CC BY
72
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
И.В. ЗАЛУЦКИЙ S Л.В. НАУМЕНКО 2, М.В. ВОЗМИТЕЛЬ 2, А.В. ВАККЕР 2, М.В. БЕЛОЦЕРКОВСКАЯ 2, В.П. ЯЦЕНКО 2
СЛОЖНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ЛИМФОМ ИЛИ «МАСКАРАДНЫЙ СИНДРОМ» В ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
НАН Республики Беларусь ', ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» 2,
Республика Беларусь
Представлен сложный клинический случай внутриглазной лимфомы. Описаны клинические стадии опухолевого процесса и методы диагностики: офтальмоскопия, УЗИ-исследование глазного яблока, МРТ головного мозга, морфологические исследования. Продемонстрировано, что вялотекущий увеит неясного генеза на обоих глазах, с наличием изменений в хориоидее, должен настораживать в отношении наличия злокачественной лимфомы ЦНС как первичного, так и вторичного генеза и требует выполнения дополнительных исследований (МРТ, спинномозговой пункции).
Ключевые слова: злокачественная внутриглазная лимфома, вялотекущий увеит
A complicated case of intraocular malignant lymphoma course is presented. The clinical stages of tumor course and diagnostics techniques are described: ophthalmoscopy, ultrasound investigation of the eye, brain MRI, morphological diagnostic methods. The bilateral subacute uveitis of the unknown origin with the presence of choroidal changes, should cause concern for malignant lymphoma of the CNS, both primary and secondary origin, and requires additional examination (MRI, lumbar puncture).
Keywords: intraocular malignant lymphoma, subacute uveitis
Введение
Первичные интраокулярные лимфомы представляют собой группу первичных лимфом нервной системы с предрасположенностью к внутриглазным тканям, локализованным за пределами гемато-ретинального барьера. Интраоку-лярные лимфомы возникают на фоне иммунодефицита [1, 2].
Большинство первичных интраокулярных лимфом - опухоли высокой степени злокачественности (диффузная В-крупноклеточная лимфома), в отличие от аднексальных опухолей (В-клеточные лимфомы МАЦГ-типа) [3, 4].
Вторичные интраокулярные лимфомы поражают только сосудистую оболочку, без вовлечения сетчатки.
Одним из первых симптомов интраокуляр-ных лимфом - снижение остроты зрения. Выделяют несколько стадий развития опухолевого процесса:
1. Вначале появляются симптомы вялотекущего увеита (слабо выраженная перикорне-альная инъекция, на задней поверхности роговицы - преципитаты неправильной формы с нечеткими границами, неоваскуляризация радужки, мидриаз, задние синехии), но боли и свето-
боязнь при этом могут отсутствовать.
2. Клиника глубокого склерита как преэква-ториальной, так и постэкваториальной локализации.
3. Угол передней камеры закрывается псевдопреципитатами и экссудатом. Повышается внутриглазное давление
4. При поражении заднего отдела глаза наблюдается опалесценция стекловидного тела (вторичные изменения) в результате имбибиции его опухолевыми клетками.
5. Диск зрительного нерва бледен, субре-тинальная инфильтрация, хориоидея утолщена, (что особенно заметно при ультразвуковом сканировании).
6. Увеит или хориоретинит не поддаются, слабо поддаются лечению, или может наступить короткое «затишье» на фоне купирования медикаментозными средствами, в том числе и кор-тикостероидами.
Интраокулярные лимфомы необходимо дифференцировать с вялотекущими увеитами, метастатическим поражением сосудистой оболочки и сетчатки, малопигментной меланомой, аутоиммунным ретинальным васкулитом с некрозом сетчатки. На рисунке 1 (см. цв. вкладыш) представлено гистологическое строение
© Новости хирургии Том 19 * №°1 * 2011
неходжикинской лимфомы сосудистой оболочки глаза. Интраокулярная В-крупноклеточная неходжикинская лимфома характеризуется диффузной инфильтрацией сосудистой оболочки, частично склеры и сетчатки глаза опухолевыми клетками типа иммунобластов. На рисунке 2 (см. цв. вкладыш) представлена сравнительная гистологическая характеристика лимфомы и малопигментной меланомы сосудистой оболочки глаза: А - лимфома отличается диффузной мелкокруглоклеточной инфильтрацией в сосудистой оболочке глазного яблока, цилиарном теле и склере; Б - при малопигментной меланоме выявляются очаги веретеноклеточного строения, местами с отложением бурого пигмента.
Методы морфологической диагностики:
1. Обнаружение атипичных лимфоидных элементов в тканях и жидкостях глаза.
2. Проточная цитометрия материала, полученного при витрэктомии, с использованием цитологических блоков.
3. При энуклеации глазного яблока - имму-ногистохимическое исследование с использованием стандартных моно- и поликлональных антител, таких как CD20, CD79a, НМВ-45, 8-100.
4. Молекулярно-генетическое исследование с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления реаранжировки генов рецепторов иммуноглобулинов.
На рисунке 3 (см. цв. вкладыш) представлено иммунофенотипирование интраокулярной В-крупноклеточной неходжикинской лимфомы -экспрессия опухолевыми клетками антител к CD20. В данном случае опухолевые клетки негативно реагировали с антителами к НМВ-45, 8-100.
Представляем сложный случай протекания злокачественной внутриглазной лимфомы.
Пациентка Т. 1958 г.р., поступила в ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» в январе 2006 года с жалобами на снижение остроты зрения в левом глазу в течение 1,5 лет. В 2005 году проводилось полное обследование и консервативное лечение по месту жительства в связи с нейроре-тинитом обоих глаз неясного генеза.
При первичном осмотре: острота зрения правого глаза (ОD) 0,4 с коррекцией +1,0 диоптрий = 0,8. Острота зрения левого глаза (О8) = 0,1 не коррегирует. ОD - передний отрезок глаз-
ного яблока без особенностей, в стекловидном теле незначительные эксудативные изменения. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен. О8 - на заднем эпителии роговицы мелкие преципитаты, угол передней камеры (УПК) открыт, выраженные эксудатив-ные изменения в стекловидном теле, отслоен задний гиалойд, в заднем полюсе сетчатка белесовато-желтого цвета, высота отслоенной сетчатки h=1,5 тт, основание отслоенной сетчатки 1=6,5 тт. Сетчатка отечна, вторично отслоена, с мелкими кровоизлияниями. Внутриглазное давление (ВГД) 18 мм рт. ст. На рисунке 4 (см. цв. вкладыш) представлена офтальмоскопическая картина глазного дна пациентки Т., где визуализируется отечная сетчатка желтоватого цвета. На рисунке 5 представлена картина ультразвукового исследования глазного яблока пациентки Т., на которой видна отслоенная сетчатка в заднем полюсе глазного яблока с экссудативными изменениями.
Изменения в общем анализе крови: СОЭ - 16 мм/ч, эозинофилы - 2 %.
ЭФГДС - язва луковицы 12-ой кишки.
Консультация невропатолога: рассеянный энцефаломиелит с легким правосторонним гемипарезом, атактическим синдромом.
Учитывая клинику нейроретинита неясного генеза, проведен курс противовоспалительной терапии, на фоне которой получена положительная динамика: снижение явлений увеита с повышением остроты зрения до 0,2.
Рис. 5. Картина ультразвукового исследования глазного яблока пациентки Т., на которой видна отслоенная сетчатка в заднем полюсе глазного яблока с экссудативными изменениями
© И.В. Залуцкий с соавт. Сложность диагностики злокачественных внутриглазных лимфом
В связи с отрицательной динамикой в сосудистой оболочке глаза, увеличением высоты отслойки сетчатки, подозрением на локальный злокачественный процесс в сосудистой оболочке, появлением новообразованных сосудов (при ультразвуковом исследовании с приставкой доплер) в марте 2006 г. произведена брахитерапия с установкой офтальмоаппликатора, с расчетной дозой на высоте опухоли 80 Гр. (h=3,0 mm). После проведенного лечения, при динамическом наблюдении, через 3 месяца получена полная резорбция опухоли.
Однако явления вялотекущего увеита и ней-роретинита на обоих глазах постепенно нарастали, пациентка неоднократно лечилась в отделениях офтальмологии и неврологии с незначительной положительной динамикой.
В июле 2007 г. пациентка с нарастающими явлениями иридоциклита, повышением ВГД на левом глазу до 50 мм рт. ст., с выраженным болевым синдромом, подозрением на симпатическую офтальмию поступила в ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова». Произведено удаление левого глазного яблока.
Морфологическое заключение: диффузная мелкокруглоклеточная инфильтрация в пределах сосудистой оболочки, цилиарного тела, склеры и сетчатки (без распространения за пределы глаза). Опухоль характеризуется некрозами и выраженной митотической активностью клеток. Цитологически опухолевые клетки напоминают иммуно- и центробласты. Экспрессируют лим-фоидные маркеры CD20, CD79 и LCA, негативно реагируют с меланоцитарными HMB-45, S-100.
04.07.2007. Компьютерная томография головного мозга. Заключение: опухолевые образования в области червя мозжечка 1,2 Х4,5 см; переднего отдела третьего желудочка 0,9 X 1,6 X 1,9 см; в боковом желудочке слева 1,3X0,8X0,7 см.
Сцинциграфия с галлием 67: очаги повышенного накопления в проекции левой орбиты, верхних шейных лимфоузлов - 165%.
УЗИ всех групп лимфоузлов: во всех группах периферических лимфоузлов без видимых изменений.
Диагноз: Неходжскинская В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности,
стадия I А с поражением левого глазного яблока, состояние после брахитерапии опухоли хо-риоидеи в феврале 2006. Прогрессирование заболевания - продолжение роста опухоли с поражением головного мозга, состояние после энуклеации левого глазного яблока, 2-х курсов поли-химотерапии, лучевой терапии. Психоорганический синдром с выраженными психотическими нарушениями.
Заключение
Вялотекущий увеит неясного генеза на обоих глазах, с наличием изменений в хориоидее, должен настораживать в отношении наличия злокачественной лимфомы центральной нервной системы как первичного, так и вторичного ге-неза и требует выполнения магнитнорезонанс-ного (МРТ) исследования головного мозга. При наличии очаговой симптоматики и отсутствия патологии на МРТ-исследовании необходимо проведение спинномозговой пункции с ликворо-логическим исследованием на наличие атипичных лимфоидных клеток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shields, J. A. Intraocular lymphoid tumors / J. A. Shields, C. L. Shilds // Intraocular tumors: a text and atlas. - Philadelphia: WB Saunders, 2008. - Ch. 24: Intraocular lymphoid tumors and leukemias. - P. 504.
2. Chan, C. C. Intraocular lymphoma / C. C. Chan, R. R. Buggage, R. B. Nussenblatt // Curr. Optin. Ophthamol. - 2002. - Vol. 13, N 6. - P. 411-418.
3. Uveal lymphoid infiltration. Report of four cases and clinicopaphologic rewiew / H. E. Grossniklaus [et al.] // Ophthalmology. - 1998. -Vol. 105, N 7. - P. 1265-1273.
4. Ocular manifestation of adult T-cell leukemia/ lymphoma. A clinicopathologic study / T. Kohno [et al.] // Ophthalmology. - 1993. -Vol. 100, N 12. - P. 1794-1799.
Адрес для корреспонденции
223040, Республика Беларусь,
Минская область, Минский р-н, п. Лесной-2,
ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской
радиологии им. Н.Н. Александрова»,
отдел реконструктивно-восстановительной
хирургии,
тел. моб. +375 29 620-59-92, e-mail: larisanau@mail.ru, Науменко Л.В.
Поступила 28.12.2010 г.
