CC BY
341
Клинический случай
Случай дифференциальной диагностики папилломатоза трахеи у пациентки с бронхиальной астмой
Е.С. Коровкина, О.О. Магаршак
Рецидивирующий респираторный папилломатоз вызывается вирусом папилломы человека и затрагивает, главным образом, верхние дыхательные пути. Представлен случай сочетания папилломатоза трахеи с атопической бронхиальной астмой.
Ключевые слова: атопическая бронхиальная астма, папилломатоз трахеи, бронхофиброскопия.
Введение
Бронхиальная астма (БА) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Согласно обобщенным данным, заболеваемость БА в разных странах мира составляет около 300 млн. человек. У многих больных БА отмечается перси-стирование симптомов заболевания, что заставляет их уменьшать повседневную активность, является причиной низкого качества жизни в целом и может впоследствии приводить к снижению производительности труда и увеличению расходов на здравоохранение [1]. Большой вклад в понимание стратегии борьбы с БА вносят рекомендации GINA (Global Initiative for Asthma -Глобальная инициатива по бронхиальной астме), благодаря внедрению которых достигнуты успехи в диагностике и лечении заболевания.
Для подтверждения диагноза БА требуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование (выявление при аускультации легких свистящих хрипов) и исследование функции внешнего дыхания с помощью легочных функциональных тестов, что значительно повышает достоверность диагноза. Это необходимо, так как больные с БА, особенно при длительно существующем заболевании, неадекватно оценивают имеющиеся симптомы. Кроме того, врач может неверно оценивать такие клинические проявления заболевания, как одышка и наличие хрипов
1ФГБУ "НИИВС им. И.И. Мечникова", Москва. Елена Сергеевна Коровкина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории клинической аллергологии. Ольга Олеговна Магаршак - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории вакцинопрофилактики.
[2]. Исследование функции внешнего дыхания позволяет объективизировать тяжесть бронхиальной обструкции и ее обратимость и подтвердить или исключить наличие БА. Несмотря на то что показатели функции легких не всегда строго коррелируют с выраженностью симптомов или другими критериями оценки контроля над БА, они позволяют получить важную дополнительную информацию о других аспектах течения заболевания. Спирометрия должна проводиться при каждом посещении пациентом врача. Наиболее информативными функциональными параметрами являются пиковая скорость выдоха и объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх). Отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и максимальный среднеэкспираторный поток (СОС25_75%) достоверно отражают тяжесть БА и эффективность проводимой терапии [3].
У большинства пациентов в зависимости от возраста БА приходится дифференцировать с различными заболеваниями:
• гипервентиляционный синдром и панические атаки;
• обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;
• сдавление трахеи и крупных бронхов извне, в том числе объемными новообразованиями;
• дисфункция голосовых связок;
• другие обструктивные заболевания легких, например ХОБЛ;
• необструктивные заболевания легких (например, интерстициальные заболевания легких, пневмонии);
• нереспираторные заболевания (например, ле-вожелудочковая недостаточность).
Поскольку БА встречается довольно широко, она может сочетаться с любым из вышеперечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести и уровня контроля заболевания. Для установления причины развития симптомов у конкретного пациента, особенно при отсутствии эффекта от терапии бронхолитиками и высокими дозами ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов (ГКС), необходимо рассмотреть вопрос о проведении более тщательного обследования с использованием дополнительных инструментальных методов, таких как бронхоскопия, рентгенологическое исследование, вну-трипищеводная рН-метрия и ряд других, а также объективно оценить реакцию на терапию и элиминационные мероприятия [2].
Представляем клинический случай атопи-ческой БА, сочетающейся с папилломатозом трахеи.
Клинический случай
Пациентка, 1981 г.р., обратилась с жалобами на удушье, ощущение кома в горле, затруднение при глотании и резкое затруднение дыхания в момент глотания, приступообразный кашель с отделением густой мокроты в виде комочков, постоянную заложенность носа с резким усилением в период с середины апреля до середины мая при пребывании в средней полосе России. Из анамнеза известно, что с раннего детского возраста пациентка наблюдалась с диагнозом БА в связи с повторяющимися эпизодами обструк-тивных бронхитов. В качестве терапии получала антигистаминные препараты и бронхолитики, обострения наблюдались преимущественно в холодный период, с 1985 г. отмечалась стойкая ремиссия заболевания. С 2001 г. пациентка стала отмечать возникновение приступообразного кашля с отделением скудной вязкой светлой мокроты, эпизоды затруднения дыхания при контакте с домашними животными, при нахождении в запыленных помещениях. Пациентка обратилась к пульмонологу и с 2001 г. в качестве базисной терапии в течение 2 лет получала салметерол/флутиказона пропионат в дозе 50/250 мкг по 2 дозы в сутки с хорошим эффектом, в последующем препарат самостоятельно отменила. В августе 2010 г., в период лесных пожаров, находилась в Москве, отметила резкое ухудшение состояния: присоединение прогрессирующей одышки, дистанционные свистящие хрипы после физической нагрузки и при пребывании на улице с положительным эффектом от бронхолитиков. После обращения к пульмо-
нологу возобновлена прежняя базисная терапия (салметерол/флутиказона пропионат 50/250 мкг по 2 дозы в сутки). С декабря 2011 г. была переведена на формотерол/будесонид 4,5/160 мкг по 2 дозы в сутки. В 2012 г. (первый триместр беременности) в период с середины апреля до середины мая отметила присоединение заложенности носа, ринореи, приступообразного чихания, зуда век, слезотечения, приступообразного сухого кашля, в том числе в ночные часы, также с 2012 г. отмечает появление зуда слизистой оболочки полости рта, першения в горле при употреблении в пищу фруктов семейства Коэасеае. В качестве базисной терапии продолжала получать формотерол/будесонид 4,5/160 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки, антигистаминные препараты. Аллергологом не консультирована, аллергообследование и аллергенспецифическая иммунотерапия не проводились. Кроме того, в период с 2010 по 2014 г. пациентке не проводился спирометрический контроль заболевания.
С начала апреля 2014 г. пациентка отметила усиление симптомов риноконъюнктивита, присоединение сухого приступообразного кашля, затруднение дыхания в дневные и ночные часы, свистящее дыхание, осиплость голоса при голосовой нагрузке. Пациентка продолжала получать базисную терапию формотеролом/будесони-дом 4,5/160 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки, антигистаминные препараты, но симптоматика риноконъюнктивита купировалась не полностью, также сохранялись одышка, свистящее дыхание, приступообразный кашель в дневные и ночные часы. Р2-агонисты короткого действия оказывали незначительный эффект. В июне 2014 г. симптоматика риноконъюнктивита полностью купировалась, но сохранялись удушье, приступообразный кашель, осиплость голоса. При обращении к пульмонологу спирометрия не была проведена, состояние расценено как асте-ноневротическое, в качестве терапии назначены анксиолитики (гидроксизина гидрохлорид). На фоне приема указанных препаратов симптоматика нарастала, присоединилось ощущение кома в горле, дискомфорта при глотании, свистящие дистантные хрипы, усилился приступообразный кашель. Комбинация формотерола/будесонида 4,5/160 мкг и сальбутамол не купировали удушье. В августе 2014 г. пациентка консультирована микологом, дополнительного обследования также не проводилось, диагноз "глубокий микоз", в качестве терапии был назначен актино-лизат. На фоне приема препарата отметила усиление кома в горле, затруднение дыхания при глотании, усиление отделения мокроты в виде комочков.
Рис. 1. Спирометрия пациентки (1981 г.р.) от 03.09.2014 г.
Рис. 2. Спирометрия той же пациентки от 29.11.2014 г.
На приеме: пациентка эмоциональна, возбуждена, плачет. Кожные покровы влажные, бледные. Выслушиваются дистантные хрипы в проекции трахеи, гортани. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Носовое дыхание затруднено. При аускультации в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания масса разнотональных гудящих хрипов, которые были расценены как проводные. Тоны сердца ясные, ритмичные.
При проведении спирографии обструктив-ных нарушений легочной вентиляции не выявлено: ОФВх 113% от должного, ФЖЕЛ 120% от должной, проходимость дыхательных путей на всех уровнях сохранена, проба с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг) отрицательная (рис. 1).
Предварительный диагноз: "бронхиальная астма, атопическая форма, легкой степени тяжести, персистирующая, неконтролируемая? Пер-систирующий аллергический риноконъюнкти-вит, сенсибилизация к бытовым, эпидермаль-ным аллергенам, аллергенам пыльцы деревьев (анамнестически). Оральный аллергический синдром (фрукты семейства Ковасеае)".
Учитывая несоответствие клинической картины, данных физикального и инструментального методов обследования, отсутствие эффекта от проводимой противоастматической терапии, пациентке было рекомендовано проведение бронхоскопического исследования; направительный
диагноз: "механическая обтурация верхних дыхательных путей (трахея,гортань)?".
При проведении бронхоскопии получены следующие данные: гортань симметрична. Складки бледно-розовые. Подскладочный отдел и верхняя треть трахеи без особенностей. В средней трети трахеи визуализировано опухолевидное образование до 1,5-2 см в диаметре, мелкодольчатой структуры, с мелкими, до 2 мм "отсевами" на слизистой оболочке, непосредственно прилегающей к основному образованию. Карина острая, подвижная, у главных бронхов не сужена, в просвете скудное количество слизистого секрета. Заключение: эндоскопическая картина вероятнее всего соответствует папилломе средней трети трахеи. Субкомпенсированный стеноз.
Данные цитологического исследования: па-пилломатозные частицы с тяжелой дисплазией бронхиального эпителия и карцинома in situ плоскоэпителиального покрова на фоне койлоцитоза.
При бронхоскопии (видеобронхоскоп BF1T180) под местной анестезией (лидокаин 5% - 10,0) проведено удаление папилломы по жизненным показаниям при помощи электропетли, основание коагулировано при помощи аргоноплазменной коагуляции. Мелкие папилломы удалены при помощи фотодинамической терапии.
После проведения оперативного вмешательства симптоматика купировалась, кашель и затруднение дыхания не беспокоят. Объективно
состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Показатели спирометрии находятся в пределах нормальных значений, что дало возможность пересмотра базисной терапии заболевания - использование фиксированной комбинации формотерол/будесонид 4,5/80 мкг в режиме SMART (рис. 2).
Обсуждение
Рецидивирующий респираторный папилло-матоз (РРП) - наиболее распространенная доброкачественная опухоль верхних дыхательных путей, характеризующаяся ростом папиллом в просвете гортани, трахеи и иногда легких, приводящим к обструкции просвета дыхательных путей. Хотя само заболевание редко приводит к летальному исходу, в течение многих лет пациенты нуждаются в повторных хирургических вмешательствах по удалению папиллом и в длительном противорецидивном лечении, что может значительно ухудшать качество жизни [4, 5].
В России нет достоверных сведений о распространенности РРП. В США ежегодно регистрируется новых 0,6-4,4 случая заболевания на 100 000 населения у детей и 1,6-3,8 случая на 100 000 у взрослых, в Германии - 3,62 и 3,94 случая соответственно [6].
В настоящее время доказано, что респираторный папилломатоз вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), распространенным повсеместно (по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире диагностируется около 2,5-3 млн. случаев инфицирования). В настоящее время выявлено более 100 типов ВПЧ, определяющихся в первично-доброкачественных и злокачественных новообразованиях кожи и слизистых оболочек [7]. По канцерогенному потенциалу ВПЧ делят на группы низкой (6-й, 11-й, 42-44-й типы), средней (31-й, 33-й, 35-й, 51-й, 52-й, 58-й типы) и высокой (16-й, 18-й, 45-й, 56-й типы) степени онкогенного риска. Респираторный папилломатоз обычно вызывается ВПЧ 6-го и 11-го типов, другие типы вируса определяются крайне редко [8]. Кроме того, потенциальную опасность в онкогенезе могут представлять ассоциации вируса папилломы человека с вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр [9, 10].
Развитие респираторного папилломатоза взрослого может быть как следствием инфицирования дыхательных путей в момент рождения, так и результатом заражения в старшем возрасте, например при сексуальном контакте [5, 11].
Реактивация ВПЧ может произойти при интер-куррентном заболевании, травме, инфекции или по каким-либо другим причинам.
У большинства больных с папилломатозом гортани первым симптомом является постепенно нарастающая вплоть до афонии охриплость с дальнейшим, постепенно усиливающимся стенозом [7]. Распространению папиллом в нижележащие отделы дыхательных путей могут способствовать высокая активность процесса, частые хирургические вмешательства, длительность заболевания, однако основной причиной папилломатоза трахеи, бронхов и легких является трахеотомия (более чем у 90% канюлено-сителей). Папилломатоз легких является самой редкой формой респираторного папилломатоза, в мировой литературе описано лишь несколько десятков таких больных [12].
Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме респираторного папиллома-тоза, она по-прежнему далека от своего решения: клиническое течение заболевания остается непредсказуемым, не разработано патогенетически обоснованное лечение, позволяющее предупредить рецидив после хирургического удаления папиллом.
Представленный случай заболевания 33-летней женщины с БА является нетипичным, поскольку папилломы локализовались в трахее, и респираторный папилломатоз протекал под маской БА. Мы наблюдали сочетание этих заболеваний, когда появление папиллом в трахее утяжелило течение имеющейся БА. В результате удаления папиллом при бронхофиброскопии течение БА улучшилось. Таким образом, применение диагностических бронхологических методов (биопсия из области папиллом) и лечебного воздействия на образования в трахее (лазерная фотодеструкция) позволило предотвратить рецидив папилломатоза трахеи и излечить пациентку от рака in situ.
Заключение
Поскольку респираторный папилломатоз склонен к рецидивированию и злокачественному перерождению опухолевидных разрастаний, для раннего определения рецидива, выявления малигнизации и распространения папилломато-за на другие участки респираторного тракта необходимо тщательное динамическое наблюдение за пациентом. Недостаточное внимание к анамнестическим данным, дефицит знаний по этой проблеме у врачей первичного звена привели к тому, что пациентке своевременно не провели необходимое эндоскопическое обследование и как следствие назначали различные медикамен-
тозные методы лечения, не влияющие на характер заболевания, что вызвало дальнейший рост и распространение папиллом.
Представленный случай свидетельствует о необходимости регулярного мониторинга бронхиальной проходимости при помощи спирометрии и/или пикфлоуметрии, а также длительного наблюдения пациентов с БА одним лечащим врачом. Это позволяет своевременно выявить изменение характера симптоматики и применить необходимые диагностические и лечебные мероприятия.
Список литературы
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы: Пересмотр 2011 г. http://www.ginasthma.org
2. Авдеев С.Н. Обострение бронхиальной астмы // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2008. С. 120-140.
3. Айсанов З.Р. и др. // Доктор.Ру. 2009. № 5. С. 73.
4. Flieder D.B. et al. Sguamous cell papilloma // Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart / Ed. by W.D. Travis et al. Lyon, 2004.
5. Солдатский Ю.Л. и др. // Вестн. оториноларингол. 2009. № 4. С. 66.
6. Katsenos S. et al. // Case Rep. Oncol. 2011. V. 4. P. 162.
7. Солдатский Ю.Л. // Рос. оториноларингол. 2011. № 3. С. 142.
8. Барышев В.В. и др. // Сибирск. онкол. журн. 2009. № 5. С. 67.
9. Шилова О.Ю. // Сибирск. онкол. журн. 2009. № S1. С. 220.
10. Шилова О.Ю. и др. // Сибирск. онкол. журн. 2010. № 5. С. 64.
11. Derkay C.S. // Laryngoscope. 2001. V. 111. P. 57.
12. Kaseda К. et al. // World J. Surg. Oncol. 2014. V. 12. P. 149.
