CC BY
78
Случай гемоглобинопатии Е
Ю. И. Кунаков1, В.В. Тыренко1, Н.С. Галомзик1, В.П. Пашкова2, В.А. Качнов1, А.Г. Максимов1
Кафедра факультетской терапии ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург; СПБГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», Санкт-Петербург
Контакты: Андрей Геннадиевич Максимов 9750230@gmail.com
Аномальные нестабильные гемоглобины (Hb) широко распространены в определенных географических зонах (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D). Клинические проявления у носителей аномальных гемоглобинов могут отсутствовать или быть выраженными в виде тяжелой гемолитической анемии с высокой летальностью. В статье описан случай сочетания Hb E с эритроцитозом, что вызвало определенные трудности в диагностике заболевания.
Ключевые слова: гемоглобинопатии, гомозиготное и гетерозиготное носительство, Hb E (а2^226г"у^лиз)
The case of hemoglobinopathy E
Yu. I. Kunakov1, V.V. Tyrenko1, N.S. Galomzik1, V.P. Pashkova2, V.A. Kachnov1, A.G. Maximov1
1S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg;
2Saint Petersburg State Budget Institution of Health Consultative and Diagnostic Center for Children
Abnormal unstable hemoglobins are common in certain geographic areas (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D). The clinical manifestations in carriers of abnormal hemoglobins may be absent or expressed in the form of ssevere hemolytic anemia with high mortality. The article describes the case with the combination of Hb E and erythrocytosis, which caused some difficulties in the diagnosis of disease.
Key words: hemoglobinopathies, homozygous and heterozygous carriage, Hb E (aß226gh^liz)
со
s
N
Заболевания, связанные с наследственным нарушением синтеза гемоглобина, относят к гемоглобино-патиям. Они делятся на качественные (структурные) и количественные формы.
Качественные гемоглобинопатии (гемоглобинопатии Б, С, D, Е, носительство нестабильных гемогло-бинов и гемоглобинов с повышенным сродством к кислороду и др.) сопровождаются изменениями первичной структуры молекулы гемоглобина; при них могут нарушаться стабильность и функции гемоглобина.
При количественных гемоглобинопатиях (талас-семии и др.) структура гемоглобина бывает нормальной, и лишь снижается количество тех или иных цепей глобина.
Гемоглобинопатии являются наиболее распространенными моногенными наследственными заболеваниями. По данным ВОЗ, на земном шаре насчитывается около 240 млн человек, страдающих как структурными (качественными), так и количественными (талассе-мии) гемоглобинопатиями. Ежегодно в мире рождаются и умирают 200 000 больных детей [1].
Гемоглобин Е впервые был обнаружен в 1954 г. у жителей Таиланда. В дальнейшем было выявлено его широкое распространение среди жителей ряда стран Юго-Восточной Азии: Камбоджи, Лаоса, Бирмы, Индонезии. По данным ВОЗ, прогнозируется появление до 100 000 новых случаев гемоглобинопатии Е в Таиланде в ближайшие десятилетия [2]. Имеются сообще-
ния о случаях НЬ Е в Таджикистане. В настоящее время полностью расшифрованы место и характер аминокислотного замещения для аномального гемоглобина Е. Это изменение отражено в формуле: НЬ Е (а2Р226глу^лиз). В результате точечной мутации (замена глутаминовой кислоты на лизин в 26-м положении), помимо появления аномального гемоглобина (НЬ Е), появился дополнительный сплайсинговый сайт, в результате количество синтезируемого глобина снижено, что клинически имеет талассемические проявления.
Гетерозиготное носительство (НЬ АЕ) не сопровождается клиническими проявлениями. У гомозигот (НЬ ЕЕ) обычно отмечается легкая гемолитическая анемия с выраженной мишеневидностью эритроцитов и увеличением размеров селезенки. Иногда наблюдают умеренный эритроцитоз. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина, с помощью которого выявляется наличие НЬ Е, имеющего подвижность, близкую к НЬ А2, и небольшое повышение НЬ Е
Двойное гетерозиготное состояние НЬ Е/р-талассемия — проявляется клиникой, напоминающей анемию Кули с тяжелой гемолитической анемией, ми-кроцитозом, гипохромией и мишеневидностью эритроцитов, ретикулоцитозом, нормобластозом, базо-фильной пунктацией эритроцитов, повышением их осмотической резистентности, спленомегалией. Изредка отмечается более благоприятное течение. При электрофоретическом исследовании находят НЬ Е и увеличение содержания НЬ F [3].
52
РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ
N
Таким образом, наиболее прогностически неблагоприятный вариант гемоглобинопатии Е — это гомозиготное или компаунд-гетерозиготное состояние НЬ Е/р-талассемия, при котором часто требуется проведение гемозаместительной терапии [4]. Связанные с этим заболеванием клинические проявления различаются по степени тяжести — от проявлений, характерных для промежуточной талассемии, до трансфу-зионно-зависимой большой талассемии. Причины такой вариабельности установлены только частично, так как у больных с вроде бы идентичными генотипами обнаруживаются очень разные по степени тяжести клинические проявления.
Патогенез НЬ Е/р-талассемии является комплексным процессом. Сюда входят и неэффективный эри-тропоэз, апоптоз, оксидативный стресс, которые приводят к снижению продолжительности жизни эритроцитов [5].
В тяжелых случаях возможны летальные исходы, которые, как правило, обусловлены сердечно-легочными заболеваниями. Возможно развитие кардиомио-патии у пациентов с постоянной гемозаместительной терапией, обусловленной развитием гемосидероза. У пациентов, не получающих постоянной гемозаместительной терапии, часто развивается легочная ги-пертензия и правожелудочковая недостаточность. Возможно развитие тромбоэмболических осложнений и внезапной сердечной смерти [6, 7].
Приводим наше клиническое наблюдение.
У мужчины 30 лет, камбоджийца по национальности, студента, при медицинском обследовании в поликлинике было выявлено повышение числа эритроцитов до 6,67 х 1012/л. В связи с чем для уточнения диагноза пациент был направлен на консультацию к гематологу в клинику факультетской терапии. При осмотре предъявлял жалобы на общую слабость, слабость в ногах, периодические головные боли, судороги в икроножных мышцах. Дополнительно из анамнеза удалось выяснить, что родился в Камбодже, до приезда в Санкт-Петербург проживал в Таиланде. В 2001 г. переболел малярией. С 2009 г. отмечает частые простудные заболевания. Чем болели родственники — не знает.
При физикальном обследовании общее состояние удовлетворительное, питается хорошо. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мы-шечная система развита хорошо. Пульс 68 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., тоны сердца звучные. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен беловато-серым налетом, живот мягкий, при пальпации отмечается небольшая болезненность в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты исследований
Общеклинический анализ крови: НЬ — 134 г/л, эритроциты — 6,25 х 1012/л, МСН— 21,5пг, ИСУ- 63,2фл, ретикулоциты — 46 %, МСНС — 339 г/л, анизоцитоз
Электрофорез фракций гемоглобина у больного
(1—2), гипохромия, пойкилоцитоз (мишеневидные эритроциты, микросфероциты), полихроматофилия — 2, лейкоциты — 8,9 х 109/л, тромбоциты — 315 х 109/л, СОЭ — 2мм/час.
При капиллярном электрофорезе на аппарате Миникап выявлена фракция НЬ Е (рисунок).
В таблице представлены фракции гемоглобина больного.
Фракции гемоглобина больного
Название теста Результат Ед. измерения Норма
Гемоглобин А 35,1 % 96-99
Гемоглобин А 3,5 % 1-3
Гемоглобин F 0,6 % 0-2
Гемоглобин Е 60,8 %
Гемоглобин 8 0 %
Биохимический анализ крови: холестерин — 3,74 ммоль/л, глюкоза — 5,1 ммоль/л, билирубин — 16,4 мкмоль/л, альбумин — 48,6 г/л, АЛТ — 44 и/1, АСТ — 31 и/1, Са — 2,38 мкмоль/л, фосфор — 1,08 ммоль/л, железо — 13,86 мкмоль/л, креатинин — 94,5мкмоль/л, мочевина — 5,2 ммоль/л, протромбино-вый индекс — 110 %, фибриноген — 2,28 г/л.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — перегиб желчного пузыря в области шейки, селезенка 107 х 45мм. Электрокардиограмма — вариант нормы. При рентгенографии органов грудной полости патологических изменений не выявлено. Фиброгастро-дуоденоскопия — признаки антрального гастрита, буль-бита.
В результате клинического обследования установлен диагноз гемоглобинопатии Е со вторичным эритроцито-
зом. Больному даны рекомендации избегать подъемов на высоту (в условиях гипоксии возможен гемолиз эритроцитов) и проходить диспансерно-динамическое наблюдение у терапевта и гематолога в поликлинике.
Данное клиническое наблюдение представляет интерес для гематологов в связи с тем, что у больного с повышенным числом эритроцитов выявлена редкая форма гемоглобинопатии. Обычно клиницист предполагает диагноз гемоглобинопатии у больного с ане-
мией. Однако по данным литературы, при гемоглобинопатии с высокой аффинностью к кислороду (как в случае с гемоглобинопатией Е) при многих та-лассемических синдромах наблюдается повышение числа эритроцитов в периферической крови [1, 8]. В данном случае наличие увеличенного количества эритроцитов и выраженная мишеневидность эритроцитов позволили заподозрить у больного гемоглобинопатию и назначить необходимое обследование.
m
s
N
ЛИТЕРАТУРА
1. Гематология детского возраста: руководство для врачей. Под ред. Н.А. Алексеева. СПб.: Гиппократ, 1998. С. 191-206.
2. Weatherall D.J. Thalassemia: the long road from bedside to genome. Nat Rev Genet 2004;8:625-31.
3. Идельсон Л.И., Дидковский Н.А., Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии. М.: Медицина, 1975. С. 131-132.
4. Fucharoen S., Winichagoon P. Clinical
and hematologic aspects of hemoglobin E beta-: thallasemia. Curr Opin Hematol 2000;7:106-12.
5. Pootrakul P., Sirankapracha P., Hemsorach S. et al. A correlation of erythrokinetics, ineffective erythropoiesis, and erythroid precursor apoptosis in thai patients with thalassemia. Blood 2000;96:2606-12.
6. Winichagoon P., Fucharoen S., Chen P. et al. Genetic factors affecting clinical severity in
beta-thalassemia syndromes. Pediatr Hematol Oncol 2000;22:573-80.
7. Panigrahi I., Agarwal S., Gupta T. et al. Hemoglobin E-beta thalassemia: factors affecting phenotype. Indian Pediatr 2005;42:357-62.
8. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Мельниченко В.Я. Анемии: руководство по диагностике и лечению. М.: 2012. 350 с.
