CC BY
23
Случай из практики
Случай диагностики первичного туберкулеза у ребенка раннего возраста
Е. В. Богданова, О. К. Киселевич, Л. Ф. Мухамедшина
Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ, ТКБ № 7, Москва
До настоящего времени целый ряд осложнений сопутствует первичному туберкулезу. Большая часть из них носит аденогенный характер, т.е. основная роль в патогенезе отводится специфическому поражению внутригрудных лимфатических узлов. Осложненное течение первичного туберкулеза чаще встречается у детей раннего возраста.
Поражение бронхов при первичном туберкулезе является осложнением основного туберкулезного процесса. Чаще туберкулез бронхов наблюдается при несвоевременной диагностике первичного туберкулеза, позднем начале лечения. Развитию осложнений первичного туберкулеза способствуют частые интеркур-рентные заболевания ребенка. Необходимо знать, что осложнения могут возникать не только в фазе инфильтрации основного процесса, но и сопутствовать некоторым фазам обратного развития.
У детей туберкулез бронха возникает вследствие распространения воспаления из первичного очага в легких и казеозно-измененных лимфатических узлов на стенку бронха.
Выделяют инфильтративную, язвенную и фистулез-ную формы туберкулеза бронхов.
Инфильтративная форма характеризуется наличием ограниченного участка утолщения и гиперемии слизистой оболочки округлой формы. Стенка бронха инфильтрирована лимфоидными и гистиоцитарными элементами. В области этого инфильтрата можно найти микобактерии туберкулеза (МБТ), располагающиеся в эпителии бронха.
Язвенная форма туберкулеза бронха протекает с продуктивной реакцией в виде разрастания специфической и неспецифической ткани, после удаления которой выявляется язвенная поверхность без свищевого отверстия. Дно язвы гладкое или покрыто казеозом и грануляциями. Кроме того, грануляционные разрастания могут образовываться вокруг лимфобронхиального свищевого отверстия, выполняя свищевой ход и делая его неразличимым при бронхоскопии.
При формировании фистулезной формы происходит выпячивание инфильтрированной стенки бронха, прилежащей к казеозно-измененному лимфатическому узлу, в просвет бронха. В дальнейшем инфильтрация слизистой оболочки увеличивается, выпячивание принимает вид фурункула с белой точкой в центре. В итоге происходит расслаивание стенки бронха и прорыв казеозных масс лимфатического узла в просвет бронха. После прорыва содержимого лимфатического узла в бронх формируется свищевое отверстие. При формировании свищевого отверстия в лимфатическом узле
надавливание на бронх приводит к выделению жидкого казеоза.
Нередко устье свища, расположенного в сегментарном бронхе, недоступно эндоскопическому наблюдению.
Установлено, что появлению лимфобронхиального свища обычно предшествует микроперфорация стенки бронха. В этом случае МБТ также могут проникать в просвет бронха и стать источником бронхогенного распространения процесса.
Клинически туберкулез бронха сопровождается появлением непродуктивного или малопродуктивного кашля, порой необъяснимого рентгенологическими показателями. У некоторых больных отмечается одышка, боли в груди на стороне поражения. В соответствии с локализацией измененных лимфатических узлов, наиболее часто встречается туберкулезное поражение долевых и сегментарных бронхов.
Под нашим наблюдением находится ребенок Глеб К., 21.10.2002 года рождения.
Поступил в педиатрическое отделение ТКБ № 7 10.03.2005 г. в возрасте 2 лет 4 мес.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре; 1 срочных родов со стимуляцией. Закричал сразу. Масса при рождении 4050 г, рост 55 см. На естественном вскармливании до 3 мес., далее искусственное.
Раннее развитие соответствует возрасту.
Перенесенные заболевания на первом году жизни: ОРВИ однократно.
Профилактические прививки выполнены в соответствии с календарем.
Анамнез заболевания:
В возрасте 2-х лет заболел ОРВИ.
Через 2 месяца после перенесенной ОРВИ родители отметили появление одышки при физической нагрузке.
Амбулаторно был поставлен диагноз: бронхит, назначено и проведено лечение без эффекта. Выполнена рентгенография органов грудной клетки.
Госпитализирован с диагнозом: подозрение на инородное тело правого легкого.
В возрасте 2 лет 3 мес. в течение 2-х недель находился на обследовании в ДГКБ № 13.
При поступлении в стационар было проведено рентгенологическое обследование. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определялся ателектаз верхней доли правого легкого.
Средостение несколько смещено вправо (рисунок 1).
■ Е. В. Богланова и ар, Случай аиагностики первичного туберкулеза у ребенка раннего возраста
26.01.2005 г. — бронхоскопия: гортань, трахея, бронхиальное дерево слева сформированы правильно, отделяемого нет. Справа просвет главного бронха перекрывает мягкотканное образование, участками покрытое фибрином; скушено биопсийными щипцами. Выявлено, что образование исходит из устья правого верхнедолевого бронха. Участки скушены биопсийными щипцами, просвет верхнедолевого бронха не определяется. 27.01.2005 г. — компьютерная томография: картина опухоли переднего средостения (рисунки 2, 3).
УЗИ органов брюшной полости: без патологии.
04.02.05 г. — повторная бронхоскопия: в просвете правого главного бронха в области устья верхнедолевого бронха определяется образование темно-вишневого цвета, кровоточащее при прикосновении, размером 5 X 3 мм, стенки коагулированы. Устье верхнедолевого бронха свободно.
Консультация гистологических препаратов в Моро-зовской детской клинической больнице. Материал: биопсия опухолевидного образования в просвете правого главного бронха. Макропрепарат — две крошки ткани рыхлого вида беловато-сероватого цвета размером 0,3 X 0,2 см и 0,5 X 0,3 см (имеется тонкая перемычка).
Биоптат фрагментирован, представлен участками грануляционной ткани с очагами некроза, со скоплением гистиоцитов и единичных гигантских многоядерных клеток. Отмечается очаговая плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов и бронхиальных желез (местами в виде комплексов, местами с очаговой дисплазией).
Заключение: нельзя исключить продуктивное воспаление по периферии инородного тела.
В ДГКБ № 13 консультирован районным фтизиатром, дано заключение — РППТИ. Назначено превентивное лечение.
фтизиатрический анамнез:
Вакцинирован вакциной БЦЖ-М в роддоме, прививочный рубчик 2 мм поверхностный.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 3.10.2003 г. — отр.; 28.01.2005 г. — 16 мм.
Контакт с больным туберкулезом не установлен, семья обследована флюорографически, патологии не выявлено.
Семья проживает в коммунальной квартире.
На консультацию в ГКДЦ ТКБ №7 впервые направлен из ДКБ №13 после выписки из стационара. В возрасте 2 лет 4 мес. обследован в ГКДЦ ТКБ №7:
Реакция на пробу Манту с разведениями туберкулина 11.02.2005 г.: 0,1 ТЕ — 10 мм; 0,01 ТЕ — отр.
Заключение: по данным туберкулинодиагностики ребенок инфицирован МБТ и находится в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (РППТИ).
Консультация гистологических препаратов в ТКБ №7. Материал: биопсия опухолевидного образования в просвете правого главного бронха.
Заключение: в биоптате — туберкулезное воспаление (возможно БЦЖ-ит).
На основании полученных данных был поставлен диагноз: туберкулез верхнедолевого бронха справа, инфильтративная форма. МБТ(-).
Атопический дерматит.
Рекомендовано дообследование и лечение в условиях стационара ТКБ №7.
При поступлении состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие не страдает. Видимые слизистые и кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины 2 степени. Периферические лимфоузлы увеличены в 7 группах, до 2 ст., плотно-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. По внутренним органам патология не выявляется.
Данные обследования:
Клинический ан. крови : без патологии.
Клинический ан. мочи : без патологии.
Ан. кала и мочи на МБТ отрицательные в 3 анализах методом люминесцентной микроскопии и посева.
Рйсунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3
■ E. В. Богланова и ар. Случай аиагностики первичного туберкулеза у ребенка раннего возраста
Биохимический ан. крови: ACT — 48 нмоль/л • с (повышение).
Для исключения опухолевой природы образования, дополнительно решено проконсультировать биопсий-ный материал в Российском онкологическом центре им. Блохина и ЦНИИТ РАМН.
Консультация гистологических препаратов в Российском онкологическом научном центре. Материал: биопсия опухолевидного образования в просвете правого главного бронха. В готовых препаратах мелкие фрагменты слизистой оболочки с гранулематозным воспалением с гигантскими многоядерными клетками Пиро-гова-Лангганса и казеозом.
Заключение: в первую очередь можно думать о туберкулезе.
Консультация гистологических препаратов в ЦНИИТ РАМН. Материал: биопсия опухолевидного образования в просвете правого главного бронха. В готовых препаратах обильная грануляционная ткань из стенки бронха с метаплазированным многослойным плоским эпителием на поверхности. Среди многочисленных макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов обнару-
Рисунок 7
жены участки, представленные очагами эпителиоид-ных клеток с гигантскими клетками Пирогова-Лангганса, а также фиброзирующимися полями. Заключение: инфильтративный туберкулез бронха (рисунки 4, 5, 6).
Компьютерная томография: выявлены внутригрудные лимфатические узлы бронхопульмональной группы справа, казеозно-измененные, до 1,0 см (рисунок 7).
Был поставлен клинический диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопуль-мональной группы справа, фаза инфильтрации, осложненный инфильтративным туберкулезом верхнедолевого бронха справа. МБТ (-). Атопический дерматит.
Заключение: у ребенка раннего возраста, впервые инфицированного МБТ в 01.2005 и находящегося в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, туберкулезный процесс выявлен при обращении с симптомами заболевания.
Доказать туберкулезную этиологию процесса позволило гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при бронхоскопии.
Поражение внутригрудных лимфатических узлов, приведшее к локальному туберкулезному панбронхиту и связанному с ним ателектазу Б3, оказалось минимальным по объему. Определить это поражение позволила лишь компьютерная томография с прицелом на внутригрудные лимфатические узлы.
Т. о. для верификации диагноза туберкулеза необходимо шире использовать дополнительные методы обследования.
Литература:
1. Перельман М. И. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких / М. И. Перельман, С. К. Терновой. — М.: Видар, 1998. — 88 с.: ил.
2. Чернеховская Н. Е. Туберкулез на рубеже веков / Н. Е. Чер-неховская, А. С. Свистунова, Б. Д. Свистунов. — М.: РМАПО, 2000. — 388 с.
3. Черняев А. Л., Самсонова М. В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. Чучалина А. Г. — М.: Издательство «Атмосфера», 2004. — 112 с.
4. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / Под ред. Е. Н. Янченко, М. С. Греймер. — Изд. 2-е, пере-раб. и доп. — СПб.: Гиппократ, 1999. — 336 с.
