CC BY
7
УДК 616-003.821
А.Н. МАКСУДОВА1, Т.Н. ХАЛФИНА1, Г.И. НУРУЛЛИНА1, Г.М. ИСЛАМОВА2, Г.Р. ЛОТФУЛЛИНА1
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань
Сложности диагностики первичного системного (AL) амилоидоза на примере клинического случая
Контактная информация:
Максудова Аделя Наилевна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: adelyamaksudova@gmail.ru
В статье рассматриваются литературные данные, отражающие сложности диагностики первичного амилоидоза в клинической практике. На примере клинического наблюдения описан диагностический поиск, который прошел пациент с первичным (AL) амилоидозом. Приведенный клинический пример демонстрирует отсутствие патогномичных симптомов, специфичных для данной нозологии в начале заболевания, что создает определенные сложности своевременного его выявления.
Ключевые слова: первичный амилоидоз, нефротический синдром, свободные цепи иммуноглобулинов.
(Для цитирования: Максудова А.Н., Халфина Т.Н., Нуруллина Г.И., Исламова Г.М., Лотфуллина Г.Р. Сложности диагностики первичного системного (AL) амилоидоза на примере клинического случая. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 61-63)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-61-63
A.N. MAKSUDOVA1, T.N. KHALFINA1, G.I. NURULLINA1, G.M. ISLAMOVA2, G.R. LOTFULLINA1
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Complexity of diagnosing primary systemic (AL) amyloidosis, a clinical case
Contact details:
Maksudova A.N. — MD, Professor of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: adelyamaksudova@gmail.ru
The article examines the literature data reflecting the difficulties of diagnosing primary amyloidosis in clinical practice. By the example of a clinical observation, a diagnostic search is described, performed for a patient with primary (AL) amyloidosis. The given clinical example demonstrates the absence of pathognomonic symptoms specific to this nosology at the beginning of the disease, which creates certain difficulties in its timely detection.
Key words: amyloidosis, nephrotic syndrome, free chains of immunoglobulins.
(For citation: Maksudova A.N., Khalfina T.N., Nurullina G.I., Islamova G.M., Lotfullina G.R. Complexity of diagnosing primary systemic (AL) amyloidosis, a clinical case. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 61-63)
62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 6. 2022
Амилоидоз — тяжелое системное заболевание с множеством клинических проявлений, которые часто имитируют признаки других распространенных заболеваний и состояний [1].
Несмотря на современные методы диагностики, определенную сложность представляет своевременное выявление первичного амилоидоза. Отсутствие специфических патогномонических признаков на ранних стадиях заболевания, многообразие клинической картины, относительная редкая встречаемость AL-амилоидоза в структуре заболеваний терапевтического профиля приводят к низкой настороженности врачей на предмет данной нозологии.
«Золотым стандартом» диагностики является гистологическое исследование с окраской Конго красным с последующим исследованием в поляризованном свете. При системных формах амилоидоза в качестве биоптата используют подкожную жировую клетчатку и материалы желудочно-кишечного тракта, с последующим типирование амилоида с панелью антисывороток для произведения оценки парапротеинов [1-3]. При AL-амилоидозе белком предшественником является моноклональные легкие цепи иммуноглобулина и чаще всего именно Л-изотип. Методы иммуноэлектрофореза и простого белкового электрофореза недостаточно эффективны, поэтому используют такой метод, как им-мунофиксирующий электрофорез сыворотки крови или мочи, где выявляется повышенное содержание каппа- и лямбда- легких цепей [3, 4]. Для количественной оценки свободных легких цепей иммуноглобулинов в крови применяют Freelite-test [3, 5]. Рекомендовано одновременное применение метода электрофореза, метода иммунофиксации крови и суточной мочи и Freelite-test [6, 7]. Обращает на себя внимание, что при AL-амилоидозе соотношение к/Л составляет обычно 1:3, тогда как в норме преобладают к-цепи и отношение к/Л колеблется от 0,26 до 1,65, снижение данного соотношения менее 0,3 может указывать на наличие AL-амилоидоза [8]. Более надежным, но менее доступным методом типирования является масс-спектрометрия, где производится идентификация конкретного белка [9]. В настоящее время применяют метод сцинтиграфии с меченным йодом сывороточным Р-компонентом для оценки распределения амилоида в организме. При подозрении на AL-амилоидоз рекомендуют также производить трепанобиопсию костного мозга, где осуществляют подсчет плазматических клеток и окраска пунктата на амилоид [10].
Клинический случай
Пациент Н., 47 лет, проходил стационарное лечение в отделении нефрологии Республиканской клинической больницы г. Казани в сентябре 2021 г. с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Неф-ротический синдром. ХБП С1А4 (СКФ С^-ЕР1 123 мл/мин/1,73м2).
Считает себя больным с марта 2021 г., когда после перенесенного ОРВИ стал отмечать появление отеков на ногах, в моче выявлена протеинурия. Обратился к нефрологу, был выставлен диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический синдром и назначен преднизолон 30 мг/сут., на фоне терапии отмечал некоторое улучшения состояния, уменьшение отеков.
В конце августе отмечает ухудшение состояние, нарастание отеков, появление одышки смешанного характера при физической нагрузке, прибавку веса
около 10 кг. По поводу чего был госпитализирован в отделение нефрологии.
В общем анализе крови было выявлено ускорение СОЭ до 40 мм/ч, НЬ — 160 г/л, Ег — 5,51 х 1012/л, Тг — 527,2 х 109/л. Биохимический анализ крови: общий белок — 44,2 г/л, альбумины — 15,9 г/л, мочевина — 6,7 ммоль/л, креатинин — 61,0 мкмоль/л, холестерин — 12,35 мммоль/л, триглицериды — 2,8 ммоль/л, холестерин ЛпНп — 10,05 ммоль/л. СРБ — 2,3 мг/л. СКФ по ОШ-ЕР1 — 103 мл/мин/1,73м2. Протеинограмма: а1-глобулины — 33%, а2-глобулины — 30,9%, р1-глобулины — 10,7%, 02-глобулины — 6,8%, Y-глобулины — 12,5%, альбу-мино-глобулиновый коэффициент — 0,49.
Суточная протеинурия — 10,2 г/ сут.
Свободные цепи иммуноглобулинов в крови: к-цепи — 0,52 г/л, Л-цепи — 0,5 г/л.
Свободные цепи иммуноглобулинов в моче: к-цепи — 27,1 мг/л, Л-цепи — 30,0 мг/л.
Пациенту проводилась пульс-терапия предни-золоном (дозу преднизолона внутрь увеличили до 40 мг/сут.), циклофосфамидом — 400 мг в/в, симптоматическая терапия нефротического синдрома. На фоне лечения отмечалось уменьшение суточной потери белка до 4,2 г/сут., снижение веса, повышение общего белка крови. Пациент выписан с улучшением. Однако через 1,5 месяца стал замечать ухудшение самочувствия в виде слабости, генерализованных отеков, одышки при незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, уменьшения диуреза, понижения давления до 80/45 мм рт. ст., по поводу чего был повторно госпитализирован в ноябре 2021 г.
В анализах СОЭ до 65 мм/ч, вновь выраженное снижение общего белка — 35,4 г/л и альбуминов — 10,4 г/л. Суточная протеинурия — 7,2 г/сут.
Свободные цепи иммуноглобулинов в крови: к-цепи — 0,82 г/л, Л-цепи — 1,23 г/л.
Свободные цепи иммуноглобулинов в моче: к-цепи — 36,80 мг/л, Л-цепи > 234,0 мг/л.
Учитывая клинико-лабораторные данные пациента, предполагается вероятный амилоидоз, однако из-за тяжести состояния пациента проведение биопсии почки было невозможно. Через 3 дня пациент был переведен в отделении колопроктологии с диагнозом: дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная дивертикулитом и перфорацией сигмовидной кишки, диффузным вторичным серозным перитонитом. Проводилось оперативное лечение, в ходе которого был взят материал (участок толстой кишки) на биопсию. По данным морфологического исследования обнаружили отложение амилоида.
Таким образом, у пациента с учетом жалоб, кли-нико-лабораторных данных, полиорганности поражения, морфологического подтверждения был выставлен диагноз: вероятный первичный системный (AL) амилоидоз с поражением: сердца (концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение ритма и проводимости), почек (нефроти-ческий синдром, тяжелой степени, резистентный к терапии, проведение гемодиализа с ультрафильтрацией крови), желудочно-кишечного тракта. Парок-сизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий, полная блокада правой ножки пучка Гиса, БПВВЛНПГ, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. ХСН 2а с сохраненной ФВ 52% по Симпсону. Вторичная сенсомоторная грубая вегетативная полинейропатия (амилоидная) в форме
выраженного тетрапареза. Вторичный ДВС-синд-ром, коагулопатия. Нормохромная анемия легкой степени тяжести.
Был назначен мелфалан — 10 мг/ сут. в комбинации с преднизолоном — 180 мг/сут.
Несмотря на проводимую терапию, существенного ответа получено не было, состояние пациента усугубилось присоединением бактериальной инфекции. У пациента развился септический шок, отек легких, в связи с чем пациент Н. скончался в декабре 202l г. По данным аутопсии обнаружили отложения амилоида в сердце, почках, печени, желудочно-кишечном тракте.
Выводы
В настоящее время, несмотря на достаточно широкий спектр диагностических возможностей, выявление первичного амилоидоза остается сложной задачей для клиницистов. Данный клинический случай демонстрирует неоднозначность клинической картины амилоидоза в дебюте манифестации и возникновение трудностей в реализации «золотого стандарта» диагностики.
Максудова А.Н.
https://orcid.org/0000-0003-4237-4695
Халфина Т.Н.
https://orcid.org/0000-0003-4537-5730
Нуруллина Г.И.
https://orcid.org/0000-0002-7697-187X
Исламова Г.М.
https://orcid.org/0000-0002-7741-4071
Лотфуллина Г.Р.
https://orcid.org/0000-0002-1385-5556
Литература
1. Комиссарова С.М., Богомазов А.И., Севрук Т.В. и др. Амило-идоз сердца в практике кардиолога // Кардиология в Беларуси. — 2017. — Т. 9, № 4. — С. 648-661.
2. Козловская Л.В., Рамеев В.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза (AA, AL) // Научное общество нефрологов России. — 2014.
3. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Гудкова К.В. и др. Первичный AL-амилоидоз: новое в представлениях о патогенезе, диагностике и лечении // Врач. — 2013. — № 1.
4. Gillmore J.D., Wechalekar A., Bird J. Guidelines on the diagnosis and investigation of AL amyloidosis // Br. J. Haematol. — 2015. — Vol. 168 (2). — P. 207-218.
5. Смирнова Е.А. Системный AL-амилоидоз: трудности диагноза (обзор литературы и собственные данные) // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. — 2016. — Т. 24, № 3. — С. 141-153.
6. Козловская Л.В., Рамеев В.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза (AA, AL) // Научное общество нефрологов России. — 2014.
7. Gudkova A.Ya., Amelin A.V., Krutikov A.N. Val30Met-транстиретиновая амилоидная полиневропатия и кардиомиопа-тия (обзор литературы и клиническое наблюдение) // Consilium Medicum. — 2017. — Т. 19, № 12. — C. 109-116.
8. Рыжко В., Клодзинский А.А., Варламова Е.Ю. и др. Сложности диагностики и лечения AL-амилоидоза: обзор литературы и собственные наблюдения // Клиническая онкогематология. — 2009. — Т. 2, № 1. — С. 47-55.
9. Амилоидоз сердца: взгляд терапевта и кардиолога // The Russian Archives of Internal Medicine. — 2020. — № 6.
10. Резник Е.В., Нгуен Т.Л., Степанова Е.А. и др. Проект Клинических рекомендаций по диагностике и лечению системного амилоидоза (AA, AL). Рабочая группа: проф. Л.В. Козловская, к.м.н. В.В. Рамеев. — 2014.
