CC BY
98
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
Cдожноeти оценки болей в обдаети
сердца (инфаркт миокарда, сухой перикардит)
В.И. Маколкин, В.А. Сулимов, Н.А. Новикова Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Дифференцировать боли, вызванные острым перикардитом и первым эпизодом ишемической болезни сердца, - частая задача в практике терапевта. Эти два состояния имеют различия в особенностях болевого синдрома, изменений кардиограммы и динамики кардиоспецифических ферментов.
Ключевые слова: боль в области сердца, ИБС, инфаркт миокарда, перикардит
Как известно, боли в области сердца являются одним из частых симптомов самых различных заболеваний. Некоторые заболевания не представляют собой угрозу жизни, но в то же время снижают качество жизни (и иногда весьма значительно). Другие же могут являться жизнеопасными и нуждаются в немедленном проведении целого ряда лечебных мероприятий (тромболизис или вмешательство на коронарных артериях при остром инфаркте миокарда). В связи с этим возникает потребность в достаточно быстрой дифференциации подобных состояний. В конечном счёте врачу необходимо решить -имеет ли он дело с ишемической болезнью сердца (острым или хроническим её вариантом) или же другими заболеваниями, хотя бы и жизнеопасными пневмотораксом, расслаивающейся аневризмой аорты.
Достаточно часто приходится дифференцировать боли, обусловленные остро возникающим перикардитом (как правило, вирусной этиологии или аутоиммунным) и первым дебютом ишемической болезни сердца (ИБС) или же её обострением (острым коронарным синдромом - ОКС). Иногда боли при заболеваниях бывают столь сходны, что врач оказывается в весьма сложной ситуации.
Оболочки сердца - богато иннервируемые образования, особенно эпикард. В эпикарде на 1 см2 располагается до 294 нервных окончаний, среди которых много чувствительных и вегетативных нервов. Боли при болезнях перикарда возникают обычно только в начале заболевания, когда имеется соприкосновение и трение наружного и внутреннего листков перикарда. При перикардите, возникающем остро (у лиц различного возраста, чаще - более молодых), нежели при ИБС, типичная прекордиальная боль усиливается при глубоком вдохе, кашле, глотании. Загрудинная боль может варьировать от лёгкой сдавливающей боли в груди до тяжёлой «разрывающей» боли. Боль при перикардите обычно усиливается в положении лёжа, поэтому больные сидят, наклонившись слегка вперёд.
Пациенты часто и неглубоко дышат, чтобы не допустить усиления болей. Реже боль отмечается в эпигастральной области или в подрёберье. Надавливание на мечевидный отросток и грудино-ключичное сочленение вызывает болезненность. Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку мало характерно для перикардита. Редко наблюдается боль при глотании, в связи с чем больной может отказаться от приёма пищи.
Основной симптом ОКС - боль в груди, длящаяся более 30 мин, сопровождающаяся чувством обречённости или выраженным беспокойством. Боль может иррадиировать в самые различные места (вся левая рука, локоть, 4-5-й пальцы кисти, нижняя челюсть, шея, эпигастрий, редко - правая половина грудной клетки). Нередко боли сопровождаются тошнотой или даже рвотой. Боли часто сопровождаются одышкой.
Физическое исследование далеко не всегда может оказать помощь в дифференциации болей при остром перикардите и ОКС. Диагностика сухого перикардита основана на обнаружении шума трения перикарда при аускультации (согласно данным А.А. Герке шум трения перикарда обнаруживается в 75 % случаев всех перикардитов).
Трение лучше всего слышно у левого края грудины во время глубокого вдоха, когда пациент максимально сильно наклонился вперёд. Громкость шума может уменьшаться при развитии выпота в полость перикарда. Как правило, острый перикардит сопровождается лихорадкой (выраженной в различной степени). При отсутствии шума трения перикарда диагноз сухого перикардита не может быть поставлен с уверенностью [Е.Е. Гогин].
При ОКС (если развивается неосложнённый инфаркт миокарда - без зубца Q) физическое обследование может быть не очень показательным. При аускультации можно получить неспецифические признаки в виде глухости сердечных тонов, иногда нерезкого систолического шума. Нарушения ритма обычно отсутствуют.
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
9
Рис. 1. ЭКГ от 26.10.2003. Подъём сегмента ST в II, III, aVF, V4-6 Рис. 2. ЭКГ от 28.10.2003. Подъём сегмента ST не определяется
При обширном инфаркте миокарда (с зубцом Q) наблюдаются холодные липкие конечности, потоотделение, тахикардия. При острой левожелудочковой недостаточности наблюдаются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких (различная стадия согласно классификации КЛНр).
Большое значение в диагнозе сухого перикардита имеет ЭКГ-исследование. Однако и оно не всегда способно помочь в дифференциации перикардита и острого инфаркта миокарда. Тем не менее подъём сегмента ST при ОИМ - локальный и сопровождается контрлатеральной депрессией сегмента ST. При ОИМ инверсия зубца Т возникает при ещё сохраняющемся подъёме сегмента ST. ЭКГ при перикардите имеет ряд отличий:
1. При перикардите никогда не формируется патологический зубец Q.
2. Повышение сегмента ST обычно не превышает
2-3 мм.
3. Сегмент ST обращён вверх вогнутостью (но не выпуклостью, как при ОИМ).
4. Смещение сегмента ST имеет конкордантный характер.
5. Величина инвертированного зубца Т при перикардите обычно не превышает 3-4 мм.
На рис. 1 и 2 представлены ЭКГ больного с перикардитом.
Сложность дифференциации в первые часы болевого синдрома при ОИМ и остром перикардите может обусловить необоснованные мероприятия при перикардите - проведение тромболизиса или чрескожного вмешательства на коронарных артериях.
Решающим при дифференциации перикардита и ОИМ является динамика биохимических показателей - тропонинов Т и I, миоглобина и изофермента МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК). Миогло-бин появляется в крови через два-четыре часа, но имеет низкую специфичность в отношении развития некроза сердечной мышцы (миоглобин может также появляться при некрозах миокарда иного происхождения). Тем не менее при сердечном болевом синдроме
этот показатель весьма значим. Самые чувствительные и специфичные показатели - тропонины Т и I. Они повышаются через четыре-шесть часов и достигают максимума через 12-18 часов после болевого приступа и остаются достаточно высокими одну-две недели. МВ-фракция КФК относительно чувствительна и специфична (например, может повышаться после внутримышечных инъекций). При остром перикардите повышение МВ-фракции КФК наблюдается крайне редко. Известную помощь может оказать и эхокардиографическое исследование, позволяющее выявить зоны гипо-, акинезии стенок сердца при ОИМ.
Таким образом, дифференциальная диагностика болевого синдрома при перикардите (сухом) и остром инфаркте миокарда может представлять известные трудности, однако тщательный учёт как клинических, так и лабораторно-инструментальных данных позволит решить эту диагностическую задачу.
Рекомендуемая литература
1. Аллилуев И.Г, Маколкин В.И., Абакумов С.А. Боли в области сердца. М.: Медицина, 1985.
2. Сыркин А., Сулимов В., Новикова Н., Гиляров М. Миоперикардит: клиническое наблюдение (дважды ошибочно диагностированный инфаркт миокарда) // Врач. 2004. С. 2-4.
3. Eberli FR.,Russi E.W Chest Pain // Differential Diagnosis in Internal Medicine. 2007.
4. McGehee H.,Bordley J.,Barondess J. Differential Diagnosis. 1979.
The difficulty of pain assessing in the heart area (myocardial infarction, dry pericarditis)
V.I. Makolkin, V.A. Sulimov, N.A. Novikova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Trubetskaya st. 8/2, Moscow, 119991
It's a frequent task to differentiate pains caused by acute pericarditis and first episode of ischemic heart disease. These two states are different in pain syndrome specific features, ECG and cardiac markers level changes.
Keywords: ischemic heart disease, myocardial infarction, pain in the heart area, pericarditis.
—------
