CC BY
38
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Рецидивы отека легких у больных с двусторонним стенозом почечных артерий (синдром Пикеринга)
Е.В. Ефремова, А. М. Шутов, Э.К. Кирищева
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Впервые развитие отека легких у больных с двусторонним стенозом почечных артерий (СПА) в 1988 г. описали T.G. Pickering и соавт., и в дальнейшем рецидивы отека легких у больных со СПА получили название синдрома Пикеринга (Pickering syndrome). Авторы сообщили об 11 пациентах с артериальной гипертензией с двусторонним СПА, у которых наблюдались эпизоды острой сердечной недостаточности. В настоящем обзоре анализируется литература, затрагивающая вопросы патогенеза, диагностики и лечения больных с синдромом Пикеринга.
Ключевые слова:
отек легких, вазоренальная гипертензия, синдром Пикеринга, стеноз почечных артерий
Relapses of pulmonary edema in patients with bilateral renal artery stenosis (the Pickering syndrome)
E.V. Efremova, A.M. Shutov, E.K. Kirishcheva
Ulyanovsk State University
In 1988 T.G. Pickering et al. described the development of pulmonary oedema in patients with bilateral renal artery stenosis. The authors reported a series of 11 hypertensive patients with bilateral RAS, who presented with a history of multiple episodes of acute heart failure. This review examines the literature which discusses the pathogenesis, diagnosis and treatment of patients with Pickering syndrome.
Keywords:
pulmonary oedema, vasorenal hypertension, Pickering syndrome, renal artery stenosis
Вазоренальная гипертензия - одна из частых форм вторичных артериальных гипертензий. Основной причиной развития вазоренальной гипертензии является атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА), который наблюдается у 1-5% больных с артериальной гипертензией, достигая 7-10% в старшей возрастной группе [1-3], 20% этих больных имеют двусторонний СПА [4]. Обусловленный атеросклерозом СПА не всегда является причиной артериальной гипертензии, часто он развивается у больных, уже имеющих артериальную ги-пертензию, нередко меняя ее течение, приводя к рефрактерной артериальной гипертензии, ишемической не-фропатии и терминальной почечной недостаточности, а также высокой частоте сердечно-сосудистых осложнений, что определяет важность данной патологии для современной медицины. Одним из редких, но чрезвычайно опасных проявлений двустороннего СПА является развитие отека легких, чему и посвящен настоящий обзор.
38
Патогенез
Впервые развитие отека легких у больных с двусторонним СПА в 1988 г. описали T.G. Pickering и соавт. [5], впоследствии рецидивы отека легких у больных со СПА получили название синдрома Пикеринга (Pickering syndrome). Авторы сообщили о 11 пациентах с артериальной гипертензией и двусторонним СПА, у которых отмечались эпизоды острой сердечной недостаточности. Отек легких при СПА развивается внезапно и стремительно вследствие быстрого накопления жидкости в интерстициальной ткани. Отек легких встречается почти исключительно у пациентов с двусторонним СПА или при одностороннем стенозе единственной почки [4, 6], хотя описаны случаи рецидивов отека легких у больных с односторонним СПА [7]. Развитие отека легких у больных со СПА зависит как от степени артериальной гипертензии, так и от функционального состояния почек.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Патогенез отека легких у больных с двусторонним СПА изучен недостаточно. Обсуждаются 3 основных механизма: нарушение выведения натрия, развитие диастолической дисфункции и нарушение легочного альвеолярно-капиллярного барьера [4, 6, 8-10]. По результатам экспериментальных исследований выделены патофизиологические различия при одностороннем и двустороннем СПА [9]. У больных с односторонним СПА происходит уменьшение перфузии почки с активацией ренин-ангиотензин-альдестероновой системы, что приводит к задержке натрия и жидкости. Одновременно происходит стимуляция симпатической нервной системы, что также приводит к ишемии почки и активации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы. До тех пор пока функция контралатеральной почки сохранена, объемная перегрузка предотвращается путем увеличения экскреции натрия (прессорный натрийурез) [10]. Данный компенсаторный механизм отсутствует у пациентов с двусторонним СПА, когда из-за нарушения перфузии обеих почек возможности адекватного пре-ссорного натрийуреза ограничены. Экспериментально показано, если перфузионное давление в почечных артериях низкое, что наблюдается при двустороннем СПА, высокий уровень циркулирующего ангиотензина II вызывает повышение артериального давления и задержку натрия, в результате чего может быстро развиться отек легких [11].
Артериальная гипертензия у пациентов со СПА приводит к гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и к его диастолической дисфункции [12]. Диастолическая дисфункция является важным компонентом в патогенезе синдрома Пикеринга: даже небольшое увеличение конечного диастолического объема ЛЖ может привести к увеличению конечного диастолического давления ЛЖ, давления в полости левого предсердия и в легочных венах [13]. Ситуация усугубляется тахикардией, которая уменьшает продолжительность диастолы, снижая наполнение ЛЖ и приводя к ретроградному повышению давления в легочных венах. Чрезмерная симпатическая активация не только ведет к тахикардии, но и повышает сосудистое сопротивление. Таким образом, больные с диастолической дисфункцией чрезвычайно быстро реагируют на изменения внутрисосудистого объема и симпатическую активацию [14, 15]. После того как ин-тракапиллярное давление превысит 20-25 мм рт.ст., происходит переход жидкости сначала в интерстиций, а затем и в альвеолы. Повышение уровня нейрогумораль-ных медиаторов (ангиотензина II, катехоламинов и эндо-телина-1) приводит к увеличению проницаемости альве-олярно-капиллярного барьера [13, 16].
Развитие отека легких в свою очередь приводит к снижению систолической функции ЛЖ, что способствует снижению перфузии почек, т.е. возникает порочный круг [16]. Следует отметить, что во многих клинических наблюдениях у больных отмечалось снижение функции почек; хорошо известно, что больные с хронической болезнью почек предрасположены к внеклеточной гипергидратации с развитием отека легких [4, 6, 16].
Клиническая картина
Особенности клинической картины при синдроме Пикеринга - быстро нарастающая одышка, переходящая в удушье. Наблюдается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого пояса и грудной клетки. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. Систолическая функция ЛЖ, как правило, остается сохранной [13, 16]. У многих больных с синдромом Пикеринга снижена функция почек [4, 6], однако корейские авторы описали развитие отека легких у пациента 64 лет с односторонним СПА при сохранной функции почек [7]. Важно отметить, что у 90% больных наблюдались рецидивы отека легких [4, 6].
Диагностика
Атеросклероз почечных артерий можно заподозрить при рефрактерной артериальной гипертензии, а также при отеке легких, причину которого трудно объяснить. У 40% больных при аускультации выслушивается систолический шум над брюшным отделом аорты. При инструментальных методах обследования (УЗИ, КТ, МРТ) у 70% больных выявляется разница в размерах почек, превышающая 1,5 см [17, 18].
Скрининговым исследованием для выявления СПА является дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий. Однако результативность метода во многом зависит от опыта врача и уровня аппаратуры. Кроме того, с диагностической целью используют радиоизотопные методы исследования (проба с ка-потеном выполняется при сохранной функции почек - СКФ >60 мл/мин/1,73 м2), магнитно-резонансную ангиографию [17, 18]. Функциональную значимость СПА можно оценить при помощи катетеризации почечных вен с определением соотношения активности ренина в плазме крови с обеих сторон и в нижней полой вене [19]. «Золотым стандартом» в диагностике СПА является почечная ангиография, ее выполнение оправданно при достаточно весомых основаниях не только для окончательной верификации диагноза, но и для последующего оперативного лечения [18-20].
Атеросклероз почечных артерий часто диагностируется у больных с атеросклерозом коронарных, сонных и бедренных артерий [21]. Наличие у больного в анамнезе ишеми-ческой болезни сердца затрудняет дифференциальную диагностику кардиогенного и быстро прогрессирующего отека легких у больных со СПА [5, 22]. Помимо рентгенологического, ЭКГ и ЭхоКГ исследований с целью дифференциальной диагностики с кардиогенным отеком легких определяют уровни кардиоспецифических ферментов и мозгового натрийуретического пептида. Давление заклинивания при синдроме Пикеринга сохраняется в пределах нормы, и это важно учитывать при дифференциальной диагностике с кардиогенным отеком легких [13], однако в повседневной практике это исследование далеко не всегда доступно.
Лечение
Лечение синдрома Пикеринга проходит в два этапа: неотложные мероприятия при внезапном развитии отека лег-
Ф
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015
39
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
ких и лечение пациента после стабилизации состояния [4, 13]. Для лечения отека легких у больных с артериальной гипертензией используют антигипертензивные препараты. При этом ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II при двустороннем СПА противопоказаны, а при одностороннем стенозе не желательны, так как могут привести к острому повреждению почек. Последнее особенно актуально для больных с хронической болезнью почек вследствие ише-мической нефропатии, которая предрасполагает к развитию острого повреждения почек. Петлевые диуретики приводят к натрийурезу и выведению жидкости, что оправданно [4, 23], но требуется осторожности при использовании больших доз препаратов, которые могут привести к гиповолемии и ухудшению функции почек, которая у большинства больных и без того снижена. Внутригоспитальная летальность при отеке легких составляет около 7% [24].
После стабилизации состояния методом выбора при синдроме Пикеринга является почечная реваскуляризация, позволяющая снизить уровень артериального давления, улучшить перфузию почек, увеличив скорость клубочковой фильтрации и натрийурез [4, 6, 25-29]. Хирургические методы и чрескожная реваскуляризация были успешно использованы в ряде клиник для лечения СПА, в том числе у больных с синдромом Пикеринга [4]. D.T. van den Berg и соавт. [6] проанализировали 25 публикаций, в которых были описаны больные со СПА и внезапно развившимся отеком легких, а также 7 публикаций об исследованиях, включавших 94 больных со СПА, хронической сердечной недостаточностью и почечной дисфункцией. У 76% больных с синдромом Пикеринга после реваскуляризации рецидивов отека легких не наблюдалось, кроме того, уменьшился функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН), улучшилась функция почек. Наблюдавшиеся рецидивы отека легких были связаны с рестенозом почечных артерий или развитием аритмий.
В одном из центров из 207 больных, подвергнутых ангиопластике или стентированию почечных артерий, до реваскуляризации 39 (19%) имели эпизоды острой декомпенсации ХСН или внезапно развившегося отека легких. У 18 (46%) из них был двусторонний СПА. После реваскуляризации у 28 (72%) пациентов улучшился контроль артериального давления, у 20 (51%) снизился уровень креати-нина сыворотки крови, 30 (77%) не имели госпитализаций на протяжении 21 мес наблюдения. Важно, что увеличилось число больных, которые после реваскуляризации стали получать ингибиторы АПФ, столь необходимые этой категории больных по показанию ХСН [25].
Стентирование имеет преимущество над баллонной ангиопластикой, особенно при атеросклеротическом поражении почечных артерий [25]. Хирургическая коррек-
#
ция СПА связана с более высоким риском осложнений и более высокой смертностью, чем чрескожные эндова-скулярные методы [6, 26].
Что касается рекомендаций крупных медицинских обществ, синдром Пикеринга является показанием для реваскуляризации почек с целью предотвращения рецидивов отека легких согласно ACC/AHA Guidelines, 2005 (класс I, B) [29], пересмотр рекомендаций в 2011 г. не коснулся этого вопроса, так как нет убедительных данных для изменения этой рекомендации [30]. В Канадских рекомендациях по артериальной гипертензии 2015 г. отек легких при СПА относят к показаниям для стентиро-вания, но со скромным уровнем доказанности (D) [31].
Вместе с тем 2 крупных проспективных исследования не показали очевидных преимуществ реваскуляризация почек по сравнению с медикаментозной терапией. В исследование ASTRAL было включено 806 больных с атеро-склеротическим СПА, половина из них получала статины и антиагреганты, а также медикаментозную терапию, направленную на коррекцию артериальной гипертензии, другой половине проведена реваскуляризация. Срок наблюдения составил 5 лет. Не установлено преимуществ реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией [26]. В исследование CORAL были включены 947 больных с атеросклеротическим СПА и артериальной гипертензией или хронической болезнью почек, которые получали медикаментозную терапию или медикаментозную терапию плюс стентирование почечных артерий. Период наблюдения составил около 4 лет (медиана - 43 мес). Стентирование почечных артерий не имело преимуществ по сравнению с медикаментозной терапией [32].
В Рекомендациях по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов реваскуляризация не рекомендована при атеросклеротическом СПА, если в последние 6-12 мес наблюдалась стабильная функция почек, а артериальная гипертензия контролируется посредством оптимальной медикаментозной терапии (класс III, B) [17]. В целом, как свидетельствует Кохрановская база данных (Cochrane Database, 2014), при атеросклеротическом СПА стентирование не имеет очевидных преимуществ перед лекарственной терапией, за исключением, вероятно, большего снижения диастолического артериального давления и уменьшения потребности в антиги-пертензивных препаратах [33].
Таким образом, в лечении вазоренальной гипертензии на первое место выходит оптимальная медикаментозная терапии, возможным показанием для стентирования являются рецидивы отека легких у больных с гемодинамически значимым СПА. Может обсуждаться вопрос о стентирова-нии почечных артерий при рефрактерной артериальной гипертензии и быстром снижении функции почек.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ефремова Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» E-mail: lena_1953@mail.ru
40
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Шутов Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» E-mail: amshu@mail.ru
Кирищева Эльза Камилевна - аспирант кафедры терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Телефон: (8422) 55-27-08
ЛИТЕРАТУРА
1. Pearce J.D., Craven B.L., Craven T.E. et al. Progression of atherosclerotic renovascular disease: A prospective population-based study // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 44. Р. 955-962.
2. Derkx F.H., SchaLekamp M.A. Renal artery stenosis and hypertension // Lancet. 1994. Vol. 344. Р. 237-239.
3. Ram C.V. Renovascular hypertension // Curr. Opin. Nephrol. Hyper-tens. 1997. Vol. 6. Р. 575-579.
4. MesserLi F.H., Bangalore S., Makani H. et aL. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. Р. 2231-2235.
5. Pickering T.G., Herman L., Devereux R.B. et aL. Recurrent pulmonary oedema in hypertension due to bilateral renal artery stenosis: treatment by angioplasty or surgical revascularisation // Lancet. 1988. Vol. 2. P. 551-552.
6. van den Berg D.T., Deinum J., Postma C.T. et aL. The efficacy of renal angioplasty in patients with renal artery stenosis and flash oedema or congestive heart failure: a systematic review // Eur. J. Heart. Fail. 2012. Vol. 14, N 7. Р. 773-781.
7. Hye Jin Noh, Hyun ChuL Jo, Ji Hyun Yang et aL. Flash pulmonary edema in a patient with unilateral renal artery stenosis and bilateral functioning kidneys // Korean Circ. J. 2010. Vol. 40, N 1. Р. 42-45.
8. Gandhi S.K., Powers J.C., Nomeir A.M. et aL. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. Р. 17-22.
9. Rundback J.H., Murphy T.P., Cooper C., Weintraub J.L. Chronic renal ischemia: pathophysiologic mechanisms of cardiovascular and renal disease // J. Vasc. Interv. Radiol. 2002. Vol. 13. Р. 1085-1092.
10.Grisk O., Rettig R. Interactions between the sympathetic nervous system and the kidneys in arterial hypertension // Cardiovasc. Res. 2004. Vol. 61. Р. 238-246.
11.HaLL J.E., Granger J.P., Hester R.L. et aL. Mechanisms of escape from sodium retention during angiotensin II hypertension // Am. J. PhysioL. 1984. VoL. 246. Р. F627-F634.
12. Mandinov L., EberLi F.R., SeiLer C., Hess O.M. Diastolic heart failure // Cardiovasc. Res. 2000. VoL. 45. Р. 813-825.
13. Чучалин А.Г. Отек легких: физиология легочного кровообращения и патофизиология отека легких : науч. изд. // Пульмонология. 2005. № 4. С. 9-18.
14. Roman M.J., Pickering T.G., Schwartz J.E. et aL. ReLation of arteriaL structure and function to Left ventricuLar geometric patterns in hypertensive aduLts // J. Am. CoLL. CardioL. 1996. VoL. 28. Р. 751-756.
15. Kawaguchi M., Hay I., Fetics B., Kass D.A. Combined ventricuLar systoLic and arteriaL stiffening in patients with heart faiLure and preserved ejection fraction: impLications for systoLic and diastoLic reserve Limitations // CircuLation. 2003. VoL. 107. Р. 714-720.
16. RimoLdi S.F., Yuzefpolskaya M., ALLemann Y., MesserLi F. FLash puLmonary edema // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. VoL. 52. Р. 249-259.
17. ESH/ESC GuideLines for the management of arteriaL hypertension // J. Hypertens. 2013. VoL. 31, N 7. Р. 1281-1357.
18. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М., 2013.
19. CaieLLi P., Frigo A.C., Pengo M.F. Treatment of atheroscLerotic reno-vascuLar hypertension: review of observationaL studies and a meta-anaLysis of randomized cLinicaL triaLs // NephroL. DiaL. TranspLant. 2015. VoL. 30, N 4. Р. 541-553.
20. PauL J.F., Cherrak I., JauLent M.C. et aL. Interobserver variabiLity in the interpretation of renaL digitaL subtraction angiography // Am. J. RoentgenoL. 1999. VoL. 173. Р. 1285-1288.
21.Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E. et aL. PrevaLence of reno-vascuLar disease in the eLderLy: a popuLation-based study // J. Vasc. Surg. 2002. VoL. 36. P. 443-451.
22. Iantorno M., PoLa R., Schinzari F. et aL. Association between aLtered circadian bLood pressure profiLe and cardiac end-organ damage in patients with renovascuLar hypertension // CardioLogy. 2003. VoL. 100. Р. 114-119.
23. Wierema T.K., Yaqoob M.M. RenaL artery stenosis in chronic renaL faiLure: caution is advised for percutaneous revascuLarization // Eur. J. Intern. Med. 2008. VoL. 19. Р. 276-279.
24. Parissis J.T., NikoLaou M., Mebazaa A. et aL. Acute puLmonary oedema: cLinicaL characteristics, prognostic factors, and in-hospitaL management // Eur. J. Heart FaiL. 2010. VoL. 12. Р. 1193-1202.
25. Gray Bh., OLin J.W., ChiLds M.B. et aL. CLinicaL benefit of renaL artery angiopLasty with stenting for the controL of recurrent and refractory congestive heart faiLure // Vasc. Med. 2002. VoL. 7. Р. 275-279.
26. RevascuLarization versus MedicaL Therapy for RenaL-Artery Stenosis. The ASTRAL Investigators // N. EngL. J. Med. 2009. VoL. 361. P. 1953-1962.
27. Gray B.H. Intervention for renaL artery stenosis: endovascuLar and surgicaL roLes // J. Hypertens. SuppL. 2005. VoL. 23. Р. 23-29.
28. MackreLL P.J., Langan E.M., SuLLivan T.M. et aL. Management of renaL artery stenosis: effects of a shift from surgicaL to percutaneous therapy on indications and outcomes // Ann. Vasc. Surg. 2003. VoL. 17. Р. 54-59.
29. ACC/AHA 2005 Practice GuideLines for the Management of Patients with PeripheraL ArteriaL Disease (Lower Extremity, RenaL, Mesenteric, and AbdominaL Aortic) // CircuLation. 2006. VoL. 113. P. 463-654.
30. Management of Patients with PeripheraL Artery Disease (CompiLation of 2005 and 2011 ACCF/AHA GuideLine Recommendations). A Report of the American CoLLege of CardioLogy Foundation/American Heart Association Task Force on Practice GuideLines // J. Am. CoLL. CardioL. 2013. VoL. 61, N 14. P. 1555-1570.
31. The 2015 Canadian hypertension education program recommendations for bLood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension // Can. J. CardioL. 2015. VoL. 31, N 5. P. 549-568.
32. Stenting and MedicaL Therapy for AtheroscLerotic RenaL-Artery Stenosis. CORAL Investigators // N. EngL. J. Med. 2014. VoL. 370. P. 13-22.
33. Jenks S., Yeoh S.E., Conway B.R. BaLLoon angiopLasty, with and without stenting, versus medicaL therapy for hypertensive patients with renaL artery stenosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Issue 12: CD002944.
#
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015
41
