CC BY
14
Клинический ОПЫТ DOI: 10.24412/2226-0757-2023-13006
Сложности дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера с ранним дебютом (клинический случай)
H.H. Коберская
Болезнь Альцгеймера (БА) с дебютом симптомов до 65 лет расценивается как БА с ранним началом. Довольно часто БА с ранним дебютом представляет собой фенотипические варианты, которые отличаются от обычного представления о типичной БА, что может быть причиной поздней диагностики этой формы заболевания. При ранней форме БА примерно в 25% случаев наблюдаются атипичные клинические проявления в виде прогрессирования заболевания с расстройством исполнительных функций (так называемый "лобный вариант" БА). В случаях БА с ранним началом, когда в дебюте отмечаются нарушения лобных функций, возникают сложности дифференциальной диагностики слоб-но-височной деменцией. В статье обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики БАс ранним дебютом. Приведено клиническое наблюдение пациентки с дебютом лобно-височной деменции с первичными гиппокампальными нарушениями памяти в клинической картине, которые изначально расценили как раннее проявление заболевания с лобной клинической формой. На примере данного клинического случая показаны современные подходы к диагностике этой формы БА и ведению такой категории пациентов. Представляется целесообразным применение препарата мемантин у больных с ранним началом БА и лобно-височной деменцией. Лекарственное средство характеризуется минимальным количеством побочных эффектов и ограниченным спектром противопоказаний. Рассматриваются вопросы немедикаментозной терапии этих состояний.
Ключевые слова: лобно-височная деменция, болезнь Альцгеймера с ранним началом, когнитивные нарушения, мемантин.
Болезнь Альцгеймера (БА) с дебютом симптомов до 65 лет расценивается как БА с ранним началом и составляет около 5-10% всех случаев заболевания [1]. Эта форма значительно чаще, чем поздняя форма, носит наследственный характер [2, 3]. При ранней форме БА примерно в 25% случаев наблюдаются атипичные клинические проявления в виде дебюта заболевания с расстройством исполнительных функций (так называемый "лобный вариант" БА), апраксией, афазией, зрительно-пространственными нарушениями [1, 2]. При ранней форме часто отмечаются более быстрое прогрессирование заболевания и более выраженные патологические альцгеймеровские изменения в головном мозге [4]. Нужно отметить, что А. Альцгеймер впервые описал клинический случай развития деменции у довольно молодой пациентки Августы Детер (1850-1906). По-видимому, первые симптомы у нее появились в конце 4-го десятилетия жизни, до того, как ей был поставлен диагноз деменции в возрасте 51 года. Клиническая картина заболевания включала потерю памяти, нарушение речи, психические и поведенческие расстройства, а при вскры-
Надежда Николаевна Коберская - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосов-ского ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский университет); ст. науч. сотр. Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова" Минздрава России. Контактная информация: koberskaya_n_n@mail.ru
тии были обнаружены характерные нейропатологические маркеры: внеклеточные амилоидные бляшки и внутриклеточные тау-положительные нейрофибриллярные включения. Первоначально термин БА означал расстройство когнитивных функций у пациентов с ранним дебютом болезни в возрасте <65 лет, и к БА не относили пожилых пациентов со "старческой деменцией". Позднее исследователи расширили понятие диагноза БА, включив гораздо более распространенную форму БА с поздним началом, обнаружив сходную патоморфологию во всех возрастных группах [5]. Довольно часто БА с ранним началом представляет собой фенотипические варианты, которые отличаются от обычного представления о типичной БА, что может быть причиной поздней диагностики данного патологического состояния (в среднем диагноз устанавливается с задержкой в 1,6 года) [6]. Такая категория больных отличается от пациентов с поздним дебютом БА по ряду клинических, нейропсихологических, нейровизуальных и нейропато-логических показателей. В нескольких исследованиях показано, что у пациентов с ранним началом заболевания наблюдается более агрессивное клиническое течение [7, 8]. В случаях БА с ранним началом, когда в дебюте отмечаются нарушения лобных функций, возникают сложности дифференциальной диагностики данного процесса с лоб-но-височной деменцией (ЛВД), развитие которой вызвано атрофией лобных и височных долей головного мозга. Составляя 5-10% всех случаев деменций, но более 20% де-менций в возрасте до 65 лет, ЛВД обычно дебютирует в возрасте от 45 до 65 лет, средний возраст развития заболе-
вания - 53 года [9]. Проявления заболевания обусловлены нарушением функций лобно-височных структур головного мозга [ 10]. В зависимости от преимущественной локализации процесса ЛВД проявляется постепенно нарастающими эмоциональными и поведенческими нарушениями, включая снижение интереса к окружающему миру, апатию, или, наоборот, агрессивностью, расторможенностью, снижением критики к своему поведению, изменением пищевого поведения (поведенческий вариант ЛВД) либо речевыми нарушениями (дебют с первично-прогрессирующей афазии). Считается, что при ЛВД память на события на начальных этапах заболевания не страдает в отличие от БА. Однако в последнее время в литературе отмечается всё больше описаний случаев ЛВД, сопровождающихся нарушением памяти, и тогда дифференциальная диагностика с ранним началом БА становится весьма затруднительной, что демонстрирует следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 54 года, обратилась на амбулаторный прием в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова в сопровождении сына. Пациентка активно жалоб не предъявляла. Сообщила, что ее ничего не беспокоит и к врачу она не обратилась бы, если бы не настойчивость родных. Со слов сына, в течение последних 2 лет отмечались нарушения памяти, мама забывала, что куда положила, постоянно теряла ключи, появились сложности в пользовании мобильным телефоном, нарушился счет. Также были выявлены изменения в ее характере - она стала более раздражительной, временами даже агрессивной. Сын отмечает, что мама перестала за собой следить, стала неопрятной, перестала готовить. Также сын отметил, что мама стала по-другому питаться, сочетать несовместимые продукты (есть вареную колбасу, заедая ее вареньем). Со слов сына, мама потеряла интерес к своим внучкам, которых до болезни очень любила, сын утверждает, что, когда одна из внучек сильно заболела, мама даже не интересовалась ее самочувствием. Наследственный анамнез не отягощен по заболеваниям с когнитивными нарушениями. У специалистов никогда не наблюдалась, соматически была здорова. Пациентка имела среднеспециальное образование, по профессии повар-кондитер.
При осмотре: пациентка в ясном сознании, контактна, отмечалась амнестическая дезориентировка во времени и месте. Неопрятна, пришла на прием в грязной одежде. Со слов сына, себя обслуживает, самостоятельно умывается, принимает душ, ест, но утрачена повседневная деятельность: не готовила пищу, не следила за чистотой в доме, не способна оплачивать счета и совершать покупки в магазине, отказывалась выходить из дома, постоянно сидела перед телевизором, не вникая в происходящее на экране.
Соматический статус пациентки без особенностей: нормального телосложения, артериальное давление
Рис. 1. Пациентка К., 54 года. Графомоторная проба и самостоятельное написание предложения.
Рис. 2. Та же пациентка. Рисование геометрических фигур по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination).
120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 66 в 1 мин, пульс ритмичный.
В неврологическом статусе: функция черепных нервов сохранена, парезов нет, сухожильные рефлексы живые, без патологических знаков. Чувствительность, координация и тазовые функции не нарушены.
Нейропсихологическое обследование. Отношение к обследованию безразличное, о своих проблемах рассказать не может, выполняет все предложенные задания, при неудаче не расстраивается. Речь пациентки правильная, аграмматизма нет, понимание речи не нарушено, явных трудностей с подбором слов не отмечается. Отмечаются речевые стереотипии по типу "ну-ну". Беглость речи резко снижена: тест на называние литеральных ассоциаций (слова на букву "с" в течение 1 мин) - 6 слов, называние категориальных ассоциаций в течение 1 мин (животные) -4 слова. Нарушено понимание логико-грамматических, сравнительных конструкций и пространственных предлогов. Чтение сохранено. При выполнении Бостонского теста называния отмечается 12 фонематических подсказок, что свидетельствует о нарушении номинативной функции речи и позволяет диагностировать амнестическую афазию. Письмо нарушено (рис. 1), отмечаются перестановки, персеверации и замены букв. При просьбе написать любое предложение пациентка пишет "любое предложение", что можно рассматривать как элемент эхолалии. Тест запоминания "12 слов": непосредственное воспроизведение -7 слов (самостоятельно названо 6 слов, с подсказкой еще 1 слово), отсроченное воспроизведение - 4 слова (самостоятельно названо 2 слова, с подсказкой еще 2 слова), при выполнении теста отмечается единичное постороннее вплетение. Выявляется первичный гиппокампальный дефект запоминания. Простой предметный, лицевой гнозис сохранены. Кинестетический праксис в руках, конструктивный праксис нарушены (рис. 2), динамический праксис нарушен по типу замен стереотипом, упрощения программы и двигательных персевераций. Выявляются выраженные
Рис. 3. Та же пациентка. Тест рисования часов.
Рис. 4. Та же пациентка. На МРТ выявляются признаки атрофии с преобладанием в лобных и височных отделах, перивентрикулярный лейкоареоз.
зрительно-пространственные нарушения в тесте рисования часов - 4 из 10 баллов (нарушена структура циферблата (рис. 3)). При оценке по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) пациентка набрала 12 из 30 баллов, что соответствует демен-ции умеренной степени выраженности; по шкале оценки лобной дисфункции - 7 из 18 баллов, что свидетельствует о грубых нарушениях. Счет невозможен, функция обобщения значительно нарушена. Выявляются выраженные нарушения мышления, выделение основной мысли прочитанного невозможно, трактовка пословиц и метафор конкретная (при просьбе объяснить, что означает пословица "Куй железо, пока горячо", пациентка отвечает: "Про железо").
Таким образом, по результатам нейропсихологиче-ского обследования выявляются: выраженные первичные гиппокампальные нарушения памяти, грубое нарушение управляющих функций, зрительно-пространственного гно-зиса, праксиса и речи в виде амнестической, семантической афазии, нарушения письма с заменами и персеверациями. Выявленные когнитивные нарушения соответствуют деменции умеренной степени выраженности.
При лабораторных исследованиях общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, содержание в крови фолиевой кислоты и витамина В12, гормонов щитовидной железы в пределах нормы.
При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий выявлены легкие атеросклеротические изменения без гемодинамически значимых стенозов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: желудочковая система несимметрична. Боковые
желудочки умеренно расширены. Контуры желудочков ровные. Негрубая атрофия вещества гиппокампа (больше слева). Продольная складчатость головок гиппокампа выражена недостаточно. Избыточная складчатость головки правого гиппокампа (дисплазия), недостаточность складчатости головки левого гиппокампа, мальротация левого гиппокампа. Мамиллярные тела малого объема. Мозолистое тело грубо истончено на всем протяжении. Заключение: атрофия смешанного характера с левосторонним преобладанием. Дисплазия гиппокампа (рис. 4).
Таким образом, у пациентки появились и постепенно прогрессировали когнитивные нарушения, в том числе расстройства памяти (нарушение запоминания и низкая эффективность семантических подсказок), нарушение праксиса, нарушение управляющих функций, зрительно-пространственных функций, речи в виде амнестической и семантической афазии, нарушения письма. Одновременно у пациентки развились поведенческие нарушения, связанные с дисфункцией лобных отделов головного мозга. Учитывая возраст пациентки (54 года), гиппокампальный характер нарушений памяти, можно предположить развитие раннего дебюта БА, который отличается атипичными проявлениями, в том числе лобными симптомами (лобная клиническая форма БА). В этом случае дифференциальная диагностика с ЛВД представляется весьма затруднительной без проведения исследования биологических маркеров БА. При содействии родственников пациентке была проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга на выявление р-амилоида с внутривенным введением флорбетабена (лиганда, тропного к р-амилоиду) (в университетском медицинском колледже Сеула). Было выявлено отсутствие аномального поглощения лигандов серым веществом теменной, лобной, задней поясной и височной областей, а также областью предклинья, что позволило исключить альцгеймеровские патологические изменения. В приведенном клиническом наблюдении результаты МРТ головного мозга (превалирующая атрофия лобно-височных отделов при незначительном повреждении гиппокампа) и особенно данные ПЭТ (отсутствие повышенного накопления р-амилоида) позволили выставить клинический диагноз: вероятная ЛВД, поведенческий вариант. Согласно международным консенсусным критериям диагностики поведенческого варианта ЛВД, с большей вероятностью можно судить о развитии у данной пациентки ЛВД, ее поведенческого варианта (таблица) [11].
Особенностью данного клинического случая является наличие первичных гиппокампальных нарушений памяти. Пациентке был рекомендован прием препарата мемантин и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). С родственниками проведена беседа о клинических проявлениях заболевания, тактике общения с пациенткой: избегать или сглаживать конфликтные ситуации, постараться не провоцировать пациентку тоном, жестами,
Международные консенсусные критерии диагностики поведенческого варианта ЛВД (симптомы нашей пациентки выделены курсивом) [11]
I. Нейродегенеративное заболевание
Прогрессирующее нарушение поведения и/или когнитивных функций поданным наблюдения или анамнеза (сообщаемым осведомленным информатором)
II. Возможный диагноз ЛВД: не менее 3 постоянных или часто повторяющихся (но не однократных или редко повторяющихся) поведенческих/когнитивных симптомов из следующих 6 групп (A-F):
A. Раннее развитие расторможенности - при наличии по крайней мере одного из следующих симптомов:
1) социально неуместное поведение;
2) утрата манер или внешних приличий;
3) импульсивные, необдуманные или непредусмотрительные действия
B. Раннее* появление хотя бы одного из следующих симптомов:
1)апатия;
2) инертность
C. Ранняя утрата симпатии или эмпатии в виде хотя бы одного из следующих симптомов:
1) низкая отзывчивость в отношении нужд и чувств других людей;
2) сужение социальных интересов, утрата взаимопонимания или сердечности
D. Раннее развитие персевераций, стереотипий или компульсий/ритуалов в виде хотя бы одного из следующих симптомов:
1) простые повторяющиеся движения;
2) сложные компульсии или ритуалы;
3) речевые стереотипии
E. Гипероральность и изменения пищевого поведения в виде хотя бы одного из следующих симптомов:
1) изменения пищевых пристрастий;
2) переедание, чрезмерное потребление алкоголя или сигарет;
3) оральное манипулирование или потребление несъедобных объектов
F. Нейропсихологический статус - хотя бы один из следующих симптомов:
1) дефицит регуляторных функций;
2) относительная сохранность эпизодической памяти;
3) относительная сохранность зрительно-пространственных функций
III. Вероятный диагноз ЛВД с обязательным наличием следующих критериев:
A. Удовлетворяет критериям возможного диагноза ЛВД
B. Значительное функциональное снижение (со слов ухаживающих лиц или по результатам CDR или FAQ)
C. Данные нейровизуализации (1 из 2 вариантов):
1) атрофия лобных и/или передневисочных отделов поданным МР7~или компьютерной томографии;
2) гипоперфузия или гипометаболизм лобных и/или передневисочных отделов по данным ПЭТ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
IV. Поведенческий вариант ЛВД с подтвержденной лобно-височной дегенерацией: критерий А в сочетании с критерием В или С:
A. Удовлетворяет критериям возможного и вероятного диагноза ЛВД
B. Гистопатологическое подтверждение лобно-височной дегенерации по результатам биопсии или аутопсии
C. Генетическое подтверждение: выявление известной патогенной мутации
V. Критерии, исключающие диагноз ЛВД:
A. Клиническая картина более характерна для недегенеративного заболевания нервной системы или соматического заболевания
B. Поведенческие нарушения лучше объясняются первичным психиатрическим заболеванием
C. Наличие биомаркеров, характерных для БА или иного нейродегенеративного заболевания (данный критерий не исключает
_возможный диагноз ЛВД)_
* В течение первых 3 лет от дебюта заболевания.
Обозначения: CDR - Clinical Dementia Rating scale (клиническая шкала оценки деменции), FAQ - Functional Activities Questionnaire (опросник по функциональной активности).
при развитии возбуждения рекомендовано переключать ее внимание с раздражающего фактора. Рекомендованы физическая активность, снижение уровня шума, ограничение
стимуляционных мероприятий, упрощение социального общения путем взаимодействия с небольшими группами и облегчение в устранении сложных повседневных действий,
которые могут запутать и, следовательно, возбудить пациентку.
Обсуждение
Представлена пациентка среднего возраста с развивающимися когнитивными нарушениями, которые в течение 2 лет достигли деменции умеренной степени выраженности. О нейродегенеративной природе когнитивных нарушений свидетельствуют прежде всего нарушения памяти. Повышенная забывчивость - основная жалоба, которая подтверждается сыном, возникла исподволь, без видимой причины, вне связи с какими-либо иными событиями. Родственники не могут точно определить давность выявленных нарушений. Расстройства затрагивают кратковременную оперативную память (пациентка не помнит, что куда положила), которая при БА отличается своей спецификой, например "гиппокампальным типом" мнестиче-ских расстройств. Для выявления данных мнестических нарушений используется следующий прием. Пациентке дают для заучивания слова, которые она должна отнести к определенным семантическим категориям. В дальнейшем название категории используется в качестве подсказки при воспроизведении слов. Неэффективность подсказок с высокой степенью вероятности указывает на "гиппокам-пальный тип" нарушения памяти, присущий БА. Описанная методология лежит в основе теста "12 слов", который использовался у нашей пациентки. Результаты нейропси-хологического тестирования говорят о неэффективности семантических подсказок: пациентка после интерферирующей паузы, несмотря на подсказки, не смогла вспомнить 8 из 12 слов. В данном случае можно говорить о "гип-покампальном типе" мнестических расстройств. Данные нарушения памяти являются типичными для БА. При этом в первую очередь страдает компонент запоминания информации. Нарушение речи по типу семантической афазии (сложности понимания грамматических конструкций) также очень характерно для деменции при БА. Одновременно отмечается нарушение формально-логических операций - прогнозирования, планирования,абстрагирования и обобщения, что наблюдается при поражении лобных отделов коры головного мозга. Нейродегенеративный характер заболевания нашей пациентки подтверждает МРТ-иссле-дование, показавшее выраженную атрофию коры лобных, височных долей, мамиллярных тел, мозолистого тела и в меньшей степени гиппокампа с левосторонним преобладанием. В литературе также отмечается наличие поведенческого варианта, иногда он упоминается как "лобный вариант БА" [12]. Одновременно у пациентки развиваются яркие поведенческие нарушения, снижение критики к своему состоянию, нарушение эмпатии, изменение пищевых пристрастий. Такие яркие поведенческие нарушения более характерны для ЛВД, но раннее и выраженное ухудшение памяти, как правило, является критерием исключения для данного клинического диагноза.
Мы провели анализ литературы по этому вопросу и выяснили, что, по данным J.R. Hodges et al., в 10% патологически подтвержденных случаев ЛВД сообщалось о симптомах нарушений памяти на начальных стадиях болезни [13]. В обзоре Н. J. Rosen et al., в который вошло 30 патологически доказанных случаев ЛВД и 30 случаев патоморфологически доказанной БА, продемонстрировано близкое соответствие между клиническими и нейропатологическими диагнозами [14]. В исследовании К. Tsuchiya et al., которые изучили данные аутопсий 6 пациентов с ЛВД, 2 пациентам с положительной реакцией на тела Пика и амнезией был выставлен клинический диагноз БА при жизни [15]. В исследование A. Graham et al. был включен 71 пациент с патологически доказанной ЛВД, у 11% преобладали жалобы на нарушения памяти, у 8% потеря памяти была единственной жалобой
[16]. У 7 пациентов изначально диагностировали БА; 4 пациента участвовали в исследованиях антихолинэстеразных препаратов, но только у 4 пациентов диагноз был изменен на ЛВД до начала лечения и летального исхода. Американские исследователи отмечали, что пациенты с ЛВД обычно жалуются на потерю памяти, а результаты когнитивных тестов не позволяют четко дифференцировать ЛВД от БА
[17]. В британском исследовании 30% пациентов с патологически подтвержденной ЛВД имели "серьезные нарушения памяти" при жизни [18]. Метаанализ J.M. Poosetal. охватил период с 1967 г. по февраль 2017 г., в него вошло 16 исследований, включавших 383 пациента с ЛВД и 603 участника контрольной группы, 20 исследований, в которых изучали ЛВД в сравнении с БА (452 пациента с ЛВД, 874 пациента с БА) [19]. Авторы отмечают, что нарушение памяти при ЛВД является многофакторным и связано не только с лобной и височной атрофией, но также в некоторых случаях с дополнительным двусторонним поражением гиппокампа. У пациентов с поведенческой формой ЛВД были обнаружены серьезные нарушения памяти во всех исследованиях.
На основании этих данных в последнее время многие исследователи поднимают вопрос о пересмотре критериев ЛВД с учетом нарушений памяти у данной категории пациентов и отмечают, что дифференциальная диагностика этих состояний весьма затруднительна. В последние годы эксперты Национального института по проблемам старения и Ассоциации по борьбе с БА (National Institute of Aging/Alzheimer's Association)) считают, что оценка биомаркеров составляет основу диагностики данного патологического состояния [20]. Благодаря их использованию диагноз может быть поставлен на самой ранней, бессимптомной стадии течения заболевания. В части случаев их оценка позволяет изменить диагноз даже при наличии типичной клинической картины БА. Диагноз БА без определения биомаркеров ошибочен примерно в 15% случаев [21]. Наиболее простым и относительно недорогим методом исследования служит люмбальная пункция с анализом спинномозговой жидкости, в которой при БА снижается концентрация
Р-амилоида (из-за его отложения в головном мозге), но повышается содержание общего и фосфорилированного тау-белка, что отражает нейродегенеративный процесс. Преимущественно в научных целях (по причине высокой стоимости) используется ПЭТ головного мозга с введением в кровь больного специального вещества (питтсбургский лиганд), которое соединяется с р-амилоидом и делает его видимым при проведении исследования. При ПЭТ у пациентов с БА наблюдается отложение р-амилоида, что позволяет диагностировать патогномоничный для заболевания церебральный амилоидоз. У нашей пациентки ПЭТ с лиган-дом, тропным к р-амилоиду, не показала наличия отложений р-амилоида, что позволило исключить диагноз БА.
Пациентке было начато лечение препаратом мемантин. Селективный блокатор ЫМОА-глутаматных рецепторов (ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий Ы-метил-О-аспартат) мемантин удовлетворяет всем критериям базисной терапии деменций. Глутамат - основной возбуждающий нейромедиатор головного мозга, особенно в области неокортекса и гиппокампа. Способность мемантина предупреждать гибель клеток была продемонстрирована на экспериментальных моделях БА [22, 23]. Клинические исследования мемантина, продемонстрировавшие его эффективность при БА, у больных ЛВД показали противоречивые результаты. С одной стороны, это связано с особенностями патофизиологии ЛВД (в частности, при ЛВД не отмечается клинически значимой дисфункции холинергической системы), с другой - с гетерогенностью морфологического и нейрохимического субстрата ЛВД. Мы начали лечение нашей пациентки с мемантина, учитывая невозможность точной дифференциации ЛВД с атипичным вариантом БА до проведения ПЭТ и сужение терапевтического диапазона для группы ингибиторов аце-тилхолинэстеразы (12 баллов по шкале ММЭЕ, что близко к тяжелой деменции, а препаратом выбора при умеренной и тяжелой деменции является мемантин). В эксперименте было показано, что мемантин способен защищать клетки от токсического эффекта возбуждающих аминокислот и тормозить образование нейрофибриллярных клубочков, влияя на метаболизм тау-белка, что является одним из звеньев патогенезаЛВД [24]. Разными авторами у пациентов с ЛВД рекомендуются к применению препараты мемантина, наиболее эффективные у больных с когнитивными нарушениями различной степени тяжести [10]. Несмотря на то что плацебоконтролируемое исследование, проведенное в сравнительно небольшой группе пациентов с разнообразными формами проявления лобно-височных дегене-раций, не принесло желаемого результата, в целом ряде открытых исследований мемантин продемонстрировал достоверную клиническую эффективность в отношении как поведенческих, так и функциональных нарушений при ЛВД [25-31]. Способность данного лекарственного средства блокировать глутаматные рецепторы и тем самым проти-
водействовать процессу эксайтотоксичности может иметь особое значение при ЛВД, а лекарственная форма мемантина (таблетки 20 мг) и однократный прием повышают приверженность пациентов к лечению, что также значимо при ЛВД. При выборе препарата помимо эффективности большое значение имеет безопасность терапии. Мемантин обладает высоким профилем безопасности и переносимости по сравнению с другой группой базисных антидементных препаратов - ингибиторами ацетилхолинэстеразы.
В приведенном клиническом примере одновременно пациентке был назначен препарат из группы СИОЗС. О вовлечении серотонинергической системы при ЛВД свидетельствует снижение количества 5-НТ1Д- и б-НТ^-серото-ниновых рецепторов [27]. Было показано, что с помощью серотонинергических антидепрессантов удается добиться некоторого улучшения в отношении как когнитивных, так и поведенческих нарушений [26].
Большое значение при ведении пациентов с когнитивными нарушениями имеют немедикаментозные методы лечения - в частности, коррекция образа жизни, где необходимо акцентировать внимание пациента и его родственников на поддержании физической активности (физкультура, скандинавская ходьба, плавание и т.д.), социальных контактов (посещение социальных мероприятий, встречи с друзьями), на вопросах питания (предпочтение отдается низкокалорийному питанию, средиземноморской диете) и активной умственной деятельности, которая, как считается, приводит к формированию дополнительных нейрональ-ных связей, что, в свою очередь, обеспечивает большие возможности компенсации и более медленное прогресси-рование когнитивных нарушений. Важным также является проведение беседы с родственниками пациента и с ним самим о сущности данного заболевания, его прогнозе, целях и тактике лечения. Для сохранения когнитивных функций у пациентов большое значение имеют когнитивная стимуляция и когнитивный тренинг [32].
Список литературы
1. Ayodele Т, Rogaeva Е, Kurup JT, Beecham G, Reitz С. Early-onset Alzheimer's disease: what is missing in research? Current Neurology and Neuroscience Reports 2021 Jan;21(2):4.
2. Коберская H.H., КовальчукН.А. Болезнь Альцгеймера с ранним дебютом. Медицинский совет 2019; 1:10-6.
3. Локшина А.Б., Гришина Д.А., Обухова А.В. Болезнь Альцгеймера с ранним началом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2022; 14(2): 110-6.
4. Marshall GA, Fairbanks LA, Tekin S, Vinters HV, Cummings JL. Early-onset Alzheimer's disease is associated with greater pathologic burden. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 2007 Mar;20(1):29-33.
5. Terry RD, Davies P. Dementia of the Alzheimer type. Annual Review of Neuroscience 1980;3:77-95.
6. van Vliet D, de Vugt ME, Bakker C, Pijnenburg YA, Vernooij-Das-sen MJ, Koopmans RT, Verhey FR. Time to diagnosis in young-onset dementia as compared with late-onset dementia. Psychological Medicine 2013 Feb;43(2):423-32.
7. Stanley K, Walker Z. Do patients with young onset Alzheimer's disease deteriorate faster than those with late onset Alzheimer's
disease? A review of the literature. International Psychogeriatrics 2014 Dec;26( 12): 1945-53.
8. Smits LL, Pijnenburg YA, van der Vlies AE, Koedam EL, Bouw-man FH, Reuling IE, Scheltens P, van der Flier WM. Early onset APOE E4-negative Alzheimer's disease patients show faster cognitive decline on non-memory domains. European Neuropsychop-harmacology 2015 Jul;25(7): 1010-7.
9. Mulkey M. Understanding frontotemporal disease progression and management strategies. The Nursing Clinics of North America 2019 Sep;54(3):437-48.
10. Olney NT, Spina S, Miller BL. Frontotemporal dementia. Neurologic Clinics 2017 May;35(2):339-74.
11. Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, Kramer JH, Neuhaus J, van Swieten JC, Seelaar H, Dopper EG, Onyike CU, Hillis AE, Josephs KA, Boeve BF, Kertesz A, Seeley WW, Rankin KP, Johnson JK, Gorno-Tempini ML, Rosen H, Prioleau-Latham CE, Lee A, Kipps CM, Lillo P, Piguet O, Rohrer JD, Rossor MN, Warren JD, Fox NC, Galasko D, Salmon DP, Black SE, Mesulam M, Weintraub S, Dickerson BC, Diehl-Schmid J, Pasquier F, Derame-court V, Lebert F, Pijnenburg Y, ChowTW, Manes F, Grafman J, Cappa SF, Freedman M, Grossman M, Miller BL. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011 Sep;134(Pt9):2456-77.
12. Ossenkoppele R, Pijnenburg YA, Perry DC, Cohn-Sheehy Bl, Scheltens NM, Vogel JW, Kramer JH, van der Vlies AE, La Joie R, Rosen HJ, van der Flier WM, Grinberg LT, Rozemuller AJ, Huang EJ, van Berckel BN, Miller BL, Barkhof F, Jagust WJ, Scheltens P, Seeley WW, Rabinovici GD. The behavioural/dysexecutive variant of Alzheimer's disease: clinical, neuroimaging and pathological features. Brain 2015 Sep; 138(Pt9):2732-49.
13. Hodges JR, Davies RR, Xuereb JH, Casey B, Broe M, Bak TH, Kril JJ, Halliday GM. Clinicopathological correlates in frontotemporal dementia. Annals of Neurology 2004 Sep;56(3):399-406.
14. Rosen HJ, Gorno-Tempini ML, Goldman WP, Perry RJ, Schuff N, Weiner M, Feiwell R, Kramer JH, Miller BL. Patterns of brain atrophy in frontotemporal dementia and semantic dementia. Neurology 2002 Jan;58(2):198-208.
15. Tsuchiya K, Ikeda M, Hasegawa K, Fukui T, Kuroiwa T, Haga C, Oyanagi S, Nakano I, Matsushita M, Yagishita S, Ikeda K. Distribution of cerebral cortical lesions in Pick's disease with Pick bodies: a clinicopathological study of six autopsy cases showing unusual clinical presentations. Acta Neuropathologica 2001 Dec; 102(6):553-71.
16. Graham A, Davies R, Xuereb J, Halliday G, Kril J, Creasey H, Graham K, Hodges J. Pathologically proven frontotemporal dementia presenting with severe amnesia. Brain 2005 Mar; 128(Pt 3):597-605.
17. Binetti G, Locascio JJ, Corkin S, Vonsattel JP, Growdon JH. Differences between Pick disease and Alzheimer disease in clinical appearance and rate of cognitive decline. Archives of Neurology 2000 Feb;57(2):225-32.
18. Janssen JC, Warrington EK, Morris HR, Lantos P, Brown J, ReveszT, Wood N, Khan MN, Cipolotti L, Fox NC, Rossor MN. Clinical features of frontotemporal dementia due to the intronic tau 10(+16) mutation. Neurology 2002 Apr;58(8):1161 -8.
19. Poos JM, Jiskoot LC, Papma JM, van Swieten JC, van den Berg E. Meta-analytic review of memory impairment in behavioral variant frontotemporal dementia. Journal of the International Neuropsychological Society 2018 Jul;24(6):593-605.
20. Jack CR Jr, Bennett DA, Blennow K, Carrillo MC, Dunn B, Haeber-lein SB, Holtzman DM, Jagust W, Jessen F, Karlawish J, Liu E, Mo-linuevo JL, Montine T, Phelps C, Rankin KP, Rowe CC, Scheltens P, Siemers E, Snyder HM, Sperling R; Contributors. NIA-AAResearch Framework: toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia 2018 Apr; 14(4):535-62.
21. Boss MA. Diagnostic approaches to Alzheimer's disease. Biochim-ica et Biophysica Acta 2000 Jul; 1502( 1): 188-200.
22. Winblad B, Poritis N. Memantine in severe dementia: results of the 9M-Best study (Benefit and efficacy in severely demented patients during treatment with memantine). International Journal of Geriatric Psychiatry 1999 Feb;14(2):135-46.
23. McShane R, Westby MJ, Roberts E, Minakaran N, Schneider L, Farrimond LE, Maayan N, Ware J, Debarros J. Memantine for dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 Mar;3(3):CD003154.
24. Reisberg B, Doody R, Stöffler A, Schmitt F, Ferris S, Möbius HJ; Memantine Study Group. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine 2003 Apr;348(14):1333-41.
25. Procter AW, Qurne M, Francis PT. Neurochemical features of frontotemporal dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 1999;10(Suppl 1):80-4.
26. Huey ED, Putnam KT, Grafman J. A systematic review of neurotransmitter deficits and treatments in frontotemporal dementia. Neurology 2006 Jan;66(1): 17-22.
27. Diehl-Schmid J, Förstl H, Perneczky R, Pohl C, Kurz A. A 6-month, open-label study of memantine in patients with frontotemporal dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry 2008 Jul;23(7):754-9.
28. Vercelletto M, Boutoleau-Bretonniere C, Volteau C, Puel M, Auri-acombe S, Sarazin M, Michel BF, Couratier P, Thomas-Anterion C, Verpillat P, Gabelle A, Golfier V, Cerato E, Lacomblez L; French research network on frontotemporal dementia. French research network on Frontotemporal dementia. Memantine in behavioral variant frontotemporal dementia: negative results. Journal of Alzheimer's Disease 2011 ;23(4):749-59.
29. ChowTW, Graff-Guerrero A, Verhoeff NP, Binns MA, Tang-Wai DF, Freedman M, Masellis M, Black SE, Wilson AA, Houle S, Pollock BG. Open-label study of the short-term effects of memantine on FDG-PET in frontotemporal dementia. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011 ;7:415-24.
30. Boxer AL, Knopman DS, Kaufer DI, Grossman M, Onyike C, Graf-Radford N, Mendez M, Kerwin D, Lerner A, Wu CK, Koes-tler M, Shapira J, Sullivan K, Klepac K, Lipowski K, Ullah J, Fields S, Kramer JH, Merrilees J, Neuhaus J, Mesulam MM, Miller BL. Memantine in patients with frontotemporal lobar degeneration: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Neurology 2013 Feb;12(2): 149-56.
31. Sjögren M, Minthon L, Passant U, Blennow K, Wallin A. Decreased monoamine metabolites in frontotemporal dementia and Alzheimer's disease. Neurobiology of Aging 1998 Sep-Oct;19(5):379-84.
32. Riedl L, Mackenzie IR, Förstl H, Kurz A, Diehl-Schmid J. Frontotemporal lobar degeneration: current perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014 Feb; 10:297-310. J
Difficulties of Differential Diagnosis of Early-onset Alzheimer's Disease: a Clinical Case
N.N. Koberskaya
Alzheimer's disease (AD) manifesting before the age of 65 years is considered early-onset AD. Quite frequently early-onset AD has phenotypical variants differing from the ordinary idea about typical AD, potentially leading to late diagnosis of this disease type. Early-onset AD is characterized by atypical clinical presentation in about 25% of cases, such as disease progression with executive dysfunction (frontal variant of AD). When frontal lobe disorders are seen in the onset of early-onset AD, it is challenging to perform differential diagnosis with frontotemporal dementia. The article discusses the problems of differential diagnosis of early-onset AD. A clinical case of patient with the onset of frontotemporal dementia from typical hippocampal memory loss is presented, primarily mistaken for early signs of disease with frontal variant. Using the example of this clinical case, modern approaches for the diagnosis of this form of AD and treatment of this patient category are described. It seems relevant to use memantine in patients with early-onset AD and frontotemporal dementia. The drug is characterized by minimal amount of side effects and limited range of contraindications. The problems of non-pharmacological interventions for these conditions are discussed. Keywords: frontotemporal dementia, early-onset Alzheimer's disease, cognitive impairments, memantine.
