CC BY
17
CASE OF AORTOCORONARY BYPASS SURGERY IN A PATIENT WITH ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION, MULTIVESSEL CORONARY LESIONS AND LOW EJECTION FRACTION
Jalilov A.K.
Karshi branch republican specialized scientific and practical medical center of cardiology, Karshi, Uzbekistan
СЛУЧАЙ АОРТОКОРОНОРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНОГО С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST, МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА И НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
Жалилов А.К.
Каршинский филиал республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии, г. Карши, Узбекистан
a fV This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ ^SSr by https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
- ■UÉ. Л ГН RESEARCH ARTICLE 1 НАУЧНАЯ СТАТЬЯ V ©Jalilov A.K., 2021
dj -ч http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-95-100
•ЩТ Y / Принята 10.07.2021 | Accepted 10.07.2021
УДК i 616.127-005.8
Abstract. For decades, coronary artery bypass grafting (CABG) has been the main method of myocardial revascularization in patients with coronary artery disease, including those with acute coronary syndrome (ACS). Over the past decades, with the development of endovascular interventions and the development of drug-eluting stents, percutaneous coronary intervention (PCI) has become the main method of revascularization after ACS. [1,6]. Acute coronary syndrome (ACS) includes clinical manifestations such as unstable angina pectoris (NS), acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), and ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Approximately 40% of all patients diagnosed with ACS have multivessel coronary artery disease, for which coronary artery bypass grafting (CABG) is better than PCI. [2]. The majority of studies comparing PCI and CABG have mainly included patients with stable coronary artery disease who underwent planned myocardial
Аннотация. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) на протяжении десятилетий было основным методом реваскуляризации миокарда у пациентов ИБС, в том числе для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). За последние десятилетия с развитием эндоваскулярных вмешательств и развитием стентов с лекарственным покрытием, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) стало основным методом реваскуляризации после ОКС. [1, 6]. Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя такие клинические проявления, как нестабильная стенокардия (НС), острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ^^. Примерно 40% всех пациентов с диагнозом ОКС имеют многососудистые поражения коронарных артерий,
revascularization, rather than those requiring emergency or urgent myocardial revascularization. Thus, the results of these studies have limited applicability to patients with ACS. However, the long-term results of these studies, in particular the low need for re-revascularization, a lower rate of re-myocardial infarction, and the survival benefits of CABG, still need to be considered when determining the best course of treatment for ACS. The current recommendations for treatment in most patients with ACS give preference to early revascularization using PCI or CABG [3, 4]. Thus, our main goal here is to provide the current indications and options for surgical revascularization of the coronary arteries, including current guidelines and the latest published literature. In STEMI patients, early PCI of the main lesion remains the gold standard because it provides the fastest revascularization of the ischemic myocardium and is generally better tolerated than emergency CABG [5]. Since up to 50% of STEMI patients have multivessel coronary artery disease, early arterial revascularization without myocardial infarction has been recommended to provide optimal opportunities for myocardial rescue, reduction of ischemic watershed and improvement of left ventricular function [6,7]. A clinical case of successful beating coronary artery bypass grafting in a patient with ST-segment elevation myocardial infarction, multivessel coronary artery disease and low ejection fraction. The patient was discharged on the 11th day after surgery without complications.
Keywords: ischemic heart disease, surgical treatment, acute coronary syndrome
REFERENCES
[1] Massoudy P., Thielmann M., Szabo A. Aortocoronary shunting during off-pump coronary artery bypass surgery as acute reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction. Ann Thorac Surg. -2006. -vol.82 P1521-1523.
[2] ESC / EACTS recommendations for myocardial revascularization -2014, -P.4-32.
[3] Tarasov R.S., Neverova Y.N., Ganyukov V.I., Ivanov S.V., Barbarash O.L., Barbarash L.S. results of
для которых лучше использовать коронарное шунтирование (АКШ), чем ЧКВ. [2]. Проведенные большинства исследования, сравнивающих ЧКВ и АКШ, в основном включали пациентов со стабильной ИБС, которым была проведена плановая реваскуляризация миокарда, а не тех, которым требовалась экстренная или срочная реваскуляризация миокарда. Таким образом, результаты этих исследования имеют ограниченную применимость к пациентам с ОКС. Однако отдаленные результаты этих исследований, в частности, низкая потребность в повторной реваскуляризации, более низкая частота повторного инфаркта миокарда и преимущества в отношении выживаемости, обеспечиваемые АКШ, все же необходимо учитывать при определении наилучшего курса лечения ОКС.
Текущие рекомендации по лечению у большинства пациентов с ОКС отдают предпочтение ранней реваскуляризации с помощью ЧКВ или АКШ [3, 4]. Таким образом, наша основная цель здесь -предоставить текущие показания и варианты хирургической реваскуляризации коронарных артерий, включая текущие рекомендации и последнюю опубликованную литературу. У пациентов с ИМпST раннее ЧКВ основного поражения остается золотым стандартом, поскольку оно обеспечивает наиболее быструю реваскуляризацию ишемизированного миокарда и, как правило, переносится лучше, чем экстренное АКШ
[5].
Поскольку до 50% пациентов с ИМпST имеют многососудистое поражение коронарных артерий, ранняя реваскуляризация артерий без инфаркта миокарда была рекомендована для обеспечения оптимальных возможностей для спасения миокарда, уменьшения водораздела ишемии и улучшения функции левого желудочка [6,7]. Клинический случай успешного аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, многососудистым поражением коронарных артерий и низкой фракцией выброса. Пациент выписан на 11 сутки после операции без осложнений.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хирургическое лечение, острый коронарный синдром
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Massoudy P., Thielmann M., Szabo A. Aortocoronary shunting during off-pump coronary artery bypass surgery as acute reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction. Ann Thorac Surg.-2006 -Vol82. -P. 1521-1523.
[2] Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда -2014, -P. 24-32.
[3] Тарасов Р.С., Неверова Ю.Н., Ганюков В.И., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.
myocardial revascularization in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in multivessel coronary atherosclerosis. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. -2016. P. 52-58. (In Russ.)
[4] Patel S, Bailey SR. Revascularization strategies in STEMI with multivessel disease: deciding on culprit versus complete—ad hoc or staged. Curr Cardiol Rep. -2017. -P. 19:93.
[5] Burgess SN, French JK, Nguyen TL, et al. The impact of incomplete revascularization on early and late outcomes in ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J.- 2018. -vol. 205. -P. 31-41.
[6] Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. -2019. -vol. 381. - P.1411-21.
[7] Rodriguez-Olivares R, Lopez-Menendez J, Barca LV, et al. Identification of candidates for coronary artery bypass grafting admitted with STEMI and multivessel disease. Cardiovasc Revasc Med. -2018. -vol.19 -P. 21-26.
Результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при многососудистом коронарном атеросклерозе. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. -2016. -P.52-58.
[4] Patel S, Bailey SR. Revascularization strategies in STEMI with multivessel disease: deciding on culprit versus complete—ad hoc or staged. Curr Cardiol Rep. -2017. -P. 19:93.
[5] Burgess SN, French JK, Nguyen TL, et al. The impact of incomplete revascularization on early and late outcomes in ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J.- 2018. -vol. 205. -P. 31-41.
[6] Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. -2019. -vol. 381. - P.1411-21.
[7] Rodriguez-Olivares R, Lopez-Menendez J, Barca LV, et al. Identification of candidates for coronary artery bypass grafting admitted with STEMI and multivessel disease. Cardiovasc Revasc Med. -2018. -vol.19 -P. 21-26.
Jalilov A.K. — .SPINID 2075-0827; ORCID ID: 0000-0002-0364-6371
Research interests, number of main publications: Study of coronary disease, more than 15 publications were published, 2- of them in SCOPUS, 8 in the Higher Attestation Commission and 5 in conference proceedings.
Jalilov A.K. — SPIN ID 2075-0827; ORCID ID: 0000-0002-0364-6371
Research interests, number of main publications: Study of coronary disease, more than 15 publications were published, 2- of them in SCOPUS, 8 in the Higher Attestation Commission and 5 in conference proceedings.
For citation: Jalilov A.K. CASE OF AORTOCORONARY BYPASS SURGERY IN A PATIENT WITH ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION, MULTIVESSEL CORONARY LESIONS AND LOW EJECTION FRACTION // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - №7. Vol. 23. - С. 95-100. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-95-100.
Для цитирования: Жалилов А.К. СЛУЧАЙ АОРТОКОРОНОРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНОГО С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ, МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА И НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". -2021. - №7. Т. 23. - С. 95-100 Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-95-100.
Выбор метода реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла является актуальным вопросом в клинической практике, что стало поводом для проведения большего количества больших
рандомизинированных исследований в настоящее время [1].
Реваскуляризация при помощи коронарного шунтирования в клинических рекомендациях признана оптимальным методом хирургического лечения у пациентов с трехсосудистым поражением и выраженными признаками сердечной недостаточности [2].
Согласно результатам мета-анализа крупных рандомизированных исследований при сравнении групп больных с КШ или выполненным первичным ЧКВ при ИМ с подъемом БТ, оценивались: внутрибольничная смертность, кардиальные или другие органные осложнения, риск развития необходимости повторного хирургического вмешательства на коронарном русле [3]. Учитывая некоторые особенности коронарной анатомии,
неблагоприятной для проведения ЧКВ следует выполнять АКШ при развивающемся инфаркте миокарда и наличии угрозы развития некроза большой площади миокарда [1,3].
При отсутствии рецидивирующих болей или ухудшения гемодинамики предпочтительным является выполнение КШ не ранее чем через 7 дней. Но следует учитывать и то, что пожилой возраст, нарушение функции ЛЖ и наличие сопутствующих заболеваний сопряжено с повышением риска осложнений при выполнении КШ [2,3].
В настоящей работе представлен клинический случай успешного хирургического лечения - коронарного шунтирования у пациента с инфарктом миокарда с подъемом БТ и со сниженной ФВ.
Пациент В.,70 лет поступил в отделение кардиохирургии Каршинского филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии с жалобами на сжимающие боли в области сердца при физической нагрузке, не купирующиеся приемом нитратов под язык более 25 мин, сердцебиение, одышку, чувство нехватки воздуха, слабость, быструю утомляемость.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Рост - 170 см, масса тела - 70 кг. Отеки отсутствовали. Окраска кожи и слизистых - бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота
Рис.1. ST подъем V2-V5 отведениях.
Эхокардиография до операции: Ао-32 мм. ЛП-41 мм. КДО-104.0 мл. КСО-61.0 мл. ФВ-33.8%. Дилатация полостей сердца не выявлено. Глобальная сократимость ЛЖ снижена. Акинез верхушки, передне0перегородочного сегмента, гипокинез переднего, бокового сегмента,
дыхательных движений - 18 в минуту. Границы сердца: сверху в III м/р, справа по правому краю грудины в IV м/р, слева на + 1,0 см кнаружи левой среднеключичной линии в V м/р. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 уд в мин. АД на левой в/к 120/80 мм.рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пациенту была выполнена комплексная лабораторная и инструментальная диагностика:
Объективное обследование. Клинический анализ крови: НЬ-120 г/л. эрит-4.01, лейкоциты-5,12, с/я - 63.2, лимф-27.6, мон-9.2, тромбоциты-293, СОЭ-6 мм/ч.
Биохимический анализ крови: сахар крови натощак-5,1 ммоль/л; АлАТ-37. АсАТ-40. билирубин общий-13,7; прямой-3,5; непрямой-10,2; мочевина-9,3; креатинин- 99.4 мкмоль/л.
Электрокардиография: Ритм синусовый с ЧСС 80 уд в мин. ЭОС промежуточная. Ишемические изменения миокарда по переднее-перегородочной, верхушечной стенки ЛЖ. Гипертрофия левого желудочка.
......... ' V
- —--V
задненижнего сегмента ЛЖ. Створки МК умеренно уплотнена. ТК не изменен. Створки АК склерозирована. СДЭхоКС: ДДЛЖ 1 тип. МР 2 ст. АР 1 ст.
Эхокардиография после операции: КДО-216.0 мл, КСО- 141.3 мл, ФВ- 34.6%. Дилатация
полости левых отделов сердца. Глобальная сократимость ЛЖ снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, гипокинезия задней стенки ЛЖ. Створки МК умеренно уплотнена. ТК не изменен. Створки АК склерозирована. Сепарация листков перикарда нет. СДЭхоКС: ДДЛЖ 1 тип. МР 1-2 ст. АР 1-2 ст.
КАГ до операции: Ствол ЛКА- без ангиографических признаков сужения. ПМЖВ-выраженный кальциноз и диффузный стеноз 8090% в п/3, на уровне отхождении ДВ1-субтотальный стеноз. ОВ- полная окклюзия в устье, дистальные отделы заполняются
межсистемным перитоком. ВТК ОВ 1 - окклюзия в устье, дистальные отделы заполняются межсистемным перитоком. Артерия интермедия -хорошо развита, стеноз в д/3 80%. ПКА-диффузно изменена, окклюзия в с/3. ЗМЖВ ПКА-без ангиографических признаков сужения. ЗБВ ПКА- без ангиографических признаков сужения. ВГА- без ангиографических признаков сужения. Тип кровоснабжения: Правый.
Заключение: Правый тип кровоснабжения миокарда. Многососудистое поражение коронарного русла (рис. 2).
Рис2. Коронограммы до операции
Пациенту поставлен диагноз: Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. Осложнения: ХСН IIA ст., ФК III по NYHA.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадии, сстепень АГ-2, риск-IV (очень высокий). Хронический гастрит, вне обострения. Хронический бронхит, вне обострения.
Принято решение о выполнении аортокоронарного шунтирования по жизненным показаниям.
Пациенту выполнено коронарное шунтирование на работающем сердце 3 артерий: ЛВГА-ПМЖВ, АКШ - ВТК-2, ПКА (аутовены).
После оперативного вмешательства пациент переведен в отделение реанимации для наблюдения. Экстубация на 2 сутки.
Выписан на 11 сутки после операции в стабильном состоянии с рекомендациями под амбулаторное наблюдение хирурга и кардиолога. Рана без признаков воспаления, в процессе первичного заживления.
Заключение. Острая окклюзия коронарной артерии обычно приводит к инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМп8Т),
тогда как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST - результат тяжелой, но нередко не тотальной обструкции коронарных артерий [8].
Приблизительно 10% пациентам с OKŒ^T выполняется КШ в течение госпитализации [9]. Потенциально существенно большему числу больных с ОКС требуется хирургическая реваскуляризация, что зависит от наличия множественного, распространенного поражения коронарных артерий. Результаты лечения больных с ОКС, не подлежащих реваскуляризации в связи с тяжелым/диффузным поражением коронарных артерий, достаточно редки. Несмотря на различие прогноза в зависимости от ряда характеристик пациента (возраста, предшествующего КШ или ЧКВ, дисфункции ЛЖ, застойной сердечной недостаточности) в целом, больные, не подлежащие реваскуляризации, имеют более высокую смертность, по сравнению с пациентами, которым была выполнена реваскуляризация. [10].
У пациентов с основного поражения
ИМпST раннее ЧКВ остается золотым
стандартом, поскольку оно обеспечивает наиболее быструю реваскуляризацию ишемизированного миокарда и, как правило, переносится лучше, чем экстренное АКШ. Поскольку до 50% пациентов с ИМ^Т имею многососудистое поражение коронарных артерий, ранняя реваскуляризация артерий без инфаркта миокарда была рекомендована для обеспечения оптимальных возможностей для спасения миокарда, уменьшения водораздела ишемии и улучшения функции левого желудочка.
Необходимо отметить необходимость слаженной работы кардиохирургической бригады для определения стратегии реваскуляризации у такой категории больных, как пожилые коморбидные пациенты с многососудистым поражением, хорошего оснащения
хирургического стационара, высокой
квалификации хирурга. Всё это позволяет успешно и эффективно оперировать такую категорию пациентов, страдающих ИБС.
Corresponding Author: Jalilov Adkham Kakhramonovich - PhD. Karshi branch republican specialized scientific and practical medical center of cardiology, Karshi, Uzbekistan
E-m ail: jalilo v_adham@m ail. ru
Ответственный за переписку: Жалилов Адхам Кахрамонович -кандидат медицинских наук, Каршинский филиал республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии, г. Карши, Узбекистан
E-m ail: jalilo v_adham@m ail. ru
