CC BY
38
УДК 616-009.12-053.9
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4
Т. Л. Оленская
СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТНОШЕНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Витебск, Республика Беларусь, 210023, Витебск, ул. Фрунзе, 27а
По результатам медико-профилактической акции было выявлено, что регулярно антигипер-тензивную терапию осуществляли только 41,1% респондентов старших возрастных групп. 33,2% респондентов старших возрастных групп с зафиксированным повышенным уровнем артериального давления не принимали антигипертензивные препараты, из них у 68,4% опрошенных определена отрицательная мотивация к приему любых лекарственных препаратов. Для коррекции повышенного уровня артериального давления в 69,4% случаев осуществлялась монотерапия. В 88% случаев препарат был рекомендован врачом, в 3% случаев — выбор был обусловлен советом провизора в аптеке, в 9% — советом других людей (родственников, соседей или знакомых). Результаты анкетирования показали, что у трети людей старших возрастных групп выявлена отрицательная мотивация к приему антигипертензивных препаратов. Следует обратить внимание, что это преимущественно мужчины, имеющие высшее образование. Отсутствие мотивации к лечению приводит к более частым вызовам бригады скорой медицинской помощи и госпитализациям при ухудшении состояния, которое способствует развитию сердечно-сосудистых осложнений, гериатрических синдромов и требует значительных экономических затрат. При разработке лечебных программ для людей старших возрастных групп назначения следует проводить с учетом мотивации пациента, эффективности препарата и его стоимости. Библиогр. 7 назв. Ил. 1. Табл. 1.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, пожилые люди, антигипертензивная терапия, скрининг, эффективность лечения.
SCREENING RESEARCH OF THE ATTITUDE TO THE TREATMENT AMONG ELDERLY PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
T. L. denskaya
Vitebsk State Medical University, 27а, Frunze ave., Vitebsk, 210023, Republic of Belarus
By results of medico-preventive action it was discovered that only 41,1% of respondents of the senior age groups regularly used anti-hypertensive therapy. 33,2% of hypertensive respondents of the senior age groups, did not take anti-hypertensive medication, and 68,4% of those showed negative motivation to taking any medication at all. For correction of the increased level of arterial pressure in 69,4% of cases monotherapy was carried out. In 88% of cases the preparation was recommended by the doctor, in 3% of cases — the choice was caused by council of the pharmaceutist in a drugstore, in 9% — council of other people (relatives, neighbors or acquaintances). The results of the action revealed that a third of people in older age groups showed negative motivation to take antihypertensive drugs. Remarkably it is predominantly men who have a higher education. Absence of motivation to treatment led to more frequent calls of an emergency medical service and hospitalization for worsening condition that contributes to the development of cardiovascular complications, geriatric syndromes and requires considerable economic costs. When developing medical programs for people of the senior age groups it is necessary to take into account motivation of the patient, efficiency and preparation cost. Refs 7. Fig 1. Table 1.
Keywords: arterial hypertension, elderly people, anti-hypertensive treatment, screening, efficiency of treatment.
Высокая популяционная частота, влияние на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения определяет актуальность проблемы артериальной гипертензии (АГ) [1]. По данным A. Amery (1991), Г. В. Погосовой
(2007), распространенность данного заболевания у лиц пожилого возраста превышает 50% [2, 3].
Наличие повышенных цифр артериального давления (АД), особенно систолического, связывают с увеличением риска развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной и почечной недостаточности. У людей старше 60 лет наличие повышенного артериального давления способствует повышению смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 2-3 раза [1].
Адекватное лечение АГ у пожилых людей является одной из важных проблем современной кардиологии и гериатрии. Сложность выбора антигипертензивного препарата у данной категории больных определяется наличием множественной сопутствующей патологии и особенностями фармакодинамики лекарственных препаратов [2, 4].
Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что применение таких антигипертензивных препаратов, как диуретики, иАПФ и бета-блока-торы уменьшает риск развития инсультов, инфарктов миокарда и других сердечнососудистых заболеваний и снижает уровень смертности пожилых пациентов с АГ. Лечение АГ у пожилых пациетов антагонистами кальция ведет к снижению частоты возникновения аритмий [3, 5-7]. Полученные данные являются ориентиром для практического врача в выборе антигипертензивной терапии для лечения пациентов данной возрастной группы.
Но несмотря на то что в арсенале врачей на сегодня имеется большое количество эффективных лекарственных средств, процент контролируемой АГ не превышает тридцати [2].
В настоящее время практически отсутствуют сведения об отношении людей пожилого возраста, страдающих повышенным артериальным давлением, к проводимой антигипертензивной терапии.
Цель исследования — определение отношения людей пожилого возраста к лечению повышенного уровня артериального давления с позиций гериатрических синдромов.
Материал и методы. Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет провел акцию по измерению артериального давления (АД) во время международного фестиваля искусств «Славянский базар-2007». На центральной улице города работали сотрудники кафедры факультетской терапии, студенты лечебного факультета.
Всем желающим бесплатно измеряли артериальное давление, вес, выдавали памятки по профилактике артериальной гипертензии, стенокардии, инсульта. Измерение уровня АД осуществляли тонометрами Microlife A100 и Microlife A100Plus.
Часть обследованных ответила на вопросы анкеты, уточняющей особенности контроля уровня АД, характер проводимого лечения, наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Оценку уровня артериального давления проводили на основе классификации ВОЗ 1999 г. Впервые выявленное повышение артериального давления регистрировали при систолическом АД (САД) выше 140 мм рт. ст. и/или диастолическом АД (ДАД) выше 90 мм рт. ст. у лиц без предшествующих данных о превышении этих показателей.
Данные были обработаны с помощью таблиц Excel 7 и пакета программ STATIS-TICA 6.0.
Результаты исследования. Среди всех респондентов с зафиксированным повышенным уровнем АД (7155 человек) группа людей старше 60 лет составила 55% (чел). Женщин было 65,9%, мужчин — 32,8%. Средний возраст в данной группе опрошенных — 67,5±5,5 лет.
Большинство (91,7%) респондентов были пенсионеры, 8,3% продолжали работать. 58,4% анкетируемых старше 60 лет с зафиксированным повышенным уровнем АД имели высшее образование, 0,6% — незаконченное высшее, 39,9% — среднее (включая специальное), 0,3% — незаконченное среднее.
У 7% людей старше 60 лет во время акции был впервые зафиксирован уровень АД 140/90 мм рт. ст. или выше.
64,2% респондентов осуществляли наблюдение у врача. Из них 4,3% указали, что посещали врача с целью контроля АД и коррекции лечения один раз в неделю, 31,9% — один или несколько раз в месяц, 43,2% — один или несколько раз в год, 1,8% — один раз в несколько лет, 11,3% респондентов ответили — «когда плохо».
Анализ анкет показал, что прием антигипертензивных препаратов осуществляли 66,8% респондентов старше 60 лет. Из них только 41,1% опрошенных отметили, что принимали лекарственные средства ежедневно. По результатам анкетирования, 64,5% пожилых людей отметили, что не осуществляли лечение в течение 2,5 дней до данного измерения АД.
Только у 48,1% людей старших возрастных групп с повышенным АД и принимавших антигипертензивные препараты был отмечен уровень АД, равный или менее 140/90 мм рт. ст.
Распределение ответов по указанным основным препаратам, используемым для лечения повышенного АД, представлено на рисунке 1.
Рис. 1. Распределение ответов на вопрос: «Какой антигипертензивный препарат Вы принимаете?» у людей старше 60 лет с повышенным уровнем АД В группе эналаприла 4% составил эналаприл — Ш.
На вопрос: «Считаете ли Вы, что необходимо принимать антигипертензивные препараты для лечения?» — 26% респондентов данной возрастной группы ответили отрицательно.
Как следовало из ответов, для снижения повышенного уровня артериального давления в 69,4% случаев применялся один препарат, в 22,4% — два препарата, в 7,4% — три или более препаратов.
В 4% случаев в качестве антигипертензивной терапии было отмечено применение аскофена, дигоксина, валерианы, эйконола, валидола, настойки боярышника. Менее чем в 1% ответов были указаны адипол, папаверин, фуросемид, нитроглицерин.
В 88% случаев препарат был рекомендован врачом, в 3% случаев — выбор был обусловлен советом провизора в аптеке, в 9% — советом родственников, соседей или знакомых.
Контроль за антигипертензивной терапией могли осуществлять только 71,1% людей старше 60 лет с повышенным уровнем АД, так как имели дома тонометр. Обучение в «Школе больных АГ» прошли только 4% респондентов.
Распределение ответов на вопрос: «Кто рекомендовал Вам антигипертензивный препарат?» — представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение вариантов ответов на вопрос: «Кто рекомендовал Вам антигипертензивный препарат?»
% ответов % ответов % ответов
«врач» «провизор» «другие»
Эналаприл 36,0 16,7 6,7
Эгилок 14,3 - -
Берлиприл 8,1 - 6,7
Каптоприл 6,2 - 13,3
Диротон 6,2 - -
Эналаприл 6,2 - -
Амлодипин 4,3 - -
Бисопролол 4,3 - -
Анаприллин 3,7 16,7 -
Адельфан 3,1 16,7 13,3
Атенолол 2,5 - -
Папаверин 2,5 16,7 26,7
Клофеллин 1,2 - 6,7
Веропамил 2,4 - -
Гипотиазид 1,2 - -
Винпоцетин - - 6,7
Адипол 0,6 16,7 -
Дибазол 0,6 16,7 6,7
Цитрамон - - 6,7
По результатам анкетирования было выявлено, что сумма, которую люди старше 60 лет могли бы тратить на покупку препаратов, составила в среднем 10 тысяч белорусских рублей (минимум 1 тысяча, максимум 25 тысяч, до 8 у.е.).
В результате опроса 33,2% респондентов с зафиксированным повышенным АД не осуществляли антигипертензивной терапии, из них 68,4% отрицательно относились к приему любых лекарственных препаратов. Среди них мужчины и женщины составили 50%. Высшее образование было у 60%, у 30% — среднее. Для снижения АД использовали валериану, корвалол, валидол, настой лимонника.
Обращает внимание, что у данной группы при измерении артериального давления был зафиксирован уровень САД более 160 мм рт. ст. и ДАД более 100 мм рт. ст. соответственно у 11,7% и 5%.
По результатам ответов было выявлено: 68,3% респондентов старше 60 лет без антигипертензивной терапии не осуществляли наблюдения у врача. При анализе через 6 месяцев 50 амбулаторных карт выяснилось, что данные респонденты неоднократно приглашались врачом или медсестрой в поликлинику на обследование, однако пациенты не обращали на это внимания.
С помощью дискриминантного анализа были сформированы модели, определяющие группы людей с повышенным уровнем АД и приемом гипотензивных препаратов.
Группа старше 60 лет с АГ не принимает антигипертензивные препараты = -5,9 + 3,3Х1 + 2,69Х2 + 2,59Х3 + 5,9Х4.
Группа старше 60 лет с АГ принимает антигипертензивные препараты = -2,1 + 4,2Х1 + 1,09Х2 + 0,69Х3 + 1,32Х4,
где Х1 — пол (1 — жен., 0 — муж.), Х2 — не наблюдается у врача, Х3 — дома нет тонометра, Х4 — не считает нужным принимать антигипертензивные препараты.
Информационная значимость = 96%, р < 0,05. Чувствительность — 91%, специфичность — 79%.
Обсуждение. Несмотря на то что проводятся многоцентровые плацебо-кон-тролируемые исследования, доказывающие способность современной антигипер-тензивной терапии предотвращать сердечно-сосудистые осложнения, результаты данной работы показывают низкую мотивацию и приверженность людей старших возрастных групп к приему препаратов. Разница между результатами крупных исследований и реальной ситуацией обусловлена рядом медицинских и социально-экономических причин.
Трудность лечения повышенного артериального давления в пожилом и старческом возрасте обусловлена тем, что у данной возрастной группы людей имеет место многолетний жизненный опыт, зависящий от характера воспитания, условий жизни. Определенное значение имеет низкая мотивация людей данного возраста к выполнению рекомендаций врача по регулярному лечению, изменению образа жизни, контролю уровня АД и необходимостью посещения врача в поликлинике [1, 4].
Несмотря на появления на фармацевтическом рынке новых препаратов, у людей старших возрастных групп с артериальной гипертензией наиболее популярным из антигипертензивных препаратов остается эналаприл (и эналаприл-Н). Данный выбор обусловлен в первую очередь ценой и доступностью данного препарата.
Рекомендуемое применение для лечения повышенного АД такой группы, как антагонисты кальция (например, амлодипин), соблюдалось только 4% респондентов. Не особенно популярны также и диуретики, например аккупро и гидрохлортиазид.
При терапии пациентов старших возрастных групп значительно чаще встречается полипрагмазия, поскольку с возрастом увеличивается количество болезней. Полученные данные показали, что 69,4% респондентов старше 60 лет предпочитали прием одного антигипертензивного препарата.
Результат анкетирования показал, что у трети людей старших возрастных групп выявлена отрицательная мотивация к приему антигипертензивных препаратов. Обращает внимание, что это преимущественно мужчины, имеющие высшее образование.
Отсутствие мотивации к лечению приводило к более частым вызовам бригады скорой медицинской помощи и госпитализациям при ухудшении состояния, которое способствует развитию сердечно-сосудистых осложнений, гериатрических синдромов и требует значительных экономических затрат.
Уровень САД более 160 мм рт. ст. был зафиксирован у 11,7%, а ДАД более 100 мм рт. ст. — у 5% людей старше 60 лет, не принимавших антигипертензивные препараты.
Анализ данных литературы показывает, что это нередко связано с нежелательными реакциями. Чаще всего среди причин отказа от терапии адреноблокаторами центрального действия пациентами отмечаются седатация, нарушения поведения и мышления, сексуальная дисфункция. Среди причин нерегулярного приема периферических в-блокаторов наиболее часто встречается эректильная дисфункция. Отказ от терапии тиазидными диуретиками обычно связан с никтурией и эректильной дисфункцией [4].
Кроме того, в условиях свободной продажи в аптеках большого количества препаратов пациенты часто самостоятельно определяют себе выбор лекарственного средства. Советы родственников или соседей зачастую могут снижать эффективность работы врача. Рекомендуемые ими препараты, такие как адельфан, папаверин, дибазол, папаверин, как правило, имеют небольшую стоимость и низкую эффективность.
Таким образом, нами впервые был отработан метод проведения скринингового исследования отношения пожилых людей к антигипертензивной терапии во время медико-профилактической акции. По результатам акции выявлено, что регулярно осуществляли антигипертензивную терапию только 41,1% респондентов старше 60 лет. Для коррекции повышенного артериального давления в 69,4% случаев осуществлялась монотерапия. В 88% случаев препарат был рекомендован врачом, в 3% случаев выбор был обусловлен советом провизора в аптеке, в 9% — советом других людей (родственников, соседей или знакомых). Сумма, которую пациенты могли потратить на покупку антигипертензивных препаратов, составила в среднем 10 тысяч белорусских рублей (минимум 1 тысяча, максимум 25 тысяч). При разработке лечебных программ для людей старших возрастных групп назначения следует проводить с учетом мотивации пациента, эффективности и стоимости препарата.
Литература
1. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. 2007. № 1. С. 4-7.
2. Погосова Г. В., Колтунов И. Е., Рославцева А. Н. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца — ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиология. 2007. № 3. С. 79-84.
3. Amery A., Birkenhager W. H. European working party on high blood pressure in the elderly trial // Am. J. Med. 1991. Vol. 90 (suppl. SA). P. 1-64.
4. Гуревич К. Г. Комплаенс больных, получающих гипотензивную терапию // Качественная клиническая практика. 2003. № 4. С. 53-58.
5. Bearden D., Allman R., McDonald R. Systolic hypertension in the elderly program // J. Am. Geriatr. Soc. 1994. Vol. 42. P. 1143-1149.
6. Casiglia E., Spolaore P., Mazza A. Cardiovascular study in the elderly // Jpn. Heart J. 1994. Vol. 35. P. 589-600.
7. Lindholm L. H., Hansson L. Sweedish trial in old patients with hypertension 2 (STOP-Hypertension 2) // Blood Press. 1996. Vol. 5. P. 300-304.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Оленская Татьяна Леонидовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой медицинской реабилитации и физической культуры; t_olen@tut.by
Alenskaya Tatsiana L. — Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of the medical rehabilitation and physical training chair; t_olen@tut.by
