CC BY
15
Случай гибридного хирургического лечения мешотчатой аневризмы дуги аорты у пациента с впервые выявленной коарктацией аорты
Чернявский М. А., Жердев Н. Н., Чернова Д. В., Чернов А. В., Кудаев Ю. А., Гусев А. А.
Российский кардиологический журнал. 2018;23(11):130-132
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-11-130-132
Ключевые слова: коарктация аорты, расслоение аорты, аневризма дуги аорты, сонно-сонно-подключичное шунтирование, эндоваскулярная изоляция аневризмы аорты.
Конфликт интересов: не заявлен.
ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.
Чернявский М.А. — д.м.н., главный н.с. научно-исследовательского отдела сосудистой и интервенционной хирургии, ОЯСЮ: 0000-0003-1214-0150, Жердев Н. Н.* — м.н.с. НИЛ сосудистой и гибридной хирургии НИО сосудистой и интервенционной хирургии, ОЯСЮ: 0000-0003-2500-2320, Чернова Д. В. — врач сердечно-сосудистый хирург, м.н.с. НИЛ сосудистой и гибридной хирургии НИО сосудистой и интервенционной хирургии, ОЯСЮ: 0000-0001-9470-
2609, Чернов А. В. — врач сердечно-сосудистый хирург отделения сердечнососудистой хирургии, ORCID: 0000-0003-3092-7774, Кудаев Ю.А. — врач кардиолог отделения сердечно-сосудистой хирургии, ORCID: 0000-0002-21110765, Гусев А. А. — врач сердечно-сосудистый хирург отделения сердечнососудистой хирургии, ORCID: 0000-0002-2417-166X.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): zherdeff. [email protected]
АД — артериальное давление, БЦС — брахиоцефальный ствол, КоА — коарктация аорты, КТ — компьютерная томография, ОСА — общая сонная артерия, ПклА — подключичная артерия, ЭКГ — электрокардиография, PTFE — политетрафторэтилен.
Рукопись получена 0709.2018 Рецензия получена 10.10.2018 Принята к публикации 1710.2018
A clinical case of hybrid surgical treatment of aortic arch saccular aneurysm in a patient with newly diagnosed aortic coarctation
Chernyavsky M. A., Zherdev N. N., Chernova D. V., Chernov A. V., Kudaev Yu. A., Gusev A. A.
Russian Journal of Cardiology. 2018;23(11):130-132
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-11-130-132
Key words: aortic coarctation, aortic dissection, aortic arch aneurysm, endovascular isolation of aortic aneurysm.
Conflicts of interest: nothing to declare.
Almazov National Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia.
Chernyavsky M. A. ORCID: 0000-0003-1214-0150, Zherdev N. N. ORCID: 00000003-2500-2320, Chernova D. V. ORCID: 0000-0001-9470-2609, Chernov A.V. ORCID: 0000-0003-3092-7774, Kudaev Yu. A. ORCID: 0000-0002-2111-0765, Gusev A. A. ORCID: 0000-0002-2417-166X.
Received: 07.09.2018 Revision Received: 1010.2018 Accepted: 1710.2018
Клинический случай
Пациент К., мужчина, 38 лет, поступил в клинику по экстренным показаниям с представлением об остром коронарном синдроме. Жалобы на одышку, боли за грудиной, иррадиирущие в межлопаточное пространство. Из анамнеза: длительное течение гипертонической болезни с максимальным подъемом артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст. Указанные жалобы стал отмечать около 3 мес. назад, когда во время интенсивной физической нагрузки (подъем на гору) возникли боли за грудиной, одышка, слабость. Был доставлен в стационар по месту жительства бригадой скорой медицинской помощи. При обследовании исключен острый инфаркт миокарда (ОИМ). Получал консервативную терапию с представлением о гипертоническом кризе. Уровень тро-понина в пределах референтных значений. По данным исследования электрокардиографии (ЭКГ) — без особенностей. По данным эхокардиогра-
фии — фракция выброса левого желудочка не снижена, зон гипо- и акинезии миокарда не выявлено. На основании жалоб пациента, данных результатов лабораторных и инструментальных исследований проведен дифференциальный диагноз с острым аортальным синдромом. По данным компьютерной томографии аорты с внутривенным контрастированием (КТ-аортографии) — изолированная коарктация аорты (КоА), мешотчатая аневризма дуги аорты, расслоение дуги аорты и левой подключичной артерии (рис. 1. А, Б). Открытое хирургическое лечение аневризмы сопряжено с крайне высоким риском периоперационных осложнений ввиду анатомического расположения аневризмы, технических сложностей открытого доступа, распространения расслоения на левую подключичную артерию. Коллегиально принято решение об использовании малотравматичных гибридных технологий. Перед имплантацией стент-графта для увеличения прокси-
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Рис. 1 (А, Б). А. Локализация проксимальной фенестрации на уровне дуги аорты. КТ-аортография, сагиттальный срез. Б. Распространение расслоения на левую ПкА (указано стрелкой).
мальной зоны фиксации стент-графта выполнено сонно-сонно-подключичное шунтирование. От пациента было получено информированное согласие на лечение.
В условиях гибридной операционной под комбинированным наркозом доступом по медиальному краю правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в нижней трети шеи выделена правая общая сонная артерия (ОСА). По медиальному краю левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в нижней трети шеи выделена левая ОСА. Надключичным доступом выделена левая подключичная артерия (ПклА) с ветвями в первом сегменте, перевязана. После системной гепаринизации, пережатия артерий, сформирован проксимальный анастомоз поли-тетрафторэтиленового протеза РТБЕ 8 шш с правой ОСА по типу "конец-в-бок". Левая ОСА перевязана у устья, по боковой стенке синтетического шунта сформировано окно, в которое по типу "конец в бок" вшит проксимальный конец левой ОСА. Протез проведен претрахеально. Далее правая ПклА пережата, перевязана у устья, на её передней стенке сформировано окно, в которое по типу "конец в бок" под острым углом вшит дистальный конец протеза. Время аноксии 28 мин. После запуска кровотока определяется отчётливая пульсация всех реконструированных артерий. Далее доступом в верхней трети правого бедра выделена общая бедренная артерия, взята на турникет, установлен интродьюсер. В устье брахио-цефального ствола (БЦС) через лучевой доступ заведён диагностический катетер PigTail для ангио-графического контроля. По супержесткому проводнику заведен, позиционирован и имплантирован стент-графт дистальнее отхождения БЦС, размер 32/32/150 мм. При контрольной ангиографии: устье БЦС не скомпрометировано, эндоликов не выявлено (рис. 2). Интраоперационных осложнений не было.
Течение раннего послеоперационного периода гладкое. По лабораторным данным — без существенных отклонений от нормы. Пациент выписан в удов-
Рис. 2. Интраоперационная ангиография. Оптимальное позиционирование стент-графта.
Рис. 3. 3D-реконструкция КТ-аортографии через 6 месяцев после операции.
летворительном состоянии на 6-е послеоперационные сутки.
При контрольном осмотре через 6 мес. после операции артериальная гипертензия медикаментозно стабилизирована. По данным КТ-аортографии: стент-графт позиционирован удовлетворительно, полость аневризмы изолирована от кровотока (рис. 3).
Обсуждение
КоА составляет от 5 до 8% случаев всех врожденных пороков сердца, и чаще всего лечится еще в детском возрасте [1]. Без коррекции 90% пациентов с КоА умирают в возрасте до 50 лет из-за системной
артериальной гипертензии, преждевременно развивающейся ишемической болезни сердца, инсульта, расслоения аорты и застойной сердечной недостаточности [2], в возрасте 30-40 лет — по данным других авторов [3].
КоА у взрослых пациентов почти всегда соответствует повторной КоА после предыдущего эндоваскулярного или открытого хирургического лечения. В более редких случаях у взрослых пациентов КоА может оказаться случайной находкой и, по данным некоторых авторов, составляет от 16 до 41% [4]. Хирургическое лечение КоА, описанное впервые Alfred Blalock and Edward Park в 1944г, оставалось основным вариантом лечения пациентов с КоА на протяжении десятилетий. Недавнее многоцентровое исследование, опубликованное Обществом торакальных хирургов, сообщает, что общая смертность после открытой операции составила 2,4%, а послеоперационные осложнения наблюдались у 36% всех пациентов [5]. Долгосрочное наблюдение показало, что уровень выживаемости у пациентов после хирургической коррекции КоА составил 93,3%, 86,4% и 73,5% через 10, 20 и 30 лет после операции, соответственно [6]. По данным Yin K, et al. (2017) после открытого хирургического лечения взрослых пациентов с КоА внутригоспитальная летальность составила 5%, дыхательная недостаточность 5%, параплегия 1,7%, кровотечение с реоперацией по экстренным показаниям 1,7% [7].
В последние годы эндоваскулярное лечение стало методом выбора в лечении врожденной КоА во всех возрастных группах, а также при повторных вмешательствах и при лечении осложнений [8]. В современ-
Литература/References
1. Ang H, Lim T, Hia C, et al. Coarctation of the aorta: nonsurgical treatment using stent implantation. Singapore Medical Journal. 2014 Jun;55(6):302-4. doi:1011622/ smedj.2014080.
2. Fuster V, Cohen M. Coarctation of the aorta — long-term follow-up and prediction of outcome after surgical-correction — reply. Circulation. 1990 Apr;81(4):1441. doi:10.1161/ circ.80.4.2791247.
3. Torok R, Campbell M, Fleming G, et al. Coarctation of the aorta: management from infancy to adulthood. World Journal of Cardiology. 2015 Nov;7(11):765-75. doi:10.4330/wjc. v7.i11.765.
4. Preventza O, Livesay J, Cooley D, et al. Coarctation-associated aneurysms: a localized disease or diffuse aortopathy. annals of thoracic surgery. 2013 Jun;95(6):1961-7. doi:101016/j.athoracsur.2013.03.062.
5. Ungerleider R, Pasquali, S, Welke, K, et al. Contemporary patterns of surgery and outcomes for aortic coarctation: An analysis of the Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013 Jan;145(1):150-8. doi:101016/j.jtcvs.2012.09.053.
ных клинических рекомендациях отсутствуют какие-либо конкретные указания по лечению впервые выявленной КоА и её осложнений у взрослых пациентов, а данные об успешном эндоваскулярном лечении указанной группы пациентов сводятся к единичным публикациям.
Осложнения не леченной коарктации аорты — аневризма, расслоение нисходящей аорты с высоким риском разрыва — выявляются в 16% случаев [9]. Открытое хирургическое лечение КоА эквивалентно лечению аневризм нисходящей аорты, операционная летальность при котором составляет 2,8-15% [10]. В случае асимптомного течения заболевания у взрослых общепринятой считается выжидательная тактика с динамическим наблюдением (ультразвуковое дуплексное сканирование с определением пикового градиента давления, КТ-аортография). В данном случае асимптомное течение КоА у пациента осложнилось расслоением аорты с распространением на левую ПкА с высоким риском разрыва, что потребовало экстренного хирургического лечения. Гибридный подход включал в себя выполнение дебранчинга с целью увеличения проксимальной зоны для имплантации стент-графта. Выполнение дебранчинга, эндо-протезирования дуги и нисходящей аорты было, на наш взгляд, оптимальным решением у данного пациента в связи с крайне высокими рисками неврологических осложнений и показателями летальности при открытом протезировании аорты синтетическим протезом с транспозицией ветвей дуги аорты.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
6. Choudhary P, Canniffe C, Jackson DJ, et al. Late outcomes in adults with coarctation of the aorta. Heart. 2015 Aug;101(15):1190-5. doi:10.1136/heartjnl-2014-307035.7.
7. Yin K, Zhang Z, Lin Y, et al. Surgical management of aortic coarctation in adolescents and adults. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2017 Mar;24(3):430-5. doi:101093/icvts/ivw353.
8. Forbes T, Kim D, Du W, et al. Comparison of surgical, stent, and balloon angioplasty treatment of native coarctation of the aorta an observational study by the CCISC (Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium). Journal of the American College of Cardiology. 2011 Dec;58(25):2664-74. doi:101016/j.jacc.2011.08.053.
9. Oliver J, Gallego P, Gonzalez A, et al. Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. Journal of the American College of Cardiology. 2004 Oct;44(8):1641-7. doi:101016/j.jacc.2004.07.037.
10. Chiesa R, Tshomba Y, Civilini E, et al. Open repair of descending thoracic aneurysms. PubMed. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3484579/ (2010).
