Скрининговая диагностика заболеваний толстого кишечника у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



iv^^T/ребёнка

КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology

УДК 616.34-002-072.1-076-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165527

Волошин К.В.1, Павленко Н.В.2, Ржевская О.А.1, Драчевская Е.В.3 1Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина 2Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина 3Коммунальное некоммерческое предприятие «Городская детская клиническая больница № 19» Харьковского городского совета, г. Харьков, Украина

Скрининговая диагностика заболеваний толстого кишечника у детей

For cite: Zdorov'e rebenka. 2019;14(Suppl 1):S95-S98. doi: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165527

Резюме. Актуальность. Вопросы скрининговой диагностики заболеваний толстого кишечника у детей на догоспитальном и первичном этапах оказания медицинской помощи актуальны. В качестве неинвазивного и экономически доступного метода диагностики предлагается определение фекальных маркеров кишечного воспаления в кале у детей с жалобами и клиническими проявлениями, характерными для патологии толстого кишечника. Цель исследования: сравнительный анализ состояния слизистой оболочки толстого кишечника с результатами определения фекальных маркеров кишечного воспаления. Материалы и методы. Обследовано 40 детей в возрасте 6—18 лет. Всем детям проведена верификация диагноза с помощью эндоскопического исследования. Фекальные маркеры кишечного воспаления определялись при помощи CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin. Результаты. Сопоставление результатов эндоскопического исследования с результатами определения фекальных маркеров кишечного воспаления свидетельствует о достоверной степени совпадений (95 %, p < 0,05) положительных результатов CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin с определяемыми эндоскопически признаками воспалительного процесса в толстом кишечнике. Выводы. Показано, что предлагаемый в качестве скрининговой диагностики метод определения фекальных маркеров кишечного воспаления обладает достаточной чувствительностью и может быть использован на догоспитальном и первичном диагностическом этапах, в том числе и для выделения группы пациентов для последующего эндоскопического исследования. Ключевые слова: дети; скрининг; кишечник; кальпротектин; лактоферрин

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) во многих случаях начинаются в детском возрасте и могут манифестировать в течение всей жизни пациента, снижая ее качество и нередко приводя к инвалидизации. Частота встречаемости язвенного колита и болезни Крона растет как в Украине, так и в странах Западной Европы [1]. Однако выявление и своевременная постановка диагноза в детском возрасте в Украине зачастую запаздывает. Причиной этому может быть недостаточная настороженность педиатров и семейных врачей, низкий уровень оснащенности диагностическим (эндоскопическим) оборудованием, особенно в

небольших городах, сравнительно высокая стоимость лабораторных исследований, инвазивность инструментальной диагностики.

Заподозрить ВЗК следует у детей с хронической абдоминальной болью и диареей. Также сигналами тревоги («красными флагами») являются эпизоды кишечного кровотечения и гемоколита, потеря массы тела и анемия. В данных случаях необходимо проведение полного диагностического комплекса, включая эндоскопическое исследование кишечника и гастро-дуоденальной зоны с последующей морфологической диагностикой биоптатов слизистой оболочки (СО) исследуемых органов [2, 3]. Такая диагностика воз-

© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для корреспонденции: Волошин Константин Викторович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии № 2, Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, площадь Свободы, 4, г. Харьков, 61022, Украина; е-mail: konstantin.voloshin@karazin.ua; контактный тел.: +38 (097) 708-47-05.

For correspondence: K. Voloshyn, PhD, Associate Professor at the Department of pediatrics 2, V.N. Karazin Kharkiv National University, Svobody sq., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; е-mail: konstantin.voloshin@karazin.ua; phone: +38 (097) 708-47-05.

http://childshealth.zaslavsky. com.ua S95

можна лишь в условиях специализированного стационара и требует тщательной подготовки больного и наличия диагностического оборудования. Это делает невозможным проведение такого исследования на первичных этапах оказания помощи и в недостаточно оснащенных медицинских учреждениях, что, в свою очередь, диктует необходимость поиска неинвазивных или малоинвазивных методов диагностики, которые могут широко применяться в педиатрической практике и в качестве первичного скрининга [4, 5].

Активное обследование пациентов с типичными клиническими проявлениями даст возможность выделить группу для последующего направления в специализированный стационар и проведения диагностики в полном (максимально возможном) объеме (группа с высокой вероятностью ВЗК) и группу, подлежащую дальнейшему наблюдению (группа с низкой вероятностью ВЗК) [6, 7].

Одним из путей решения этого вопроса является определение фекальных маркеров кишечного воспаления в кале, таких как кальпротектин и лактоферрин [4, 5].

Кальпротектин — кальцийсодержащий белок, обладающий бактериостатическими и фунгицидными свойствами. В образцах фекалий уровень кальпротек-тина в 6 раз выше, чем в плазме крови [8]. Кальпротектин — белок активной фазы, также называется MRP 8/14 или S100A8/A9. Это основной белок цитозоля с молекулярной массой 36 кДа, связывающий кальций и цинк, продуцируемый полиморфноядерными ней-трофилами, моноцитами и плоским эпителием (кроме эпителия кожи) [4, 9]. После связывания с кальцием становится устойчивым к расщеплению под действием лейкоцитарных и микробных ферментов. Конкурируя с различными ферментами за ограниченное количество цинка, кальпротектин способен ингибировать многие цинк-зависимые ферменты [4, 5], что приводит к эрадикации микроорганизмов [5].

Установлена высокозначимая роль кальпротектина как маркера нейтрофильного воспаления при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и показателя интенсивности воспалительного процесса в кишечнике [8, 10]. Изменения содержания кальпротектина у детей и взрослых обусловлены клинической активностью воспалительных заболеваний кишечника и тесно связаны с объемом поражения толстой кишки. Установлено, что концентрация кальпротектина достигает максимальных значений у пациентов с сочетанным поражением толстой и подвздошной кишки и тотальным поражением желудочно-кишечного тракта [3, 11].

Лактоферрин — маркер лейкоцитов, высвобождающийся из поврежденных клеток и увеличивающийся при бактериальной инфекции. Этот железосвязываю-щий белок является естественным антимикробным, антигрибковым и антивирусным белком, обладает антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами, поддерживает микробаланс в гастроинтести-нальной системе. Содержание данных белков в кале пропорционально лейкоцитарной миграции в желудочно-кишечном тракте [7, 10].

Таким образом, повышение уровня кальпротектина и лактоферрина в кале дает возможность судить о наличии воспалительного процесса в кишечнике.

Цель работы: сравнительный анализ результатов исследования фекальных маркеров кишечного воспаления (лактоферрина и кальпротектина) с результатами эндоскопического исследования слизистой оболочки кишечника у детей.

Материалы и методы

Были обследованы 40 детей в возрасте 6—18 лет на базе некоммерческого предприятия «Городская детская клиническая больница № 19» (г. Харьков, Украина). Все дети госпитализированы с жалобами и клиническими проявлениями, характерными для заболеваний кишечника (боль в левой подвздошной области, неустойчивый стул, нерегулярная, болезненная дефекация, урчание, вздутие живота, эпизоды крови в кале). Всем детям проведена верификация диагноза с помощью эндоскопического исследования, выполнено копрологическое исследование, клинический анализ крови.

Маркеры кишечного воспаления определялись при помощи CITO TEST Calprotectm-Lactoferrin для определения кальпротектина и лактоферрина в фекалиях. Материалом служил утренний кал, также использованный для копрологического исследования.

Результаты и обсуждение

Все дети были разделены на 3 возрастные группы: 6—11 лет, 12—14 лет и 15—18 лет. Результаты эндоскопического исследования кишечника у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 1.

У детей младшего и среднего возраста эндоскопически неизмененная слизистая оболочка кишечника встречалась достоверно чаще (p < 0,05). Катаральные и деструктивные изменения (эрозии) слизистой оболочки встречались у детей старшего возраста (p < 0,05).

Результаты копрологического исследования у детей с разной эндоскопической картиной СО кишечника представлены в табл. 2.

Таблица 1. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки толстого кишечника

Возраст (годы) Состояние СО кишечника

Неизмененная слизистая Катаральные изменения Деструктивные изменения

6-11 (n = 16) 14 (87,5 ± 8,2 %)* 0 2 (12,5 ± 8,2 %)

12-14 (n = 9) 7 (77,8 ± 13,8 %)* 1 (11,1 ± 13,8 %) 1 (11,1 ± 13,8 %)

15-18 (n = 15) 4 (26,7 ± 12,8 %) 3 (20,0 ± 12,8 %) 8 (53,3 ± 12,8 %)*

Примечание: * — достоверно значимые отличия (p < 0,05).

Таблица 2. Результаты копрологического исследования в зависимости от эндоскопических

характеристик СО кишечника

Копроцитограмма Эндоскопическая картина СО кишечника

Неизмененная слизистая Катаральные изменения Деструктивные изменения

Эпителий (n = 14) 1 (7,1 ± 6,8 %) 3 (21,5 ± 10,9 %) 10 (71,4 ± 12,0 %)*

Лейкоциты (n = 12) 0 2 (16,6 ± 10,7 %) 10 (83,4 ± 10,7 %)*

Эритроциты (n = 3) 0 0 3 (100 %)*

Слизь (n = 14) 0 3 (21,5 ± 10,9 %) 11 (78,5 ± 10,9 %)*

Примечание: * — достоверно значимые отличия (p < 0,05).

Таблица 3. Результаты CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin в зависимости от результатов эндоскопического исследования толстого кишечника

Состояние СО кишечника Кальпротектин Лакто< >еррин

Положительный Отрицательный Положительный Отрицательный

Неизмененная (п = 25) 1 (4,0 ± 3,9 %) 24 (96,0 ± 3,9 %)* 1 (4,0 ± 3,9 %) 24 (96,0 ± 3,9 %)*

Катаральные изменения (П = 4) 3 (75,0 ± 21,6 %)* 1 (25,0 ± 21,6 %) 3 (75,0 ± 21,6 %)* 1 (25,0 ± 21,6 %)

Деструктивные изменения (П = 11) 11 (100 %)* 0 11 (100 %)* 0

Примечание: * — достоверно значимые отличия (p < 0,05).

Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют об отсутствии каких-либо достоверных признаков, свойственных воспалительному процессу, что было характерно для детей с неизмененной слизистой оболочкой кишечника. В случаях выраженных катаральных и деструктивных изменений клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, эпителий), увеличенное количество слизи определялись достоверно чаще (p < 0,05), что соответствует картине воспалительного процесса в кишечнике.

Клинический анализ крови не выявил патологических изменений в группах детей 6—11 и 12—14 лет, в то время как в группе детей 15—18 лет в ряде случаев отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов.

Результаты CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin в зависимости от результатов эндоскопического исследования показаны в табл. 3.

Полученные данные свидетельствуют о достоверно чаще наблюдающемся положительном результате теста (p < 0,05) в случаях эндоскопически определяемых катаральных и деструктивных изменений слизистой оболочки кишечника. При эндоскопически неизмененной слизистой результаты теста были достоверно чаще отрицательными (p < 0,05).

Сопоставление полученных результатов эндоскопического исследования с результатами определения фекальных маркеров кишечного воспаления дает возможность заявить о достоверной степени (95 %, p < 0,05) совпадений положительных результатов CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin с определяемыми визуально и подтверждаемыми копрологическим исследованием признаками воспалительного процесса в толстом кишечнике.

Выводы

1. Катаральные и деструктивные изменения СО кишечника характерны преимущественно для детей средней и старшей возрастных групп. У пациентов 6—11 лет неизмененная СО кишечника определялась эндоскопически достоверно чаще.

2. Фекальные кальпротектин и лактоферрин достоверно чаще были положительными у детей с катаральными и деструктивными изменениями СО кишечника (75 и 100 % случаев соответственно). В группе пациентов с эндоскопически неизмененной СО кишечника результаты теста достоверно чаще были отрицательными.

3. Определение фекальных маркеров кишечного воспаления с помощью CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin может быть широко использовано в педиатрической практике как неинвазивная скрининговая диагностика и при невозможности проведения эндоскопического исследования. Позитивный результат теста может служить основанием для выделения детей в группу для дальнейшего диагностического поиска (лабораторная диагностика, эндоскопия, морфология) с целью верификации диагноза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.

References

1. Lychkovska OL, Hnateyko OZ, Yavorskyi OH, et al. The role of fecal inflammatory biomarkers in the differential diagnosis of the organic and functional bowel disorders in children Modern Gastroenterology. 2015;(82):28-34. (in Ukrainian).

2. Oliveira SB, Monteiro IM. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. BMJ. 2017May 31;357:j2083. doi: 10.1136/bmj.j2083.

http://childshealth.zaslavskycom.ua

S97

3. Masoodi I, Tijjani BM, Wani H, Hassan NS, Khan AB, Hussain S. Biomarkers in the management of ulcerative colitis: a brief review. Ger MedSci. 2011 Feb 16;9:Doc03. doi: 10.3205/000126.

4. Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Day AS, et al. Use of Laboratory Markers in Addition to Symptoms for Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in Children: A Meta-analysis of Individual Patient Data. JAMA Pediatr. 2017 Oct 1; 171(10):984-991. doi: 10.1001/ jamapediatrics.2017.1736.

5. Henderson P, Anderson NA, Wilson DC. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2014 May; 109(5): 637-45. doi: 10.1038/ ajg.2013.131.

6. Joishy M, Davies I, Ahmed M, et al. Fecal calprotectin and lactoferrin as noninvasive markers of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jan;48(1):48-54. doi: 10.1097/MPG.0b013e31816533d3.

7. Gisbert JP, Bermejo F, Pérez-Calle JL, et al. Fecal calprotectin and lactoferrin for the prediction of inflammatory bowel disease relapse. Inflamm Bowel Dis. 2009Aug;15(8):1190-8. doi: 10.1002/ibd.20933.

8. Fagerhol MK, Andersson KB, Naess-Andresen CF, Brandtzaeg P, Dale I. Calprotectin (the L1 leucocyte protein). In: Smith VL, Dedman JR, eds. Stimulus response coupling: the role of intracellular calcium-binding proteins. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1990. 187-210 pp.

9. Sudan D, Vargas L, Sun Y, BokL, Dijkstra G, Langnas A. Cal-protectin: a novel noninvasive marker for intestinal allograft monitoring. Ann Surg. 2007Aug;246(2):311-5. doi: 10.1097/SLA.0b013e3180f61af4.

10. Dolgikh TI. Fecal calprotectin - a non-invasive biomarkers of inflammation in the intestines. Poliklinika. 2013;(1-3):44-46. (in Russian).

11. Schwartz M, Regueiro M. Prevention and treatment of postoperative Crohn's disease recurrence: an update for a new decade. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Feb;13(1):95-100. doi: 10.1007/s11894-010-0152-x.

Получено 26.02.2019

Волошин К.В.1, Павленко Н.В.2, Ржевська О.О.1, Драчевсыка О.В.3 Харювський нацоналыний yнiверситетiменiВ.Н. Каразна, м. Харюв, Укра'на 2Хартсыка медична академiя пслядипломноÏ освти, м. Харюв, Укра'на

3Комуналыне некомер^йне пдприемство «Мсыка дитяча клЫчна л!карня № 19» Харювсыко! мюыко! ради, м. Харюв, Укра'на

СкринЫгова дiaгнocтикa зaхвoрювaнь товстого кишечника у д^ей

Резюме. Актуяльшсть. Питания скриншгово! дiагностики захворювань товстого кишечника у дитей на догосттально-му та первинному етапах надання медично! допомоги е ак-туальними. Як нешвазивний i економiчно доступний метод дiагностики пропонуеться визначення фекальних маркерiв кишкового запалення в калi у дией зi скаргами i клшчними проявами, характерними для патологи товстого кишечника. Мета дослщження: порiвняльний аналiз стану слизово! оболонки товстого кишечника з результатами визначення фекальних маркерiв кишкового запалення. Матерiали та методи. Обстежено 40 дией вшом 6—18 рошв. Ушм диям проведена верифшац1я дiагнозу за допомогою евдоскошчно-го дослщження. Фекальш маркери кишкового запалення ви-значалися за допомогою CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin.

Результата. Зютавлення результалв ендоскопiчного дослщження з результатами визначення фекальних марке-рiв кишкового запалення свщчить про вiроriдний ступшь збшв (95 %, p < 0,05) позитивних результапв CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin з визначеними ендоскопiчно озна-ками запального процесу в товстому кишечнику. Висновки. Показано, що пропонований як скриншгова дiагностика метод визначення фекальних маркерiв кишкового запалення мае достатню чутливють i може бути використаний на догоспитальному та первинному дiагностичному етапах, в тому чи^ i для видшення групи пащенйв для подальшого ендос-ко^чного дослщження.

K™40BÍ слова: дии; скриншг; кишечник; кальпротектин; лактоферин

K.V. Voloshyn1, N.V. Pavlenko2, O.O. Rzhevska1, O.V. Drachevska3

1V.N. Karazin Kharkiv National University, Kharkiv, Ukraine

2Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

3Municipal non-profit enterprise "City Children's Clinical Hospital 19" of Kharkiv City Council, Kharkiv, Ukraine

Screening diagnostics of large

Abstract. Background. Questions of the screening diagnostics of large intestine diseases in children at the prehospital and primary stages of medical care are relevant. Fecal markers of intestinal inflammation testing in children with complaints and clinical manifestations typical to the pathology of the large intestine are proposed as a non-invasive and economically accessible diagnostic method. The purpose of the study was a comparative analysis of the large intestine mucous membrane state with the results of the fecal markers of intestinal inflammation testing. Materials and methods. Forty children aged 6—18 years old were examined. The diagnosis was verified by endoscopy in all children. Fecal markers of intestinal inflammation were determined using Calprotectin-Lac-

intestine diseases in children

toferrin CITO TEST. Results. Comparison of the results of endoscopic studies with that of fecal markers of intestinal inflammation test indicates a significant coincidence (95 %; p < 0.05) of positive results of Cito Test Calprotectin-Lactoferrin with signs of inflammation in the large intestine founded in endoscopy. Conclusions. It has been shown that the proposed method of screening diagnostics for the determination of fecal markers of intestinal inflammation is sufficiently sensitive and can be used at the prehospital and primary diagnostic stages, including the selection of a group of patients for subsequent endoscopic examination.

Keywords: children; screening; intestine; calprotectin; lacto-ferrin