CC BY
67
УДК 616.136.7-007.271-089
А.З. ШАРАФЕЕВ1, А.Ф. ХАЛИРАХМАНОВ1, Э.Х. ХАРИСОВА2
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Сложности принятия решения о реваскуляризации при стенозе почечных артерий
Шарафеев Айдар Зайтунович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 233-30-49, e-mail: aidarch@mail.ru
Халирахманов Айрат Файзелгаянович - соискатель кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru
Харисова Энже Халяфовна - врач-интерн кафедры кардиологии, тел. +7-917-292-50-17, e-mail: enzhe-h@mail.ru
Атеросклеротический стеноз почечных артерий остается весьма распространенным поражением и проявляется множеством клинических синдромов, такими как артериальная гипертензия и ишемическая нефропатия. Основным методом лечения данной группы пациентов является эндоваскулярная реваскуляризация почечных артерий. Последние рандомизированные исследования охладили энтузиазм к реваскуляризации стенозов почечных артерий в целом, однако многие клиницисты признают необходимость стентирования почечных артерий у правильно отобранных пациентов. В данной статье освещены основные причины стенозов и окклюзий почечных артерий, компенсаторные возможности почки, возникающие в ответ на снижение кровотока, рассмотрены последние рандомизированные исследования, посвященные этой проблеме. В статье показана также роль оценки жизнеспособности почек и компенсаторных возможностей в отборе групп пациентов, которым показаны эндоваскулярные реваскуляризирующие операции.
Ключевые слова: ишемическая нефропатия, стеноз почечной артерии, стентирование почечных артерий, вазореналь-ная гипертензия.
A.Z. SHARAFEEV1, A.F. KHALIRAKHMANOV1, E.Kh. KHARISOVA2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
The complexity of decision making about revascularization of renal artery stenosis
Sharafeev A.Z. - D. Med. Sc., Head of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 233-30-49, e-mail: aidarch@mail.ru
Khalirakhmanov A.F. - applicant of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru
Kharisova E.Kh. - D. Med. Sc., internist of the Department of Cardiology, tel. +7-917-292-50-17, e-mail: enzhe-h@mail.ru
Atherosclerotic renal artery stenosis is a very common lesion manifesting a variety of clinical syndromes such as hypertension and ischemic nephropathy. The main treatment for this group of patients is endovascular revascularization of the renal arteries. The recent randomized trials reduced the enthusiasm for revascularization of renal artery stenosis in general, but many clinicians recognize the need for renal artery stenting in appropriately selected patients. This article highlights the main causes of stenoses and occlusions of the renal arteries, renal compensatory opportunities that arise in response to a decrease in blood flow? And describes the recent randomized trials in this area. Also in the article shows the role of evaluating the viability of kidney and compensatory possibilities in the selection of patient groups, which need the endovascular revascularization.
Key words: ishemic nefropathy, renal artery stenosis, renal arteries stenting, renovascular hypertension.
188^ практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Тактика ведения пациентов с атеросклеротиче-ским стенозом почечных артерий (АСПА) и клиническими проявлениями в виде артериальной гипер-тензии и ишемической нефропатией по-прежнему до конца не определена. Не смотря на то, что многие специалисты выступают за проведение эндо-васкулярного вмешательства, ряд проспективных рандомизированых клинических исследований до сих пор не смогли продемонстрировать преимущество от восстановления проходимости почечной артерии при АСПА по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Ввиду этого, число эндо-васкулярных процедур реваскуляризации при АСПА за последнее десятилетие существенно снизилось [1-3]. Результаты прошедших исследований CORAL и ASTRAL, расходятся с данными реальной клинической практики и не дают достоверных представлений о целесообразности проведения данных вмешательств и выборе конкретных групп пациентов, которым показана реваскуляризация [4, 5].
Артериальная гипертензия
Хотя большинство АСПА гемодинамически незначимы, существует определенная манифестация клинических проявлений, включающую артериальную гипертензию (АГ), увеличение частоты сердечно-сосудистых событий. Необходимо признать, что атеросклероз — это системное заболевание, характеризующееся активацией нескольких воспалительных путей. Исследования сосудов у больных с начальным АСПА указывают на нарушения в обоих типах тканей паренхимы почек, а также циркуляцию воспалительных клеток, даже прежде, чем гипертония или повреждение паренхимы почек становятся очевидными [6]. Последние исследования также говорят о наличии иммунных механизмов в качестве регуляторов экспериментальной гипертонии и ее целевого уровня. Несмотря на то, что распространенность АСПА коррелирует с возрастом и наличием системного атеросклероза, в мировой литературе периодически появляются сообщения о молодых участниках клинических исследований, имеющих факторы риска, включающие генетическую дислипидемию [7]. Степень клинических проявлений заболевания зависит не только от степени выраженности стеноза магистральных сосудов, но и от исходного состояния почек.
Несколько наблюдений и анализов регистров, проведенных ранее предположили, что реваскуля-ризация почек может привести к улучшению контроля артериального давления, хотя это не всегда приводит к полному исчезновению гипертонии. В исследовании HERCULINK ELITE (2012) посвященному стентированию почечных артерий, исследователи подтверждают эту точку зрения, указывая, что у 202 пациентов через 36 месяцев САД снизилось со 162,18 до 146,16 мм рт. ст. (p<0,001) без каких-либо изменений в медикаментозной терапии [8]. Эти авторы утверждают, что отбор пациентов проводился среди больных с длительной резистентной АГ (более 70% имели неконтролируемое АД на фоне лечения тремя или более препаратами).
Некоторые характеристики степени стеноза почечной артерии также являются предикторами «реагирующего» на реваскуляризацию Ад. Исследование метода временной баллонной окклюзии показывает, что ишемический градиент между давлением в аорте и давлением в постишемической почечной артерии на 10-20%, является необходимым для умеренной активации давно известного основного
компонента ВРГ ренин-ангиотензиновой системы. Определение степени «гиперемии систолического градиента», индуцированного допамином или другими агентами было предложено в качестве предиктора изменения артериального давления после реваскуляризации [9, 10]. Данные функциональные методы анализа степени выраженности стеноза особенно важны, поскольку результаты РКИ у пациентов с АСПБ показывают, что степень стеноза часто завышается, даже в опытных лабораториях. При анализе исследования CORAL установлено, что у 239 пациентов при проведении допаминового теста степень стеноза уменьшилась с 73 до 66%, а пациентов со степенью стеноза более 80% было меньше 20% из всей выборки пациентов. В этом исследовании корреляция между тяжестью стеноза и градиентом давления была низкой (r=0.21, p=0.06) [11]. Как отмечают многие авторы, гемодинамиче-ская значимость стеноза почечных сосудов не являются единственными факторами, определяющим клинические проявления, связанные с аСПа [12].
Основные положения
• По данным рандомизированных исследований, у пациентов с низким уровнем риска нет дополнительных преимуществ от почечной реваскуляризации. В настоящее время для большинства пациентов предпочтение отдается консервативной терапии.
• Исследования стенозированных сосудов и пост-стенотическихпоражений почек указывают на увеличение зависимости от компромисса гемодинамики с воспалительным и фиброзным повреждением.
• Многочисленные клинические наблюдения доказали преимущество почечной реваскуляризации у пациентов «высокого риска». Необходимо разработать новые рекомендации для таких пациентов.
Ишемическая нефропатия
Важным критерием эффективности медикаментозной терапии вазоренальной гипертензии считается то, что большинство стенозов почечных артерий ведется консервативно в течение длительного периода времени, прежде чем будет принято решение о реваскуляризации. С одно стороны, почки могут длительно находится в состоянии умеренного снижения кровотока без развития тканевой гипоксии или повреждения тканей. С другой стороны, длительный и значимый стеноз ПА приводит к развитию гипоперфузии почек и, в конечном счете, угрожает жизнеспособности органа. Отчасти, это рефлекторный баланс между кровотоком (и, следовательно, подачей кислорода) и снижением потребления кислорода, которое возникает из-за снижения фильтрации. Эти наблюдения подтверждают вывод, что антигипертензивная медикаментозная терапия может применятся для снижения АД, при этом признаки прогрессирующего снижения функций почек будут отсутствовать в течение длительного периода времени, иногда годы. В результате, многие пациенты в клинических исследованиях имели стабильную функцию почек, несмотря на значительно сниженный почечный кровоток. Доклинические и клинические исследования показывают, что при достижении критических значений, наличие значимого стеноза почечных артерий снижает оксигенацию коркового вещества почек, активирует патологические пути воспаления, окислительный стресс и фиброз ткани [13]. Почки человека необычайно устойчивы к некоторым формам ишемического повреждения.
В отличие от экспериментальных моделей, в которых тяжелый тубулярный некроз развивается после 30-45 мин., исследование человеческой ткани почек, полученных в ходе общей изолированной окклюзии почечной артерии в течение 30-60 мин. продемонстрировали несколько гистологических изменений или маркеров, как доказательство ишемического повреждения [14]. Ранним признаком ишемического повреждения в этом исследовании было изменение митохондри-альных структур. Применение митохондриаль-ных пептидов защиты в ишемических моделях ускоряет восстановление аденозинтрифосфата (АТФ) и ограничивает ишемическое повреждение у грызунов. Важно отметить, что исследования реноваскулярной модели на свиньях, получавших митохондриальные средства защиты, показывают, что еженедельные инъекции уменьшили окислительный стресс и фиброз, улучшая плотность сосудистой и тканевой оксигенации, что предотвращает снижение СКФ [15]. Предыдущие исследования показали, что введение ми-тохондриальных средств защиты во время восстановления почечного кровотока после эндова-скулярных процедур улучшает функциональные почечные пробы. Восстановление кровотока с помощью эндоваскулярных процедур не поворачивает патологический процесс вспять. Однако контроль полученных из жировой ткани мезенхи-мальных стволовых клеток в экспериментальной АСПБ указывает на уменьшение цитокинов и снижение маркеров воспалительного повреждения паренхимы [16]. Дальнейшего изучения требуют вопросы восстановления почечной паренхимы при воспалительном повреждении. Клинические исследования, направленные на изучение мито-хондриальной защиты с применением мезенхи-мальных стромальных стволовых клеток также находятся в стадии разработки (clinicaltrials.gov).
Когда и кому проводить почечную реваску-ляризацию?
Отбор пациентов для внутрисосудистого вмешательства, очевидно, зависит от вероятности получения положительных клинических результатов. Учитывая сложность факторов, регулирующих артериальное давление и функцию почек, описанных выше, сделать это не просто. Как это ни парадоксально, вероятность клинической пользы относительно контроля артериального давления (а также и функции почек) тесно связана с длительностью манифестации атеросклеротического стеноза почечных артерий. Следовательно, пациенты с меньшей продолжительностью РВГ более подвержены снижению АД после реваскуляризации. Также, по данным итальянских авторов, индекс резистентности (RI>0,73) является независимым прогностическим факторам восстановления СКФ в виде увеличения на 20% от исходного. 36 из 158 (22,8%) пациентов в этом исследовании имели значимое увеличение СКФ через 12 месяцев [7]. Несомненно, необходимо упомянуть, о том, что технические аспекты эндова-скулярной реваскуляризации постоянно улучшаются. Трехлетние результаты установки кобальтохро-мовых почечных стентов Herculinc (AbbotVascular) у 202 пациентов, подтвердили «процедурный успех» более чем в 99% случаев имплантации [8]. Частота рестенозов через 9 месяцев составляла 22 из 209 (10,5%). Уровень артериального давления держался на низких значениях длительное время (у 74% больных произошло значимое снижение АД) без изменения в лекарственной терапии. Частота осложнений в течение 30 дней составила 1,5%. В целом, эндоваскулярная реваскуляризация почечных артерий является достаточно безопасной процедурой.
Принимая решения о необходимости реваскуляризации, врач-специалист основывается на своих умозаключениях о возможной эффективности процедуры у конкретного пациента. Решив, что проце-
Таблица.
Клинические сценарии, при которых реваскуляризация значимого стеноза почечной артерии могут быть рассмотрены
Реваскуляризация ПА может принести существенную пользу — Сердечно-сосудистые осложнения (острый отек легких или острый коронарный синдром) с тяжелой гипертонией. — Устойчивая гипертензия (неконтролируемая гипертония не реагирующая на максимальные дозы, от трех антигипертензивных средств, одним из которых является мочегонное, или непереносимость лекарственных препаратов. — Ишемическая нефропатия с хроническим почечной недостаточностью с СКФ<45 мл/мин/1,73м2 и тотальная ишемия почек (односторонний гемодинамически значимый стеноз почечной артерии единственной почкой или двусторонний значимый стеноз почечных артерий) если нет других причин.
Реваскуляризация ПА возможно будет полезна — Одностороннее СПА с хроническим заболеванием почек (СКФ <45 мл/мин/1,73м2). — Одностороннее СПА с ранними признаками застойной сердечной недостаточности(стадия С). — Анатомически особенности или высокий риск поражения(раннее ответвление -бифуркация, тонкие сосуды, тяжелая концентрическая кальцификация, атеромы аорты или пристеночные тромбы).
Низкая вероятность пользы от реваскуляризации ПА — Односторонний, одиночный или двусторонний стеноз почечной артерии с контролируемым АД и нормальной функцией почек. — Односторонний, одиночный или двусторонний стеноз почечной артерии при размерах почек<7 см подлиннику. — Односторонний, одиночный или двусторонний стеноз почечной артерии с ХПН терминальной стадии, находящихся на гемодиализе >3месяцев. — Односторонняя, одиночная или двусторонняя хроническая полная окклюзия почечной артерии.
190 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
дура скорее не принесет «положительный результат» (например, тот, который не может определить общую пользу для населения от почечной реваску-ляризации), принимается решение о консервативной тактике ведения. Однако такое суждение, скорее всего лишает конкретных пациентов с высоким риском значительного улучшения состояния. Регулярно появляются сообщения об успешных рева-скуляризациях почек на примере восстановления функции почек, нормализации АД или лечения необъяснимого отека легких, чаще у пациентов, которые недостаточно представлены в современных относительно небольших, проспективных исследованиях [1-3]. Таблица иллюстрирует консенсус специалистов, который определяет клинические синдромы, для которых реноваскулярные вмешательства могут быть рассмотрены в качестве подходящих к применению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шарафеев А.З., Халирахманов А.Ф., Шарафутдинов Б.М. Современное состояние вопроса стентирования почечных артерий // Практическая медицина. — 2014. — 20. — С. 24-32.
2. Mark P.B., Schiffrin E.L., Jennings G.L., et al. Renovascular hypertension: to stent or not to stent? // Hypertension. — 2014. — 64. — P. 1165-1168.
3. Textor S.C. Attending rounds: a patient with accelerated hypertension and an atrophic kidney // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2014. — 9. — P. 1117-1123.
4. Herrmann S.M., Saad A., Textor S.C. Management of atherosclerotic renovascular disease after Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) // Nephrol Dial Transplant. — 2015. — 30. — P. 366-375.
5. Bax L. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial / L. Bax, A-J.J. Woittiez, H.J. Kouwenberg et al. // Ann. Intern. Med. — 2009. — №?150. — P. 840-848.
6. Kotliar C., Juncos L., Inserra F., et al. Local and systemic cellular immunity in early renal artery atherosclerosis // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2012. — 7. — P. 224-230.
7. De Ciuceis C., Rossini C., La Boria E., et al. Immune mechanisms in hypertension // High Blood Press Cardiovasc Prev. — 2014. — 21. — P. 227-234.
8. Chrysant G.S., Bates M.C., Sullivan T.M., et al. Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled
Заключение
Атеросклеротический стеноз почечных артерий имеет множество клинических проявлений, многие из которых ведутся консервативно. Последние данные подчеркивают переход в первую очередь от предельно возможного состояния гемодинамики почечного кровотока к комплексу воспалительного процесса в почках, обусловленных гипоксией, воспаления и активации макрофагов. Восстановление проходимости сосудов может прервать этот переход и обеспечить значительные преимущества для пациентов высокого риска, особенно в комбинации с исследованием патологических путей повреждения. Выявление таких пациентов, у которых медикаментозная терапия не эффективна, и у которых почечная реваскуляризация может стабилизировать контроль и функцию кровообращения почек, что является главной задачей клиницистов.
hypertension: long-term results from the HERCULES trial // J. Clin. Hypertens. — 2014. — 16. — P. 497-503.
9. De Bruyne B., Manoharan G., Pijls N.H.J., et al. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements // J. Am. Coll Cardiol. — 2006. — 48. — P. 1851-1855.
10. Mangiacapra F., Trana C., Sarno G., et al. Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension // Circ Cardiovasc. Interv. — 2010. — 3. — P. 537-542.
11. White C.J. The «chicken little» of renal stent trials: the CORAL trial in perspective // JACC Cardiovasc. Interv. — 2014. — 7. — P. 111-113.
12. Cooper C.J. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis / C.J. Cooper, T.P. Murphy, D.E. Cutlipetal // N. Engl. J. Med. — 2014. — P. 370. — 13-22.
13. Lerman L.O., Textor S.C. Gained in translation: protective paradigms for the poststenotic kidney // Hypertension. — 2015. — 65. — P. 976-982.
14. Parekh D.J., Weinberg J.M., Ercole B. et al. Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia // J. Am. Soc. Nephrol. — 2013. — 24. — P. 506-517.
15. Eirin A., Ebrahimi B., Zhang X., et al. Mitochondrial protection restores renal function in swine atherosclerotic renovascular disease // Cardiovasc. Res. — 2014. — 103. — P. 461-472.
16. Chrysochou C., Foley R.N., Young J.F., et al. Dispelling the myth: the use of reninangiotensin blockade in atheromatous renovascular disease // Nephrol Dial. Transplant. — 2012. — 27. — P. 1403-1409.
