CC BY
47
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 1992 УДК 616-089.843:616-022.12
А.А.Перилов, Е.Г.Турнянская, Н.С.Багирова,
А. В. Васильев
Случай атипичного течения грибковой инфекции у больной после трансплантации аутологичного костного мозга
НИИ клинической онкологии
Среди причин неудач трансплантации костного мозга основную роль играют смертельные инфекционные осложнения в раннем посттрансплантационном периоде. Возникающие в этот период длительная нейт-ропения и в меньшей степени высокодозная длительная антибактериальная терапия и цитостатическая терапия являются факторами, способствующими развитию у данной группы больных вторичных микозов, называемых рядом авторов “болезнями прогресса в медицине” [1,2].
Видовой состав возбудителей по сравнению с традиционными, вызывавшими криптококкозы и гистоплазмозы, коренным образом изменился в пользу оппортунистических, относящихся к родам Candida, Aspergillus, Mucor и некоторых других [1,3,4].
Общепринятым признаком развития инфекционного процесса у пациентов с глубокой нейтропенией и иммунодепрессией является лихорадка свыше 38 °С. Подозревать грибковую природу инфекции у больных данной группы следует при третьем или, реже, втором эпизоде лихорадки [3, 4 ].
Диагноз микозов традиционно основывается на клинической картине (особенно важен внешний вид слизистых и возможных поражений кожи) и результатах гистологических и микологических (традиционный посев на селективные среды обогащения и бактериоскопия) исследований, хотя в последние годы все большее значение приобретают активно разрабатываемые методы иммунологической диагностики.
Что касается клинической картины, то при ас-пергиллезе в 90% случаев дебют заболевания протекает в виде легочной инфекции. Малоспецифичные жалобы больных (кашель, одышка, повышение температуры) в сущности не коррелируют с тяжестью морфологического объема поражения — некротической бронхопневмонией, геморрагическими инфарктами легких за счет обтурации микрососудистого русла гифами мицелия гриба [1,5].
Следует подчеркнуть, что генерализация процесса неизбежна — в литературе описаны случаи поражения оболочек сердца, всех отделов желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, почек,
NOTES FROM PRACTICE
A.A.Perilov, E.G.Turnyanskaya, N.S.Bagirova, A. V. Vasiliev
A Case of Atypic Course of Mycotic Infection in a Patient after Autologous Bone Marrow Transplantation
Research Institute of Clinical Oncology
Lethal infections in early post-operative period are the main complication of bone marrow transplantations. Persistent neutropenia observed in this period and, to a lower degree, high dose long-term antibacterial and cytostatic therapy in this group of patients contribute to development of secondary mycoses referred to as “diseases of progress in medicine” by some authors [1,2].
Traditional pathogens causing cryptococcosis and histoplasmosis are replaced by opportunistic agents of the Candida, Aspergillus, Mucor genera and some others [1, 3, 4].
Fever >38°C is a common symptom of the infection in patients with severe neutropenia and immunode-pression. A mycotic infection may be suspected in the patients at the third or, less frequently, the second temperature rise [3, 4].
Mycosis is traditionally diagnosed by clinical implementations (status of mucosas and possible skin affection are of especial importance) and histologic and microbiologic (inoculation on selective enrichment media and bacterioscopy) assays, though methods of immunologic diagnostics have regularly been developed and applied in practice.
As concerns the clinical signs, 90% of aspergillosis cases show symptoms of lung infection. The poorly specific complaints of the patients (cough, dyspnea, high temperature) do not actually correlate with severity of the morphologic affection — necrotic bronchopneumonia, hemorrhagic lung infarction due to obturation of microvessels with fungus mycelium hy-phae [1, 5].
It should be noted that generalization of the process can hardly be avoided — there are reports of the involvement of the cardial capsules, all segments of the gastrointestinal tract, the central nervous system, kidneys, thyroid. Spleen abscesses with further splenectomy are also described in the literature [1 ]. It is still more difficult to diagnose mold mycoses caused by Mucor fungi. Rhinocerebral infection with involvement of the paranasal sinuses and frontal segments of the brain, as well as rapid development of ischemic
щитовидной железы. Сообщалось также об абсцессах селезенки, по поводу которых иногда производились спленэктомии [1 ].
Плесневые микозы, вызываемые грибами рода Мисог, еще труднее диагностируются прижизненно. Наиболее частой и грозной формой поражения является риноцеребральная с поражением придаточных пазух носа и фронтальных отделов головного мозга с молниеносным развитием ишемических инфарктов и инсультов [1]. Некротические поражения легких и плевры встречаются реже. Процесс всегда быстро генерализуется, клиника также всегда крайне скудна, отстает от объема поражения, рентгенологическая диагностика затруднена. Как редкость описаны поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта [6 ], требовавшие хирургического вмешательства.
Приводим описание случая атипичного течения инфекции у наблюдавшейся нами больной.
Больная Ф., 22 лет, поступила в отделение гематологии ВОНЦ АМН СССР 29.10.90 4-й раз. Больна с мая 1988 г., когда появилось увеличение паховых лимфоузлов слева. Диагноз доказан цито-, а затем гистологически в сентябре 1988 г. (лимфогранулематоз, лимфоидное истощение по ретикулярному типу). Ремиссия достигнута после 3 курсов ЦВПП в декабре 1988 г., после чего проведено еще 3 курса консолидации. В июне 1989 г. выявлен истинный рецидив. Проведено 2 курса ССКи-ОПП, затем локальная лучевая терапия (СОД 36 Гр), затем еще 3 курса ССЫи-ОПП. Вторая ремиссия достигнута в январе 1990 г., но уже в июне 1990 г. наступил очередной истинный рецидив. Проведен курс ЛАБО (закончен 07.09.90), приведший к частичной ремиссии.
При настоящем поступлении с учетом неблагоприятного гистологического варианта и первичной локализации поражения, а также агрессивного течения процесса решено провести курс сверхвысокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.
В асептический блок отделения трансплантации костного мозга поступила 12.11.90. Больная находилась в одноместном боксе, вентилируемом неламинарным потоком стерильного воздуха с 30-кратным воздухообменом в час. Все поверхности в боксе ежедневно обрабатывали хлорамином или хлоргексидином. Все предметы, подаваемые больной в бокс, стерилизовали тем или иным способом, постельное белье ежедневно меняли на стерильное. Пища не стерилизовалась, но больной проводилась деконтаминация кишечника комбинацией препаратов, включавшей бисептол-480 (6 таблеток в сутки), канамицин 2 г/сут, нистатин 6 000000 ЕД/сут и низорал 400 мг/сут. Для ежедневной обработки кожных покровов использовали водный раствор хлоргексидина 1:40.
При поступлении в блок состояние удовлетворительное, жалоб нет. В подвздошной области слева у стенки таза пальпируется увеличенный лимфоузел. По дан-
infarctions and apoplexy is the most frequent and dangerous complication [1 ]. Necrotic affection of the lungs and pleura is observed less frequently. The process always generalizes rapidly, the clinical implications being poor and not indicative of the affection volume, X-ray diagnosis is often ambiguous. Cases of affection of various segments of the gastrointestinal tract, requiring surgery are reported as rare events [6].
Consider a case of atypic course of the infection.
Patient F., a 22 year old female was hospitalized to the hematology department of the AUCRC of the USSR AMS on 29.10.90 for the fourth time. Ill from May 1988, when enlargement of inguinal lymph nodes was detected. The diagnosis was proven cyto-and histologically in September 1988 (lymphogranulomatosis, reticular-type lymphoid cachexia). Remission after three CVPP courses in December 1988, followed by three consolidation courses. True relapse in June 1989. Administration of 2 CCNU-OPP courses followed by local radiotherapy (TTD 36 Gy) and 3 more courses of the CCNU-OPP therapy. The second remission was achieved in January 1990, but another true relapse occurred in June 1990. A LABO course (completed on 07.09.90) resulted in partial response.
On the last admission we decided to give a course of superhigh dose chemotherapy and perform bone marrow autotransplantation taking into account the poor histology and primary site of the affection.
The patient was put in an aseptic block of the bone marrow transplantation department on 12.11.90. She was kept in a single-bed box with non-laminar sterile air ventilation at 30-fold per hour rate of air exchange. All the box surfaces were processed with chloramine and chlorohexidine every day. All things to be delivered to the box were sterilized, the bedclothes were daily changed for sterile ones. The foods were not sterilized, but the patient received intestine decontamination with a drug combination including biseptol-480 (6 tablets a day), kanamycin at 2 g a day, nistatin at 6,000,000 U/d and nizoral at 400 mg/d. Chlorohexidine water 1:40 solution was used for daily treatment of the skin.
On admission to the block the patient’s performance status was satisfactory, no complaints. An enlarged lymph node can be palpated in the iliac region to the left, 3.9x2.0 cm in size, as measured by ultrasonic scan on 12.10.90. Other lymph nodes, the liver and spleen were not enlarged. The blood profile within the normal limits, ESR 15 mm/h, no evidence of biologic activity by biochemical blood assay.
Bilateral trepanobiopsy of bone marrow from the posterior iliac spine found hypostatic bone marrow to the left (at the radiotherapy zone), and bone marrow composed of adipose and hemopoietic tissue in equal
ным ультразвукового исследования (УЗИ) от 12.10.90 его размеры составляют 3,92 см. Лимфоузлы других групп, печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови без отклонений от нормы, СОЭ 15 мм/ч, в биохимическом анализе крови признаков биологической активности нет.
При двусторонней трепанобиопсии костного мозга задних подвздошных остей слева (в зоне лучевой терапии) найден гипопластичный костный мозг, а справа
— костный мозг, представленный в равных пропорциях жировой и кроветворной тканью.
11.11.90 произведена эксфузия костного мозга из передней и задней подвздошной остей справа. Получено 765 мл костномозговой взвеси, из которой после обработки выделено 7109 ядросодержащих клеток, в том числе примерно 5109 миелокариоцитов, что составило 1'108/кг массы тела. Обработку костного мозга химиопрепаратами не проводили. Костный мозг криоконсервирован (канд. мед. наук Д.М. Мхеидзе) в 5% диметилсульфоксиде.
12-15.11.90 на фоне интенсивной гидратации, применения аллопуринола и противорвотных средств проведен курс сверхвысокодозной химиотерапии, больная суммарно получила белюстина (ССРШ) 160 мг (100 мг/м внутрь в 1-й день), циклофосфана 11,2 г (2,8 г/сут — 50 мг/кг внутривенно 1-4-й день, суммарно 200 мг/кг) и вепезида 2400 мг (600 мг/сут — 10 мг/ кг/сут 1 -4-й день, суммарно 40 мг/ кг). Непосредственная переносимость лечения была удовлетворительной — тошнота — рвота 1-Н степени тяжести.
17.11.90 произведена аутотрансплантация костного мозга в объеме 100 мл — 6,810 клеток.
Критическая цитопения развилась 20.11.90 (день +3). Лихорадка появилась 24.11.90 (день +7) — после посева крови (рост микрофлоры не получен) начата внутривенная терапия карбенициллином и ген-тамицином в дозах 400 и 3 мг/кг/сут соответственно, что привело к быстрой и стойкой нормализации температуры. В период пребывания в блоке кровоточивость была выражена нерезко и успешно контролировалась трансфузиями тромбоцитов — всего в посттрансплан-тационном периоде больной перелито 9 ед. эритроцитной массы с 16.11. по 3.12 (-1 — +16), 88,5 ед. тромбоцитов с 20.11 по 1.12 (+3 — +14).
С 25.11 (+8) беспокоили постепенно нарастающие боли, которые первоначально локализовались в нижних отделах грудной клетки слева, а затем переместились в левый верхний квадрант живота. 20.11 при УЗИ обнаружена несколько увеличенная в размерах селезенка, в паренхиме которой определялись участки неправильной формы с нечеткими размытыми контурами размером от 3 до 4,5 см в поперечнике.
30.11 (+13) сформировалась отчетливая клиническая картина “острого живота” и по витальным показаниям была произведена экстренная операция (канд. мед. наук А. А. Баронин). По вскрытии брюшной полости обна-
amounts.
Bone marrow exfusion from the right anterior and posterior iliac spines gave 765 ml of bone marrow suspension, from which we isolated 7xl09 nucleated cells including about 5xl09 myelokaryocytes, i.e. Ixl08/kg body weight. We did not treat the bone marrow with chemopharmaceuticals. The bone marrow was cryopreserved (by D.M.Mheidze, M.D.) in 5% dimethylsulfoxide.
On 12-15.11.90 alongside with intense hydration, allopurinol and antiemetics administration the patient received a course of superhigh-dose chemotherapy with belustine (CCNU), 160 mg (100 mg/m2 orally day 1), cyclophosphane, 11.2 g (2.8 g/d — 50 mg/kg intravenously, day 1-4, total dose 200 mg/kg) andvepeside,2400mg (600 mg/d— lOmg/kgday 1-4, total — 40 mg/kg). On therapy tolerance was satisfactory — grade I-II nausea and vomiting.
17.11.90. Bone marrow autotransplantation at 100 ml —6.8x10s cells.
Critical cytopenia on 20.11.90 (day +3). Fever on
24.11.90 (day +7). After blood inoculation (no microflora growth) a therapy was started with carbenicillin and gentamycin intravenously at 400 and 3 mg/kg/d, respectively, which resulted in rapid and stable temperature normalization. When staying in the block the hemorrhage was mild and successfully controlled with thrombocyte transfusions — during the post-transplantation period the patient received 9 U of red blood mass from 16.11 to 3.12 (-1 —+16),
88.5 U of thrombocytes from 20.11 to 1.12 (+3 — +14).
From 25.11 (+8) the patient presented increasing pain at left low chest region which then shifted to the left abdomen quadrant. USS on 20.11 discovered the spleen somewhat enlarged with irregular unclear-cut areas of 3-4.5 cm in the parenchyma.
30.11 (+13) — a clear clinical pattern of acute abdomen, emergency operation was performed by vital indications (by A.A.Baronin, M.D.). A great amount of serous effusion was found on opening the abdomen: the spleen — 25x12x8 cm in size, large-lobed, with dark areas. The spleen artery was pulsating, the vein — non trombosed. Splenectomy was performed. The spleen weight — 200 g, dimensions
— 18x11x5 cm. The surface was smooth, irregular cyanotic spots upto 2.5x3.0 cm in size under the capsule. Red pulp on the section exhibited dark-red irregular foci of various size. There was no enlarged lymph nodes in the abdomen. No bacterial flora was obtained on tissue culture for the first three days.
The infusion-transfusion therapy, parenteral nutrition and antibiotic therapy (with clindamycin added to the combination at 3600 mg/ d) were continued post-operatively. On 02.12 the patient presented signs of right-sided low lobe pneumonia
ружено небольшое количество серозного выпота; селезенка размером 25x12x8 см, крупнодольчатая, с участками темного цвета. Селезеночная артерия
пульсирует, вена не тромбирована. Произведена спле-нэктомия. Масса селезенки 200 г, размеры 18x11x5 см. Поверхность гладкая, под капсулой синюшные пятна неправильной формы до 2,53 см. На разрезе пульпа красного цвета с темно-красными очагами различной величины неправильной формы. Увеличенных лимфоузлов в брюшной полости не обнаружено. При культивировании ткани селезенки в первые трое суток роста бактериальной флоры не получено.
В послеоперационном периоде продолжались инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание и антибиотическая терапия: в комбинацию был добавлен клиндамицин в дозе 3600 мг/сут. 02.12 стала выслушиваться правосторонняя нижнедолевая пневмония и появились признаки дыхательной недостаточности. Карбенициллин и гентамицин заменены на фортум (цефтазидим) в дозе 8 г/сут. 03.12. двусторонняя пневмония была доказана рентгенологически. Следует специально подчеркнуть, что температура постоянно оставалась нормальной или субфебрильной.
Состояние больной стало прогрессивно ухудшаться
03.12.90 с 19 ч, когда появились и стали быстро распространяться кровоизлияния в склеры и мягкие ткани лица, развилась резистентная гипотония, стало снижаться напряжение кислорода в крови и, несмотря на интенсивную терапию, 04.12.90 в 6 ч 30 мин наступила смерть.
Посев операционного материала (серозная жидкость из брюшной полости и кусочек ткани удаленной селезенки) был произведен непосредственно в операционной на 2 вида жидких сред — среду Тароцци и среду с тиогликолятом, а также на пластинчатые среды (5 видов). Рост в жидких средах из обоих'материалов был получен на 5-е сутки, тогда как на пластинчатых средах роста не было вообще. При высеве из жидких сред через сутки получен рост белых пушистых колоний диаметром 2,0-2,5 мм. В последующие сутки плесневые грибы имели характерную для Aspergillus fumigatus морфологию.
При микроскопии мазков удаленной селезенки и серозного выпота (окраска по Граму) обнаружены ветвящиеся септированные толстые нити мицелия диаметром 4-6 мкм, фиал иды бутылковидной формы и клей-стокарпии грушевидной формы размером 150-200 мкм, а также конидии.
При гистологическом исследовании операционного материала обнаружено следующее: фолликулы отсутствуют; вокруг центральных артерий единичные небольшие скопления преимущественно плазматических клеток. Красная пульпа бедна клеточными элементами, синусы зияют. Сосуды полнокровные, имеются множественные инфаркты и очаги кровоизлияний. В сосудах, пульпе, в кровоизлияниях в капсуле —
and respiratory deficiency. Fortum (ceftasidim) at 8 g/d was substituted for carbenicillin and gentamycin
03.12 the pneumonia was confirmed by X-ray. Of note: the temperature remained normal or subfebrile. The patient’s status was rapidly getting worse from 19 h 03.12.90, when hemorrhage to the sclera and face soft tissues arose and advanced rapidly, resistant hypotonia developed, the blood oxygen tension dropped and at 6.30 a.m. 04.12.90 the patient died despite of the intensive therapy.
The operational material (serofluid from the abdomen and a sample of tissue from the removed spleen) was inoculated intra-operatively onto Tarozzi medium and medium with thioglycolate, as well as on plate media (5 types). Flora growth from both the materials was detected on day 5, while there was no growth on the plate media at all. On inoculation from the liquid media growth of white downy colonies 2.0-
2.5 mm in diameter was observed a day later. The following day the mold fungi exhibited morphologic features of Aspergillus fumigatus.
Microscopy of smears from the removed spleen and serous effusion (Gram-staining) discovered arborizing septate mycelium filaments 4-6 fim thick, bottle-shaped fialides and pear-shaped kleistocarpia 150-200/m in size, as well as conidia.
Histologic assay of the operational material found no follicules and single small clusters of mainly plasmatic cells around the central arteries. The red pulp presented a small amount of cell elements, the sinuses were gaping. The vessels appeared plethoric with multiple infarctions and hemorrhage foci. The vessels, pulp, capsular hemorrhages contained fungus mycelium, that sometimes looked like a tissue culture (see the figure).
Autopsy showed pronounced bone marrow hypoplasia, fibrosis and emptiness of the lymph nodes without trustworthy evidence of lymphogranulomatosis. Multiple hemorrhages in the kidneys, heart, adrenals, stomach. Fibrinous hemorrhagic pneumonia in the lungs. No evidence of sepsis. Microscopy failed to find any mycotic flora. The death was caused by cardiovascular deficiency due to severe hemorrhagic diathesis.
So, there are a number of particular features found in our investigations. First, the aspergillous infection starting with involvement of the spleen without previous lung affection was unusual. Secondly, the mycotic infection is a characteristic feature of the third or, less frequently, of the second fever episode in patients with long lasting cytopenia, while in this case the lethal aspergillosis developed without any fever at all. And thirdly, the post-mortem examination found the spleen mycotic affection to be the only aspergillosis manifestation, though in patients with cytopenia aspergillosis exhibits itself as sepsis the most fre-
мицелий грибка, местами имеющий вид культуры ткани (см.рисунок).
На вскрытии — выраженная гипоплазия костного мозга, фиброз и опустошение лимфоузлов без достоверных признаков лимфогранулематоза. В почках, сердце, надпочечниках, желудке — множественные кровоизлияния. В легких фибринозно-геморрагическая пневмония. Признаков сепсиса на вскрытии не найдено. При микроскопическом исследовании грибковой флоры не найдено. Смерть наступила от сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной выраженным геморрагическим диатезом.
Таким образом, в данном наблюдении имеется ряд особенностей. Во-первых, необычным является дебют аспергиллезной инфекции с поражения селезенки в отсутствие предшествующего легочного процесса. Во-вторых, как уже упоминалось, грибковая инфекция является характерной причиной третьего или, реже, второго эпизода лихорадки у больных с длительной цитопенией, а в данном случае смертельный ас-пергиллез протекал вообще без лихорадочной реакции. Наконец, в-третьих, по данным патологоанатомического исследования, грибковое поражение селезенки (недиагностированное и нелеченное противогрибковыми препаратами) оказалось единственным проявлением аспергиллезного процесса, хотя у больных с цитопенией аспергиллез чаще всего протекает в виде сепсиса.
Эти данные еще раз подтверждают правильность неоднократно публиковавшихся в литературе рекомендаций к применению амфотерицина В у больных после пересадки костного мозга. По-видимому, необъяснимые боли в животе у больных этой категории следует считать симптомом, настораживающим в плане возможной грибковой инфекции.
Грибковое поражение селезенки.
а — мицелий грибка в ткани селезенки. 200; b — мицелий в сосуде, имеющий вид культуры ткани. 250. PAS-реакция.
Mycotic Affection of the Spleen.
a — fungus mycelium in the spleen tissue. 200; b — vessel mycelium resembles tissue culture. 250. PAS reaction.
quently.
These findings once again prove right administration of amphotericin in patients subjected to bone marrow transplantation recommended in the literature. We think that the inexplicable abdominal pain in these patients may be a symptom of possible mycotic infection.
Литература / References
1. Волкова M.A., Перилов A.A., Османов Д.Ш., Багирова Н.С. // Тер. архив. — 1988. — № 8. — С. 103-109.
2. КараевЗ.О. //Тамже. — 1990. — N9 11. — С. 137-141.
3. Van der Meer J.W.M., Guilot H.F.L., van der Brock P.J., van FurthR. //Sem. Hem. — 1984. — Vol. 21. — P. 123-146.
4. Winston D.S., Ho W.G., Champlin R.E. et al. // Exp. Hemat. — 1984. — Vol. 12. — P. 205-215.
5. Spearing R.L., Pamphilon D.H., Prentice A.G. // Quart.J.Med. — 1986. — Vol. 59, № 230. — P. 611-625.
6. Lopez A., Julia A., Bueno S. et al. // Med. Clin. — 1988. — Vol. 91, № 18, — P. 704-706.
Поступила 09.07.91. / Submitted 09.07.91.
