CC BY
77
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. - М.: Практика, 1999. - 704 с.
2. Ahman E., Zupan J. Neonatal and Perinatal Mortality: Country, Regional and Global Estimates 2004. - Geneva: WHO, 2007. - 20 р.
3. Cnattingius S., Lambe M. Trends in smoking and overweight during pregnancy: prevalence, risks of pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes // Semin. Perinatol. - 2002. -Vol. 26. №4. - P.286-295.
4. Flenady V., et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis // Lancet. - 2011. - Vol. 377(9774). - P.1331-1340.
5. Lawn J.E., et al. 3.2 million stillbirths: epidemiology and overview of the evidence review // BMC Pregnancy Childbirth. -2009. - Vol. 9 Suppl. 1. - P.S2.
6. McClure E.M., et al. Stillbirth in developing countries: a review of causes, risk factors and prevention strategies // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2009. - Vol. 22. №3. - P.183-190.
7. Neasham D., et al. Stillbirth and neonatal mortality due to congenital anomalies: temporal trends and variation by small area
deprivation scores in England and Wales, 1986-1996 // Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 2001. - Vol. 15. №4. - P364-373.
8. Ngoc N.T., et al. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing countries // Bull. World. Health. Organ. - 2006. - Vol. 84. №9. - P699-705.
9. O’Sullivan J.P. The coroner’s necropsy in sudden death: an under-used source of epidemiological information // Journal of Clinical Pathology. - 1996. - Vol. 49. №9. - P737-740.
10. Reddy U.M., et al. Stillbirth classification-developing an international consensus for research: executive summary of a National Institute of Child Health and Human Development workshop // Obster. Gynecol. - 2009. - Vol. 114. №4. - P901-914.
11. Smith G.C., et al. Previous preeclampsia, preterm delivery, and delivery of a small for gestational age infant and the risk of unexplained stillbirth in the second pregnancy: a retrospective cohort study, Scotland, 1992-2001 // Am. J. Epidemiol. - 2007. -Vol. 165. №2. - P. 194-202.
12. Stanton C., et al. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries // Lancet. - 2006. - Vol. 367. №9521. - P1487-1494.
13. Wisborg K., et al. Exposure to tobacco smoke in utero and the risk of stillbirth and death in the first year of life // Am. J. Epidemiol. - 2001. - Vol. 154. №4. - P322-327.
Информация об авторах: Cуxэбатор Мунхзул - докторант, магистр медицинских наук, акушер-гинеколог. Тел.: 976-99772207, 976-990S8S94. E-mail: zulaa1mn@yahoo.com; Zorig Str.-3, PO. - 48, Box -186, Ulaanbaatar, 210148, Mongolia; Балдан Жав - академик, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, народный врач Монголии; Очир Чимэдсурэн - д.м.н., доцент, директор Института социального здоровья при МГМУ
© ЩАДНЕВА С.И., БЕЛОЗЕРЦЕВА Л.В., ПАРХОМЕНКО Ю.В., УСТИНОВА Е.Е., МИТИН Н.А. - 2012 УДК: 616.13-002:616.15
СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ ЧАРГА-СТРОССА
Снежана Игоревна Щаднева1-2, Людмила Владимировна Белозерцева2, Юрий Викторович Пархоменко1, Елизавета Евгеньевна Устинова1, Николай Александрович Митин1 ('Читинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра госпитальной терапии и эндокринологии, зав. - д.м.н., проф. Ю.В. Пархоменко, кафедра терапии ФПК и ППС, зав. - д.м.н. Н.В. Ларева, 2Краевая клиническая больница, г. Чита, гл. врач - к.м.н. И.Д. Лиханов, ревматологическое отделение, зав. - Л.В. Белозерцева)
Резюме. Представлены обзор литературы и клиническое наблюдение пациентки с впервые диагностированным синдромом Чарга-Cтросса и эффективным лечением глюкокортикоидами и цитостатиками.
Ключевые слова: синдром Чарга-Отро^а, диагностика, метилпреднизолон, циклофосфамид, лечение.
A CASE OF DIAGNOSIS AND EFFECTIVE TREATMENT OF PATIENT WITH CHURG-STRAUSS SYNDROME
S.I. Shchadneva1'2, L.V. Belozertseva2, Y.V. Parkhomenko1, E.E. Ustinova1, N.A. Mitin1 ('Chita State Medical Academy, 2Chita Regional Clinical Hospital)
Summary. A literature review and a clinical observation of a patient with newly diagnosed Churg-Strauss syndrome and effective treatment with glucocorticoids and cytostatic agents have been presented in the paper.
Key words: Churg-Strauss Syndrome, diagnosis, treatment, ciclofosfamid, metilprednizolon.
Синдром Чарга-Стросса - эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некроти-зирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, сочетающийся с астмой и эозинофилией. Заболевание впервые описано в 1951 г. Чаргом и Строссом. Распространенность синдрома Чарга-Стросса составляет 1-3 случая на 1 млн. населения [2,6]. Наиболее часто болезнь развивается в возрасте 30-40 лет, у мужчин встречается чаще, чем у женщин (1,5:1) [2,6,8]. Продромальный период может длиться до 10 лет, сопровождается различными аллергическими проявлениями, включающими ринит, поллиноз и астму. Вторая фаза заболевания характеризуется периферической и тканевой эозино-филией в сочетании с развитием синдрома Леффлера, эозинофильной пневмонии или эозинофильного гастроэнтерита. В третьей фазе болезни в клинической картине преобладают признаки системного васкулита [1,5].
Классификационными критериями диагноза синдрома Чарга-Стросса являются следующие:
1. Астма
2. Эозинофилия более 10%
3. Аллергия в анамнезе (за исключением лекарственной)
4. Мононевропатия
5. Легочные инфильтраты (мигрирующие или транзитор-ные, выявляемые рентгенологически)
6. Поражение придаточных пазух носа
7. Внесосудистые эозинофилы (скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве по данным биопсии)
Наличие у больного 4 любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99% [6].
Кроме того, наблюдается ряд таких неспецифических нарушений, как нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уровня СРБ, иногда обнаруживается ревматоидный фактор в низких титрах, АНЦА обнаруживаются более чем у половины больных [4,7].
Лечение основано на применении глюкокортикостероидов - 40-60 мг/сут. в течение нескольких недель с постепенным снижением дозы под контролем состояния почек и сердца, СОЭ и числа эозинофилов [2,3,4,6]. Несмотря на относительную доброкачественность процесса, для достижения эффекта часто необходим длительный прием высоких доз ГКС, а отмена препаратов возможна не ранее чем через
год от начала лечения [3,4,6]. В более тяжелых случаях рекомендуется комбинированная терапия ГКС и циклофосфами-дом. Плазмаферез целесообразно проводить только больным с быстропрогрессирующим течением васкулита [3,7].
При своевременной и активной терапии прогноз в целом благоприятен. Пятилетняя выживаемость больных составляет 75-88% [6]. Неблагоприятный прогноз характерен для больных старше 50 лет с поражением почек, желудочнокишечного тракта, ЦНС, кардиомегалией [4,6].
Представляем собственное клиническое наблюдение диагностики и эффективного лечения пациентки с синдромом Чарга-Стросса.
Больная Т., 50 лет, находилась на обследовании, лечении в отделениях неврологии, ревматологии Краевой клинической больницы г. Читы с 14.01.2012 г. по 07.03.2012 г.
Предъявляла жалобы на резкие выраженные боли в икроножных мышцах, больше справа, онемение стоп, кистей, тяжесть в ногах.
Анамнез заболевания: Около 7 лет страдает бронхиальной астмой, принимала бронхолитики, периодически предни-золон редкими курсами; с января 2011г. появились резкие боли в икроножной мышце правой ноги, онемение стоп, кистей, тяжесть в ногах. Поступила в отделение неврологии с предварительным диагнозом полинейропатия.
Анамнез жизни: Росла и развивалась без особенностей. Наличие психической, онкологической патологии отрицала. Из хронических заболеваний: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Туберкулёз и венерические болезни отрицала. Гемотрансфузии не проводились. Вредные привычки не имеет. Аллергологический анамнез: поллиноз. Наследственность не отягощена.
Объективные данные: состояние удовлетворительное, астенического телосложения (рост 1,60 м, масса тела 50 кг). Нарушение психо-эмоционального состояния в виде раздражительности, плаксивости, лабильности настроения, нарушения сна. Кожные покровы чистые, обычного цвета и влажности. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. Гиперестезия в нижней трети голеней, стопах, больше выраженная справа. Нарушение глубокой чувствительности в ногах. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный звук над лёгкими ясный, лёгочный. ЧДД - 17 в мин. Область сердца не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца правильного ритма, 68/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительная. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачива-ния по косто-вертебральным углам отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.
Данные дополнительных исследований: Анализ крови от 14.01.2012: Л - 19,4х109/л, Эритр. - 4,48х1012/л, НЬ - 116 г/л, Тромб. - 200х109/л, СОЭ - 33 мм/ч; от 14.02.2012: Л -29,3х109/л, НЬ - 131 г/л, Эритр. - 4,7х1012 /л, ретикулоциты
0,5%, тромбоциты 286х109 /л, эозинофилы 98%, лимофоциты 2%, СОЭ - 25 мм/ч. Анализ мочи от 15.01.2012: с/ж, 1025, лейкоциты 0-1, белка нет.
Биохимия крови от 15.01.2012: сахар 5,57, мочевина 7,4 ммоль/л, билирубин - 5,8, креатинин - 60,0, мочевая кислота - 206 мкмоль/л, амилаза - 48 ед/л, общий белок - 63 г/л (альбумины - 45,19%, глобулины альфа1 - 4,8%, глобулины альфа2 - 12,76%, глобулины бета - 15,03%, глобулины гамма 22,22%), СРБ - 1,2 мг/дл, АСТ - 28, АЛТ - 27 ед/л, щелочная фосфатаза - 179 ед/л, ГГТП - 142 ед/л, амилаза мочи - 113 ед/л; от 27.02.12: СРБ - 0,4 мг/дл, ревматоидный фактор (+) положительный.
Антифосфолипидные антитела от 22.02.2012: отрицательно. Антитела к двухцепочечной ДНК от 27.02.2012: отрицательно. МНО от 28.02.2012: 1,12.
Анализ мокроты на эозинофилы от 06.02.12: эозинофилы до 100%.
ЭКГ от 27.02.2012: синусовый ритм, 85 в минуту. Преобладание левого желудочка, синдром ранней реполяризации желудочков.
ЭхоКГ от 28.02.2012: Пролапс митрального клапана 0-1 степени с незначительной митральной недостаточностью
I степени. Умеренная трикуспидальная недостаточность II степени без признаков легочной гипертензии. ФВ - 76%, СУ
- 45%, МЖП - 10 мм.
УЗИ абдоминальное от 10.02.2012: Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Утолщение стенок желчного пузыря. Cелезенка S 34см2. Cтруктура однородная, эхогенность обычная. Контуры ровные, четкие.
Рентгенография пазух носа от 10.01.212: Рентген-
признаки двустороннего гайморита. Компьютерная томография придаточных пазух носа от 26.01.2012: При исследовании придаточных пазух носа в гайморовых пазухах и решетчатых лабиринтах выраженное полиповидное утолщение слизистой. Недоразвитая лобная пазуха тотально заполнена содержимым. Основная пазуха не изменена. Носовые ходы отечные, с наличием полиповидных образований до 1,5 см. Заключение: Полипозный синусит.
ЛОР от 20.01.12, 31.01.12: Полипы носа справа.
Рентгенография ПОП от 12.01.12: Умеренно выраженные признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
МРТ спинного мозга и пояснично-крестцового отдела позвоночника от 26.01.12: Физиологический поясничный лордоз сглажен. Позвоночный канал не сужен. Визуализируется пять поясничных позвонков. Определяются дегенеративнодистрофические изменения всех дисков. Изменений МР-сигнала костного мозга не определяется. Диск L 4-5 выстоит в сторону позвоночного канала на 3 мм. Спинной мозг прослеживается до уровня тела L1 позвонка, имеет обычную конфигурацию, ширину, однородную структуру. Дуральный мешок не деформирован, окружающая жировая клетчатка не изменена. Паравертебральные мягкие ткани без особенностей. Заключение: Остеохондроз позвоночника. Протрузия диска L 4-5.
Рентгенография кистей от 01.02.12: без патологии. Рентгенография стоп от 01.02.12: Двусторонний Hallus valgus
II степени с артрозными изменениями в плюсне-фаланговых суставах больших пальцев.
Миелограмма от 16.02.12: Костный мозг нормоклеточный, мономорфный. Гранулоцитарный росток: нейтрофиль-ный компонент гипплазирован, эозинофильный компонент гиперплазирован, раздражен, присутствуют эозинофилы всех генераций. Эритроцитарный росток гипоплазирован. Тип кроветворения нормобластический. Мегакариоцитарный росток без особенностей, отшнуровка тромбоцитов умеренная.
Иммунофенотипическая характеристика бластных клеток костного мозга от 16.02.12: При иммунофенотипи-ровании костного мозга методом проточной цитометрии популяция бластных клеток выявлена в количестве 3,5%. Бластов гранулоцитарного ряда не обнаружено.
Допплерография вен нижних конечностей от 12.01.12: Гемодинамически значимых изменений кровотока по крупным артериям и глубоким венам нижних конечностей не выявлено. Рекомендуется динамическое наблюдение.
Эхоангиография вен нижних конечностей от 12.01.12: Глубокие вены: патологии не выявлено. Выраженный эффект спонтанного контрастирования в системе глубоких и поверхностных вен с двух сторон. Поверхностные вены: гемодинамически значимых изменений кровотока в бассейне БПВ не выявлено.
Допплерография артерий нижних конечностей от 02.03.12: Гемодинамически значимых изменений кровотока по крупным артериям нижних конечностей не выявлено.
Ангиохирург от 14.01.12: Данных за сосудистую патологию нет. Поясничный остеохондроз, корешковый синдром справа?
Травматолог от 02.02.12: Продольное плоскостопие. Hallus valgus I степени обеих стоп.
Пульмонолог от 02.02.12: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, умеренное обострение. Полиневрит. Синусит.
Гематолог от 15.02.12: Лейкемоидная реакция по эозинофильному типу.
КТ грудной клетки, брюшной полости от 16.02.12: Лимфаденопатия узлов средостения. Гепатоспленомегалия.
Электронейромиография от 17.02.12: Грубое аксональное поражение правого малоберцового нерва. Умеренное аксональное поражение левого малоберцового и большеберцового нервов с небольшим снижением скорости проведения возбуждения на уровне голени. Признаки поражения нейронов L4 - S1.
Таким образом, при обследовании были выявлены выраженная эозинофилия, увеличение CОЭ, лимфаденопатия
лимфоузлов средостения, гепатоспленомегалия, полипоз-ный синусит. Проводилась дифференциальная диагностика с заболеванием крови (иммунофенотипирование, миело-грамма), патологией артерий нижних конечностей (допплерография сосудов конечностей), неврологической патологией (МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, спинного мозга, данных за грыжу диска не выявлено, выявлены только признаки поясничного остеохондроза). Больная консультирована гематологом, неврологом, ангиохирургом, пульмонологом, ЛОР-врачом.
На основании полученных данных, наличия полисин-дромности клинических проявлений (бронхиальная астма, гиперэозинофилия до 98%, полинейропатия, полипозный синусит, лимафаденопатия) в сочетании с увеличением СОЭ, СРБ, лейкоцитозом, нормохромной нормоцитарной анемией, ревматоидным фактором в низких титрах диагностирован Синдром Чарга-Стросса.
Диагноз Синдром Чарга-Стросса сомнения не вызывает, имеются 5 диагностических критериев из 7 в сочетании с неспецифическими изменениями. От взятия биопсии воздержались из-за выраженного болевого синдрома у больной.
Клинический диагноз: Синдром Чарга-Стросса, активность III степени, подострое течение. Полинейропатия. Лимфаденопатия лимфоузлов средостения. Полипозный синусит.
Сопутствующий диагноз: Поясничный остеохондроз III период, протрузия диска L4-L5, выраженный корешковососудистый синдром.
Для дальнейшего лечения пациентка переведена в отделение ревматологии ККБ. Проводилось лечение НПВП,
ЛИТЕРАТУРА
1. Аснер Т.В., Огнева З.Ф., ГуртоваяГ.П., Пятидесятникова С.А. Поздняя эозинофильная реакция как проявление поли-синдромного васкулита // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 1997. - Т. 11. №4. - С.53-55.
2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. - В двух томах. - Пер. в англ. - М., Практика - Мак-Гроу - Хилл (совместное издание), 2002. - 1760 с.
3. Калягин А.Н. Интенсивная терапия системных васку-литов // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2004.
- Вып. I. №14-15. - С.107-110.
глюкокортикоидами (преднизолон per os в дозе 40 мг/сут), анальгетиками (трамадол), транквилизаторами (карбама-зепин, амитриптилин), дезагрегантами, витаминами группы В, миорелаксантами, антагонистами кальция, пульс-терапия: метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно №2 от
24.02.12, 25.02.12, циклофосфамид 1000мг в/в капельно №1 от
28.02.12.
В результате лечения отмечалась положительная динамика: уменьшились проявления полинейропатии, боли в нижних конечностях, снизилась эозинофилия до 16%, уменьшилась CОЭ. В общем анализе крови от 29.02.2012: Л
- 10,3х109/л, НЬ - 121 г/л, Эритр. - 4,7x1012 /л, тромбоциты 255Х109 /л, эозинофилы 16%, СОЭ - 18 мм/ч.
Повторно пациентка госпитализирована в отделение ревматологии ККБ г. Читы 28.03.2012 г. для проведения повторного сеанса пульс-терапии. В динамике отмечалось купирование болей в нижних конечностях, значительное уменьшение онемения стоп, отсутствие приступов удушья, нормализация уровня эозинофилов в периферической крови. В общем анализе крови от 29.03.12: Л - 8,9х109/л, НЬ - 124 г/л, Эритр. - 4,8х1012/л, тромбоциты 220x10/л, эозинофилы 2°%, СОЭ - 16 мм/ч. Доза преднизолона постепенно снижена до 3S мг/сут, проведена пульс-терапия: метилпреднизолон 1000мг в/в капельно №1 от 29.03.2012, циклофосфамид 600мг в/в капельно №1 от 29.03.2012.
Таким образом, несмотря на редкость патологии, больной поставлен правильный диагноз, достигнут положительный эффект на фоне лечения глюкокортикоидами (преднизолон per os в дозе 40 мг/сут), пульс-терапии метилпреднизолоном, циклофосфамидом.
4. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. - Ярославль: Верхняя Волга, 1999. - 616 с.
5. Николаева С.С., Енисеева Е.С., Тигунцева О.Д., Растомпахова Т.А. &ндром Чарга-Cтросса в терапевтической практике // &бирский медицинский журнал (Иркутск).
- 2010. - Т. 92. №1. - C.128-130.
6. Ревматические болезни: Рук-во для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М.: Медицина, 1997. - S20 с.
7. Семенкова Е.Н. ^стемные некротизирующие васкулиты. - М.: Русский врач, 2001. - 96 с.
8. Watts R.A., Carruthers D.M., Scott D.G. Epidemiology of systemic vasculitis: changing incidence of definition? // Semin arthritis rheum. - 199S. - Vol. 2S. - P.28-34.
Информация об авторах: Щаднева Снежана Игоревна - ассистент, к.м.н., e-mail: snezhana-shch@mail.ru; Белозерцева Людмила Владимировна - заведующая отделением, 672038, г. Чита, ул. Коханского, 7; Пархоменко Юрий Викторович - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, 672000, г. Чита, ул. Горького, 39а, e-mail: alyks@yandex.ru; Устинова Елизавета Евгеньевна - ассистент, к.м.н.;
Митин Николай Александрович - ассистент, к.м.н.
