CC BY
50
G
случай из практики
DOI: 10.17816/OV92100-105
первичная лимфома кориоидеи
© В.В. Потемкин12, Ю.С. Астахов1, O.A. Марченко2, Ю.Н. Виноградова3, ГА. Раскин3, Е.В. Агеева1
1 ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург;
3 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России, Санкт-Петербург
Дата поступления: 15.01.2016 Статья принята к печати: 24.03.2016
G Описан клинический случай первичной лимфомы хориоидеи. В статье отражены характерные признаки, совокупность которых требует исключения лимфомы хориоидеи.
G Ключевые слова: новообразование; лимфома; хориоидея.
PRIMARY CHOROiDAL LYMPHOMA
© V.V. Potemkin12, Yu.S. Astakhovt, O.A. Marchenko2, Yu.N. Vinogradova3, G.A. Raskin3, E.V. Ageeva1
1 First Pavlov State Medical University of St Petersburg;
2 City Ophthalmologic Center of City hospital No 2, St Petersburg;
3 Russian Scientific Center for Radiology and Surgical Technologies, St Petersburg
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(2):100-105 Received: 15.01.2016
Accepted: 24.03.2016
G The case of primary choroidal lymphoma was submitted. We described specific features that require the exception of choroidal lymphoma.
G Key words: tumor; lymphoma; choroid.
В ноябре 2015 года к онкоофтальмологу 5-го микрохирургического отделения СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» обратилась пациентка 50 лет с жалобами на постепенное снижение остроты зрения правого глаза в течение двух лет. За два месяца до обращения
Рис. 1. Внешний вид пациентки. Расширены эписклераль-ные сосуды («сторожевые сосуды», характерные для внутриглазной опухоли)
отметила появление с правой стороны отёка век и гиперемии конъюнктивы глазного яблока. В ходе амбулаторного обследования в СПб ГБУЗ ДЦ № 7 было обнаружено снижение остроты зрения правого глаза и тотальное утолщение сосудистой оболочки низкой плотности по данным В-сканирования.
При первичном обращении острота зрения с коррекцией правого глаза составила 0,1, левого — 1,0. Внутриглазное давление было в пределах нормы.
Во время обследования правого глаза обратили на себя внимание некоторая отёчность век, расширенные эписклеральные («сторожевые») сосуды и неподвижный участок эпибульбарного уплотнения 6 х 4 мм с чёткими, ровными границами жёлто-розового цвета в нижненаружном квадранте глазного яблока (рис. 1). На глазном дне обнаружены значительное утолщение хориоидеи, пигментные очаги в виде полос, преимущественно между
участками утолщения хориоидеи, множественные друзы. Стекловидное тело прозрачно.
При объективном обследовании левого глаза были выявлены лишь множественные друзы, обнаруженные также при флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (окт).
Ультразвуковое исследование, выполненное при обращении пациентки, продемонстрировало диффузное утолщение хориоретинального слоя от диска зрительного нерва (ДЗН) до цилиарного тела высотой до 3,7 мм (рис. 2).
Клинический случай требовал проведения дифференциально-диагностического поиска. Диффузное утолщение сосудистой оболочки может быть прежде всего признаком новообразований хориоидеи: диффузной меланомы хорио-идеи, беспигментных опухолей хориоидеи или увеальной лимфомы [15, 27].
Для диффузной меланомы хориоидеи характерны: быстрый рост новообразования, усиленная пигментация, обильное кровоснабжение, выраженные «сторожевые сосуды», распространение опухоли за первичные границы [12, 27]. Среди беспигментных опухолей дифференциальный диагноз проводился между метастазами в хориои-дею, гемангиомой и остеомой хориоидеи. Метастазы в хориоидею — множественные бело-жёлтые очаги, нередко сопровождающиеся серозной отслойкой сетчатки [21, 26]. В большинстве случаев в анамнезе наличие первичной злокачественной опухоли внеглазной локализации [26, 27]. При ультразвуковом исследовании характерной является средняя эхогенность очагов [2]. Гемангиома хориоидеи представлена оранжево-красным одиночным образованием [27]. Остеома хориоидеи — очень редкое доброкачественное окостеневающее образование хориоидеи, более характерное для женщин [27]. Остеома хориоидеи имеет вид жёлто-оранжевого образования с чётко очерченными фестончатыми краями [1].
Лимфома хориоидеи характеризуется безболезненным односторонним снижением зрения, диффузным утолщением сосудистой оболочки
Рис. 2. Ультразвуковое исследование правого глаза
низкой эхогенности, а также медленным ростом [1, 6, 15, 27].
Увеличение толщины заднего сегмента глазного яблока может определяться и при заднем склерите. Заболевание встречается в основном у женщин и связано с аутоиммунными процессами. Основными проявлениями склерита являются боль, гиперемия и утолщение заднего сегмента, как диффузное, так и ограниченное, визуализирующееся при компьютерной томографии [2, 17, 23]. При ультразвуковом исследовании отличительным признаком является высокая эхогенность и ретробульбарный отёк [2].
Учитывая безболезненное одностороннее снижение зрения, офтальмоскопическую картину неравномерного утолщения хориоидеи с пигментными очагами в виде полос, диффузное утолщение хориоидеи низкой эхогенности по данным ультразвукового исследования,наличие фиксированного уплотнения эписклеры, а также медленный рост опухоли, мы предположили диагноз лимфомы хориоидеи. Для подтверждения диагноза требовалось выполнение дополнительных исследований: ФАГ, индоцианин-зелёной ангиографии (ИЗА), ОКТ и гистологического исследования.
ФАГ, ИЗА, а также ОКТ были выполнены на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (табл. 1) [6].
При ФАГ на правом глазу наблюдались следующие изменения: множественные друзы, пе-рипапиллярно и на периферии неравномерное
Таблица 1
Дифференциальный диагноз хориоидальной лимфомы (Damato B.E, Pe'er J., Murphree A.L., Perry J.D., с изменениями, 2007)
Признаки Заболевания
диффузная меланома задний склерит метастазы в хориоидею хориоидальная лимфома
Симптомы боль нет есть нет нет
Наружный осмотр «сторожевые сосуды» есть нет обычно нет обычно нет
102 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Таблица 1 (Окончание)
Признаки Заболевания
диффузная меланома задний склерит метастазы в хориоидею хориоидальная лимфома
Офтальмоскопия утолщение хориоидеи склеры хориоидеи хориоидеи
форма диффузная в виде купола различная диффузная
цвет пигментированная обычный жёлтый обычный
пигментный эпителий крапчатый без изменений крапчатый без изменений
сетчатка экссудативная отслойка экссудативная отслойка экссудативная отслойка экссудативная отслойка
Ультразвуковое исследование эхогенность низкая высокая средняя/высокая низкая
ФАГ позднее просачивание есть есть есть есть
Системные проявления - нет аутоиммунное заболевание наличие злокачественного образования различной локализации нет
прокрашивание хориоидеи, один очаг умеренного на 10 часах и гиперфлюоресценция ДЗН в позд-субретинального просачивания парапапиллярно нюю фазу (рис. 3, а, б).
3
б
1 — очаг субретинального просачивания, 2 — гиперфлюоресценция диска зрительного нерва,3 — неравномерное прокрашивание хориоидеи
1 — очаг субретинального просачивания, 2 — гиперфлюоресценция диска зрительного нерва, 3 — неравномерное прокрашивание хориоидеи
1
1
2
3
г
1 — неравномерная гиперфлюоресценция хориоидеи,
2 — очаги гипофлюоресценции хориоидеи, 3 — гиперфлюоресцентные точки
Рис. 3. Правый глаз, поздняя фаза ФАГ (а, б); правый глаз,
1 — гиперфлюоресцентные точки, 2 — неравномерная гиперфлюоресценция хориоидеи, 3 — очаги гипо-флюоресценции хориоидеи
поздняя фаза ИЗА (в, г)
G ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ Том 9 № 2 2016 ISSN 1998-7102
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
103
а б
Рис. 4. Оптическая когерентная томография правого глаза
При ИЗА на правом глазу в раннюю и промежуточную фазы визуализируются друзы, соответствующие картине флуоресцентной ангиографии, однако в позднюю фазу они практически перестают быть видны, а на периферии появляются гораздо более многочисленные гиперфлюоресцентные точки. Также видна неравномерная гипо- и гиперфлюоресценция хориоидеи всего заднего полюса, на фоне которой выделяются неправильной формы гипофлюоресцентные очаги с нечёткими границами, размерами от 1 до 4 диаметров ДЗН, расположенные на средней периферии, возможно, участки атрофии хориока-пилляров (рис. 3, в, г).
По данным ОКТ у пациентки на правом глазу были обнаружены отёк, отслойка нейроэпителия и деформация пигментного эпителия (рис. 4, а, б).
Уплотнение эписклеры мы расценили как эпи-бульбарную форму первичной лимфомы хориоидеи. Внешний вид уплотнения схож с первичной лимфомой конъюнктивы, но в отличие от последней он неподвижен. Биопсия эпибульбарного уплотнения выполнялась под местной анестезией: разрез конъюнктивы в нижненаружном квадранте, тупым путём разведена тенонова оболочка, обнаружены фиксированные эписклеральные желтовато-розовые массы, «идущие» к заднему полюсу, массы взяты для гистологического исследования, узловой шов на конъюнктиву (шёлк 8/0). По данным гистологического исследования, выполненного в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий МЗ РФ, была
обнаружена MALT-лимфома. На рисунке 5, а и б видны лимфоэпителиальные поражения при окраске биоптата гематоксилином и эозином, что дополнительно подтверждено иммуногистохими-ческим исследованием (рис. 4, в, г).
Лимфоидная пролиферация сосудистой оболочки может носить как первичный, так и вторичный характер. Локальное поражение хориоидеи при отсутствии вовлечения внутренних органов указывает на первичный характер её лимфоидной пролиферации в противном случае — на вторичный характер. По данным полного клинико-диагностического обследования поражения других органов и систем выявлено не было. Была диагностирована IEA-стадия заболевания. Пациентка была направлена на лечение в Российский научный центр радиологии и хирургических технологий МЗ РФ.
Лимфома является редкой внутриглазной опухолью, которая составляет < 0,01 % всех глазных заболеваний [1]. Среди экстранодальных злокачественных лимфом внутриглазная форма встречается приблизительно в 10 % случаев [5, 13, 15]. Большинство внутриглазных лимфом относятся к группе неходжкинских и характеризуются пролиферацией моноклональных В-лимфоцитов [9, 15, 27].
Первичная увеальная лимфома подразделяется на хориоидальную, цилиарную и на лимфому радужной оболочки [15, 27]. Случаи первичной лимфомы радужной оболочки и цилиарного тела единичны [15]. В большинстве случаев первичная
а б в г
Рис. 5. Окраска биоптата гематоксилином и эозином х200 (а); окраска биоптата гематоксилином и эозином х400 (б); иммуногистохимическое исследование СК^п (AE1/AE3) (в); иммуногистохимическое исследование СD20 (г)
увеальная лимфома представлена хориоидальной формой [6, 27]. Так, в литературе описано лишь около 70 случаев первичной хориоидальной лимфомы [6, 26]. Большинство первичных увеальных лимфом относятся к индолентным В-клеточным лимфомам маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированным со слизистыми оболочками (МАЦГ-лимфома) [8, 18]. Несмотря на благоприятное течение, опухоль является злокачественной, и нередко наблюдается её переход за первичные границы опухоли (к примеру, инфильтрация опухолевыми клетками мембраны Бруха и пигментного эпителия).
Первичная хориоидальная лимфома характеризуется преимущественно односторонним процессом, который поражает чаще мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. К основным симптомам относят эпизоды затуманивания зрения, безболезненное снижение зрения и метаморфопсии, связанные со вторичной отслойкой сетчатки [10, 19, 27]. Поздними проявлениями заболевания могут быть вторичная глаукома и тотальная или субтотальная отслойка сетчатки [10, 19]. Диффузное утолщение хориоидеи является наиболее часто встречающимся диагностическим признаком [4, 10, 27]. Стекловидное тело, в отличие от его состояния при первичной лимфоме сетчатки, остаётся прозрачным, клеточная реакция в нём отсутствует. Нередко наблюдается эписклеральное распространение лимфомы, имеющее вид розоватого уплотнения цвета «лосося» [4, 11, 16, 25].
Во многих случаях, упомянутых в литературе, диагноз был поставлен лишь после энуклеации, что связано с трудностями диагностики [11, 16]. При ультразвуковом исследовании обращает на себя внимание диффузное утолщение сосудистой оболочки глаза низкой эхогенности. КТ и МРТ подтверждают утолщение сосудистой оболочки с сопутствующим уменьшением витре-альной полости. Кальцификация отсутствует. Характерной картиной ФАГ является ранняя ги-пофлуоресценция с множественными очагами гиперфлуоресценции и прокрашиванием в поздних фазах [1, 6]. Биопсия хориоидеи или эписклераль-ных опухолевых узлов является неотъемлемой частью достоверного диагноза [3].
По данным иммуногистохимического обследования преобладают В-лимфоциты с экспрессией В-клеточных антигенов. Отсутствие выработки таких маркеров, как CD23, CD5, CD10, В^-6, является важным для дифференцировки первичной увеальной экстранодальной лимфомы маргинальной зоны от вторичной инфильтрации
хориоидеи при других лимфопролиферативных заболеваниях [27]. Оптимальным методом лечения первичной лимфомы хориоидеи является брахите-рапия [1]. Прогноз заболевания для жизни и зрительных функций благоприятный. Средняя продолжительность жизни высокая [1, 6, 27].
заключение
Лимфома хориоидеи является редким заболеванием, диагностика которого затруднена. Наличие совокупности следующих признаков требует исключения лимфомы хориоидеи:
• диффузное утолщение хориоидеи низкой плотности, выявляемое при ультразвуковом исследовании, КТ и МРТ;
• вовлечение переднего сегмента глаза в виде фиксированных эпибульбарных масс жёлто-розового цвета;
• ранние крапчатые очажки / очажки гиперфлуоресценции / позднее просачивание на уровне ретинального пигментного эпителия, обнаруживаемые при ФАГ;
• одностороннее снижение / затуманивание зрения.
список литературы
1. Augsburger JJ, Greatrex KV. Intraocular lymphoma: clinical presentations, differentialdiagnosis and treatment. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1989;41:796-808.
2. Benson WE. Posterior scleritis. Surv Ophthalmol. 1988;32:297-316. doi: 10.1016/0039-6257(88)90093-8.
3. Bechrakis NE, Foerster MH, Bornfeld N. Biopsy in indeterminate intraocular tumors. Ophthalmology. 2002;109:235-242. doi: 10.1016/S0161-6420(01)00931-9.
4. Ciulla TA, Bains RA, Jakobiec FA, et al. Uveal lymphoid neoplasia: a clinical-pathologic correlation and review of the early form. Surv Ophthalmol. 1997;41:467-476. doi: 10.1016/S0039-6257(97)00015-5.
5. Coupland SE, Damato B. Lymphomas involving the eye and the ocular anexa. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:523-31.
6. Damato B, Pe'er J, Murphree AL, Perry JD, editors. Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc; 2007:316-21.
7. Cooper EL, Riker JL. Malignant lymphoma of the uveal tract. Am J Ophthalmol. 1951;34:1153-1158. doi: 10.1016/0002-9394(51)90691-5.
8. Coupland SE, Foss HD, Hidayat AA, et al. Extranodal marginal zone B cell lymphomas of the uvea: an analysis of 13 cases. J Pathol. 2002;197:333-340. doi: 10.1002/path.1130.
9. Char D, Ljung B, Miller T, Philips T. Primary intraocular lymphoma (ocular reticulum cell sarcoma), diagnosis and management. Ophthalmology. 1988(95):625-630. doi: 10.1016/S0161-6420(88)33145-3.
10. Cockerham GC, Hidayat AA, Bijwaard KE, Sheng ZM. Re-evaluation of 'reactive lymphoid hyperplasia of the uvea': an immunohis-
tochemical and molecular analysis of 10 cases. Ophthalmology. 2000;107:151-158. doi: 10.1016/S0161-6420(99)00025-1.
11. Chang TS, Byrne SF, Gass JD, et al. Echographic fi ndings in benign reactive lymphoid hyperplasia of the choroid. Arch Ophthalmol. 1996;114:669-675. doi: 10.1001/ar-chopht.1996.01100130661005
12. Font RL, Spaulding A, Zimmerman L. Diffuse malignant melanoma of the uveal tract: a clinicopathological report of 54 cases. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1968;72:877-895.
13. Freeman C, Freeman LN, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas. Cancer. 1972; 29:52-60. doi: 10.1002/1097-0142(197201)29:1<252::AID-CNCR2820290138>3.0.C0;2-#.
14. Gass JD, Jallow S. Idiopathic serous detachment of the choroid, ciliary body and retina (uveal effusion syndrome). Ophthalmology. 1982;89:1018-1032. doi: 10.1016/S0161-6420(82)34685-0.
15. Gao X, Li B, You Q, Peng X. Primary extranodal marginal zone B-cell lymphoma with diffuse uveal involvement and focal infiltration of the trabecular meshwork: a case report and review of literature. BMC Ophthalmology. 2015;15(1). doi: 10.1186/s12886-015-0038-7.
16. Holz FG, Boehmer HV, Mechtersheimer G, et al. Uveal non-Hodgkin's lymphoma with epibulbar extension simulating choroidal effusion syndrome. Retina. 1999;19:343-346. doi: 10.1097/00006982-199919040-00015.
17. Hunyor AP, Harper CA, O'Day J, McKelvie PA. Ocular-central nervous system lymphoma mimicking posterior scleritis with exudative retinal detachment. Ophthalmology. 2000;107:1955-1959. doi: 10.1016/S0161-6420(00)00342-0.
18. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization classification of tumours. Tumours of haematopoietic and
Сведения об авторах:
Виталий Витальевич Потёмкин — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии. ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ; врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». E-mail: potem@inbox.ru.
Юрий Сергеевич Астахов — д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии. ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ. E-mail: astakhov73@mail.ru.
Ольга Анатольевна Марченко — врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». E-mail: potem@inbox.ru.
Юлия Николаевна Виноградова — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения лучевой терапии системных заболеваний и лучевой патологии ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава РФ. E-mail: winogradova68@mail.ru.
Григорий Александрович Раскин — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела патологической анатомии, ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава РФ. E-mail: rasking@list.ru.
Елена Владимировна Агеева — клинический ординатор, кафедра офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ. E-mail: ageeva_elena@inbox.ru.
lymphoid tissues. Pathology and genetics. Lyon: IARC Press; 2001.
19. Jakobiec FA, Sacks E, Kronish JW, et al. Multifocal static creamy choroidalinfiltrates.An early sign of lymphoid neoplasia. Ophthalmology. 1987;94:397-406. doi: 10.1016/S0161-6420(87)33453-0.
20. Kincaid ME, Green WR. Ocular and orbital involvement in leukemia. Surv Ophthalmol. 1983;27:211-232. doi: 10.1016/0039-6257(83)90123-6.
21. Kreusel K-M, Bechrakis N, Wiegel T, et al. KlinischeCharakteris-tika der Aderhautmetastasierung. Ophthalmologe. 2003;100:681-622. doi: 10.1007/s00347-002-0768-9.
22. Ljung B, Char D, Miller T, Descnenes J. Intraocular lymphoma: cytologic diagnosis and the role of immunologic markers. Acta Cytol. 1988;32:840-847.
23. McCluskey PJ, Watson PG, Lightman S, et al. Posterior scle-ritis: clinical features, systemic associations, and outcome in a large series of patients. Ophthalmology. 1999;106:2380-2386. doi: 10.1016/S0161-6420(99)90543-2.
24. Mochizuki M, Singh AD. Epidemiology and clinical features of intraocular lymphoma. Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:69-72. doi: 10.1080/09273940902957305.
25. Ryan SJ, Zimmerman LE, King FM. Reactive lymphoid hyperplasia. An unusual form of intraocular pseudotumor. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1972;76:652-671.
26. Shields CL, Shields JA, Gross NE, et al. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology. 1997;104:1265-1276. doi: 10.1016/S0161-6420(97)30148-1.
27. Turell ME, Singh AD. Diagnosis & Treatment of Intraocular Lymphoma. Review of Ophthalmology. 2012.
Information about the authors:
Vitaly V. Potemkin — candidate of medical science, assistant professor. Department of Ophthalmology. First Pavlov State Medical University of St. Petersburg; ophthalmologist. City Ophthalmologic Center of City hospital No 2. E-mail: potem@inbox.ru.
Yury S. Astakhov — MD, PhD, Doc. Med. Sci., professor. Department of Ophthalmology, First Pavlov State Medical University of St. Petersburg. E-mail: astakhov73@mail.ru.
Olga A. Marchenko — ophthalmologist. City Ophthalmologic Center of City hospital No 2. E-mail: potem@inbox.ru.
Yulia N. Vinogradova — MD, Doc. Med. Sci., Chief scientific worker, Lymphoma Department, Russian Scientific Center for Radiology and Surgical Technologies. E-mail: winogradova68@ mail.ru.
Grigory A. Raskin — MD, PhD, Chief scientific worker, acting Head of Pathology Department, Russian Scientific Center for Radiology and Surgical Technologies. E-mail: rasking@list.ru.
Elena V. Ageeva — resident. Department of Ophthalmology. First Pavlov State Medical University of St. Petersburg. E-mail: ageeva_elena@inbox.ru.
