CC BY
26УДК 616.24-002.5-07:612.654 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-3-369-375
СКРИНИНГ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
1ТУРДУМАМБЕТОВА Г.К., 2ГАЛИЕВА Р.Ш., 1БАЙТЕЛИЕВА А.К.
кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева 2Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
Цель исследования. Провести анализ эффективности ДСТ и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л при массовом скрининге на туберкулез у детей младшего школьного возраста г. Бишкека.
Материал и методы исследования. Отражена актуальность ранней диагностики латентной туберкулезной инфекции у детей. Проведен сравнительный анализ иммунологических методов диагностики: пробы Манту с 2 ТЕ и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - диаскинтест (ДСТ) у 1873 детей в возрасте 7-10 лет. Результаты. Число положительно реагирующих на пробы Манту с 2 ТЕ было 31,6%, а при постановке пробы ДСТ выявлено 12,3% случаев. ДСТ исключает поствакцинальную реакцию и показывает истинную инфицирован-ность у детей, при этом сокращает число ложноположительных результатов.
Заключение. ДСТ можно рекомендовать для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии и применять как дополнительный тест при взятии на учет для наблюдения и проведения превентивного лечения латентной туберкулезной инфекции.
Ключевые слова: проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, диаскинтест, дети, латентная инфекция, диагностика
SCREENING OF LATENT TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN OF PRIMARY SCHOOL AGE
1TURDUMAMBETOVA G.K., 2GALIEVA R.SH. 1BEYTELIEVA A.K.
XI.K. Achunbaeva Kyrgyz State Medical Academy
2Kyrgyz State Medical Institute for Retraining and Advanced Studies
Study Purpose. To conduct analysis of effectiveness of DST and Mantoux test with 2 TE PPD-L in a mass screening for tuberculosis in children of primary school age in Bishkek.
Material and Methods. The relevance of early diagnosis of latent tuberculosis infection in children is reflected. A comparative analysis of immunological diagnostic methods was carried out, including: Mantoux samples with 2 TE and samples with allergen tuberculous recombinant - diaskintest (DST) in 1,873 children aged 7-10 years.
Results. The number of positively reacting to Mantoux tests from 2 TE was 31.6%, and 12.3% of cases were detected in the DST sample. DST excludes postvaccinal reaction and shows true infection in children, while reducing the number of false positive results. Conclusion. DST can be recommended for differential diagnosis of postvaccinal and infectious allergies and used as an additional test when enrolled for monitoring and conducting preventive treatment of latent tuberculosis infection. Key words: Monteux test, test with allergen of tuberculous recombinant, diaskintest, children, latent infection, diagnostics
Актуальность
Раннее выявление и диагностика туберкулезной инфекции в настоящее время во всем мире, в том числе и Кыргызской республике (КР), являются актуальной проблемой фтизиатрии детского возраста. До сих пор основным методом выявления ЛТБИ у детей в КР является туберкулинодиагностика с применением внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Несмотря на широкое применение пробы Манту с 2 ТЕ в течение более 100 лет и обширный мировой опыт, у этого метода есть ряд серьезных недостатков, связанных с перекрестной сенсибилизацией с нетуберку-
лезными микобактериями и микобактериями вакцинного штамма M. Bovis BCG. Это ограничивает специфичность туберкулинового теста у детей школьного возраста из-за большого числа ложноположительных реакций, в том числе и в результате вакцинации БЦЖ [6, 9].
Установлено, что вирулентный штамм ми-кобактерии туберкулеза (M. tuberculosis) при размножении в организме человека и животных секретирует белки-антигены. Два из числа наиболее полно описанных антигенов, пригодных для использования в диагностических целях - это ESAT-6 и CFP-10 [3, 10]. В связи с их отсутствием в вакцинном штамме BCG (M. bovis BCG)
и большинстве нетуберкулезных микобакгерий эти два белка использованы при разработке специфических диагностических гестов [1, 3]. Тесты IGRA (Interferon-gammareleaseassay) обладают высокой специфичностью, но не применимы в КР из-за высокой стоимости, внутривенных манипуляций и необходимости оснащенной лаборатории.
Для того, чтобы дифференцировать различные виды иммуноаллергических реакций: поствакцинальную, инфекционную и неспецифическую, вызванную нетуберкулезными микобактериями - в Российской Федерации был разработан препарат «аллерген туберкулезный рекомбинантный» (ДСТ), который представляет собой комплекс рекомбинант-ных белков ESAT-6 и CFP-10, предназначенный для внутрикожного применения [2, 7, 8]. Тест высокочувствителен - все больные активным туберкулезом дают положительную реакцию на препарат. В КР препарат зарегистрирован был в 2014 г. и применен для раннего выявления туберкулезной инфекции.
Внутрикожную пробу с препаратом ди-аскинтест проводили в соответствии с нормативными документами (указание № 70 от 30.01.15. МЗ КР; приказ № 02/169 от 3.02.15 г. Департамента здравоохранения г. Бишкек, выписка из заключения этического комитета при научно-производственном объединении «Профилактическая медицина» МЗ КР на протокол исследования №2 от 18.03.15 г.
Цель исследования
Провести анализ эффективности ДСТ и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л при массовом скрининге на туберкулез у детей младшего школьного возраста г. Бишкека.
Материал и методы исследования.
После проведенного информированного согласия в группу исследования были включены 1873 детей младшего школьного возраста (7-10 лет) г. Бишкек обоих полов, из них девочек было 938 (50,1%), мальчиков - 935 (49,9%) человек, все дети были учащимися средних школ, входили в когорту «здоровые
дети». По технике постановки ДСТ и пробы Манту с 2 ТЕ были идентичные. Внутрикож-ные пробы делали у 1808 (96,5%) одновременно: на одной руке пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, на другой - ДСТ, у 65 (3,5%) вначале пробу Манту провели в школе, после положительной реакции дети были направлены в Городской центр по борьбе с туберкулезом, где дополнительно проведена проба с ДСТ.
Оценка результатов ДСТ проводилась следующим образом: в соответствии с инструкцией к препарату: отрицательный - при наличии «уколочной реакции», сомнительный - при наличии гиперемии любого размера (без инфильтрата) или инфильтрата 2-4 мм, положительный - при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической [5].
Интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ проведена согласно клиническому протоколу КР по туберкулезу у детей [4]. Проба считается: отрицательной - при инфильтрате 0-4 мм; положительной - при инфильтрате 5 мм и более для детей с ВИЧ-инфекцией, нарушением питания и из контакта с больным туберкулезом и 10 мм и более - для остальных детей, так же при везикуло-некрозе независимо от размеров инфильтрата.
Для более доступного сравнения результаты пробы Манту с 2 ТЕ и ДСТ разделены на размеры: 0-4 мм, 5-9 мм, 10-14 мм и 15 мм и более.
Анализ был проведен в дизайне проспективного исследования, статистическая обработка материала сводилась к расчету долей и 95% доверительных интервалов (ДИ) для долей, а также сравнению долей с помощью Z-критерия в среде программы SPSS - 16.0.
Результаты и их обсуждение. При интерпретации результатов проведенной пробы Манту с 2 ТЕ у 1873 детей были получены следующие данные (табл. 1).
Таблица 1
Результаты пробы Манту с 2 ТЕ у детей школьного возраста (7-10 лет)
Возраст Проба Манту Всего
0-4 мм 5-9 мм 10-14 мм 15 мм и 1
7 лет n (%) 183 (47,9) 38 (10) 81 (21,2) 80 (20,9) 382 (20,4)
8 лет n (%) 254 (56,1) 78 (17,2) 58 (12,8) 63 (13,9) 453 (24,2)
9 лет n (%) 310 (62,9) 92 (18,7) 69 (14) 58 (11,8) 493 (26,3)
10 лет n (%) 288 (52,8) 74 (14) 102 (18,7) 81 (14,9) 545 (29)
Всего n (%) 1035 (55,3) 282 (15,1) 310 (16,6) 281 (15) 1873(100)
Как видно из таблицы 1, максимальное число положительно реагирующих на туберкулин (21,2%) отмечается в возрасте 7 лет. Среди этого же возраста отмечается и большее число гиперергических проб (20,9%). Скорее всего, это связано с посту-
плением в первый класс средней школы, что увеличило число контактов учащихся (ученики всех классов школы, учителя, транспортные передвижения и т.п.). При постановке ДСТ мы получили следующие данные (табл. 2).
Таблица 2
Результаты пробы ДСТу детей школьного возраста (7-10 лет)
Возраст Аллерген туберкулезный рекомбинантный (ДСТ) Всего
0 - 4 мм 5 - 9 мм 10 -14 мм 15 мм и |
7 лет п (%) 340 (89) 6 (1,6) 12 (3,1) 24 (6,3) 382 (20,4)
8 лет п (%) 383 (84,5) 13 (2,9) 16 (3,5) 41 (9,1) 453 (24,2)
9 лет п (%) 414 (84) 18 (4) 15 (3) 46 (9,3) 493 (26,3)
10 лет п (%) 455 (83,5) 15 (2,8) 18 (3) 57 (10) 545 (29)
Всего п (%) 1592 (85) 52 (2,8) 61 (3,3) 168 (9) 1873 (100)
После интерпретации анализов выявлено, что во всех возрастных группах имелось большое количество отрицательных результатов (85%). В возрасте 7 лет положительно реагирующих на ДСТ отмечено только 3,1% детей, а гиперергическая ре-
акция - у 6,3% детей, что, по сравнению с пробой Манту с 2 ТЕ, показало низкое количество и говорит о гипердиагностике данной пробы.
Наглядно сравнительный анализ представлен на рисунке.
Результаты сравнительных анализов (в %) пробы Манту и ДСТ у детей школьного возраста (7 -10 лет)
При анализе полученных результатов нами ляются чаще, чем при ДСТ и, наоборот, отри-было отмечено, что при постановке пробы цательные пробы, исключающие ложнопо-Манту 2 ТЕ положительные результаты выяв- ложительные данные, чаще бывают при ДСТ.
При сравнении полученных результатов пробы Манту 2 ТЕ и аллергена туберкулезного рекомбинантного (ДСТ) различия оказались высоко статистически значимы и приведены в таблице 3.
Кроме того, ДСТ учитывался при взятии детей под наблюдение по III группе, то есть группе риска по заболеванию ТБ. Согласно клиническому протоколу по ТБ, среди детей по III (а) группе наблюдаются пациенты с
ЛТБИ, по III (б) - дети из контакта с больным туберкулезом (ТБ). Так как ДСТ сокращает число ложноположительных результатов, он явился дополнительным тестом при взятии на учет для наблюдения и проведения превентивного лечения ЛТБИ.
После проведенного анализа полученных данных дети были взяты под диспансерное наблюдение. Результаты представлены в таблице 4.
Сравнение долей по результатам пробы Манту с 2 ТЕ и аллергена туберкулезного рекомбинантного (ДСТ)
Таблица 3
Размер пробы Манту Доля (95% ДИ) ДСТ Доля (95%ДИ) Z Р
0-4 мм 0,553 (0,532-0,577) 0,850 (0,833-0,866) 19,848 0,000
5-9 мм 0,151 (0,135-0,167) 0,028 (0,021-0,340) 13,12 0,000
10-4 мм 0,166 (0,149-0,183) 0,033 (0,025-0,045) 13,565 0,000
15 мм и выше 0,150 (0,134-0,167) 0,090 (0,078-0,104) 5,634 0,000
Таблица 4
Группы наблюдения по пробе Манту с 2 ТЕ
Размер пробы Манту Группа наблюдения Всего
3 А группа 3 Б группа Активный ТБ
0-4 мм абс.ч. 0 2 0 2
о/ /о 0,0 8,3 0,0 0,8
5-9 мм абс.ч. 0 6 0 6
о/ /о 0,0 25 0,0 2,5
10-14 мм абс.ч. 65 7 1 73
о/ /о 31 29,2 11,1 30
> 15 мм абс.ч. 145 9 8 162
о/ /о 69 37,5 88,9 66,7
Всего абс.ч. 210 24 9 243
% 100 100 100 100
Так, в таблице 4 отмечено, что по пробе Манту 2 ТЕ взято под наблюдение 210 (11,2%) инфицированных, размер инфильтрата у которых более 10 мм (3А группа), 24 (1,3%) ребёнка из контакта с больными ТБ и у 9 (0,5%) заподозрен активный ТБ. Всего подлежало наблюдению с использованием пробы Манту 2 ТЕ 243 (13%) ребёнка.
Использование аллерген рекомбинант-ного белка (ДСТ) позволило исключить
латентную инфекцию у 142 (7,6%) детей и по ЗА группе взято 68 (3,6%) детей. При дообследовании 9 детей с подозрением на активный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов локальный процесс исключен у 6 (0,3%). Наряду с ДСТ им была сделана компьютерная томограмма органов грудной клетки. Данные пересмотра групп наблюдения детей при использовании диаскинтеста отражены в таблице 5.
Таблица 5
Группы наблюдения по результатам пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ДСТ)
Размер пробы ДСТ Группа наблюдения Всего
3 А группа 3 Б группа Активный ТБ
0-4 мм абс.ч. 0 9 0 9
о/ /о 0,0 37,5 0,0 9,5
5-9 мм абс.ч. 6 1 1 8
о/ /о 8,8 4,2 33,3 8,4
10-14 мм абс.ч. 13 2 1 16
о/ /о 19,1 8,3 33,3 16,8
> 15 мм абс.ч. 55 13 1 69
о/ /о 81 54,2 33,3 72,6
Всего абс.ч. 68 24 3 95
о/ /о 100 100 100 100
Если по пробе Манту 2 ТЕ под наблюдением должно было находиться 243 (13%) детей, то проведение им диаскинтеста позволило сократить число подлежащих наблюдению детей до 95 (5%) человек.
Заключение
Таким образом, число положительно реагирующих детей в возрасте 7-10 лет при проведении пробы Манту с 2 ТЕ 591 (31,6%) больше, чем при постановке ДСТ 229 (12,3%), при этом результаты исследования показа-
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие. - М., 2007. - 269 с.
2. Бармина Н.А., Барышникова Л.А., Шурыгин А.А. и др. Скрининг латентной туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного рекомби-нантного // Туберкулез и болезни легких. - 2016. - № 5. - С. 56-60.
3. Киселев Н.В., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAГ-CFP // Молекул. мед. - 2008. - № 4. - С. 4-6.
4. Клинический протокол по туберкулезу у детей. - Бишкек, 2017. - 34.
5. Кожная проба с препаратом «Диаскинтест» -новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. М.: Шико, 2011. - 255 с.
6. Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулезом детей
ли, что применение ДСТ сокращает число ложноположительных результатов, которые чаще дает проба Манту с 2 ТЕ (P=0,000). ДСТ можно применять как дополнительный метод диагностики при взятии на учет для диспансерного наблюдения и более целенаправленного отбора лиц для проведения превентивного химиотерапии ЛТБИ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Aksenova V.A. Tuberkulez u detej i podrostkov [Tuberculosis in children and adolescents]: Uchebnoe posobie (A textbook). M.: 2007; 269 p.
2. Barmina N.A., Baryshnikova L.A., Shurygin A.A. i dr. Skrining latentnoj tuberkuleznoj infekcii s primeneniem allergena tuberkuleznogo rekombinantnogo [Screening of latent tuberculosis infection using the allergen of tuberculosis recombinant]. Tuberkulez i bolezni legkih (Tuberculosis and lung diseases). 2016; 5:56-60.
3. Kiselev N.V., Baranovskij P.M., Pupyshev S.A. i dr.Novyj kozhnyj test dlja diagnostiki tuberkuleza na os-nove rekombinantnogo belka ESAT- CFP [New skin test for diagnosis of tuberculosis based on recombinant ESAT-CFP protein]. Molekul.med (Molecule.med). 2008; 4:4-6.
4. Klinicheskij protokol po tuberkulezu u detej [Clinical protocol on tuberculosis in children]. Bishkek: 2017; 34p.
5. Kozhnaja proba s preparatom «Diaskintest» - novye vozmozhnosti identifikacii tuberkuleznoj infekcii [A skin test with the preparation "Diaskintest" - new possibilities of identification of TB infection]. M.: Shiko, 2011; 255 p.
6. Mel'nik V.M., Mykolyshin L.I. Tuberkulinovaja chuvstvitel'nost' u bol'nyh tuberkulezom detej rannego i
раннего и дошкольного возраста // Пробл. туберкулеза.
- 2003. - № 8. - С. 5-7.
7. Мотанова Л.Н., Коваленко Г.Е., Попова Ю.В. Опыт применения диаскинтеста на территории с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - № 9. - С. 37- 42.
8. Слогодская Л.В., Богородская Е.М. Сравнительная характеристика иммунологических тестов для выявления туберкулезной инфекции, возможность массового скрининга // Туберкулез и болезни легких.
- 2016. - № 5. - С. 5-16.
9. Слогодская Л.В., Овсянкина Е.С., Кочетков Я.А. и др. Инфицированность туберкулезом детей и подростков - взгляд через столетие // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 3. - С. 21-29.
10. Guinn K., Hickey M., Mathur S. Et al. Individual RDl-region genes are required for export of ESAT-6/CFP-10 and for virulence of Mycobacterium tuberculosis // Mol. Microbiol. - 2004. - Vol. 51 - P. 359-370.
doshkol'nogo vozrasta [Tuberculin sensitivity in children of early and preschool age patients with tuberculosis]. Probl. Tuberkuleza (Problems of tuberculosis). 2003; 8:5-7.
7. Motanova L.N., Kovalenko G.E., Popova Ju.V. Opyt primenenija diaskintesta na territorii s neblagoprijatnoj jepidemiologicheskoj situaciej [Experience of using a di-askintest in a territory with an unfavorable epidemiological situation]. Tuberkulez i bolezni legkih (Tuberculosis and lung diseases). 2013; 9:37- 42.
8. Slogodskaja L.V., Bogorodskaja E.M. Sravnitel'naja harakteristika immunologicheskih testov dlja vyjavlenija tuberkuleznoj infekcii, vozmozhnost' massovogo skrininga [Comparative characteristics of immunological tests for detection of tuberculosis infection, the possibility of mass screening]. Tuberkulez i bolezni legkih (Tuberculosis and lung diseases). 2016; 5:5-16.
9. Slogockaja L.V., Ovsjankina E.S., Kochetkov Ja.A. i dr. Inficirovannost' tuberkulezom detej i podrostkov - vzgljad cherez stoletie [Infection of children and adolescents with tuberculosis - a century view]. Tuberkulez i bolezni legkih (Tuberculosis and lung diseases). 2011; 3:21-29
10. Guinn K., Hickey M., Mathur S. Et al. Individual RD1-region genes are required for export of ESAT-6/CFP-10 and for virulence of Mycobacterium tuberculosis. Mol. Microbiol. 2004; 51:359-370.
Сведения об авторах: Турдумамбетова Гульнура Кенешбековна -зав. кафедрой фтизиатрии КГМА имени И.К. Ахунбаева, к.м.н., доцент; e-mail: gulnusik@mail. ru
Байтелиева Алтынай Карыпбаевна - ассистент кафедры фтизиатрии КГМА им. И. К. Ахунбаева; e-mail: altynai_baitelieva@mail.ru Галиева Раиса Шавхатовна - доцент кафедры КГМИиПК, к.м.н.; e-mail: raisya-gali@mail.ru
Information about authors: Turdumambetova Gulnura Keneshbekovna -
Head of the Department of Phthisiology of the KSMI named after I.K. Akhunbaeva, candidate of medical science, Associate Professor; e-mail: gul-nusik@mail.ru
Baytylieva Altynai Karypbaevna - Assistant of the Department of Phthisiology of the KSMI named after. IK Akhunbaeva; e-mail: altynaijba-itelieva@mail.ru
Galieva Raisa Shavkhatovna - Associate professor of chair the KSMI named after. IK Akhunbaeva, candidate of medical science; e-mail: raisya-gali@mail.ru
МУАЙЯНСОЗИИ СИРОЯТИ НЩОНИИ СИЛ ДАР КУДАКОНИ СИННИ ХУРДИ МАКТАБЙ
ХТУРДУМАМБЕТОВА Г.К., 2ГАЛИЕВА Р.Ш., ХБАЙТЕЛИЕВА А.К.
1Академияи давлатии тибии К,иргизистон ба номи И.К. Ахунбаев 2Донишкадаи давлатии тиббии бозомузй ва такмили ихтисоси Киргизистон
Мацсади тадцицот. Бацодиции нисбии самаранокии истифодаи Диаскинтест (ДСТ) ва озмоиши Манту бо 2 ТЕ ППД-Л цангоми муайянсозии сил дар байни кудакони синни хурди мактабии шацри Бишкек. Мавод ва усул;ои тадцщот. Тацлили му^оисавии усулцои иммунологии ташхисй гузаронида шуд: озмоиши Манту бо 2 ТЕ дар му^оиса бо озмоиши намунаи рекомбинатнии силй - диаскинтест (ДСТ) дар 1873 кудакони синни 7-10 сола.
Натицщо. Шумораи нафарони ба озмоиши Манту бо 2 ТЕ мутаассир буда 31,6% ва мщдори нафарони ба ДСТ мутаассирбуда 12,3%-ро ташкил намуд. Диаскинтест аксуламалцои бардуругро инкор наму-да, мщдори сирояти ца^и^иро дар кудакон нишон медицад ва барои коциш додани басомади натицацои мусбии бардуруг мусоидат менамояд.
Хулоса. Диаскинтестро хамчун усули ташхиси тафри^авии цассосияти баъдиваксинавй ва сирояти тавсия дода, инчунин як навъи озмоиши иловагии ташхиси цангоми ба цайдгирй ва табобати превенти-вии сили ницони ба таври васеъ истифода бурдан мумкин аст.
Калима;ои асоси: озмоиши Манту, озмоиш бо намунаи сили рекомбинати, диаскинтест, кудакон, си-рояти ницони, ташхис
