CC BY
64
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Маммология
Скрининг - первое звено в системе обследования молочной железы
Семикопенко В. А1, Рожкова Н.И.2 1ГУЗ КДЦ № 4 ЗАО г. Москва
2 ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/semikop_v11.htm
Статья опубликована 30 сентября 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация:
Рабочий адрес: 121609, Крылатские хол., д. 3 Государственное Учреждение Здравоохранения Клиникодиагностический центр № 4 Западного административного округа г. Москвы
Семикопенко Виктория Анатольевна: к.м.н., ретгенолог-маммолог, соискатель степени доктора медицинских наук РНЦРР, раб. тел.8(495)415-18-85, e-mail:Semikopenko V [email protected]
Рабочий адрес: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 Федеральное Государственное Учреждение «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии», Минздравсоцразвития РФ, г. Москва Рожкова Надежда Ивановна: заслуженный деятель науки, профессор, д.м.н., заместитель директора по научной работе раб. тел.8(495)334-99-93
Резюме
Задачи исследования. Определить эффективность онкоэпидемиологического тестирования (ОЭТ) в формировании группы риска заболеваний молочной железы у женщин и выявить наиболее значимые факторы, влияющие на развитие РМЖ, в зависимости от фонового состояния молочной железы и возраста женщины.
Материалы и методы: В течение 20 лет был проведен мониторинг рандомизированных на основе ОЭТ и маммографии (МГ) групп высокого (570/1500 женщин;38%) и низкого риска (930/1500 женщин, 62%) по заболеваниям молочной железы в сравнении с группой контроля (120/930 женщин, 13%) без факторов риска и изменений молочной железы.
Результаты: Сочетание ОЭТ и МГ повысило выявляемость РМЖ в группе высокого риска при скрининге в 5 раз и при мониторинге в 10 раз, увеличило выявляемость больных в стадии Т0-1N0M0 до 70±1%, установило возраст начала регулярного маммографического обследования (40 лет) и интервалы
между раундами (1 год в группе риска). Решение вопроса о лечебной тактике осуществлялось в зависимости от выявленных факторов риска и результатов консультации специалистов смежных дисциплин (гинеколог-эндокринолог, медицинский генетик, онколог - маммолог, хирург).
При РМЖ на фоне мастопатии до 40 лет первое место занимали репродуктивные нарушения - 93%: из них роды после 30 лет - 43%, раннее, до 13 лет, начало менструального цикла и гинекологические заболевания - 21%, отсутствие беременности - 14%, отягощенная онконаследственность - 67%(РМЖ у матери - 40%, рак легкого, рак желудка по линии отца - 27%), хронические психоэмоциональные перегрузки - 58%, травмы молочной железы - 21%, избыточный вес - 27%.
Выводы. Метод ОЭТ женщин в возрасте 20 - 40 лет, по нашим данным, позволяет сузить круг лиц, подлежащих дообследованию до 38%, выделить группу высокого риска, требующую ежегодного контроля и определяет программу дальнейших действий.
Ключевые слова: онкоэпидемиологическое тестирование, маммография, скрининг, мониторинг, междисциплинарное взаимодействие.
Screening is the first part in system of a breast examination
1 2 Semikopenko V.A. Rozhkova N.I.
1 Official department of Public health services the -Diagnostic center № 4 Western administrative districts of Moscow
Federal State Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow
Summary
Purpose To define efficiency oncoepidemiological testing’s (OET) in formation of group of risk of breast diseases at women and to reveal the most significant factors influencing development of breast diseases, depending on a background condition of a breast and age of the woman.
Materials and methods. As a result of 20-years randomize cohort monitoring of 1500 women, on the basis of OET and маммографии (MG) the group of high risk of 570/1500 women (38 %) on breast diseases and group of low risk of 930/1500 women has been allocated. Group of the control - 120/930 women (13 %) without risk factors and changes of a breast and current of 20 years.
Results. Combination OET and MG has raised revealing breast cancer (BC) in group of high risk at screening in 5 times and at monitoring in 10 times, has increased revealing patients in stage TO-1N0M0 up to 70±1 %, has defined age of the beginning regular mammography inspections (40 years) and intervals between rounds (1 year in group of risk). The decision of a question on medical tactics was carried out depending on the revealed risk factors and results of consultation of experts of related subjects (the gynecologist-endocrinologist, medical genetic, the oncologist - mammologist, the surgeon).
At BC till 40 years the first place borrowed reproductive infringements 93 %: from them childbirth after 30 years 43%, early till 13 years the beginning of menstrual cycle and gynecologic diseases - 21%, absence of pregnancy - 14%. Genetic risk of cancer 67 %: breast cancer at line of mother - 40 % both a cancer of a lung and a cancer of a stomach on a line of the father - 27 %; ^rornc psychoemoutional overloads 58 %, traumas of a breast 21%; excess weight 27%.
Conclusions. On our data method OET of women in the 20 - 40 ages allows to narrow a circle of persons of subjects up to 38 % and to allocate the group of high risk demanding the annual control and defines the program of the further actions.
Keywords: oncoepidemiological testing, mammographya, screening, monitoring, interdisciplinary interaction
Оглавление:
Введение
Материалы и методы исследования Результаты и обсуждение Заключение Список литературы
Введение
Рак молочной железы у женщин является одной из главных проблем здравоохранения в мире. Из 5 млн. больных раком различной локализации, выявляемых в течение года, - 1,5 млн. (каждая пятая женщина) приходится на больных раком молочной железы (РМЖ) [21].
Несмотря на давность проблемы, учет заболеваемости и смертности от РМЖ, начатый в 20 веке Международным Агентством Исследования Рака (IARC) и Всемирной организацией здравоохранения (WHO) показывает, что им охвачено только около 16 % населения мира, среди которого 64% относится к населению развитых стран, и всего 5 % - развивающихся стран. Таким образом, во многих регионах полной регистрации заболеваемости РМЖ и смертности от РМЖ не существует [19, 20]. Это определяет одну из задач исследования - разработку системы обследования женщин.
Для реализации программы комплексной профилактики, включающей учет факторов риска, уточняющую диагностику состояния молочной железы и последующий мониторинг эффективности этиопатогенетического лечения, дополнительно к системе обследования женщин, необходимо наладить систему учета женщин, прошедших скрининговое обследование молочной железы и лечение. Наибольшие сложности возникают при обследовании молодых женщин в возрасте до 40 лет [5]. Среди множества предлагаемых скрининговых технологий представляют интерес бездозовые, достаточно информативные, дешевые и доступные способы выявления женщин группы риска, к которым относится онкоэпидемиологическое тестирование [20].
Прогностическая роль онкотестирования оценивается с позиции влияния факторов риска на увеличение частоты РМЖ. Много статей посвящено маммографическому скринингу и вторичной профилактике РМЖ у женщин старше 40 лет, но ни в одной публикации не отмечена организующая роль онкотестирования в системе комплексной профилактики заболеваний молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет.
Вместе с тем современный уровень развития маммологии в России и мире позволяет реализовать комплексную программу профилактики заболеваний молочной железы, способную привести к снижению заболеваемости, увеличению продолжительности и качества жизни женщин [1, 2, 4, 6 - 18]. Одной из приоритетных задач комплексной системы профилактики является сохранение работоспособности, которая среди женщин, занятых интеллектуальным трудом, составляет 83% [3].
Цель исследования: определить возможности и роль онкоэпидемиологического тестирования в системе скрининга женщин в возрастной группе до 40 лет для решения вопроса повышения выявляемости ранних стадий рака молочной железы.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить эффективность ОЭТ в формировании группы риска заболеваний молочной железы у женщин.
2. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на развитие РМЖ, в зависимости от состояния молочной железы и возраста женщины.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы исследования
На первом этапе обследования для поиска наиболее значимых факторов риска было проведено онкоэпидемиологическое тестирование 1500 женщин в возрасте от 20 до 80 лет, результаты которого подтверждались комплексным обследованием молочной железы и функционально связанных с нею систем. Затем, по результатам 20 летнего мониторинга, из 180 факторов, отражающих различные аспекты жизни женщины (состояние репродуктивной системы, онконаследственность, реакция на хронические психоэмоциональные перегрузки, особенности метаболизма и травмы молочной железы), было выделено 10 факторов, имеющих наибольшее значение для развития РМЖ. Это возраст женщины старше 40 лет, возраст начала менструации до 13 лет, возраст первых родов после 30 лет, отсутствие родов, гинекологические заболевания (миома, эндометриоз, кисты, полипы, рак гениталий), травмы молочной железы (ушиб и хирургическое воздействие), отягощенная по РМЖ онконаследственность по материнской линии, хронические психоэмоциональные перегрузки и избыточный вес. Женщины, имеющие один или несколько перечисленных факторов, были отнесены в группу высокого риска. Женщины, имеющие другие единичные факторы: отсутствие беременности, отягощенную онконаследственность по линии отца, были отнесены в группу низкого риска.
Пациенткам до 40 лет проводилось ОЭТ, клиническое и ультразвуковое исследование (УЗИ), которое в случае выявления узловых образований дополнялось маммографией на аппарате Alpha-RT (Финляндия). Женщинам старше 40 лет наряду с ОЭТ проводилась МГ.
По результатам комплексного исследования были сформированы группы высокого риска (с факторами риска и изменениями молочной железы), низкого риска (без принятых к исследованию факторов и с изменениями молочной железы). Группа контроля - без факторов риска и изменений молочной железы при скрининге и 20 летнем мониторинге была выделена из группы низкого риска.
Клиническое исследование включало осмотр, пальпацию молочных желез и зон лимфооттока (аксиллярных, над- и подключичных лимфатических узлов). Исследование проводилось в горизонтальном и вертикальном положении женщины.
Маммография выполнялась по стандартной методике в прямой, косой и, при необходимости, боковой проекциях на аппаратах "ISIS" (Бельгия), "MAMEX" и «Alpha RT» (Финляндия) с учетом задач исследования, величины и плотности молочных желез. При необходимости проводились дополнительные и интервенционные методики в условиях низких дозовых нагрузок (аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием, пневмокистография и склерозирование кист, дуктография). Использовалась рентгеновская пленка Min R (Kodak) с проявлением в автоматическом режиме. Эффективная эквивалентная доза 0,1 мР, поглощенная доза 29мЗ.
Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось на аппаратах SAL 77 (фирмы Toshiba, Япония), Phillips P800 (Германия), в режиме реального времени, трансдюсером с частотой (f) 7,5 Мгц и иммерсионной приставкой, в горизонтальном положении пациентки на спине. При выявлении узловых пролифератов или кист, оно дополнялось тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием материала.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) осуществлялась на аппарате Рhillips Р800, трансдюсером частотой 7,5 и 13 Мгц и Sonoline Elegra (Simens, Германия) с программным обеспечением для цветной допплерографии и 3D реконструкции, что позволяло оценить интенсивность кровотока в узловых образованиях.
Инвазивные вмешательства: тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), пункция системой пистолет-игла, склерозирование кист, дуктография проводились под ультразвуковым и рентгенологическим контролем.
Хирургическое лечение выполнялось в зависимости от стадии заболевания. В стадии T1N0M0 -в объеме широкой секторальной резекции, в стадии T2N0M0 - радикальной резекции. При наличии метастазов в лимфатические узлы и внутренние органы хирургическое лечение дополнялось лучевой и полихимиотерапией.
Статистический анализ значимости результатов оценивал частоту встречаемости и процентные доли изучаемого показателя в исследуемых, нормированных по возрасту и фоновому состоянию
молочной железы группах, с учетом ошибки измерения. Применялся статистический пакет Exel Windous XP Professional. При оценке отношения шансов (OR) и значимости отличий частот по точному критерию Фишера использовали свободно распространяемый пакет программWINPEPI: http://www.brixtonhealth.com/pepi4windows.html. [22].
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение Анализ структуры заболеваемости РМЖ при первичном скрининге был проведен в группах высокого и низкого риска, сформированных по результатам ОЭТ с целью выявления различий в зависимости от особенностей факторов риска, фонового состояния молочной железы и возраста.
Из 570/1500 женщин (38±1%) группы высокого риска РМЖ был выявлен - у 84 больных, узловая мастопатия - у 102 больных (54±5 %), диффузная мастопатия - у 234 женщин (47±2%), неизмененная молочная железа - у 150 женщин (21±1%) (Табл. 1):
Таб. 1. Заболеваемость молочной железы в группе высокого и низкого риска при скрининге
Рак молочной Узловая Диффузная Возрастная Итого
Нозологические формы железы мастопатия мастопатия норма
Группы исследования абс. число (% ±m) абс. число (% ±m) абс. число (% ±m) абс. число (% ±m) абс. число (% ±m)
Группа высокого риска 84 (77±4) 102 (54±5) 234 (47±2) 150 (21±1) 570 (38±1)
Группа низкого риска 25 (23±4) 86(46±5) 263 (53±2) 556 (79±1) 930 (62±1)
Итого 109 (100) 188 (100) 497 (100) 706 (100) 1500 (100)
Из 930/1500 женщин (62±1%) группы низкого риска, РМЖ был выявлен - у 25 женщин (23±4%), узловая мастопатия - у 86 больных (46±5%), диффузная мастопатия - у 263 женщин (53±2%) и неизмененная молочная железа - у 566 женщин (79±2%).
Сравнительный анализ заболеваемости в группе высокого и низкого риска показал, что в группе высокого риска РМЖ был выявлен в 5 раз чаще (15±2%) в группе низкого риска - (3±1%) различия по точному двустороннему критерию Фишера высоко достоверны p = 7,2х10-9 ОЯ = 6,26; узловая мастопатия - в 2 раза чаще (в группе высокого риска - 18±1%, в группе низкого риска - 9±1%), значимость различий p = 1,8х10-6 ОЯ 2,14; диффузная мастопатия в 1,5 раза чаще (в группе высокого риска - 41±2%, в группе низкого риска - 28±2%), p=4,6x10"7 ОЯ = 1,77(Рис. 1).
600
число женщин 500
400
300
200
100
0
□ Группа высокого риска
□ Группа низкого риска
РМЖ
84
25
узловая фкм диффузная фкм
102
86
234
263
неизмненная
молочная
150
556
нозологические состояния молочной железы
Рис 1. Структура нозологических состояний молочной железы в группах высокого и низкого риска
Таким образом, ОЭТ уже на этапе прогностического скрининга позволило сформировать группу высокого риска, в которую по результатам маммографии было отнесено 77±2% больных РМЖ, и выявить 5-ти кратную разницу заболеваемости.
Однако, выявление 25/109 больных РМЖ в группе низкого риска - (3±1% от группы исследования) и 23±2% наблюдений от всех больных раком, потребовало уточнения факторов, оказавших негативное влияние. Эти факторы будут рассмотрены после оценки влияния возраста и фонового состояния молочной железы на частоту выявления РМЖ.
Анализ заболеваемости РМЖ в зависимости от возрастной группы показал, резкий рост числа больных в возрастной группе старше 40 лет - 103/109 больных (94±4%).В возрастной группе до 40 лет было выявлено всего 6 больных (6±2%). (Рис. 2).
40
30
20
10
0 . , 1 1—і —1
20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше
□ Группа высокого риска 1 3 30 32 18
□ Группа низкого риска 0 2 12 8 3
возрастные группы
Рис 2. Зависимость заболеваемости РМЖ от возраста и группы риска при скрининге
Такая же закономерность роста числа больных РМЖ в возрастной группе старше 40 лет, выявленная в группе высокого риска, была выявлена и в группе низкого риска, что указывает на влияние увеличения возраста и связанных с ним изменений (накопления факторов риска) на развитие рака. Анализ стадии РМЖ в зависимости от фонового состояния молочной железы показал (Рис. 3):
• в группе высокого риска рак был выявлен на фоне неизмененной молочной железы по маммограмме - у 56 больных (51±4%). Среди этих больных преобладала первая стадия ТШ0М0 - 28 больных (26±4%). На фоне мастопатии РМЖ был выявлен - у 28 больных (26±4%). Из них почти половина женщин имели стадию Т3-4К0-2М0-2 - 15 больных (14±2%).
• в группе низкого риска на фоне неизменённой молочной железы по маммограмме рак был выявлен - у 10 больных (9±2%), у которых преобладала вторая стадия Т2К0-1М0 - у 7 больных (6±2%). На фоне мастопатии - при первичном скрининге в 1980г. также преобладала третья стадия Т3-4К0-2М0-
2- у 8 больных (7±2%), Т2К0-1М0 - у 6 больных (5±2%), ТШ0-1М0 - у 1 больной (1±1%).
Рис. 2. Зависимость стадии РМЖ от фонового состояния молочной железы при скрининге
Таким образом, при первичном скрининге РМЖ на фоне мастопатии в стадии Т3-4К0М0 был выявлен в 53% (в группе высокого риска, сформированной по результатам онкотестирования) - у 15/23 больных (53%), в группе низкого риска - у 8/15 больных (53%), что соответствует данным литературы о наличии затруднений в выявлении рака малых размеров на плотном фоне [18].
На фоне неизменённой молочной железы - стадия Т3-4К0М0 была выявлена значительно реже: в группе высокого риска - у 6/56 больных (11%) и в группе низкого риска - у 1/10 больных (10%).
Благодаря ОЭТ, установившему факторы риска, требующие дообследования, РМЖ был выявлен своевременно - у 50/56 больных (89%). Из них в Т0-Ш0М0 - у 28/56 больных (50%) и Т2К0М0 - у 22/56
больных (39%) на фоне неизменённой молочной железы по маммограмме и отсутствии клинических проявлений. Эти результаты свидетельствуют об эффективности ОЭТ в формировании групп повышенного риска развития РМЖ и соответствуют данным литературы [20].
Для оценки эффективности мониторинга пациентки группы высокого и низкого риска проходили ежегодное клинико-маммографическое исследование, результаты которого для анализа сгруппированы по пятилетиям (Табл. 2).
Таб. 2. Зависимость интервального РМЖ от группы риска и фонового состояния молочной железы
Группы исследования Группа высокого риска абс. число [% ±m] Группа низкого риска абс. число [% ±m] Итого абс. число [% ±m]
Фоновое состояние МЖ Период исследования Мастопатия Инволюция Мастопатия Инволюция
Первое пятилетие 5 (21±8) 3 (16±8) 1 (100) 9 (19±7)
Второе пятилетие 10 (42±10) 3 (16±8) 0 1 (33,3) 14 (30±8)
Третье пятилетие 7 (29±9) 9 (47±11) 0 1 (33,3) 17 (36±6)
Четвертое пятилетие 2 (8±6) 4 (21±9) 0 1 (33,3) 7(15±4)
Итого 24 (100) 19 (100) 1 (100) 3 (100) 47 (100)
За первые пять лет было выявлено 9/47 больных РМЖ (19%). Из них в группе высокого риска -8/43 больных (19%), на фоне мастопатии - 5/24 больных (21%) и на фоне неизменённой молочной железы - 3/24 больных (16%). Во втором пятилетии - 14/47 больных (30%). Несколько больше больных РМЖ было зарегистрировано в третьем пятилетии: всего - 17/47 больных (36%), из них на фоне мастопатии - 7/24 больных (29%) и на фоне неизменённой молочной железы - 9/19 больных (47%). В последнем пятилетии было выявлено - 7/47 больных РМЖ (15%), на фоне мастопатии - 2/24 больных (8%) и на фоне неизменённой молочной железы - 4/19 больных (21%).
В группе низкого риска РМЖ был выявлен у 4/47 больных (9%) (по одной больной в каждом пятилетии), на фоне мастопатии - 1/4 больная (25%) и на фоне неизменённой молочной железы - 3/4 больных (75%), что свидетельствует о необходимости рентгеномаммографического мониторинга состояния молочной железы у женщин старше 40 лет даже при отсутствии заболеваний молочной железы и факторов риска и подтверждается данными литературы [13].
Анализ результатов мониторинга больных группы высокого и низкого риска в зависимости от фонового состояния молочной железы при выявлении интервального РМЖ (инциденс) - 47/156 больных (30%) показал, что в группе высокого риска увеличение выявления Т0-Ш0М0 стадии рака на фоне мастопатии произошло, благодаря повышению онконастороженности рентгенолога, знакомого с результатами анкетирования. При мониторинге на фоне мастопатии было выявлено в Т0-Ш0М0 стадии -
14/24 больных (58%), при первичном скрининге РМЖ на фоне мастопатии в стадии ТШ0М0 был выявлен у 3/28 больных (10%) (Р=0.0004, ОЯ=11.67). На фоне неизменённой молочной железы РМЖ Т0-Ш0М0 стадии при мониторинге был выявлен - у 15/19 больных (78%), при скрининге РМЖ на фоне неизменённой молочной железы - у 28/56 больных (50%) (Р=0.034, ОЯ=3.75). (Рис. 4).
15 -| 10
5
0 Г~ г-^
мастопатия инволюция Группа высокого риска мастопатия инволюция Группа низкого риска
□ Т0Ы0М0 1 3
□ Т1Ы0-1М0 13 12 2
□ Т2Ы0-1М0 10 4 1 1
группа риска и фоновое состояние молочной железы
Рис. 3. Зависимость стадии интервального РМЖ (инциденс) от фонового состояния молочной железы и группы риска
Что указывает на связь заблеваемости не с исходным фоном, а с действием дополнительных факторов -факторов риска, которые будут рассмотрены в рамках решения второй задачи.
В группе низкого риска РМЖ на фоне мастопатии был выявлен в стадии ТШ0М0 - у 1 больной и на фоне неизмененной молочной железы в стадии ТШ0М0 - у 2 больных и Т2К0М0 - у 1 больной.
Таким образом, факторы риска, регистрируемые уже в возрасте от 20 до 40 лет, могут быть реализованы значительно позже, когда связь фактора и заболеваемости становится не столь очевидной. Эту связь позволила выявить комплексная система формирования группы риска по результатам онкотестирования, последующее комплексное исследование молочной железы и функционально связанных с нею систем и регулярный мониторинг группы риска.
Как показал мониторинг группы высокого риска, увеличение заболеваемости интервальным РМЖ было отмечено на фоне мастопатии в ближайшие годы наблюдения - 15/24 больных (63%) в первые 10 лет и 9/24 больных (37%) в последующие 10 лет. На фоне неизменённой молочной железы отмечено увеличение числа больных РМЖ при более продолжительном периоде наблюдения - 6/19 (32%) в первые 10 лет и 13/19 больных (68%) в последующие 10 лет наблюдения.
В результате мониторинга увеличилось выявление РМЖ в ранней стадии и в возрастной группе до 40 лет
- 9/43 больных (19%) (Р = 0,01). Этот факт подтвердил эффективность ОЭТ женщин молодого возраста, необходимость регулярного наблюдения женщин группы риска и поставил вопрос о разработке
профилактических мероприятий при мониторинге женщин с факторами риска, независимо от фонового состояния молочной железы.
Анализ подтвердил тенденцию выявления РМЖ в возрасте старше 40 лет на фоне неизменённой молочной железы - 19/43 больных (40%) (Рис. 5).
Выявление РМЖ в группе низкого риска при мониторинге в возрасте старше 40 лет подтвердило необходимость регулярного рентгеномаммографического наблюдения женщин старшего возраста и учета этого возраста как одного из факторов риска.
20 -| 15
10
5
Возраст (в годах) 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 — и >
□ Г руппа низкого риска Инволюция 1 2
□ Г руппа низкого риска Мастопатия 1
□ Группа высокого риска Инволюция 6 8 5
□ Группа высокого риска Мастопатия 9 13 2
Рис. 4. Зависимость интервального РМЖ Т0-2К0М0 стадии от возраста женщины, фонового состояния молочной железы и группы риска
Подводя итог результатов мониторинга группы высокого и низкого риска необходимо отметить 10 кратное превышение частоты выявления РМЖ - 43/47 больных (91%) в группе высокого риска, по сравнению с группой низкого риска - 4/47 больных (9%) (Р=3.9-10-17, ОЯ= 115.56). При этом сохранялась разница заболеваемости в возрастной группе до 40 лет - 9/47 больных (19%) и старше 40 лет 38/47 больных (81%).
Регулярные маммографические исследования позволили повысить выявляемость РМЖ на фоне мастопатии в стадии Т0-Ш0М0 до 58% (14/24 больных). Регистрация единичных случаев РМЖ в группе низкого риска при мониторинге подтвердила влияние накопления факторов риска с увеличением возраста.
С целью решения второй задачи - выявления наиболее значимых факторов риска был проведен анализ числа и особенностей факторов риска при РМЖ в зависимости от возраста и фонового состояния молочной железы по результатам ретроспективного исследования 156 больных - преваленс (109 больных РМЖ при скрининге и 47 больных при мониторинге) по отношению к числу факторов риска в группе больных мастопатией и группы контроля.
Анализ фонового состояния молочной железы, ассоциированного с развитием рака, показал, что в возрастной группе до 40 лет РМЖ выявлялся на фоне мастопатии: при скрининге - у 4/84 больных (5%) и при мониторинге - у 9/43 больных (21%) (Р=0.01, ОЯ=5.29). В возрастной группе старше 40 лет на фоне неизменённой молочной железы при скрининге РМЖ был выявлен - у 50/84 больных (60%) и при мониторинге - у 19/43 больных (44%), различия не достоверны (Р=0.13) (Рис. 6).
□ РМЖ до 40 лет на фоне мастопатии
30
25
20
15
10
-1
|- |- |- п п
□I □ □ . г .]
3 |2
Скрининг 1 1 1
4 |3 12
Мониторинг
1 1 3 3 0
□ РМЖ до 40 лет на фоне
неизменённой молочной железы
1
1
1
1
□ РМЖ старше 40 лет на фоне мастопатии
□ РМЖ старше 40 лет на фоне неизменённой молочной железы
13 25
12
5
0
1
0
Рис. 6. Зависимость заболеваемости РМЖ от возраста, числа факторов риска и фонового состояния молочной железы при скрининге и мониторинге
Анализ влияния числа факторов на развитие РМЖ показал, что наиболее часто при скрининге было выявлено 3 фактора - у 35/109 больных (32%), 4 фактора были выявлены - у 23/109 больных (21%) и 2 фактора риска - у 21/109 больных (19%), реже было установлено пять факторов - у 18/109 больных (17%) и один фактор риска - у 12/109 больных (11±4%).
Такая же закономерность выявлена при мониторинге: 3 фактора риска были определены - у 12/47 больных (26%), 2 и 4 фактора - у 10/47 больных (21%), один фактор риска - у 8/47 больных (17%) и пять факторов риска - у 7/47 больных (15%).
Оценка множество факторов, выявленных при ОЭТ, с целью выделения наиболее информативных, привела к сравнению ранжированных факторов в нормированных по году рождения и фоновому состоянию молочной железы группах.
Учитывая выявление РМЖ в возрасте до 40 лет на фоне мастопатии, контрольной группой для этих женщин были больные мастопатией в возрасте до 40 лет (п = 15 больных). Для больных РМЖ на фоне неизмененной молочной железы в возрасте старше 40 лет (п = 26 больных) с учетом выявления рака на фоне инволютивных изменений (неизменённой при маммографическом исследовании молочной железы) группой контроля были женщины с факторами риска без изменения молочной железы (п = 26 пациенток).
Анализ зависимости РМЖ от фонового состояния, особенностей факторов риска и возраста при скрининге и мониторинге выявил (Рис. 7).
Рис. 7. Частота встречаемости факторов риска у женщин до 40 лет при РМЖ на фоне мастопатии по сравнению с группой женщин с мастопатией.
При РМЖ до 40 лет на фоне мастопатии (п = 15 больных) первое место занимали репродуктивные нарушения - 14/15 больных (93 %). Из них роды после 30 лет - у 6/15 больных (43%), раннее до 13 лет начало менструального цикла и гинекологические заболевания - у 3/15 больных (21%) в каждой подгруппе, отсутствие беременности - у 2/15 больных (14%). Отягощенная
онконаследственность отмечена у 10/15 больных (67%); из них в группе высокого риска РМЖ (в связи с аналогичным заболеванием у матери) - у 6/15 больных (40%) и в группе низкого риска (рак легкого и рак желудка по линии отца) - у 4/15 больных (27%). Хронические психоэмоциональные перегрузки отмечены у 8/15 больных (58%), травмы молочной железы (хирургическое лечение фиброаденом и кист)
- у 3/15 больных (21%) и у одной больной (7%) ушиб молочной железы. Избыточный вес был у 4 больных (27%).
При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии в возрасте до 40 лет (n = 15 больных): репродуктивные нарушения были выявлены у 13 больных (87%): раннее до 13 лет начало менструации -у 4/13 больных (31%), роды после 30 лет - у 1 больной (7%), отсутствие беременности - у 4 больных (31%), гинекологические заболевания - у 4/13 больных (31%); травмы молочной железы - у 4/15 больных (26%), отягощенная онконаследственность и хронические психоэмоциональные перегрузки - по 2/15 больных (14%) в каждой подгруппе и избыточный вес - у 1/15 больной (7%).
При РМЖ в возрастной группе старше 40 лет на фоне неизменённой молочной железы (n = 26) репродуктивные нарушения были выявлены у 17/26 больных (65%). Из них отсутствие беременности
- у 6/26 больных (23%), менархе до 13 лет было выявлено реже, чем у женщин до 40 лет - у 5/26 больных (19%), гинекологические заболевания - 6/26 больных (23%). Чаще чем в возрастной группе до 40 лет были отмечены хронические психоэмоциональные перегрузки - у 16/26 больных (62%) и избыточный вес
- у 15/26 больных (58%). Отягощенная онконаследственность по материнской линии была отмечена реже
- у 7/26 больных (27%), что может указывать на накопление отрицательного воздействия факторов внешней среды при увеличении продолжительности жизни (Рис. 8).
Рис. 8. Частота встречаемости факторов риска у женщин старше 40 лет при РМЖ на фоне неизменённой молочной железы по сравнению с женщинами группы высокого риска с неизменённой молочной железой, у которых рак не развился.
При неизменённой молочной железе в группе высокого риска в возрастной подгруппе старше 40 лет (п = 26) первое место занимал фактор избыточного веса - 21/26 пациентка (80%), хронические психоэмоциональные перегрузки выявлялись значительно реже - 11/26 пациенток (42%), , чем у больных РМЖ в этой возрастной подгруппе. Отсутствие беременности было выявлено у 6/26 пациенток (23%). Травмы молочной железы, включающие лактационный мастит и хирургическое лечение узловых образований были выявлены у 4/26 пациенток (15%). Менархе до 13 лет - у 3/26 больных (12%), отягощенная онконаследственность (РМЖ у матери) - у 3/26 больных (12%) и ушиб - у 1/26 пациентки (4%). Многофакторный анализ значимости различий в группах при РМЖ на фоне мастопатии, РМЖ на фоне неизменённой молочной железы, при диффузной мастопатии и неизменённой
2 4 3
молочной железе: Х Пирсона Р = 0,001 [8.1x10 ]. Ранговая корреляция Кендалла Р = 0,001 [1.4x10" ] и Спирмена Р = 0,002 [1.6х10-3].
В группе контроля, сформированной из женщин без факторов риска и изменений молочной железы, при скрининге и 20 летнем мониторинге 120 пациенток в возрасте от 25 до 65 лет сохранялось нормальное состояние молочной железы, что ещё раз подтвердило влияние факторов риска на динамику состояния молочной железы.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Проведенное исследование показало, что применение прогностического метода - ОЭТ у женщин в возрастной группе 20 - 40 лет в амбулаторных условиях смотровых кабинетов и женских консультаций с целью формирования группы риска позволяет сузить круг лиц подлежащих дообследованию до 38% , а также выделить группу, требующую ежегодного контроля. Метод онкотестирования выполняет организующую роль в формировании потоков женщин, нуждающихся, в зависимости от факторов риска, в консультации специалистов - в первую очередь гинеколога и медицинского генетика, определяя программу дальнейших действий. Лечение пациенток с гормональными нарушениями у гинеколога уменьшает гиперэстрогенную нагрузку на молочную железу и снижает риск патологической пролиферации. Выявление генетических мутаций также меняет тактику наблюдения пациенток и в зависимости от вида мутации может привести к необходимости удаления органов - мишеней (ткани молочной железы и яичников) [10, 20].
Также важным является деление женщин, прикрепленных к амбулаторным поликлиническим учреждениям, на возрастные подгруппы до 40 и старше 40 лет с целью определения потребности в объективных методах исследования молочной железы.
В зависимости от возрастной подгруппы объективными методами исследования молочной железы у женщин до 40 лет служат бездозовые технологии (клиническое исследование и УЗИ), для женщин старше 40 лет - маммография. Ежегодная маммография пациенток группы риска при мониторинге способствует повышению выявляемости ранней стадии РМЖ (инциденс) до 89% (Т1 - 57% и Т2 - 32%). Наличие информации у врача рентгенолога о факторах риска у пациентки повышает онконастороженность и повышает выявляемость РМЖ в стадии Т0 - 9%, а также Т0-Ш0М0 на фоне мастопатии до 58%. Наличие факторов риска определяет показания к более полному обследованию пациенток у специалистов смежных дисциплин (при репродуктивных нарушениях - у гинеколога-эндокринолога, при отягощенной онконаследственности - у медицинского генетика, при наличии травм молочной железы - у онколога-маммолога и хирурга).
Полученные результаты ОЭТ у молодых и МГ у женщин старше 40 лет послужили основой приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.03.2006 № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», согласно которому в зависимости от результатов ОЭТ и объективного исследования формируются 3 группы наблюдения:
1-я - здоровые (без факторов риска и изменений молочной железы) 53±1% наблюдений;
2-я - с факторами риска (без изменений молочной железы) 27±5% наблюдений;
3-я - с факторами риска и изменениями молочной железы 20±1% наблюдений;
В зависимости от этого определяется дальнейшая тактика: женщины 1-й группы обследуются 1 раз в 2 года, женщины 2-й группы - обследуются 1 раз в год и проходят занятия в школе здоровья; женщины 3 группы комплексно дообследуются в рентгено-сонографических кабинетах и наблюдаются у онколога и гинеколога. Такой подход позволяет индивидуализировать диагностические и профилактические мероприятия; интервалы контрольных исследований, в зависимости от состояния молочной железы; а также лечение сопутствующих заболеваний при помощи консервативной или хирургической лечебной тактики.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией. Дис. докт. мед наук. 14.00.19. Научный центр акуш., гинекол. и перинатол. РАМН - М.: 1993.
2. Бурдина Л. М., Маковкин Д. В., Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной железы. - М.: Фирма СТРОМ, 2003. - 184с.
3. Дейнеко Д. О. Заболеваемость раком молочной железы женщин г. Москвы и пути совершенствования медико-социальной помощи Автореф... канд. мед наук, 14.00.33 Московск. мед. академия им. И.М.Сеченова 2006. - 24с.
4. Зальцман И.Н. Рентгенологическая диагностика доклинических форм рака и ограниченных нераковых заболеваний молочной железы. Дис. докт. мед наук 14.00.19 Моск. НИИ рентгено-радиологич. инст. МЗ РСФСР. - М.:1983 - 46с.
5. Зикиряходжаев А.Д. Рак молочной железы у женщин молодого возраста. Автореф... докт. мед. наук. 14.00.14. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. - М.: 2007. 38 с.
6. Иванов Н.В., Гришкевич В.И. Роль скрининга в выявлении рака молочной железы на ранних стадиях и его местно в системе комплексной диагностики, созданной для ограниченного контингента. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций». - М.: 2005, С. 27.
7. Корженкова Г.П. Комплексна рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. - М.: «Фирма СТРОМ», 2004. -128с.
8. Корженкова Г.П., Долгушин Б.И., Полунина В.А. Скрининг рака молочной железы // Ж-л «Медицина и высокие технологии» - М.: 2006, № 2, С.44 - 46
9. Портной Л.М., Круглова Е.Е., Полякова О.В., и др. Роль маммографического скрининга опухолей молочных желез в условиях консультативно-диагностических отделений областных больниц //Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций». - М.: 2005, С. 40
10. Порханова Н.В. Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников. Автореф дис....докт. мед. наук. 14.00.14. Кубанский госуд. мед. университет. Ростов-на-Дону.-2009. 47с.
11. Рожкова Н.И., Возможности комплексной диагностики заболеваний молочной железы //Маммология. - М.: 1992. №1, С. 10 - 13.
12. Сдвижков А.Н., Борисов В.И., Васильева И.Д., и др. Скрининг рака молочной железы // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» - М.: 2007 С. 161 - 163
13. Селиверстов А.А. Рентгеноструктурные типы и их связь с различными заболеваниями молочной железы. Автореф. ..канд. мед наук, 14.00.19 МНИИ ДиХ - М.:1996. -23с.
14. Семиглазов В. Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы (профилактика, выявление, лечение). - СПб.: Гиппократ, 1992. - 240с.
15. СемиглазовВ.Ф. Скрининг рака молочной железы.// VIII Российский онкологический конгресс, -М. 2004.
16. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. - СПб. 2006. - 350с.
17. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Практическое руководство в 5 томах - М., 2000.
18. Chiniama C.N., Benign Breast Diseases. Radiology - Pathology - Risk Assessnent - 2004, XIV, - 150p.
19. IARC handbooks of cancer prevention. WHO. Breast cancer screening. IARC Press. - Lyon. 2002. -229p.
20. Hunt K.K., Robb G.L., Strom E.A., Ueno N.T. Breast Cancer. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York. 2008 - 562p.
21. Li C., Breast cancer Epidemiology. - Springer Verlag Berlin Heidelberg New York - 2010. XIII. - 417p.
22. Joe Abramson Win PEPI (PEPI-for-Windows) //URL:http://www.brixtonhealth.com/pepi4windows.html. дата обращения 8.10.11.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
