Случай агенезии желчного пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В настоящее время пациентка остается под нашим наблюдением. Несмотря на её самовольный отказ от приёма противопаразитарных препаратов в течение года после операции инструментальных данных за рецидив эхинококкоза не выявлено.

Представленный способ хирургического лечения пациентки с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией считаем вариантом выбора, благодаря которому нам удалось избежать развития тяжёлых послеоперационных бронхо-легочных и сердечно-сосудистых осложнений, уменьшив операционную и исключив наркозную травму, а также минимизировать риск повторного возникновения и необходимости хирургического лечения эхинококкоза печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альперович Б. И. Хирургия печени. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352 с.

2. Вишневский В. А, Кахаров М. А, Камолов М. М. Радикальные операции при эхинококкозе печени // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: сб. тез. XII Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. - С. 106.

3. Михин И. В., Косивцов О. А. Эхинококкоз левого бедра // Хирургия. - 2015. - № 7. - С. 97-100.

4. Михин И. В., Косивцов О. А., Пономарев С. В. Гигантская эхинококковая киста левой доли печени у пациентки, ранее перенесшей эхинококкэктомию левого легкого // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С. 52-56.

5. Толстокоров А. С., Гергенретер Ю. С. Хирургическая тактика у больных с эхинококкозом печени // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. -Т. 5, № 4. - С. 626-629.

Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов

Волгоградский государственный медицинский университет,

кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ, кафедра детских инфекционных болезней; ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 3, Волгоград

СЛУЧАЙ АГЕНЕЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

УДК 616-007.21

В статье рассматривается редкий в хирургической практике случай агенезии желчного пузыря. Даны клинико-диагностические особенности заболевания, закончившегося благополучно.

Ключевые слова: агенезия желчного пузыря, аномалии развития, хирургическая практика.

R. V. Myakonkiy, K. O. Kaplunov A CASE OF AGENESIS OF THE GALL BLADDER

The article analyzed a rare case of agenesis of the gall bladder in surgical practice. Clinical and diagnostic features of the disease that had ended safely were described.

Keywords: agenesis of a gall bladder, anomaly of development, surgical practice.

Агенезия желчного пузыря (от греч. agenesia; а- + частица отрицания; genesis происхождение, АЖП) - полное отсутствие желчного пузыря, является весьма редкой аномалией. Низкая встречаемость АЖП подтверждается при пато-логоанатомических исследованиях, частота, по данным аутопсии, составляет 0,03-0,09 %, т. е. отсутствие желчного пузыря обнаруживается в 1 случае на 1 600 аутопсий [1].

Отмечено, что в большинстве случаев аге-незия сочеталась с другими пороками развития желчных путей; у женщин аномалия встречается в 2 раза чаще.

Агенезия (полное отсутствие органа), аплазия (отсутствие органа при наличии сосудистой

ножки) и гипоплазия желчного пузыря (уменьшение размеров более чем на 2 стандартных отклонения от среднего значения для данного срока) представляют различную степень выраженности одного патологического процесса [3]. Не всегда существует возможность окончательной дифференцировки между этими тремя состояниями, по данным УЗИ, что подразумевает необходимость применения дополнительных диагностических средств и методов. Именно поэтому в классификации МКБ 10-го пересмотра все три состояния: агенезия, аплазия и гипоплазия желчного пузыря - выделены как одна номенклатурная единица «Агенезия, аплазия и гипоплазия желчного пузыря» (код МКБ-10 Q44.0) [2].

В качестве примера приводим клинический случай трудной диагностики АЖП. Больная Я., 43 лет. Обратилась по направлению городской поликлиники 04.04.2016 г. в хирургическую клинику с жалобами на ноющие боли в области правого подреберья на фоне погрешностей в диете.

Из анамнеза заболевания известно, что больна в течение трех лет, когда впервые появились боли в животе на фоне погрешности в диете, купирующиеся приемом спазмолитиков. Амбулаторно было выполнено УЗИ органов брюшной полости (ОБП), диагностирована желче-каменная болезнь (ЖКБ). Продолжала амбулаторное лечение, госпитализаций не требовалось. После самостоятельного обращения в поликлинику была направлена на госпитализацию для планового оперативного лечения с направительным диагнозом: ЖКБ. Хронический каль-кулезный холецистит (ХКХ).

Анамнез жизни без особенностей: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает, травм, гемотранс-фузий не было, из оперативных вмешательств -кесарево сечение. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

При первичном объективном обследовании состояние расценено ближе к удовлетворительному. При пальпации живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Желчный пузырь не пальпировался, симптом Ортнера-Грекова отрицательный. Печень при пальпации безболезненна, расположена по краю реберной дуги. По остальным системам и органам -без особенностей.

На основании жалоб больной, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз: ЖКБ. ХКХ. В связи с предстоящим оперативным вмешательством согласно стандарту предоперационного обследования, было назначено обследование в объеме: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови, коагулограмма, кал на яйца гельминтов, кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, ЭКГ, УЗИ ОБП. Оперативное лечение планировалось в объеме лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

В результатах анализов:

ОАК от 05.04.2016 г. - без значимой патологии, ускорение СОЭ до 20 мм/ч.

ОАМ от 05.04.2016 г. - лейкоцитурия (810 в поле зрения).

Биохимия крови от 05.04.2016 г. - без патологии.

Коагулограмма от 05.04.2016 г. - без изменений, за исключением незначительного повышения растворимых фибрин-мономерных комплексов до 4,5 мг/100 мл (норма до 4 мг/100 мл).

Кал на яйца гельминтов от 05.04.2016 г. -отрицательно.

Серологические маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, сифилиса - отрицательно.

ЭКГ от 05.04.2016 г. - без патологии.

УЗИ ОБП от 05.04.2016 г. - визуализируется желчный пузырь 5,0 х 1,5 см, полностью заполнен конкрементами - отключенный?. Внутрипече-ночные желчные протоки и холедох не расширены. В ткани печени умеренные диффузные изменения.

Предварительный диагноз был подтвержден: ЖКБ. ХКХ. Под эндотрахеальным наркозом планировалось выполнить ЛХЭ.

Из протокола операции: ...Ревизия брюшной полости, обнаружен холедох до 0,6 см в диаметре, обычного цвета. Печень имеет дольчатое строение, край заострен. Желчный пузырь не визуализируется. Другой видимой патологии не выявлено. Произведена конверсия, выполнена минилапаротомия с использованием аппарата мини-ассистент в правом подреберье. Желчный пузырь не обнаружен. При выделении холедоха пузырный проток и артерия отсутствуют. Переход на лапаротомию. Выполнено расширение раны книзу трансректально, произведена пальцевая ревизия на предмет внутри-печеночного расположения желчного пузыря, пальпаторно внутрипеченочных образований не обнаружено, холедох камней не содержит. Было выполнено интраоперационное УЗИ, желчный пузырь отсутствует, конкрементов холедох не имеет.

Выполнение интраоперационной холангио-графии (ИХГ) в связи с отсутствием пузырного протока не представлялось возможным, выполнение ИХГ через холедохотомию расценено нецелесообразным и излишне травматичным.

Ввиду технических сложностей, отсутствия достоверных признаков наличия желчного пузыря решено закончить операцию дренированием брюшной полости.

Учитывая данные, полученные в ходе оперативного вмешательства, был выставлен клинический диагноз: Аномалия развития, отсутствие желчного пузыря. Послеоперационный период протекал гладко, больная получала симптоматическую (кеторол 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки) и антибактериальную (цефазолин 1 г внутримышечно 2 раза в сутки) терапии. Выписана на 8-й день госпитализации с выздоровлением. Даны рекомендации по амбулаторному наблюдению.

Проспективно установлено, что больной было выполнено МРТ с контрастированием, диагноз АЖП был подтвержден.

Данный клинический случай демонстрирует трудность диагностики изолированных аномалий развития, что вызвано нехарактерной поздней манифестацией клинических проявлений, трудностью дифференциальной диагностики с ЖКБ (схожая клиническая картина), а также гипердиагностикой ЖКБ, по данным УЗИ ОБП, с наличием характерных жалоб.

При отсутствии желчного пузыря роль резервуара желчи может брать на себя общий желчный проток, если сохранена функция сфинктера Одди, что встречается в 75 % случаев [4]. В этом случае заболевание протекает бессимптомно, а клиническая манифестация может быть

отложена на неопределенно долгое время, что и произошло в рассматриваемом случае.

ЛИТЕРАТУРА_

1. Изолированная гипоплазия желчного пузыря: клинический случай / Е. М. Шурпо и др. // Доктор.ру. -2015. - № 2 (2). - С. 322.

2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. - М.: Медицина, 2003. - Т. 1, Ч. 1. - 2432 с.

3. Тератология человека: руководство для врачей / Под ред. Г. И. Лазюка. - 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1991. - С. 11.

4. Agenesis of the gallbladder: A dangerously misdi-ag A dangerously misdiagnosed malformation / N. Pelo-ponissios, et al. // World Gasfroenterol. - 2005. - Vol. 11. -P. 6228-6231.