СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19, КОМОРБИДНЫХ ПО СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ И САХАРНОМУ ДИАБЕТУ 2-ГО ТИПА

Жмеренецкий К.В.; Витько А.В.; Петричко Т.А.; Витько Л.Г.; Воронина Н.В.; Бухонкина Ю.М.; Ушакова О.В.; Сазонова Е.Н.; Дорофеев А.Л.; Неврычева Е.В.

Клинические лекции

http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2020-2-101-113

УДК 616.9-036.22+616.12+616.379-008.64

К.В. Жмеренецкий1, А.В. Витько2, Т.А. Петричко3, Л.Г. Витько3, Н.В. Воронина1, Ю.М. Бухонкина3, О.В. Ушакова3, Е.Н. Сазонова1, А.Л. Дорофеев1, Е.В. Неврычева3

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19, КОМОРБИДНЫХ ПО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ И САХАРНОМУ ДИАБЕТУ 2-ГО ТИПА

1Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-30-53-11, e-mail: rec@fesmu.ru;

2Министерство здравоохранения Хабаровского края, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 32, тел. 8-(4212)-40-23-22, факс 8-(4212)-40-24-51, e-mail: zdrav@adm.khv.ru;

3Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, 680009, ул. Краснодарская, 9, тел. 8-(4212)-72-87-15, e-mail: rec@ipksz.khv.ru, г. Хабаровск

Резюме

Клиническая лекция предназначена для врачей терапевтов, кардиологов, эндокринологов. Представлены алгоритмы ведения и лекарственного сопровождения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа у пациентов с CОVШ-19. Материал основан на ранее существующих научно доказанных положениях, анализе ситуации с острыми респираторными вирусными инфекциями, опыте врачей, первыми столкнувшимися с CОVID-19, а также разработанных документах зарубежных и российских кардиологических и эндокринологических ассоциаций.

Ключевые слова: CОVID-19, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2-го типа.

K.V. Zhmerenetskii1, A.V. Vitko2, T.A. Petrichko3, L.G. Vitko3, N.V. Voronina1, Ju.M Bukhonkina3, O.V. Ushakova3, E.N. Sazonova1, A.L. Dorofeev1, E.V. Nevrycheva3

DIFFICULT ISSUES OF MANAGEMENT AND TREATMENT OF PATIENTS WITH UNDERLYING COMBORID BACKGROUND (CARDIOVASCULAR DISEASES, DIABETES TYPE 2)

'Far Eastern State Medical university;

Ministry of Health of Khabarovsk Region;

3Postgraduate Institute for Public Health Workers, Khabarovsk

Summary

This article presents algorithms for management and medication support of the patients with cardiovascular diseases, diabetes mellitus who are infected with CОVШ-19. The material is based on previously existing scientifically proven data, analysis of the situation with acute respiratory viral infections, the experience of doctors who first encountered CОVID-19, as well as worked out and approved documents of foreign and Russian cardiological and endocrinological associations.

Key words: CОVID-19, cardiovascular disease, diabetes mellitus type 2.

Респираторные вирусные заболевания способствуют прогрессированию ранее существующей хронической неинфекционной патологии, прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД). На текущий момент не установлены закономерности течения ССЗ и СД, а также развития осложнений у пациентов с СОУГО-19. Абсолютно признанным фактом является более высокая восприимчивость и заболеваемость респираторными вирусными инфекциями пациентов, страдающих ССЗ или СД. Поражение сердечно-сосудистой системы, как показы-

вают результаты многочисленных исследований, диагностируется более чем у 40 % пациентов с инфекцией СОУГО-19, а встречаемость СД 2-го типа превышает 20 % (в Италии - СД 2-го типа фиксировали у 33,9 % пациентов с тяжелым течением СОУГО-19).

В условиях пандемии СОУГО-19, больные, страдающие ССЗ и СД 2-го типа, входят в группу риска тяжелого течения инфекции. Это связано с тем, что у таких пациентов резко возрастают метаболические потребности, которые превышают имеющийся сердечный резерв и, соответственно, создаются условия для про-

грессирования ранее имеющейся патологии. В острый период вирусной инфекции происходит выброс про-воспалительных цитокинов («цитокиновый шторм»), отмечено резкое повышение уровня иинтерлейкина-6 в сосудистом русле, что, в свою очередь, способствует нарушению вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия, прежде всего, в сосудах микроциркулярного русла, активации тромбообразования, нарушению процесса микроциркуляции в органах и тканях, а также к развитию острого повреждения миокарда, прогрессированию артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и формированию полиорганных нарушений. На фоне высокого уровня общего вирус-индуцированного воспаления происходит дестабилизация имеющихся атеросклеротических бляшек. Провоспалительные цитокины оказывают системный прокоагулянтный и тромбогенный эффект и, соответственно, резко возрастает вероятность развития острого тромбоза (острого коронарного синдрома, тромбоза стента и развитие различных тромбоэмболи-ческих осложнений). Провоспалительная активность при «цитокиновом шторме» может быть оценена по лабораторным показателям: прокальцитонин, транс-ферритин, СРБ, интерлейкин-6 [4].

Вышеперечисленное позволяет спрогнозировать высокую вероятность развития неблагоприятных состояний у коморбидных пациентов с ССЗ и СД. Кроме этого, специфическая терапия COVID-19 может повлиять на активность кардиальных и антидиабетических препаратов, что необходимо помнить при лечении больных этой группы.

Сердечно-сосудистые заболевания и COVID-19

У пациентов с ССЗ при CОVID-19 возможны следующие кардиальные осложнения: развитие острого коронарного синдрома; дестабилизация течения артериальной гипертонии; острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности; поражение проводящей системы сердца и нарушения ритма; острое миокардиальное повреждение с развитием клиники миокардита [8].

Оптимальное ведение кардиологического пациента с CОVID-19 возможно только при наличии ответственного мониторинга основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы, как со стороны непосредственно врача, так и пациента. Мониторинг проводится независимо от степени тяжести COVID-19, ввиду того, что ССЗ и их осложнения могут наблюдаться у пациентов как с легким, так и тяжелым течением коронавирусной инфекции.

Необходима динамическая регулярная персонализированная коррекция базисной терапии ССЗ, назначенной до периода заражения коронавирусом, и специфического лечения непосредственно инфекции (табл. 1).

Тактика ведения пациентов с артериальной гипертонией в условиях пандемии COVID-19

Неблагоприятная эпидемиологическая обстановки определяет необходимость замены плановых визитов пациентов с артериальной гипертонией (АГ) к врачу на телемедицинские консультации и телемониторинг (телефонный звонок, предоставление информации с использованием технологий сотовой связи). Следует

рекомендовать пациентам с АГ обязательное ведение дневника самоконтроля АД, ЧСС, веса и принимаемой терапии.

Имеется противоречивая информация о применении некоторых классов антигипертензивных препаратов и риске COVID-19. Известно, что прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) повышает экспрессию АПФ2 и, теоретически, может способствовать усиленной рецепции вируса SARS-Cov-2 в легких [34]. Вместе с тем, АПФ2 способен защищать легкие от повреждения и оказывать противовоспалительный эффект, что, соответственно, снижает риск развития тяжелых осложнений COVID-19 [18]. Многочисленные исследования не подтвердили отрицательную роль АРА при коронавирусной инфекции [34]. Более того, АРА оказывают благоприятное влияние на обмен калия, что может противодействовать развивающейся при COVID-19 гипокалиемии [10]. Ранее проведенные исследования показали уменьшение необходимости инвазивной респираторной поддержки и летальности пациентов с тяжелыми вирусными пневмониями, постоянно получавших ИАПФ и АРА [21]. В ряде публикаций указано на недопустимость отмены ИАПФ и АРА при появлении признаков COVID-19 [2, 3].

При развитии на фоне АГ инфекции COVID-19, адекватный контроль АД является важнейшим фактором предупреждения тяжелого течения заболевания [22]. Европейское общество кардиологов настоятельно рекомендует пациентам с инфекцией COVID-19 продолжать антигипертензивную терапию [13]. Коррекцию АД следует проводить, исходя из общих клинических рекомендаций (основные пять классов антигипертензивных препаратов: ИАПФ или АРА, диуретики, антагонисты кальция, бета-адреноблока-торы). При тяжелом течении инфекции, для пациентов на ИВЛ и парентеральном питании, таблетированные антигипертензивные препараты заменяют парентеральной антигипертензивной терапией в соответствии с показателями АД-мониторинга. При этом следует избегать снижения АД <110/70 мм рт. ст.

Тактика ведения пациентов с нарушениями ритма сердца в условиях пандемии COVID-19

Нарушения ритма сердца является вторым по частоте видом осложнений COVID-19 после острого респираторного дистресс-синдрома и развиваются у 16,7 % пациентов [31]. Регистрируются тахи- и бра-диаритмии, фибрилляция предсердий и желудочков, нарушения миокардиальной проводимости. Инфекция COVID-19 способна активировать симпатические влияния на сердце, что усиливает риск аритмий. Предлагаемые для лечения COVID-19 лекарственные средства могут взаимодействовать с антиаритмическими препаратами, либо сами провоцировать тахи- и/или брадиа-ритмии, нарушение кардиальной проводимости.

Неотложная терапия при тахиаритмиях у пациентов с COVID-19, при отсутствии сердечной недостаточности и/или шока, может включать бета-адрено-блокаторы. При наличии сердечной недостаточности или низком артериальном давлении целесообразно применение амиодарона.

Таблица 1

Мониторинг основных показателей кардиального статуса с внесением в медицинскую документацию (медицинскую карту стационарного или амбулаторного пациента)

Мониторируемые показатели Поликлиника Стационар Целевые значения

Сбор анамнеза заболевания + +

с отражением эпиданамнеза и всей предшествующей базисной терапии

кардиологического пациента

Контроль симптомов кардиологического заболевания в зависимости от нозологии + +

и оценка сопутствующих респираторных симптомов (лихорадка, кашель),

термометрия

Контроль уровня артериального давления (АД) + + Не установлен целевой уровень АД для больных COVID-19. Следует использовать стандартные целевые уровни АД для пациентов с учетом возраста и коморбидной патологии (130-140/80-90 мм рт. ст.)

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при наличии нарушений ритма (фибрилляция предсердий - оценить пульс и разницу между ЧСС и пульсом) + + Оптимальная ЧСС от 60 и до 76 в 1 мин. (при синусовом ритме) При фибрилляции предсердий -от 60 до 90 в мин.

Контроль частоты дыхания (ЧД) + + 16-20 в мин.

"Показатели пульсоксиметрии + + >95 %

с измерением SpO2 для выявления

дыхательной недостаточности и оценки

выраженности гипоксемии

Лабораторная диагностика:

- общий анализ крови (эритроцитов, + + В соответствии

гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы).; + + с утвержденными нормами

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты (калий, натрий), печеночные ферменты, билирубин, глюкоза); По указанным показателям.

- СРБ; + + Уровень СРБ коррелирует

- уровень биомаркеров (тропонин, D-димер, BNP или NT-proBNP) - + с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии

Маркеры воспалительной реакции + Высокий уровень коррелирует

- Прокальцитонин с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии; Независимый прогностический фактор летального исхода

- Трансферритин + Высокий уровень коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии

- Интерлейкин-6 + Самостоятельно и в сочетании с уровнем СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной реакции и прогнозом

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) + + >60 мл/мин./1,73 м2

Функциональная диагностика + +

ЭКГ: Корригированный интервал QTс

- При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, - ЭКГ в начале лечения; не должен превышать 480 мс

синкопальные состояния; - на 3 день при лечении - ежедневная

- Перед началом лечения азитромицином, хлорохином /гидроксихлорохином, лопинавиром+ритонавиром - Оценка продолжительности интервала QT, корригированного по формуле Bazett (QTc) кардиотоксическими препаратами (азитромицином, хлорохином / гидроксихлорохином, лопинавиром +ритонавиром); - при отсутствии удлинения интервала QT и отсутствии клинической картины мониторинг ЭКГ ч/з 5 дней регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) при тяжелой форме; - либо постоянное прикроватное мониторирование ЭКГ (тяжелая форма)

Мониторируемые показатели Поликлиника Стационар Целевые значения

Эхо-КГ Не рекомендовано рутинное выполнение в условиях пандемии COVID-19 Использование только по показаниям, при условии, что результаты исследования обеспечат клиническую пользу: - Ухудшение в клиническом состоянии пациента; - Значительное повышение уровня тропонина; - Значимые изменения на ЭКГ; - Шок; - СН de novo; -Резвившаяся стойкая аритмия.

Примечание. * показатель сатурации кислорода у пациента с ССЗ может быть снижен, ввиду наличия уже имеющегося заболевания.

Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью в условиях пандемии COVID-19

Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) составляют группу риска тяжелого течения СОУГО-19. 42 % пациентов, госпитализированных с СОУГО-19, имеют клинически выраженную СН. Наличие СН определяет тяжелое течение коронавирусной инфекции - 72 % таких пациентов нуждаются в респираторной поддержке в виде ИВЛ.

Высокий риск тяжелого течения СОУГО-19 определяет особое значение самоизоляции лиц с СН в условиях пандемии. Все плановые медицинские мероприятия, включая плановую вакцинацию, санацию полости рта, необходимо отложить. Требуется активное наблюдение таких пациентов; важно обучить пациентов ответственному самолечению (ведению дневника самоконтроля с мониторингом веса, диуреза, АД, количества выпитой жидкости).

При возникновении лихорадки у пациентов с СН нередко развиваются тяжелые нарушения водно-солевого обмена. Поэтому, лихорадящим больным с хронической СН необходима трехчасовая термометрия с ведением дневника; мониторинг АД.

Особое значение имеет правильный баланс жидкости: сокращение приема жидкости (<1,5 л) при лихорадке у больного СН нецелесообразно, однако употреблении объема более двух литров может привести к нарастанию застоя. Важно учитывать объем выпитой и выделенной жидкости, выраженность потоотделения, наличие гипонатриемии. Может потребоваться коррекция дозы диуретиков (гибкая диуретическая терапия), в зависимости от выраженности застойных явлений и признаков гиповолемии. Нестероидные противовоспалительные препараты не могут быть рекомендованы из-за нефротоксичности и снижения эффективности диуретической терапии. Предпочтительным жаропонижающим препаратом является парацетамол.

У пациентов с стабильной СН и легкой формой СОУГО-19 необходимо сохранение базовой медикаментозной терапии (ИАПФ/АРНИ/АРА в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами минерало-кортикоидных рецепторов и диуретиками, при необходимости). В случае развития пневмонии, терапия ИАПФ и АРА может быть изменена в зависимости от показателей гемодинамики. При принятии реше-

ния следует учитывать уровень АД, выраженность дисфункции почек и потенциальные риски отмены препаратов. При инфекционном шоке; острой деком-пенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) необходимо отменить ИАПФ, АРА, АРНИ, а затем возобновить прием после ликвидации ОДСН.

Усиление одышки у пациентов с СН и коронавирус-ной инфекцией может быть обусловлено рядом причин: декомпенсацией СН, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), острого респираторного дистресс-синдрома на фоне развития пневмонии. В этом случае, тактика ведения пациента включает определение маркера миокардиальной дисфункции - N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийурети-ческого пептида (NT-proBNP). У пациентов с COVID-19 в 27,5 % случаев выявляется повышенный уровень NT-proBNP [33]. При концентрации NT-proBNP от 400 до 2 000 пг/мл необходима консультация кардиолога и проведение Эхо-КГ; при превышении уровня NT-proBNP выше 2 000 пг/мл, требуется перевод пациента в РАО.

Тактика ведения пациентов с ишемической болезнью сердца в условиях пандемии COVID-19

Социальная изоляция способна существенно (на 32 %) усилить проявления ИБС, за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышения уровня кортизола, возрастания симпатического влияния на кровеносные сосуды и сердце [20].

Пациентам с хронической ИБС в условиях пандемии COVID-19 необходимо продолжить прием всех рекомендованных базисных препаратов (статины, аспирин, ИАПФ, АРА, бета-адреноблокаторы). У пациентов с предшествующими вмешательствами на коронарных артериях следует рассмотреть возможность усиления антитромбоцитарной терапии.

Лица старших возрастных групп с АГ, ИБС, СД при присоединении инфекции COVID-19 имеют высокий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС). Вирусная инфекция, индуцируя системный воспалительный ответ, способна вызвать дестабилизацию ате-росклеротических бляшек коронарных артерий [12]. Кроме того, перициты сосудов сердца экспрессируют высокий уровень АПФ2, что приводит к возможности локального коронарного микроциркуляторного воспаления при COVID-19 [19]. Вызванное вирусной инфекцией системное воспаление способно индуци-

ровать прокоагулянтный эффект, что определяет важность антиагрегантной терапии [3].

При развитии ОКС обязательна госпитализация пациента в соответствии с утвержденной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией. Вместе с тем, в условиях пандемии возможен «конфликт логистик» при госпитализации пациентов с ОКС: пациенты с неоднозначной клиникой или с сомнительной историей контактов могут рассматриваться как потенциальные СО'УГО-пациенты с назначением дополнительных исследований, что пролонгирует период до получения необходимого при ОКС лечения [16].

При невозможности своевременной транспортировки пациента с ОКС с подъемом ST необходимо проведение тромболитической терапии. Сочетание ОКС с подъемом ST и СО'УГО-19 требует тщательной

стратификации риска для определения показаний к проведению коронарографии. У пациентов промежуточного риска с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 в сочетании с ОКС без подъема ST, у клинически стабильных пациентов высокого риска, а также при предполагаемом инфаркте миокарда 2-го типа, предпочтительна первоначальная консервативная стратегия, с выполнением коронарографии при дестабилизации состояния, либо отсроченное ее проведение, после выздоровления от коронавирусной инфекции.

Базисная терапия, в соответствии с утвержденными национальными клиническими рекомендациями (антитромбоцитарные препараты, бета-адреноблока-торы, статины и ингибиторы АПФ), назначается с учетом лекарственного взаимодействия с противовирусной терапией (табл. 2).

Таблица 2

Лекарственное взаимодействие противовирусной терапии с сердечно-сосудистыми препаратами Взаимодействия рибавирина с сердечно-сосудистыми (СС) препаратами

Препарат Механизм лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы Комментарии

Антикоагулянты • Варфарин Механизм взаимодействия неизвестен. Коррекции дозы не требуется Мониторировать МНО

Взаимодействия лопинавира/ритонавира с СС препаратами

Препарат Механизм лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы Комментарии

Антикоагулянты • Апиксабан • Ривароксабан Ингибирование СУР3А4: Апиксабан: назначать 50 % дозы (не назначать если показана доза 2,5 мг 2 р/д). Ривароксабан не назначать Дабигатран и варфарин могут быть назначены с осторожностью

Антиагреганты • Клопидогрел • Тикагрелор Ингибирование СУР3А4: Уменьшает эффект клопидогрела. Не назначать Повышает эффект тикагрелора. Не назначать Рассмотреть прасугрел при отсутствии противопоказаний. При использовании других препаратов, рассмотреть оценку функции тромбоцитов

Статины • Аторвастатин • Розувастатин • Ловастатин • Симвастатин Ингибирование ОАТТР1В1 и ВСИР: Розувастатин - максимальная доза 10 мг/сут. Ингибирование СУР3А4: Аторвастатин - максимальная доза 20 мг/сут. Ловастатин и симвастатин не назначать Начинать с наименьшей возможной дозы розувастатина и аторвастатина с последующей титрацией. Правастатин и питавастатин также можно рассмотреть

Антиаритмики • Препараты, удлиняющие QT • Дигоксин Ингибирование Р-гликопротеина. Мониторировать концентрацию дигоксина для возможного снижения дозы С антиаритмиками использовать с осторожностью

Антиангинальные средства • Ивабрадин Ранолазин. Запрещено*

Диуретические калий сберегающие средства •Эплеренон •Верошпирон Запрещено*

Взаимодействия хлорохина и гидроксихлорохина с СС препаратами

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Препарат Механизм лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы Комментарии

Бета-блокаторы • Метопролол • Карведилол • Пропранолол • Лабетолол Ингибирование СУР206: Может потребоваться снижение дозы бета-блокаторов

Антиаритмики • Препараты, удлиняющие QT • Дигоксин Ингибирование Р-гликопротеина. Мониторировать концентрацию дигоксина для возможного снижения дозы С антиаритмиками использовать с осторожностью

Антиангинальные средства • Ивабрадин •Ранолазин Не желательно**

Диуретические калий сберегающие средства •Эплеренон •Верошпирон Разрешено Верошпирон имеет преимущество при лечении в условиях CОVID-19

Примечание. * - выраженные лекарственные взаимодействия, исключающие совместное назначение лекарственных средств; ** - потенциальные лекарственные взаимодействия, требующие пристального мониторирования.

Сахарный диабет 2-го типа и COVID-19

На текущий момент, сведения о течении сахарного диабета (СД) на фоне СОУГО-19 крайне малочисленны. Ведение и лекарственное сопровождение больных с СД у пациентов СОУГО-19, представленные в этой статье, основаны на ранее существующих научно доказанных положениях, анализе ситуации с острыми респираторными вирусными инфекциями, опыте врачей, первыми столкнувшимися с СОУГО-19, а также разработанных документах зарубежных и российских кардиологических и эндокринологических ассоциаций.

Гипергликемия вносит существенный вклад в отягощение течения СОУГО-19. Развитие инфекции сопряжено с выраженной стрессовой реакцией организма, выбросом контринсулярных гормонов (глюко-кортикоиды, катехоламины), что обусловливает значительное повышение уровня глюкозы крови [35]. Это приводит к нарушению иммунного ответа на вирусную и потенциальную бактериальную инфекцию в легких, создает благоприятный фон для ее прогрессирования. Диабетическое поражение микроциркулярного русла и гликозилирование гемоглобина усугубляют нарушение газообмена в легких, гипоксию и оксидативный стресс. СД 2-го типа характеризуется дисбалансом системы агрегатного состояния крови (повышение коагуляционной активности и уменьшение фибри-нолиза), что повышает риск жизненно угрожающих осложнений СОУГО-19 [38].

Целевые показатели гликемии у больных д

Пациенты с СД 2-го типа часто имеют ожирение, а также другие хронические заболевания, отягощающие течение инфекции. Любое тяжелое заболевание, в том числе СОУГО-19, у пациента с СД 2-го типа повышает риск развития острых состояний и, прежде всего, диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома, которые еще в большей степени ухудшают прогноз пациента. Напомним, что в течение последних двух десятилетий наблюдались другие мировые вспышки респираторной инфекции, включая грипп А (Н^) в 2009 году и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoУ) в 2012 году. В обоих случаях СД был признан одним из ведущих независимых факторов риска и присутствовал у людей с фатальными осложнениями вирусной инфекции. Гипергликемия дополнительно повышает образование провоспалительных цитокинов, активированных кислородных метаболитов, ингибирует пролиферацию лимфоцитов [32], что определяет более тяжелое течение СОУГО-19. По данным литературы, гипергликемия способна усиливать репликацию респираторных вирусов в клетках легких [27].

Вместе с тем, около 10 % пациентов с СД 2-го типа и СОУГО-19 страдают от эпизодов гипогликемии [40]. Гипогликемия мобилизует провоспалительные моно-цитарные реакции и усиливает реактивность тромбоцитов, что повышает риск гибели пациентов от карди-альных осложнений [24].

Таблица 3

бетом в зависимости от тяжести СОУГО-19

Тяжесть течения COVID-19 Тяжесть диабета Параметр Рекомендуемый уровень гликемии

Легкое Пациенты с короткой длительностью диабета, с большой ожидаемой продолжительностью жизни, без значимых сердечно-сосудистых заболеваний, без значимых гипогликемий Гликемия натощак 4,4-6,1 ммоль/л

Гликемия в течение дня 6,1-7,8 ммоль/л

Среднее Пожилые пациенты или пациенты с историей тяжелой гипогликемии, короткой ожидаемой продолжительностью жизни, сосудистыми осложнениями диабета, с коморбидными состояниями Гликемия натощак 6,1-7,8 ммоль/л

Гликемия в течение дня 7,8-10,0 ммоль/л

Тяжелое Гликемия натощак 6,1-7,8 ммоль/л

Гликемия в течение дня 7,8-10,0 ммоль/л

Критическое Гликемия натощак 7,8-10,0 ммоль/л

Гликемия в течение дня 7,8-13,9 ммоль/л

Другим аспектом этой проблемы может быть возможность развития (или выявления) СД при течении СОУГО-19. Панкреатические островки имеют выраженную экспрессию молекул АПФ2, что делает эти эндокринные структуры очень уязвимыми к корона-вирусам. Вторым провоцирующим фактором может стать гормональная терапия глюкокортикоидами при тяжелом течении инфекции [37].

На догоспитальном этапе или в приемном отделении больному с СОУГО-19 и сахарным диабетом рекомендовано проводить экспресс-анализ гликемии и анализ мочи на кетоновые тела.

Особенности сахароснижающей терапии у больных СД 2-го типа с СОУГО-19

Метформин может повышать уровень молочной кислоты, приводить к развитию лактатацидоза. По данным литературы, метформин может как увеличивать риск неблагоприятного исхода СОУГО-19 за счет

возможной индукции экспрессии молекул АПФ2 в легочной ткани и почках, так и предотвращать репликацию вируса за счет ингибирования сигнализации mTOR. В связи с этими сведениями, рекомендуется снизить дозировку метформина под контролем гликемии при легкой форме COVID-19; отменить метфор-мин при среднетяжелой и тяжелой формах COVID-19, наличии жалоб на миалгию, снижении скорости клу-бочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин., развитии диабетического кетоацидоза.

Ингибиторы дипептидилдипептидазы-4 (ДПП-4) -вилдаглиптин, ситаглиптин, линаглиптин, алоглиптин (кроме саксаглиптина) - безопасны для пациентов с COVID-19. Более того, имеются данные, что препараты этого типа способны уменьшить риск развития инфекции [15]. Поскольку молекула ДПП-4 ранее была идентифицирована как рецептор вируса MERS, то, вероятно, учитывая сходство возбудителя, SARS-

Со^2 также способен взаимодействовать с этой молекулой [30]. Теоретически, модуляция ДПП-4 может помочь компенсировать цитокин-опосредованные осложнения СОУТО-19. Поэтому, при легкой и средне-тяжелой форме СОУТО-19 рекомендуется продолжить лечение этими препаратами под контролем гликемии. Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин определяет необходимость уменьшения дозировки ингибиторов ДПП-4. Отмена ингибиторов ДПП-4 требуется при тяжелой форме СОУТО-19 и развитии диабетического кетоацидоза. Если пациент принимает саксаглиптин, при прогрессировании клиники хронической сердечной недостаточности его лучше отменить.

Имеются данные о способности агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (экс-енатид, лираглутид, семаглутид, дулаглутид) повысить экспрессию рецепторов АПФ2 в легочной ткани и почках, что способно увеличить риск неблагоприятного исхода коронавирусной инфекции. Поэтому, продолжение лечения этими препаратами может быть рекомендовано только при легкой форме СОУТО-19. Отмена агонистов рецепторов ГПП-1 необходима при среднетяжелой и тяжелой форме СОУТО-19, жалобах на тошноту и рвоту, развитии диабетического кетоаци-доза, снижении СКФ ниже 30 мл/мин. при приеме экс-енатида и ниже 15 мл/мин., при приеме лираглутида, семаглутида, дулаглутида. Вместе с тем, имеются сведения, что агонисты рецепторов ГПП-1 уменьшают воспаление и образование цитокинов в легочной ткани при экспериментальном повреждении легких [39].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, ипраглифлозин) повышают риск диабетического кетоацидоза, снижают объем циркулирующей крови, способны индуцировать экспрессию рецепторов АПФ2 в легочной ткани и почках. Поэтому рекомендуется отменить ингибиторы НГЛТ-2 при любой форме СОУТО-19.

Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и гликлазид МВ; глимепирид; гликвидон) могут вызвать гипогликемию. Рекомендуют продолжить лечение этими препаратами под контролем гликемии при легкой и среднетяжелой форме COVID-19; снизить дозировку гликлазида и гликлазида МВ, глимепирида, гликвидона при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. Необходимость отмены производных сульфонилмочевины возникает при тяжелой форме СОУТО-19; гипогликемических состояниях; развитии диабетического кетоацидоза; снижении СКФ ниже 60 мл/мин. при приеме глибенкламида и ниже 15 мл/ мин. при приеме остальных производных сульфонил-мочевины.

Инсулинотерапия является терапией выбора у пациентов с неуправляемой гликемией вне зависимости от тяжести СОУТО-19. При гликемии выше 13,0 ммоль/л рекомендован перевод на инсулинотерапию с распределением дозы инсулина короткого/ультракороткого действия (ИКД/ИУКД) и базального инсулина в примерном соотношении 1:1; старт базального инсулина в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 Ед на кг веса; ИКД/ ИУКД назначают в дозе 3-4 ЕД перед основными при-

емами пищи; титрацию дозы базального инсулина проводят по 2 ЕД 1 раз в 3 дня по уровню гликемии натощак; дозы ИКД зависят от уровня гликемии перед едой и количества съеденных углеводов; необходим частый контроль гликемии - 7-8 раз в сутки. Потребность в инсулине у пациентов СД 2 типа с СОУТО-19 повышается в 2-3 раза, что необходимо помнить, если больной получал инсулинотерапию еще до развития инфекционного заболевания. Необходимость в лечении инсулином может сохраняться в течение 3-4 недель после выписки из стационара.

При лечении больных СД 2-го типа с СОУТО-19 следует обращать внимание на сбалансированную диету, достаточное потребление жидкости (не менее 2,0 л в сутки с учетом сопутствующей патологии).

Влияние специфической терапии, используемой при COVID-19, на эффекты сахароснижающих препаратов

Имеются данные, что гидроксихлоридин улучшает гликемический контроль у декомпенсированных, рефрактерных к лечению пациентов с диабетом [33]. В Индии этот препарат использовался как компонент сахаропонижающей терапии [29]. Хлорохин/гидрок-сихлорохин способны усиливать эффекты инсулина и препаратов из группы сульфонилмочевины, что определяет риск гипогликемии; лопинавир/ритонавир повышают инсулинорезистентность (риск гипергликемии), потенцируют эффекты глибенкламида и ингибиторов ДПП-4 (риск гипогликемии).

Тактика при развитии у пациента с сахарным диабетом на фоне COVID-19 диабетического кето-ацидоза

При ухудшении контроля СД на фоне присоединения инфекции СОУТО-19, возможно развитие осложнений, в том числе, диабетического кетоацидоза. При этом пациент будет поступать в инфекционные госпитали (перепрофилированные медицинские учреждения различного муниципального уровня), в которых интенсивную терапию кетоацидоза будут проводить врачи, недостаточно хорошо владеющие навыками лечения осложнений СД. Именно эти специалисты (врачи первичного звена, инфекционисты) должны начинать стартовую терапию, которая, в последующем, будет корректирована в процессе плановой консультации эндокринологом. Поэтому считаем необходимым привести краткий алгоритм ведения пациента с сахарным диабетом, осложненного развитием кетоа-цизода, с учетом современных стандартов [7].

При подтверждении диабетического кетоацидоза, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии, которые открыты в инфекционных госпиталях, продолжается лабораторный мониторинг: 1) экспресс-анализ гликемии - ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа; 2) анализ мочи или плазмы на кетоновые тела - 2 раза в сутки в первые 2-е суток, затем - 1 раз в сутки; 3) общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2-е суток; 4) уровень натрия и калия крови: минимум 2 раза в сутки, при необходимости, каждые 2 часа до разрешения кетоацидоза; 5) расчет эффективной осмолярности плазмы; 6) биохимический анализ крови: мочевина, креатинин,

хлориды, бикарбонат, лактат; 7) газоанализ и рН крови 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного равновесия; 8) почасовой контроль диуреза, контроль центрального венозного давления (ЦВД) или другой метод оценки гиповолемии, АД, пульса, температуры тела каждые 2 часа, ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия.

Важнейшей составляющей этапного лечения диабетического кетоацидоза является регидратация. Суммарный дефицит воды в организме при диабетическом кетоацидозе составляет от 5 до 10 % массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24-48 часов. В первые сутки необходимо восполнить не менее 50 % дефицита жидкости. Начальная скорость регидратации с помощью 0,9 % раствора №С1 в 1-й час составляет 1-1,5 л или 15-20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидра-тации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и центрального венозного давления (ЦВД) (если проведена катетеризация центральной вены). При ЦВД менее 4 см водного столба - вводится 1 л жидкости/ час; при ЦВД от 5 до 12 см водного столба - 500 мл жидкости/час и при ЦВД более 12 см водного столба -250-300 мл жидкости/час. Возможно применение режима более медленной регидратации: вводится 2 литра в первые 4 часа, еще 2 литра в последующие 8 часов, в дальнейшем по 1 литру за каждые 8 часов. Если регидратацию начинают с 0,45 % раствора №С1 (при гипернатриемии более 145 ммоль/л), то скорость инфузии должна быть меньше, около 4-14 мл/кг в час.

При уровне глюкозы плазмы <13 ммоль/л показано введение 5-10 % глюкозы (с 3-4 Ед инсулина короткого действия на каждые 20 г глюкозы).

Для снижения гипергликемии проводится инсу-линотерапия. Сначала осуществляется внутривенное введение инсулинов короткого действия (инсулин короткого действия или аналог ультракороткого действия болюсно 2-4 Ед) и продолжают непрерывную инфузию инсулина 2-4 Ед/час, изменяя дозу при необходимости. При снижении уровня гликемии до 11,1 ммоль/л необходимо уменьшить скорость инфузии до 1-2 Ед/час.

Перевод больного на подкожную инсулинотера-пию возможен при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы <12 ммоль/л и рН крови более 7,3. Подкожное введение инсулинов короткого (ультракороткого) действия осуществляют каждые 4-6 часов в сочетании с инсулином продленного действия.

При легкой форме диабетического кетоацидоза и отсутствии нарушений гемодинамики и сознания, допустимо подкожное введение инсулина по принципу «базис-болюсной» терапии: инсулин продленного действия 1 или 2 раза в сутки, инсулин короткого действия или инсулин ультракороткого действия не реже 1 раза в 4 часа. Скорость снижения глюкозы плазмы - оптимально 3 ммоль/л/час и не более 4 ммоль/л/час. Такие ограничения по скорости снижения глюкозы плазмы связаны с возможным отеком мозга в связи с развитием осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством. Именно поэтому в первые

сутки не следует снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л.

Коррекция дозы инсулина зависит от скорости снижения показателя глюкозы крови. Если уровень глюкозы крови снижается со скоростью 3 и менее ммоль/л/час в первые 2-3 часа, необходимо удвоить следующую дозу инсулина короткого или ультракороткого действия, проверить адекватность гидратации. При снижении глюкозы плазмы на 3-4ммоль/л/ час, дозу инсулина необходимо оставить прежней. Снижение глюкозы плазмы на 4-5 ммоль/л/час или до 13-14 ммоль/л требует следующую дозу короткого или ультракороткого инсулина уменьшить вдвое: снижение глюкозы плазмы более 5 ммоль/л/час указывает на необходимость пропустить следующую дозу инсулина и продолжать ежечасно определять глюкозу плазмы.

Крайне важным является восстановление электролитных нарушений. Внутривенную инфузию калия следует осуществлять в центральную вену одновременно с введением инсулина. Скорость введения хлористого калия зависит от содержания калия в плазме крови. Если уровень калия в плазме неизвестен, рекомендуют начинать введение хлористого калия не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза со скоростью 1,5 г/час. При уровне калия в плазме крови менее 3 ммоль/л, следует уменьшить скорость или остановить введение инсулина и вводить хлорид калия со скоростью 2,5-3 г/час. Если уровень калия плазмы - от 3 до 3,9 ммоль/л, скорость введения KCl составит 2 г/час; от 4 до 4,9 ммоль/л -1,5 г/час; от 5 до 5,5 ммоль/л - 1 г/час и более 5,5 ммоль/л - препараты калия не вводят.

Главным элементом этиологического лечения метаболического ацидоза при диабетическом кетоаци-дозе является введение инсулина. Коррекцию метаболического ацидоза проводят введением бикарбоната натрия. Показанием к введению бикарбоната натрия является рН крови равный или менее 6,9, или уровень стандартного бикарбоната плазмы крови менее 5 ммоль/л. Вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 час). Максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 часа). Введение бикарбоната без определения рН/ КЩР противопоказано.

Критериями разрешения диабетического кетоацидоза являются: уровень глюкозы плазмы крови менее 11 ммоль/л; и, как минимум, два из трех показателей КЩР (бикарбонат равен 18 ммоль/л или более; венозный рН крови равен 7,3 или более; анионная разница равна 12 ммоль/л или менее).

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствии тошноты и рвоты рекомендовано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка с дополнительным подкожным введением инсулина короткого/ ультракороткого) действия по 1-2 ед на 1 хлебную единицу (10 г углеводов).

Необходимо предусмотреть назначение антибиотиков широкого спектра действия из-за высокой вероятности бактериальной инфекции. Введение низкомолекулярных гепаринов в профилактической или лечебной дозе обусловлено высокой вероятностью

тромбозов на фоне дегидратации и прогрессирования респираторной инфекции СОУТО-19.

Правила формулирования диагноза при сочетании инфекции COVID-19 с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или сахарным диабетом

Пример 1

Основное заболевание: Коронавирусная инфекция, вызванная CОVID-19 (подтвержденная), среднетяже-лая форма Ш7.1.

Осложнения: внебольничная двусторонняя долевая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность III степени.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, ХСН с СФВ, 2 ФК. Артериальная гипертензия III стадии, 2-й степени, риск 4.

Сахарный диабет 2-го типа.

Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертоническая, атеросклеротическая). ХБП 3аА0.

Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8 %.

Пример 2

Основное заболевание: Контакт с больным корона-вирусной инфекцией Z20.8.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II стадии, 1-й степени, риск 3.

Сахарный диабет 2-го типа.

Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7 %.

Пример 3

Основное заболевание: Подозрение на коронави-русную инфекцию, тяжелое течение Ш7.2.

Осложнения: внебольничная двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II степени.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия II ФК, постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2010 г.), состояние после операции: ЧКВ с ТЛБАП ПКА (2010), ХСН с СФВ II стадии, 2 ФК.

Сахарный диабет 2-го типа.

Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8,5 %.

Ключевая проблема новой коронавирусной инфекции - возможность непредсказуемого тяжелого осложненного течения - напрямую связана с коморбидным фоном пациента, а также несовершенством стандартов фармакологического лечения инфекции. СОУТО-19, проявляясь, преимущественно, респираторными нарушениями, развитием ОРДС, оказывает существенное негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. У пациентов, госпитализированных с коронавирусной инфекцией, нередко отмечается повышение маркеров повреждения миокарда; синусовая тахикардия, не соответствующая повышению температуры тела пациента [6].

Ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы при COVID-19 может быть обусловлено многими факторами: 1) прямым повреждающим влиянием вируса на миокард; 2) системным воспалением и «цитокиновым штормом»; 3) нарушением кислородного снабжения миокарда из-за дыхательной недостаточности; 4) коронарным тромбозом из-за развития коагулопатии и дестабилизации атеросклеротической

бляшки; 5) побочными эффектами противовирусной терапии; 6) электролитным дисбалансом [8].

Абсолютными показаниями для госпитализации пациентов с респираторной инфекцией СО'УГО-19 является наличие ССЗ (любой степени тяжести), острый коронарный синдром; жизнеугрожающие нарушения ритма; хроническая сердечная недостаточность выше 2 функционального класса в соответствии с Нью-Йоркской классификацией; резистентная к антигипертензивной терапии артериальная гипертония.

Все пациенты с ССЗ, выписанные после лечения инфекции СОУТО-19, подлежат диспансерному наблюдению. Диспансерное наблюдение и лечение больных с ССЗ проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи больным с ССЗ (Приказ от 15 ноября 2012 № 918н Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»). Диспансерное наблюдение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляется врачом терапевтом участковым в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 173н от 29.03.2019 и врачом кардиологом в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 918н от 15.11.2012.

Пациент, перенесший COVID-19 и имеющий ССЗ (хроническая СН, ОКС, тяжелое нарушение ритма) в течение первого месяца после выписки из стационара наблюдается амбулаторно с посещением участкового терапевта на дому. Первое посещение и осмотр пациента необходимо провести на следующий день после выписки из стационара, далее наблюдение может осуществляться дистанционно. При активном наблюдении пациента врачом участковым терапевтом проводится оценка следующих показателей: клинического статуса, уровня АД и ЧСС, эффективность назначенной терапии. Должна проводиться коррекция двигательного режима в соответствии с клиническим статусом пациента и уровнем достигнутой двигательной активности на стационарном этапе лечения с формированием соответствующей записи в медицинской карте пациента. При необходимости, если состояние пациента требует изменение лекарственной терапии, возможен осмотр врачом кардиологом на дому (если такая возможность существует). При снятии ограничительного режима по инфекции COVID-19 пациент может посещать лечебное учреждение и наблюдаться у врача кардиолога. Если врач кардиолог в лечебном учреждении отсутствует, то пациент в дальнейшем продолжает наблюдаться врачом терапевтом.

Метаболический синдром и СД 2-го типа также являются крайне неблагоприятными фоновыми состояниями при инфекции СОУТО-19. Следует отметить, что риск инфицирования СОУТО-19 у пациентов с СД не выше, чем, в целом по популяции. Однако, факт более тяжелого течения коронавирусной инфекции у лиц с СД не вызывает сомнений [22]. Серьезной проблемной также является более длительная персистен-ция вируса в организме пациентов с СД [10].

Все это определяет необходимость крайне пристального отношения врача к пациентам с сердечнососудистой патологией и сахарным диабетом в условиях пандемии COVID-19.

Следует подчеркнуть, что в условиях ограничения визитов к врачам на амбулаторном этапе, а также клинически сложных случаях ведения больных, весьма эффективно могут использоваться современные информационные технологии (оперативные ежедневные дистанционные консультации с участием компетентных региональных специалистов и клиницистов медицинских вузов с мониторингом ведения больных), а также консультирование сложных пациентов с центральными клиническими профильными центрами. Такая форма работы организована в Хабаровском крае по согласованию с министерством здравоохранения Хабаровского края на базе ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и эффективно используется как форма повышения качества лечения больных при организации инфекционных госпиталей в условиях пандемии COVID-19.

Список сокращений NT-proBNP - N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент 2-го типа АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II АРНИ - ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы

ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1 ДПП-4 - дипептидилпептидазы-4 ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИКД/ИУКД - инсулины короткого/ультракороткого действия

НГЛТ-2 - натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа ОДСН - острая декомпенсированная сердечная недостаточность

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острой коронарный синдром

ПКА - правая коронарная артерия

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СН - сердечная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЛБАП - транслюминальная баллонная

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЦВД - центральное венозное давление

ЧД - частота дыхания

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХСН-СФВ - хроническая сердечная недостаточность с

сохраненной фракцией выброса (ФВ >50 %)

ФВ - фракция выброса

Литература

1. Временные методические рекомендации (профилактика, диагностика и лечение новой коронавирус-ной инфекции (COVID-19), версия 6.

2. Коростовцева Л.С., Ротарь О.П., Конради А.О. COVID-19: каковы риски пациентов с артериальной гипертензией? // Артериальная гипертензия. - 2020. -№ 26 (2). - С. 124-132.

3. Марцевич С.Ю. Лечение больных с COVID-19 и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: не забывать о принципах доказательной медицины // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2020. - № 16 (2). - С. 273-276.

4. Попков Т. В., Новиков Д. С., Насонов Е. Л. Ин-терлейкин 6 и сердечно-сосудистая патология при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. - 2011. - № 4. - С. 64-72.

5. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19.

6. Халирахманов А.Ф., Гатиятуллина Г.Д., Гай-фуллина Р.Ф. и соавт. Повреждение миокарда у пациентов с COVID-19 // Практическая медицина. - 2020. -№ 18 (1). - С. 60-64.

7. Эндокринопатии и COVID-19. Неотложные состояния, их профилактика и лечение. Обновления в практических материалах ЭНЦ.

8. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19 // Diabetes Metab. Syndr. - 2020. - № 14 (3). - P. 247-250. doi: 10.1016/j.dsx.2020.03.013.

9. Ceriello A. Management of diabetes today: An exciting confusion // Diabetes Res. Clin. Pract. -2020. - № 162: 108129. https:// doi.org/10.1016/j.di-abres.2020.108129.

10. Chen D.J., Li X., Song P.S., et al. Hypokalemia and clinical implications in patients with Coronavirus disease 2019 (COVID-19) // medRxiv. - 2020. doi: https://doi.org/ 10.1101/2020.02.27.20028530.

11. Chen X., Hu W., Ling J., et al. Hypertension and Diabetes Delay the Viral Clearance in COVID-19 Patients // medRxiv. - 2020. - https://doi.org/10.1101/20 20.03.22.20040774.

12. Cole J.E., Park I., Ahern D.J., et al. Immune cell census in murine atherosclerosis: cytometry by time of flight illuminates vascular myeloid cell diversity // Cardiovasc. Res. - 2018. - № 114 (10). - P. 1360-1371.

13. De Simone G. ESC Council on Hypertension. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. European Society of Cardiology. 13 March 2020. Available at https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang).

14. Driggin E., Madhavan M., Bikdeli B., et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems during the COVID-19 Pandemic // J Am Coll Card. - 2020. - № 75 (18). -P. 2352-2371.

15. Fadini G.P., Morieri M.L., Longato E., Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2 // J Endocrinol Invest. - 2020. -№ 43(6). - P. 867-869.

16. Gori T., Lelieveld J., Munzel T., et al. Perspective: cardiovascular disease and the Covid-19 pandemic // Basic Res Cardiol. - 2020. - № 115 (3). - P. 32. doi: 10.1007/ s00395-020-0792-4.

17. Guan W., Ni Z., Hu Y., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N Engl J Med. - 2020. Available from: http://www.nejm.org/ doi/10.1056/NEJMoa2002032.

18. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics // Drug Dev Res. - 2020, published online 4 March; doi: 10.1002/ddr.21656.

19. Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A., et al. CO-VID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options // Car-diovasc Res. - 2020. doi: 10.1093/cvr/cvaa106.

20. Hakulinen C., Pulkki-Raback L., Virtanen M., et al. Social isolation and loneliness as risk factors for myocardial infarction, stroke and mortality: UK Biobank cohort study of 479 054 men and women // Heart. - 2018. -№ 104 (18). - P. 1536-1542.

21. Henry C., Zaizafoun M., Stock E., et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia // Bayl Univ Med Cent Proc. - 2018. -№ 31 (4). - P. 419-423.

22. HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19. https://professional.heart.org/professional/ ScienceNews/ UCM_505836_HFSAACCAHA-statement-addresses-concerns-re-using-RAAS-antagonists-in-COVID-19.jsp. Accessed 29 March 2020.

23. Hussain A., Bhowmik B., do Vale Moreira N.C., et al. COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress // Diabetes Res Clin Pract. - 2020. doi: 10.1016/j. diabres.2020.108142.

24. Iqbal A., Prince L.R., Novodvorsky P., et al. Effect of hypoglycemia on inflammatory responses and the response to low-dose endotoxemia in humans // J Clin Endocrinol Metab. - 2019. - № 104 (4). - P. 1187-1199.

25. Jensen J.U., Heslet L., Jensen T.H., et al. Procal-citonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality // Crit Care Med. - 2006. -№ 34. - P. 2596-2602.

26. Knapp S. Diabetes and infection: is there a link? -A mini review clinical section // Gerontology. - 2013. -№ 59. - P. 99-104.

27. Kohio H.P., Adamson Amy L. Glycolytic control of vacuolar-type ATPase activity: a mechanism to regulate influenza viral infection //Virology. - 2013. - № 444 (1-2). -P. 301-309.

28. Kreutz R., Algharably E.A., Azizi M., et al. Hypertension, the renin-angiotensin system, and the risk of

lower respiratory tract infections and lung injury: implications for COVID-19 // Cardiovasc Res. - 2020. - doi: 10.1093/cvr/cvaa097.

29. Kumar V, Singh M.P., Singh A.P., et al. Efficacy and safety of hydroxychloroquine when added to stable insulin therapy in combination with metformin and glimepiride in patients with type 2 diabetes compare to sitagliptin // Int J Basic Clin Pharmacol. - 2018. - № 7 (10). - P. 1959-1964.

30. Letko M., Marzi A, Munster V Functional assessment of cell entry and receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage B betacoronaviruses // Nat Microbiol. -2020. - № 5 (4). - P. 562-569. doi: 10.1038/s41564-020-0688-y

31. Liu K., Fang Y.Y., Deng Y., et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province // Chin Med J (Engl). - 2020. -№ 133 (9). - P. 1025-1031.

32. Moutschen M.P., Scheen A.J., Lefebvre P.J. Impaired immune responses in diabetes mellitus: analysis of the factors and mechanisms involved. Relevance to the increased susceptibility of diabetic patients to specific infections // Diabete Metab. - 1992. - № 18 (3). -P. 187-201.

33. Rekedal L.R., Massarotti E., Garg R., et al. Changes in glycosylated hemoglobin after initiation of hydroxy-chloroquine or methotrexate treatment in diabetes patients with rheumatic diseases // Arthritis Rheum. 2010. -№ 62 (12). - P. 3569-3573.

34. Schiffrin E.L., Flack J.M., Ito S., et al. Hypertension and COVID-19 //Am J Hypertens. - 2020. -№ 33 (5). - P. 373-374. doi: 10.1093/ajh/hpaa057.

35. Wang A., Zhao W., Xu Z., Gu J. Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed // Diabetes Res Clin Pract. - 2020. - № 162. - P. 108-118.

36. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Corona-virus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. - JAMA. -2020.

37. Yang J.-K., Lin S.-S., Ji X.-J., Guo L.-M. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes // Acta Diabetol. - 2010. -№ 47 (3). - P. 193-199.

38. Zhou F., Zhang Y., Chen J., et al. Liraglutide attenuates lipopolysaccharide-induced acute lung injury in mice // European journal of pharmacology. - 2016. -№ 791. - P. 735-740.

39. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. - 2020. Epub 2020/03/15.

40. Zhou J., Tan J. Diabetes patients with COVID-19 need better care // Metabolism. - 2020. Epub 2020/ 03/30.

Literature

1. Temporary guidelines (prevention, diagnostics and treatment of new coronavirus infection (COVID-19), version 6.

2. Korostovtseva L.S., Rotar O.P., Konradi A.O. COVID-19: what risks are there for patients with arte-

rial hypertension? // Arterial Hypertension. - 2020. -№ 26 (2). - P. 124-132.

3. Martsevich S.Yu. Treatment of patients with COVID-19 and concomitant cardiovascular disease: do not forget about the principles of evidence-based

medicine // Rational Pharmacotherapy in Cardiology. -2020. - № 16 (2). - P. 273-276.

4. Popkov T.V., Novikov D.S., Nasonov E.L. In-terleukin-6 and cardiovascular pathology in rheumatoid arthritis // Science Practical Rheumatology. - 2011. -№ 4. - P. 64-72.

5. Guidelines for the diagnosis and treatment of circulatory system diseases in the context of the COVID-19 pandemic.

6. Khalirakhmanov A.F., Gatiyatullina G.D., Gaiful-lina R.F., et al. Myocardial damage in patients with COVID-19 // Practical Medicine. - 2020. - № 18 (1). -P. 60-64.

7. Endocrinopathies and COVID-19. Emergency conditions, their prevention and treatment. Updates in the practical materials of the ESC.

8. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19 // Diabetes Metab. Syndr. - 2020. - № 14 (3). - P. 247-250. doi: 10.1016/j.dsx.2020.03.013.

9. Ceriello A. Management of diabetes today: An exciting confusion // Diabetes Res. Clin. Pract. -2020. - № 162: 108129. https:// doi.org/10.1016/j.di-abres.2020.108129.

10. Chen D.J., Li X., Song P.S., et al. Hypokalemia and clinical implications in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // medRxiv. - 2020. doi: https://doi.org/ 10.1101/2020.02.27.20028530.

11. Chen X., Hu W., Ling J., et al. Hypertension and Diabetes Delay the Viral Clearance in COVID-19 Patients // medRxiv. - 2020. - https://doi.org/10.1101/20 20.03.22.20040774.

12. Cole J.E., Park I., Ahern D.J., et al. Immune cell census in murine atherosclerosis: cytometry by time of flight illuminates vascular myeloid cell diversity // Cardiovasc. Res. - 2018. - № 114 (10). - P. 1360-1371.

13. De Simone G. ESC Council on Hypertension. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. European Society of Cardiology. 13 March 2020. Available at https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang).

14. Driggin E., Madhavan M., Bikdeli B., et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems during the COVID-19 Pandemic // J Am Coll Card. - 2020. - № 75 (18). -P. 2352-2371.

15. Fadini G.P., Morieri M.L., Longato E., Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2 // J Endocrinol Invest. - 2020. -№ 43(6). - P. 867-869.

16. Gori T., Lelieveld J., Münzel T., et al. Perspective: cardiovascular disease and the Covid-19 pandemic // Basic Res Cardiol. - 2020. - № 115 (3). - P. 32. doi: 10.1007/ s00395-020-0792-4.

17. Guan W., Ni Z., Hu Y., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N Engl J Med. - 2020. Available from: http://www.nejm.org/ doi/10.1056/NEJMoa2002032.

18. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics // Drug Dev Res. - 2020,

published online 4 March; doi: 10.1002/ddr.21656.

19. Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A., et al. CO-VID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options // Cardiovasc Res. - 2020. doi: 10.1093/cvr/cvaa106.