CC BY
41
СЛУЧАЙ БЕЗБОЛЕВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ВСЛЕДСТВИЕ НАЛИЧИЯ МИОКАРДИАЛЬНОГО МОСТИКА ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ АРТЕРИИ
Богомолова О. С., Фурман Н. В., Титков И. В.
Миокардиальный мостик - врожденная аномалия расположения коронарных артерий, в редких случаях могущая быть причиной развития острого инфаркта миокарда. Представлен случай безболевого инфаркта миокарда вследствие наличия миокардиального мостика передней нисходящей артерии.
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 110-112
Ключевые слова: миокардиальный мостик, инфаркт миокарда.
ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии МЗ РФ, Саратов, Россия.
Богомолова О. С.* — м.н.с. лаборатории неотложной кардиологии, Фурман Н. В.— к.м.н., заведующий лабораторией неотложной кардиологии, Титков И. В.— н.с., лаборатории инвазивной кардиологии.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
ММ — мышечный мостик, ПНА — передняя нисходящая артерия, КА — коронарная артерия, ИМ — инфаркт миокарда.
Рукопись получена 15.11.2013 Рецензия получена 20.12.2013 Принята к публикации 15.01.2014
A CASE OF PAINLESS MYOCARDIAL INFARCTION DUE TO BRIDGING OF LEFT ANTERIOR DESCENDING ARTERY
Bogomolova O. S., Furman N. V., Titkov I. V.
Myocardial bridging (MB) is congenital abnormality of the coronary arteries, which typically does not interfere with long term prognosis, but in some cases can cause myocardial infarction and other life-threatening conditions. This article reviews current knowledge about the anatomy, pathophysiology, clinical relevance, and treatment of MB and demonstrates a case of painless myocardial infarction in patients with MB of the left anterior descending artery.
Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 110-112
Key words: myocardial bridging, myocardial infarction.
FSBI Saratov Scientific-Clinical Institute for Cardiology of the Ministry of Health, Saratov, Russia.
Одной из относительно редких причин инфаркта миокарда (ИМ) могут быть миокардиальные мостики (ММ) — врождённая аномалия расположения коронарных артерий, при которой сосуд частично локализуется в толще миокарда, а не непосредственно под эпикардом [1—6].
Впервые залегание эпикардиальной артерии в мышечном сегменте описал в 1737г Н. С. Reyman, назвав миокардиальный сегмент "мостиком", а артерию, находящуюся в его пределах — "туннелирован-ной" ("ныряющей"). Систолическая компрессия туннелированной артерии, по данным ангиографии, описана в 1960г W. С. Ройтапп и J. [2, 4].
В норме коронарные артерии (КА) располагаются субэпикардиально и окружены рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой эпикарда, изредка погружаясь в миокард с образованием небольших мышечных "мостиков" длиной 1—2 см. Этим обеспечивается непрерывность кровотока — и в диастолу, и в систолу. Но иногда эти мышечные перемычки становятся весьма выраженными, в результате чего коронарные артерии частично проходят в толще миокарда (интрамурально) [1].
Истинная частота встречаемости ММ неизвестна. В современных обзорах литературы, суммирующих
данные более чем за пятидесятилетний период, указывается, что при аутопсии частота выявления ММ может достигать 50% и даже более 80% случаев [1—6]. Гемодинамически значимые ММ во время коронаро-ангиографии обнаруживаются у 0,5—4,9% больных [1—3]; при использовании провокационных тестов, увеличивающих силу и частоту сердечных сокращений, выявляемость ММ может возрастать до 40% [3].
При проведении компьютерной томографии-ангиографии ММ выявляются в 15—58% случаев [6—8].
ММ чаще всего встречаются над передней нисходящей артерией (ПНА) и диагональной ветвью в проксимальной или средней трети [1—3]. Значительно реже ММ локализуется над другими эпикар-диальными артериями, чаще всего — при гипертрофической кардиомиопатии [1, 4]. Некоторыми исследователями было показано, что ММ чаще встречаются у молодых мужчин.
ММ могут быть поверхностными, пересекая КА перпендикулярно или под острым углом к верхушке (встречаются в 75% случаев) и глубокими, при которых мышечный пучок проходит из трабекулы правого желудочка и пересекает ПНА поперек, косо или винтообразно, завершаясь в межжелудочковой перегородке (встречаются в 25% случаев). Обнаружены
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
также миокардиальные петли из миокарда предсердий, окружающие КА на % окружности. Они тоньше, чем ММ, и длина их составляет 2—15 мм [4].
ММ, как правило, не влияют на прогноз, но нередко являются причиной развития угрожающих жизни состояний, в том числе, инфаркта миокарда, механизм развития которого не совсем понятен (обсуждается значение спазма и тромбоза в месте ММ) [1-3, 6].
Диагностика ММ затруднительна. Электрокардиограмма покоя чаще всего нормальная, нагрузочные тесты могут индуцировать неспецифические признаки ишемии миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости или аритмии. Коронарная ангиография, являющаяся "золотым стандартом" обследования пациентов с ИБС, для выявления ММ мало информативна (частота выявления ММ, как говорилось выше, от 0,5% до 5%) вследствие присущих ограничений — сложности пространственного расположения коронарных сосудов, что приводит к перекрытию отдельных сегментов артерий, затрудняя или делая невозможной их оценку. Наличие ММ позволяют диагностировать типичные феномены "доения" ("milking") и "ступеньки" ("step down-step up"), возникающие при систолическом сжатии туннелированного сегмента коронарной артерии [1-4]. Улучшению диагностики ММ при ангиографически неизмененных коронарных сосудах помогает использование провокационных тестов (внутрикоронарное введение ацетил-холина или эргометрина), способствующих систолическому сжатию туннелированной артерии. Значительно чаще ММ можно выявить при компьютерной томографии-ангиографии (до 50% случаев) [6-8].
Тактика ведения пациентов с ММ до настоящего времени остается предметом дискуссий [1-3, 6]. В качестве метода выбора рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов, которые способны уменьшать сдавление КА ММ, уменьшают частоту сердечных сокращений, удлиняя, таким образом, диастолу. В случае непереносимости или противопоказанности бета-адреноблокаторов возможно назначение антагонистов кальция, причем предпочтение рекомендуется отдавать препаратам, способным уменьшать частоту сердечных сокращений. Кроме этого, показано назначение антиагрегантов и статинов, т.к. описано возможное развитие атеросклероза КА в месте ММ. В случае недостаточности медикаментозной терапии для контроля симптоматики рассматривается возможность хирургического лечения — стенти-рования либо шунтирования КА, либо миотомии.
Ниже приводим наблюдавшийся нами клинический случай.
Больной М., 47 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии 07.06.2013. При обращении жалобы на умеренную общую слабость. Пациент не курит, регулярно занимается спортом. В течение
Рис. 1. Электрокардиограмма пациента М. в день госпитализации.
Рис. 2. Данные коронарографии пациента М.
Примечание: слева — диастола, справа — систола. Миокардиальный мостик выделен кружком.
последнего года отмечал периодическое возникновение чувства жжения за нижней 1/3 грудины без иррадиации, длительностью до 20 минут, возникавшего без четкой связи с физической нагрузкой, преимущественно на фоне эмоционального напряжения, проходившее самостоятельно. По данному поводу обследовался в различных медицинских учреждениях, неоднократно регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях, дважды проводилось 24-х часовое мониториро-вание ЭКГ, выполнялся стресс-тест под контролем ЭКГ — признаков ишемии миокарда не выявлено. В течение 3-х дней до поступления было значительное эмоциональное напряжение. Накануне поступления в стационар отметил появление немотивированной слабости, усталости сохранявшейся более 15 часов. Обратился в поликлинику по месту жительства, где была зарегистрирована ЭКГ, на которой выявлена элевация ST в отведениях V1-V6 до 5 мм (рис. 1).
Состояние при поступлении без особенностей. Общий анализ крови и уровень холестерина, тригли-церидов и липопротеидов низкой плотности без отклонений от нормы. Выявлено повышение уровня Тп1 до 2,14 нг/мл, СКМВ до 13,5 нг/мл. По данным ЭхоКГ выявлена гипокинезия в области передне-
перегородочного среднего, передне-верхушечного сегментов левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка 50%.
При коронарографии выявлен ММ проксимального сегмента ПНА с умеренной систолической обструкцией (не более 50%) (рис. 2), признаков тромбоза и атеросклероза коронарных артерий не выявлено. Было принято решение продолжить медикаментозное лечение.
Литература
1. Belov JV, Bogopolskaya OM. Myocardial bridge — congenital anomaly of the coronary vessels. Cardiology 2004; 12:89-94. Russian (Белов Ю. В., Богопольская О. М. Миока рдиальный мостик — врожденная аномалия коронарного русла. Кардиология 2004; 12:89-94).
2. Mohlenkamp S, Hort W, Ge J, et al. Update on Myocardial Bridging. Circulation 2002; 106:2616-22.
3. Alegria JR, Herrmann J, Holmes Jr DR, et al. Myocardial bridging. Eur Heart J. 2005; 26:1159-68.
4. Knyshov GV, Gagaeva E. K., Rudenko AV, et al. Diving artery — norm or pathology? International medical journal. 2006;1:14-8. Russian (Кнышов Г. В., Гогаева Е. К., Руденко А. В. и др. Ныряющие артерии — норма или патология? Международный медицинский журнал. 2006; 1:14-8).
Таким образом, особенностью данного случая являются необычные клинические проявления ММ ПНА — возникновение ишемической боли за грудиной преимущественно при эмоциональном напряжении, отрицательный результат стресс-теста под контролем ЭКГ и развитие на фоне эмоционального стресса безболевого обширного переднего инфаркта миокарда без признаков тромбоза и атеросклероза ПНА.
5. Korotrajev DA. Myocardial bridges: current status of the problem. Pathology circulatory and cardiac surgery. 2012; 1:85-9. Russian (Коротраев Д. А. Миокардиальные мостики: современное состояние проблемы. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 1:85-9).
6. Bruschke AVG, Veltman CE, de Graaf MA, et al. Myocardial bridging: what have we learned in the past and will new diagnostic modalities provide new insights? Neth Heart J 2013; 21:6-13.
7. Kim PJ, Hur G, Kim SY et al. Frequency of Myocardial Bridges and Dynamic Compression of Epicardial Coronary Arteries A Comparison Between Computed Tomography and Invasive Coronary Angiography. Circulation 2009; 119:1408-16.
8. Wirianta J, Mouden M, Ottervanger JP, et al. Prevalence and predictors of bridging of coronary arteries in a large Indonesian population, as detected by 64-slice computed tomography scan. Neth Heart J. 2012; 20:396-401.
