Первичная диагностика гомозиготной бета-талассемии у больной в возрасте 27 лет Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

заметки из практики

© Л. Ю. БИГАЕвА, с. в. КОЛОДЕй, 2012 УДК 616.155.194.125-074

Л. Ю. Бигаева, С. в. Колодей

первичная диагностика гомозиготной бета-талассемии у Больной в возрасте 27 лет

ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Приведенный пример из клинической практики интересен тем, что гомозиготная бета-талассемия была впервые диагностирована у больной уже в зрелом возрасте ввиду отсутствия характерной для данного заболевания манифестной клинической картины.

Ключевые слова: гомозиготная бета-талассемия, легкое течение

L.Yu. Bighayeva, S.V Kolodey THE PRIMARY DIAGNOSTICS OF HOMOZYGOTIC BETA-THALASSEMIA IN FEMALE PATIENT AGED 27 The article provides an example from clinical practice concerning the case when homozygotic beta-thalassemia was primarily diagnosed in female patient only in mature age because of lacking of manifesting clinical picture typical for this disease.

Key words: homozygotic beta-thalassemia, mild course of disease

Введение. Талассемии - это гетерогенная группа заболеваний крови, относящихся к количественным гемоглобино-патиям, при которых наблюдается уменьшение или полное отсутствие синтеза глобиновых цепей, входящих в состав молекулы гемоглобина человека (НЬА, НЪР и НЪА^). В основе бета-талассемии лежит наследственное угнетение синтеза цепей, входящих в состав НЪА. Бета-талассемия является одним из самых распространенных наследственных заболеваний, встречается в Южной Европе, особенно часто в странах Средиземноморья. На территории бывшего СССР бета-талассемия имеет широкое распространение в республиках Закавказья и Средней Азии. В Грузии и Армении носительство составляет около 3% [4, 6, 7]. Патогенез талассемий заключается в нарушении синтеза нормального гемоглобина из-за избыточного количества свободных а- или р-цепей гемоглобина, что ведет к развитию микроцитарной гипохромной анемии. Избыточные а-цепи при гомозиготной бета-талассемии быстро преципити-руют и образуют нерастворимые включения в нормобластах костного мозга, разрушая их, что приводит к развитию неэффективного эритропоэза и гиперплазии костного мозга. Преципитаты в ретикулоцитах и зрелых эритроцитах удаляются в селезенке, при этом повреждается мембрана эритроцита и повышается ее проницаемость для катионов, в результате сокращается продолжительность жизни эритроцитов и развивается гемолиз. Выраженная эритроидная гиперплазия является основной причиной избыточного кроветворения в костях, что вызывает их деформацию. Нередко очаги красного кроветворения обнаруживаются в печени и селезенке. Неэффективный эритропоэз индуцирует повышенное всасывание железа, что приводит к патологической перегрузке организма железом.

Основные клинические признаки заболевания: микроци-тарная гипохромная анемия, задержка в физическом и половом развитии, гепатоспленомегалия, изменение костей черепа, перегрузка железом [8, 9]. Большая форма бета-талассемии, или анемия Кули - это тяжелая форма прогрессирующей гемолитической анемии, требующая постоянных гемотрансфузий. Клинические проявления данной формы талассемии становят-

Для корреспонденции:

Бигаева Луиза Юсуфовна, аспирант каф. гематологии и интенсивной терапии

Адрес: 125167, Москва, Новый Зыковский пр., 4 Телефон: 612-43-32 E-mail: [email protected]

ся заметными с 1-го года жизни ребенка и вначале не имеют специфических черт: отставание в массе, бледность кожных покровов, умеренная анемия, приступы лихорадки. Однако к концу 2-го года жизни ярко проявляются признаки тяжелой гемолитической анемии, неэффективного эритропоэза и сплено-мегалии. Резкая гиперплазия красного ростка костного мозга является причиной нарушения скелета.

Промежуточная форма бета-талассемии по симптоматике сходна с большой бета-талассемией, но все симптомы выражены значительно слабее. Такие больные доживают до зрелого возраста и могут иметь потомство. Клинические проявления гемосидероза выражены значительно меньше и появляются на 10-20 лет позже, чем при большой талассемии. Основной причиной смерти этих больных является сердечная недостаточность. Клинические проявления малой формы бета-талассемии весьма незначительные [2, 6, 7]. Больные жалуются на быструю утомляемость, слабость после физической нагрузки, снижение содержания гемоглобина во время интеркуррентных заболеваний. Часто наблюдается незначительное увеличение селезенки, небольшая билирубинемия (за счет непрямой фракции). У женщин вышеперечисленные симптомы порой проявляются только во время беременности. Клиническое значение этой формы талассемии в том, что она утяжеляет течение острых и хронических заболеваний, беременности и часто сопровождается дефицитом фолиевой кислоты [6, 8]. Минимальная форма бета-талассемии - это бессимптомное носительство гена та-лассемии, диагностируется только лабораторными методами (наиболее достоверным является ДНК-тест) [6]. Диагноз талас-семии следует предполагать при наличии у больного микроци-тарной гипохромной анемии при нормальном или повышенном уровне сывороточного железа [1]. Для всех форм талассемии характерно снижение количественных эритроцитарных индексов: среднего объема эритроцитов (МСУ), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН), средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС). Нормальный или несколько повышенный уровень ширины распределения эритроцитов по объему (КОШ) обычно отмечается у гетерози-гот по гену бета-талассемии, у гомозигот этот показатель значительно выше нормы [3, 5]. Содержание гемоглобина при большой талассемии не превышает 40-50 г/л, при промежуточной - колеблется в пределах 60-80 г/л, при малой и минимальной форме в пределах 90-120 г/л. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена, 100% гемолиз наступает в 0,25-0,15% растворе №С1, в редких случаях - только в дистиллированной воде. При биохимическом исследовании выделяют непрямую

клиническая лабораторная диагностика, № 4, 2012

гипербилирубинемию, нормальный или повышенный уровень сывороточного железа в сочетании со снижением общей желе-зосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и относительно высоким уровнем ферритина. Основным диагностическим признаком бета-талассемии является количественное изменение малых фракций гемоглобина. Уровень НЬА2 у гомозигот может быть низким, нормальным или повышенным, но отношение НЬА2:НЬА всегда больше, чем 1:40, уровень фетально-го гемоглобина обычно превышает 60%, в некоторых случаях он составляет 90-95%. У гетерозигот НЬА2 составляет 4-8% от общего гемоглобина. Наиболее достоверным методом диагностики талассемии на сегодняшний день является исследование ДНК глобиновых генов гемоглобина, что позволяет точно установить генетическую природу заболевания [6-9]. Общеизвестно, что гомозиготная бета-талассемия проявляет себя уже в 6-месячном возрасте, а к 2-3 годам клинические проявления резко выражены. Гомозоготная бета-талассемия является фатальным заболеванием детства, и больные редко доживают до 16 лет [8, 9].

Материалы и методы. Приводим необычный клинический случай гомозиготной бета-талассемии с легким течением.

Больная Г., 27 лет, этническая грузинка, была направлена в ГНЦ РАМН на дообследование с предварительным диагнозом: наследственная микросфероцитарная анемия, спленомегалия. Из анамнеза известно, что снижение уровня гемоглобина впервые выявили в детстве и диагностировали железодефицитную анемию. Периодически проводилась терапия препаратами железа без контроля динамики содержания гемоглобина. В возрасте 26 лет при УЗИ органов брюшной полости выявлена спленомегалия. На момент осмотра предъявляла жалобы на быструю утомляемость, одышку при небольшой физической нагрузке, периодическую желтушность склер. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - везикулярное дыхание. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, на верхушке прослушивается систолический шум функционального характера. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка увеличена на 7 см ниже реберной дуги. Больной были проведены исследования:

- общий анализ крови (на гематологическом анализаторе Micros 18 ОТ) с определением количественных эритроцитар-ных показателей и изучением гистограммы эритроцитов;

- исследование морфологии эритроцитов в окрашенном мазке крови;

- определение количества ретикулоцитов при суправи-тальной окраске бриллиантовым крезиловым синим;

- определение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) скрининговым методом в 0,35% растворе №С1 (норма 90-100% гемолиз) и 0,5% растворе №С1 (норма 0-5% гемолиз);

- электрофорез НЬ на ацетатцеллюлозных пленках при рН 8,6;

- количественное определение НЬР по Бетке (норма до 2%);

- количественное определение НЬА2 методом элюирова-ния (норма 3,5%);

- определение билирубина крови (общий и непрямой) и исследование обмена Ре (сывороточное Ре, ОЖСС, ферритин);

- определение ДНК путем прямого секвенирования ПЦР-фрагментов бета-глобинового гена.

Результаты и обсуждение. В общем анализе крови наблюдались следующие изменения: лейкоциты -5,8 • 109/л, лимфоциты -28,6%, средние клетки -6,9%, гранулоциты -64,5%); эритроциты -3,46 • 1012/л; гемоглобин - 87 г/л; гематокрит -26,6%; MCV - 77 фл; МСН -25,2 пг; МСНС -328 г/л; КВЦ -23,9 %; тромбоциты - 267 • 109/л; тромбокрит 234%; средний объем тромбоцитов - 9,3 фл; ширина распределения тромбоцитов по объему -20,4%. Морфология эритроцитов характеризовалась

гипохромией, микроцитозом, «мишеневидностью». Отмечался анизоцитоз, пойкилоцитоз, нормобластоз и ретикулоцитоз (2,2%). В биохимическом анализе крови выявлена гипербили-рубинемия за счет непрямой фракции (общий билирубин 38,8 мкмоль/л, непрямой билирубин 34,1 мкмоль/л), сывороточное железо 28,1 мкмоль/л, ОЖСС 43,7 мкмоль/л, ферритин сыворотки 75 мкг/л; ОРЭ 37,5%; HbF 97,0%, HbA2 2,96%.

При анализе эритроцитарных показателей было выявлено незначительное снижение MCV и МСН, нормальный уровень МСНС и высокий показатель RDW. Однако, как известно, для микросфероцитоза является характерным значительное увеличение МСНС при нормальном или незначительно сниженном МСУ При определении ОРЭ у больной выявили увеличение данного показателя - в 0,35% растворе №С1 гемолиз составил 37,5%. Такое повышение ОРЭ наблюдается при бета-талассемии, железодефицитной анемии и патологии печени. Уровень сывороточного железа у больной был нормальным. В соответствии с этим провели исследование малых фракций гемоглобинадля исключения гемоглобинопатии. Результаты анализа показали полное отсутствие НЬА, гемоглобин был представлен HbF (97,0%) и незначительно НЬА2 (2,96%).

Учитывая относительно легкое течение заболевания, мы предположили, что больная является носителем гомозиготной мутации гена наследственного персистирования фетального гемоглобина (НПФГ) или носителем двух мутаций: гена НПФГ и гена бета-талассемиии. В соответствии с этим были обследованы родители больной. У отца и матери выявлено снижение МСУ, МСН, МСНС при нормальном показателе RDW, что наиболее характерно для гетерозиготных носителей гена бета-талассемии. Исследуя малые фракции гемоглобина, выявили повышение этих показателей у обоих родителей (мать - №>F - 3,65%, НЬА2 - 5,06%; отец - №F - 2,75%, НЬА2 - 6,04%), что подтвердило наличие у родителей гетерозиготной бета-талассемии. В связи с полученными данными нами было высказано предположение, что больная Г. является носителем гомозиготной мутации гена бета-талассемии. Однако фенотипические проявления не соответствовали данному генотипу, в связи с чем проведено исследование ДНК бета-цепей НЬ с помощью прямого секвенирования ПЦР-фрагментов бета-глобинового гена (лаборатория генной инженерии ГНЦ РАМН). Результаты исследования показали, что больная является гомозиготным носителем бета-талассемической мутации СД8 (-АА).

Заключение. Гомозиготность по выявленному генетическому дефекту ассоциируется, как правило, с тяжелой формой заболевания, однако в описанном выше наблюдении клиническая картина соответствовала промежуточной форме бета-талассемии, которая не требует частых гемотрансфузий. Таким образом, гомозиготная мутация гена бета-талассемии в редких случаях может ассоциироваться с нетяжелым клиническим течением заболевания. В перспективе у данной больной планируется проведение спленэктомии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асеева Е. А., Луценко И. Н., Идельсон Л. И., Пивник А. В. Аномальные гемоглобины человека / Россия, Средняя Азия, Закавказье. - М., 1993.

2. Ахундова А. М. Талассемии. - Баку, 1972.

3. Луговская С. А., Почтарь М. Е., Долгов В. В. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. - М., 2008.

4. Местиашвили И. Г., Зедгенидзе И. Ш., Абдушелишвили М. Г. и др. // Пробл. гематол. - 1973. - № 11. - С. 37-40.

5. Погорелов В. М., Козинец Г. И., Ковалева Л. Г. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. - М., 2004.

6. ТокаревЮ. Н. // Тер. арх. - 1988. - № 5. - С. 62.

7. Троицкая О. В., ЮшковаН. М., ВолковаН. В. Гемоглобинопатии. - М., 1995.

8. Tokarev J. N., Kulagin M. N., Kolodey S. V. // Sov. Med. Rev. C. Haemat. - 1990. - Vol. 28. - P. 137.

9. WeatherallD. J. // Meth. Haematol. - 1983. - Vol. 6.

Поступила 24.03.11