CC BY
72
случаи
Патология кровообращения и кардиохирургия
(2015)-Т. 1 9,№2,С. 130-1 зз р ИЗ КЛИНИЧЕСКОИ ПРАКТИКИ
Гигантская псевдоаневризма аорты и аорто-бронхиальный свищ после коррекции рекоарк-тации аорты
Корнилов М.А.1, Синельников Ю.С.2, Сойнов М.А.1, Мванцов С.М.1, Ничай Н.Р.1, Омельченко А.Ю.1, Горбатых Ю.Н.1, Войтов А.В.1
1 ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Россия, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; 2 ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, Россия, 614000, Пермь, ул. Маршала Жукова, 35
УДК 616.132.15-089-06 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 15 апреля 2015 г. Принята к печати 30 апреля 2015 г.
Гигантская псевдоаневризма аорты, осложненная аорто-бронхиальным свищем, редкое, но зачастую фатальное осложнение баллонной ангиопластики рекоарктации аорты. Представлен клинический случай успешной одномоментной коррекции гигантской псевдоаневризмы дуги аорты и аорто-бронхиального свища у ребенка 6 лет после протезирования дуги аорты, развившихся в результате отрыва синтетического протеза от стенки сосуда после попытки баллонной ангиопластики суженного участка аорты.
Коарктация аорты • Псевдоаневризма аорты • Аорто-бронхиальный свищ
Ключевые слова
Введение
Баллонная дилатация рекоарктации аорты после анастомоза по типу «конец в конец» - процедура выбора и в 82-94% случаев демонстрирует положительные результаты [1]. Известны осложнения процедуры: частота рецидивов рекоарктации составляет от 13 до 60%, разрыв стенки аорты 2-8%, формирование псевдоаневризм 4-10%, тромбоз бедренной артерии 3-7% [2, 3, 5]. Возможности баллонной дилатации рекоарктации после хирургической коррекции с использованием синтетических графтов неясны. Представлен случай успешного хирургического лечения гигантской псевдоаневризмы аорты, возникшей вследствие отрыва сосудистого протеза во время баллонной дилатации.
Клинический случай
Девочка И., 6 лет, оперирована в 4-летнем возрасте по поводу коарктации аорты, выполнено протезирование дуги аорты синтетическим графтом Уазсигек диаметром 18 мм. Через 3 мес. после операции проведена аортография и диагностирована рекоарктация аорты в
области проксимального анастомоза. Выполнена баллонная дилатация рекоарктации аорты. В течение 10 мес. состояние девочки было стабильным, но присутствовали жалобы на одышку при физической нагрузке. Затем в течение 2 мес. отмечены эпизоды кровохарканья. Ребенок доставлен в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на анемию, кровохарканье, одышку при незначительной физической нагрузке, частые головные боли. При физикаль-ном осмотре системное АД 80/60 мм рт. ст., сатурация 98%. Пульсация артерий на руках и ногах отчетливая. Область сердца деформирована за счет сердечного горба. Аускультативно выслушивается систоло-диастолический шум слева от грудины. По данным ЭхоКГ: в проекции дис-тальной части дуги и нисходящей аорты определяется тень сосудистого протеза диаметром 2,0—2,5 см. В проксимальной части протеза визуализируется ложная аневризма 2,2х 2,0 см, площадь — 3,4 см2, объем — 65 мл. Выполнено МСКТ-исследование: левая общая сонная и левая подключичная артерии не определяются. Приблизительно в 15 мм дистальнее устья брахиоцефального ствола (БЦС) визуализируется проксимальная шейка аневризмы дуги аорты диаметром 15 мм с признаками обильных
Для корреспонденции: Сойнов Илья Александрович, [email protected]; тел.: +7 (913) 454-87-52
Гигантская псевдоаневризма аорты и аорто-бронхиальный свищ
131
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография ложной аневризмы: а - передняя проекция трехмерной реконструкции сердца и аорты (показана псевдоаневризма и разрыв в проксимальной части анастомоза); б - задняя проекция трехмерной реконструкции сердца и аорты; в - проксимальная шейка аневризмы с признаками пристеночных тромбов; г - контуры истинного и ложного просветов псевдоаневризмы
пристеночных тромботических масс (рис. 1, в, г). Размеры аневризмы в пределах 58х 56х 49 мм. Дистальная шейка аневризмы визуализируется на уровне отхождения левой сдавленной подключичной артерии диаметром 13 мм. Верхняя доля левого легкого оттеснена аневризмой, ее медиальный отдел сдавлен. По месту контакта латерального контура аневризмы с компримированной легочной тканью визуализируется щелевидная газовая полость протяженностью до 15 мм (рис. 1, а, б).
На следующие сутки выполнены: резекция псевдоаневризмы аорты, иссечение сосудистого протеза с репро-тезированием дуги и нисходящей аорты сосудистым графтом Уазсигек. Из срединной стернотомии ревизована псевдоаневризма, на которой распластана фиксированная верхняя доля левого легкого. Стандартная канюляция аорты, правого предсердия, охлаждение до 23 °С. Истинные размеры псевдоаневризмы составили в
диметре около 10—15 см. Дистальнее и проксимальнее синтетического протеза зажимами Сатинского выполнена окклюзия аорты. Редуцировала скорость перфузии. Вскрыта полость псевдоаневризмы. Ревизован сосудистый протез, выявлен отрыв проксимального анастомоза сосудистого синтетического графта от стенки аорты на 2/3 диаметра. Стенка аорты в месте проксимального анастомоза гиперплазирована до 5—6 мм. Полностью удален сосудистый синтетический графт. Реимплантирован сосудистый протез Уазсигек Тегито диаметром 16 мм. В нижней доле правого легкого выявлен аорто-бронхиаль-ный свищ 2 мм, который был ушит. Время окклюзии аорты и редуцированного искусственного кровообращения составило 63 мин. Из операционной ребенок доставлен в палату реанимации на фоне стабильной гемодинамики с минимальной инфузией симпатомиметиков (адреналин 0,04 мкг/(кг • мин)). Экстубация пациента и инфузия
132
© Корнилов И.А. и др.
Рис. 2. Результаты хирургического лечения: а - интраоперационная фотография имплантированного сосудистого протеза Уаг^ек Тегито диаметром 16 мм; б - передняя проекция трехмерной реконструкции протезированного участка на МСКТ спустя 6 мес.
б
а
симпатомиметиков проведены в течение первых суток. На 9-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Контрольная компьютерная томография с контрастированием сердца и магистральных сосудов выполнена через 6 мес. и показала хороший ангиографичес-кий результат (рис. 2, а, б ).
Дискуссия
Некорректно выбранная хирургическая тактика при коарктации аорты может приводить к тяжелым осложнениям и летальным исходам [6]. В данном наблюдении мы представили случай, в котором через 3 мес. после имплантации протеза большего диаметра в области проксимального анастомоза возникла рекоарктация, вероятнее всего, в результате турбулентного кровотока и формирования псевдоинтимы в этой зоне. Выбранная тактика баллонной дилатации суженного участка привела к отрыву сосудистого протеза от передней стенки аорты. Обычно такое осложнение приводит к фатальному кровотечению, о чем сообщают многие авторы [3, 4], но в данном случае спаечный процесс привел к формированию гигантской псевдоаневризмы. Гигантская псевдоаневризма после баллонной ангиопластики рекоарктации аорты - редкое, но серьезное осложнением [2, 5]. Консервативное лечение таких аневризм имеет непредсказуемые краткосрочные результаты.
В 92% случаев гигантская аневризма аорты осложняется формированием аорто-бронхиального свища, который возникает вследствие компрессии нижней доли левого легкого [8]. В нашем случае в связи с анатомическими особенностями аневризмы развитие аорто-бронхи-ального свища спровоцировано компрессией верхней доли левого легкого. Основным клиническим симптомом, позволяющим обнаружить аорто-бронхиальный свищ, является кровохарканье. Первый эпизод кровохарканья чаще всего приводит к летальному исходу, но иногда организованный сгусток крови тромбирует бронх, кровотечение прекращается. Смещение тромба может привести к повторному обширному кровотечению. Стоит отметить, что в данном клиническом случае имело место относительно благоприятное течение заболевания. Открытое хирургическое вмешательство -процедура выбора при гигантской аневризме, осложненной аорто-бронхиальным кровотечением, хотя и описаны случаи имплантации стент-графтов эндоваску-лярным способом как у новорожденных, так и у взрослых [7, 8]. Успешная одномоментная хирургическая коррекция псевдоаневризмы дуги аорты и аорто-брон-хиального свища позволила адекватно реабилитировать пациента и обеспечила неосложненный послеоперационный период.
Заключение
Описанный клинический случай демонстрирует, что баллонная дилатация рекоарктации протезированной дуги аорты синтетическим графтом может приводить к тяжелым осложнениям, поэтому необходимо сузить показания к этому методу лечения в данной группе пациентов.
Список литературы
1. Brown J.W., Ruzmetov , Hoyer M.H. et al. // J. Ann Thorac. Surg. 2009. Vol. 88. P. 1923-1931.
2. Oliver J. M, Gallego P., Gonzalez A. et al. // J. American College of Cardiology. 2004. Vol. 44. № 8. P. 1641-7.
3. Rao P.S. // Br. Heart J. 1991. Vol. 66. № 5. P. 406-407.
4. Balaji S., Oommen R., Rees P.G. // Br. Heart J. 1991. Vol. 65. P. 100-401.
5. Brown M.L., Burkhart H.M., Connolly H.M. et al. // Circulation. 2010. Vol. 122. Р. 81-84.
6. Синельников Ю.С., Кшановская М.С., Горбатых А.В., Иван-цов С.М., Прохорова Д.С. Гипоплазия дуги аорты // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 3. С. 68-72.
7. Takawira F.F., Sinyangwe G., Mooloo R. // Heart Lung Circ. 2010. Vol. 19. № 12. Р. 745-748.
8. Smayra T., Otal P., Soula P. et al. // J. Endovasc. Ther. 2001. Vol. 8. Р. 422-428.
Сведения об авторах
Корнилов Игорь Анатольевич - канд. мед. наук, врач-анестезиолог отделения анестезиологии - реанимации, старший научный сотрудник центра анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Синельников Юрий Семёнович - д-р мед. наук, заведующий отделением детской кардиохирургии ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пермь, Россия). Сойнов Илья Александрович - стажер-исследователь центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Иванцов Сергей Михайлович - канд. мед. наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Ничай Наталия Романовна - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца, младший научный сотрудник центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Омельченко Александр Юрьевич - канд. мед. наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца, старший научный сотрудник центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия). Горбатых Юрий Николаевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кардиохирургическим отделением врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Войтов Алексей Викторович - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).
Giant pseudoaneurysm of aorta and aortobronchial fistula after surgery for aortic re-coarctation
Kornilov IA1, Sinelnikov Yu.S.2, Soynov IA1*, Ivantsov S.M.1, Nichay N.R.1, Omelchenko A.Yu.1, Gorbatykh Yu.N.1, Voitov A.V.1
1 Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Str., 630055, Novosibirsk, Russian Federation; 2 Federal Center of Cardiovascular Surgery, 35 Marshal Zhukov Str., 614000, Perm, Russian Federation * Corresponding author. Email: [email protected]; Tel: +7 (913) 454-87-52
Aortobronchial fistula is a rare but potentially fatal complication after balloon plasty of aortic co-arctation. We present a case of successful single-stage correction of giant pseudoaneurysm of the aortic arch with aortobronchial fistula in a 6 year-old patient after aortic arch replacement, which developed as a result of avulsion of the synthetic graft from the aortic wall when performing balloon angioplasty of a narrowed part of the aorta. Key words: coarctation of the aorta; pseudoaneurysm of aorta; aortobronchial fistula.
Received 15 April 2015. Accepted 30 April 2015. Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2015; 19 (2): 130-133
