CC BY
113
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ИНКАПСУЛИРУЮЩИЙ ПЕРИТОНИТ У РЕБЕНКА С Х-СЦЕПЛЕННЫМ СИНДРОМОМ ИММУННОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ, ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИИ И ЭНТЕРОПАТИИ (IPEX)
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Заклязьминская Елена Валерьевна -доктор медицинских наук, заведующая лаборатории медицинской генетики ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: zhelene@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6244-9546
Ключевые слова:
констриктивный перитонит, первичная энтеропатия, врожденные иммунодефициты, синдром иммунной дисрегуляции, 1РЕХ-синдром, Г0ХР3, рецидивирующие инфекции
Аверьянова Ю.В.1, Поволоцкая И.С.2, Кушнир Б.Л.1, Петров Д.А.3, Степанов А.Э.1, 3, Макаров С.П.1, Ермолаева А.А.3, Заклязьминская Е.В.3, 4
1 ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
2 Центр генетики и репродуктивной медицины «ГЕНЕТИКО», Москва
3 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
4 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Склерозирующий инкапсулирующий перитонит («абдоминальный кокон») - редкое заболевание, заключающееся в формировании соединительнотканного кокона вокруг петель кишечника, клинически проявляющееся рецидивирующими эпизодами кишечной непроходимости. Этиология этого заболевания изучена недостаточно.
Цель - акцентировать внимание хирургов и других специалистов на проблеме склерозирующего инкапсулирующего перитонита и показать эффективность междисциплинарного подхода к обследованию и лечению, а также роль наследственных дефектов иммунитета в патогенезе этого заболевания. Клиническое наблюдение. Был обследован и пролечен мальчик (3,5 года) с энтеропатией, атопическим дерматитом и возникшем после диагностической лапароскопии тотальным спаечным процессом в брюшной полости, обуславливающим рецидивирующую кишечную непроходимость. На основании клинико-гистоло-гической картины был установлен диагноз склерозирующего инкапсулирующего перитонита. При генетическом обследовании была выявлена мутация p.S390N в гене ГОХР3, ответственная за синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (1РЕХ). Хирургическое разрешение кишечной непроходимости было невозможно. Мальчик был внедрен в систему домашнего парентерального питания, сформирована гастростома для декомпрессии, в качестве таргетной терапии назначен метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки. На фоне комплексного лечения состояние ребенка стабилизировалось, катамнез - 2 года. Заключение. Причины развития склерозирующего инкапсулирующего перитонита до конца не ясны, но не исключено, что иммунная дисрегуляция является одним из главных пусковых механизмов. Своевременная диагностика заболевания позволяет избежать неэффективных многократных операций на брюшной полости и достичь хорошего эффекта посредством таргетной терапии. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 80-86.
10.24411/2308-1198-2018-12011. Статья поступила в редакцию: 00.00.2018. Принята в печать: 00.00.2018.
Sclerosing encapsulating peritonitis in a child with X-linked immune dysregulation syndrome, polyen-docrinopathy and enteropathy (IPEX)
CORRESPONDENCE
Zaklyazminskaya Elena V. -MD, Head of Medical Genetics Laboratory, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: zhelene@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6244-9546
Aver'ianova Iu.V.1, Povolotskaya I.S.2, Kushnir B.L.1, Petrov D.A.3, Stepanov A.E.1,3, Makarov S.P.1, Ermolaeva A.A.3, Zaklyazminskaya E.V.3, 4
1 Russian Children's Clinical Hospital, Moscow
2 Centre of Genetics and Reproductive Medicine GENETICO, Moscow
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
4 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
The aim is to focus the attention of surgeons and other specialists on the problem of sclerosing encapsulating peritonitis and to show the effectiveness of the interdisciplinary approach to examination and treatment, as well as the role of hereditary immunity defects in the pathogenesis of this disease. Clinical case. A 3.5-year-old boy with enteropathy, atopic dermatitis and with a total adhesive process in the abdominal cavity after diagnostic laparoscopy, which caused recurrent intestinal obstruction, was examined and treated. Based on the clinical-histological picture, a diagnosis of sclerosing encapsulating peritonitis was established. A genetic test revealed a mutation of p.S390N in the FOXP3 gene, responsible for the immune dysregulation syndrome, polyendocrinopathy and enteropathy (IPEX). Surgical treatment of intestinal obstruction was impossible. The boy was introduced into the system of home parenteral nutrition, gastrostomy for decompression was formed, methylprednisolone was prescribed as a targeted therapy at a dose of 1 mg/kg per day. Against the background of complex treatment, the child's condition stabilized during 2 years. Conclusion. The reasons for the development of sclerosing encapsulating peritonitis are not completely clear, but it is possible that immune dysregulation is one of the main triggers. Timely diagnosis of the disease allows to avoid ineffective multiple operations on the abdominal cavity and achieve a good effect through targeted therapy.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (2): 80-6.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-12011. Received: 00.00.2018. Accepted: 00.00.2018.
I
Склерозирующий инкапсулирующий перитонит («абдоминальный кокон», СИП) - редкое заболевание, заключающееся в формировании соединительнотканного кокона вокруг петель кишечника и клинически проявляющееся рецидивирующими эпизодами кишечной непроходимости. Анализ зарубежных статей за последние 10 летубедил нас в том, что в настоящий момент СИП остается нераспознанной патологией: частота его встречаемости в популяции не определена, патогенез до конца не ясен, протокол диагностики и лечения не разработан. Между тем СИП является тяжелым хирургическим заболеванием с высокой частотой неблагоприятных исходов, излечить которое исключительно оперативным путем удается редко [1, 2].
На примере представленного редкого клинического наблюдения мы хотели акцентировать внимание хирургов и других специалистов на проблеме СИП и показать эффективность междисциплинарного подхода к обследованию и лечению. Мульти-системность клинических проявлений позволила заподозрить и подтвердить у пациента редкое наследственное заболевание иммунной системы -Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуля-ции, полиэндокринопатии и энтеропатии (1РЕХ-синдром). Такое сочетание позволяет предположить, что в этиологии и патогенезе этого тяжелого хирургического заболевания существенную роль могут играть генетические факторы, в том числе наследственные нарушения иммунитета.
Материал и методы
Клиническое и инструментальное обследование, а также хирургическое лечение было выполнено в от-
деление хирургии № 2 «Российская детская клиническая больница» Минздрава России (РДКБ). Катамнез составил 2 года. Генетическое исследование семьи было выполнено в соответствии с принципами Хель-синской декларации, на основе письменного информированного согласия мамы пациента. Медико-генетическое консультирование семьи было выполнено в лаборатории медицинской генетики ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского». Полноэкзомное секвенирование ДНК пробанда, выделенной из периферической крови, на платформе Шити'па™ и биоинформатическая обработка полученных данных были выполнены в Центре генетики и репродуктивной медицины «ГЕНЕТИКО».
Клиническое наблюдение
Пациент мужского пола (3,5 года) был госпитализирован с рецидивирующей частичной кишечной непроходимостью и ее осложнениями.
Семейный анамнез отягощен: брат матери страдает атопическим дерматитом, хронической энте-ропатией неясной этиологии с частыми обострениями (хирургического лечения не требовалось).
Из анамнеза известно, что ребенок из дихори-альной, диамниотической двойни (второй сибс -сестра), рожденной на 34-й неделе путем кесарева сечения. При рождении тяжесть состояния была обусловлена недоношенностью, респираторным дистресс-синдромом, дыхательной недостаточностью. С 2 мес присоединились проявления ато-пического дерматита, признаки мальабсорбции с умеренно выраженным диарейным синдромом. В течение первых 2 лет жизни мальчик перенес б эпизодов острой респираторной вирусной ин-
Keywords:
encapsulating peritoneal sclerosis, primary enteropathy, primary immunodeficiency, syndrome IPEX, FOXP3, recurrent infections
фекции, внебольничную правостороннюю пневмонию, дважды обструктивный бронхит, паховый лимфаденит в стадии инфильтрации. В возрасте 2,5 года ребенок заболел вирусной диареей (Ыоготив), в тяжелом состоянии был госпитализирован в отделение реанимации стационара по месту жительства с генерализованным воспалительным процессом и выраженным асцитом. Для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости выполнена диагностическая лапароскопия, закончившаяся эвакуацией асцити-ческой жидкости. Посев жидкости - роста флоры не выявлено. Через 2 нед состояние осложнилось спаечной кишечной непроходимостью, потребовавшей проведения оперативного лечения. Были выполнены лапаротомия, разделение спаек, резекция подвздошной кишки, выведена илеостома. Судя по протоколу операции, в брюшной полости выявлены выраженный спаечный процесс и воспалительные изменения кишечных петель. Через 2 нед возник рецидив спаечной кишечной непроходимости. Выполнены релапаротомия, разделение спаек, реконструкция илеостомы. После последней операции восстановлен пассаж по кишечнику, состояние стабилизировано. Через 1 мес проведена операция по закрытию илеостомы путем формирования энте-роэнтероанастомоза. Послеоперационный период протекал гладко, мальчик был выписан домой в стабильном состоянии.
Рецидив частичной кишечной непроходимости наступил через б мес после реконструктивно-пластической операции на кишечнике. Для дальнейшего лечения был переведен в РДКБ.
При поступлении тяжесть состояния была обусловлена явлениями длительно текущей частичной кишечной непроходимости, большими потерями по назогастральному зонду (до 2-3 л/сут), призна-
ками генерализованной воспалительной реакции, нутритивной недостаточностью II степени, перманентными водно-электролитными нарушениями, железодефицитной анемией III степени, полисерозитом. Обращали на себя внимание гепато- и спле-номегалия, клинические признаки перикардита, умеренный асцит, выраженный дерматит.
Начата поликомпонентная терапия, направленная на коррекцию имеющихся осложнений, параллельно выполняли комплексное обследование. Кардиологические исследования позволили выявить экссудативный перикардит, вальвулит митрального и аортального клапанов, пролапс митрального клапана, синдром артериальной гипер-тензии. По данным рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта, наблюдали замедление пассажа контраста, особенно по дист-альным отделам кишечника (рис. 1). При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены расширенные петли кишечника и утолщенные стенки тонкой кишки, неравномерная перистальтика, умеренный асцит. Диагностический поиск был направлен на исключение болезни Крона, саркоидоза, коллагенозов, наиболее частых форм врожденных иммунодефицитов, онкогематологиче-ских заболеваний.
После стабилизации общесоматического состояния, купирования вялотекущего воспалительного процесса и явлений нутритивной недостаточности, ввиду сохраняющихся признаков кишечной непроходимости без тенденции к разрешению, принято решение об оперативном лечении. При релапа-ротомии в брюшной полости выявлен тотальный спаечный процесс. Париетальная и висцеральная брюшина эпи- и мезогастрия выраженно уплотнена, белесая, хрящевидная, как панцирь окутывает желудок и петли тонкой кишки. При отделе-
Рис. 1. Рентгеноконт-растное исследование желудочно-кишечного тракта: А - рентгенограмма через 1 ч после введения контраста. Визуализируется чередование неравномерно суженных и дилатированных петель тонкой кишки; Б - рентгенограмма через 3 ч после введения контраста. Отсутствие пассажа контрастного вещества. Идентичные рентгенограммы через б и 9 ч
нии листков брюшины друг от друга вскрывались множественные лакуны, наполненные прозрачным содержимым. Измененные ткани продуцируют прозрачный транссудат (рис. 2). Выполнить висцеро-лиз не представлялось возможным. С техническими сложностями для декомпрессии сформирована га-стростома по Штамм-Кадеру, выполнена биопсия печени и описанного образования.
Ранний послеоперационный период протекал тяжело, но без осложнений. Продолжены полное парентеральное питание, инфузионная, заместительная, комбинированная антибактериальная и превентивная противогрибковая терапия, в качестве антисекреторной и стимулирующей терапии назначены ингибиторы протонной помпы, синтетические аналоги соматостатина, неостигмин. Постепенно восстановлена моторика кишечника, возобновлена и расширена энтеральная нагрузка.
Интересен тот факт, что при исследовании гистологического материала после первых двух операций разными морфологами выдвигались различные гистологические диагнозы: хронический микоз серозной оболочки стенки тонкой кишки, папиллярная мезотелиома брюшины, неспецифические воспалительные изменения брюшины и кишечной стенки. При повторном анализе данного гистологического материла, как и при оценке биопсии, взятой во время последней операции, четко определялась резко утолщенная брюшина, представленная гипо-клеточной соединительной тканью с наложениями фибрина. При наличии характерных клинико-ла-бораторных изменений данная морфологическая картина соответствует СИП («абдоминальному кокону») с поражением висцеральной и париетальной брюшины (рис. 3). В биоптате печени были выявлены только реактивные изменения, в биоптате кожи - признаки хронического дерматита.
С целью уточнения диагноза было выполнено полноэкзомное секвенирование ДНК ребенка с приоритетным поиском мутаций в генах, ответственных за наследственные болезни обмена с гепатолиенальным синдромом и наследственные иммунодефициты.
В результате исследования в гене ГвХРЗ была выявлена мутация p.S390N (сИг.Х:49107922С>Т, Ид19) в гемизиготном состоянии, ответственная за развитие синдрома 1РЕХ (рис. 4А). Эта замена нарушает фосфорилирование белка, так как Ser390 является акцептором фосфатной группы в РКН-домене белка. Эта мутация ранее уже была выявлена у мальчика с синдромом 1РЕХ и повторными тяжелыми энтеритами [10]. Данная находка согласуется с клиническим состоянием, семейными и анамнестическими данными (рис. 4Б). Обычно мальчики с синдромом 1РЕХ имеют неблагоприятный прогноз, однако это может быть связано с тем, что диагноз ставится достаточно поздно. Интересно, что в данной семье
Рис. 2. Склерозирующий инкапсулирующий перитонит. Стрелками указан хрящевидный панцирь, окутывающий желудочно-кишечный тракт. Идентификация петель кишечника невозможна (интраоперационное фото)
Рис. 3. Гистологическая картина биоптата измененной стенки тонкой кишки: серозная оболочка выраженно утолщена, отмечается разрастание миофибробластов, образующих пучки, определяются очаги инфильтрации лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами, наложения фибрина. Окраска гематоксилином и эозином
взрослый родной брат матери (носительницы мутации) имеет выраженные, но не угрожающие жизни проявления 1РЕХ-синдрома (атопический дерматит, повторные инфекции, хронический рецидивирующий энтерит), что может свидетельствовать о более широком клиническом спектре этого заболевания. Семье была рекомендована ДНК-диагностика данной замены (сестре из двойни, маме и ее брату), однако семья пока не обратилась за каскадным семейным скринингом.
Таким образом, в ходе длительного разностороннего обследования у пациента были выявлены 2 редких заболевания: Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и эн-теропатии (1РЕХ) и СИП. Была выбрана следующая тактика ведения пациента: имплантация постоянного венозного доступа и внедрение в систему домашнего парентерального питания. В качестве таргетной терапии назначен метилпреднизолон в инициальной дозе 1 мг/кг в сутки. Алгоритм действий при рецидиве явлений частичной кишечной непроходимости выглядит следующим образом: использовать гастростому для декомпрессии же-
Рис. 4. А - родословная пробанда К.; Б - мутация p.S390N (chr.X:49107922C>T, hg19) в гене FOXP3, выявленная в гемизиготном состоянии (отмечена стрелкой)у пробанда методом полноэкзомного секвенирования на платформе Illumina.
Визуализация в программе Integrative Genomic Viewer
Рис. 5. Схема двухударной модели патогенеза склерозирующего инкапсулированного перитонита
лудочно-кишечного тракта, начать инфузионную терапию и парентеральное питание, возобновить иммуносупрессивную терапию метилпреднизоло-ном в минимальных дозах. Подобная тактика позволяет быстро восстановить пассаж по кишечнику и избежать развития жизнеугрожающих осложнений. Результаты лечения в более долгосрочный период подтверждают эффективность выбранной стратегии: несмотря на сочетания двух тяжелых заболеваний, нутритивный статус пациента остается удовлетворительным, ранее имевшие место осложнения (водно-электролитные нарушения, тяжелая железодефицитная анемия, диффузный остеопороз) нивелированы, явления дерматита выражены минимально, экстренных госпитализаций в стационар не было. Кардиологическое обследование, проведенное в межрецидивный период, позволило диагностировать равномерную дилатацию восходящей
аорты, аортальную недостаточность III степени, митральную недостаточность II степени, недостаточность кровообращения III степени. Решается вопрос о сроках проведения операции на сердце.
Обсуждение
Этиология СИП до конца неизвестна и в большинстве случаев трактуется как идиопатическая или ассоциированная с перитонеальным диализом [1, 2]. Теория «двух ударов» («two hits») отражает общие аспекты патофизиологии СИП, ассоциированного с перитонеальным диализом (рис. 5).
В остальных случаях, вероятнее всего, ряд этиологических факторов (воспаление, оперативное вмешательство и т.д.) запускает генетически детерминированный иммуноопосредованный процесс, усиливающий экспрессию коллагена и наиболее
сильных медиаторов фиброза, таких как а5рб-интегрин, интерлейкин (И-)-13 и трансформирующий фактор роста р [3]. Не исключен путь активации рецептора лизофосфатидной кислоты (1_РД1) на мезотелиальных клетках, приводящей к повышению экспрессии фактора роста соединительной ткани (СГСЕ) и усилению пролиферации фибробла-стов [4]. Возможно, имеют место аутоиммунные механизмы, приводящие к формированию соединительнотканной муфты вокруг петель кишечника.
В нашем клиническом наблюдении у мальчика имеет место Х-сцепленный синдром иммунной дис-регуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (1РЕХ) - редкое врожденное тяжелое аутоиммунное заболевание, вызванное дефицитом регуля-торных Т-клеток из-за мутаций гена ГвХРЗ [5]. Ре-гуляторные Т-клетки (ТгедБ) выполняют жизненно важные функции медиаторов иммунологической толерантности, они необходимы для поддержания иммунного гомеостаза. Дефицит ТгедБ-клеток запускает каскад патологических реакций: возникает поликлональная активация С04+ и С08+ Т-клеток, выраженная экспрессия ТИ1, ТИ2 и ТИ17 и гиперпродукция их цитокинов, усиливается влияние на активность 11_С - субпопуляции врожденных лим-фоидных клеток, что также приводит к повреждению иммунной системы и т.д. [5, б]. И это только часть известных механизмов. Существует мнение, что именно эффекторные Т-хелперы ТИ1 и ТИ17 функционируют как медиаторы повреждения тканей и аутоиммунитета, формируют лимфоцитарные инфильтраты в основных органах-мишенях 1РЕХ-синдрома [5, б]. Однако в одном из последних исследований 201б г. при иммуногистохимическом исследовании измененных тканей кишечника и почек у пациентов с 1РЕХ было обнаружено, что основными инфильтрирующими клетками были иммунные эффекторных клетки типа ТИ2, количество которых уменьшалось при иммуносупрессивной терапии [7]. Патогенез 1РЕХ-синдрома продолжает
детально изучаться, но в нашем клиническом наблюдении несомненным является тот факт, что именно иммунная дисрегуляция послужила триггером для формирования СИП.
В базах данных медицинских и биологических публикаций за последние 10 лет (PubMed, MEDLINE) мы не нашли ни одного подобного случая сочетания столь редких заболеваний у одного пациента. Заподозрить IPEX-синдром у ребенка с атопиче-ским дерматитом и умеренными проявлениями энтеропатии, тем более что в клинической картине превалировала тяжелая хирургическая патология, было достаточно сложно. В таких случаях полно-экзонное секвенирование позволяет не только поставить правильный диагноз и определить перспективы пациента, но и диагностировать данную патологию у других членов семьи.
Заключение
СИП, клинически протекающий с рецидивирующими явлениями кишечной непроходимости, является той редкой хирургической патологией, эффективное лечение которой зависит от своевременной и точной этиологической диагностики и правильно подобранной комплексной консервативной терапии. По данным немногочисленных публикаций с небольшим количеством наблюдений, в качестве таргетной терапии эффективны тамоксифен [2, 8] и стероиды [2, 9]. В данном клиническом наблюдении мы получили хороший положительный эффект от длительного применения минимальных доз метилпреднизолона. До купирования явлений кишечной непроходимости и восстановления адекватного нутритивного статуса с успехом была использована технология лечения детей с хронический кишечной недостаточностью: установлена гастростома, имплантирован постоянный венозный доступ, пациент внедрен в систему домашнего парентерального питания.
Литература/References
1. Shroff R., Stefanidis C.J., Askiti V., Edefonti A., Testa S., Ekim M., Kavaz A., Ariceta G., Bakkaloglu S., Fischbach M., Klaus G., Zurowska A., Holtta T., Jankauskiene A., Vondrak K., Vande Walle J., Schmitt C.P., Watson A.R.; European Paediatric Dialysis Working Group. Encapsulating peritoneal sclerosis in children on chronic PD: a survey from the European Paediatric Dialysis Working Group. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28 (7): 1908-14.
2. Stefanidis C.J., Shroff R. Encapsulating peritoneal sclerosis in children. Pediatr Nephrol. 2014; 29 (11): 2093-2103.
3. Hausmann M., Rechsteiner T., Caj M., Benden C., Fried M., Boehler A., Rogler G. A new heterotopic transplant animal model of intestinal fibrosis. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19 (11): 2302-14.
4. Sakai N., Chun J., Duffield J.S., Wada T., Luster A.D., Tager A.M. LPA1-induced cytoskeleton reorganization drives fibrosis through CTGF-dependent fibroblast proliferation. FASEB J. 2013; 27 (5): 1830-46.
5. Verbsky JW, Chatila TA. Immune dysregulation, polyendocri-nopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) and IPEX-related disorders: an evolving web of heritable autoimmune diseases. Curr Opin Pediatr. 2013; 25 (6): 708-14.
6. Charbonnier L.M., Janssen E., Chou J., Ohsumi T.K,. Keles S., Hsu J.T., Massaad M.J., Garcia-Lloret M., Hanna-Wakim R. Dbaibo G., Alangari A.A., Alsultan A., Al-Zahrani D., Geha R.S., Chatila T.A. Regulatory T-cell deficiency and immune dysregulation, polyendo-
crinopathy, enteropathy, X-Linked-Like disorder caused by loss-of-function mutations in LRBA. J Allergy CLin Immunol. 2015; 135 (1): 217-27.
7. Chen C.A.,Chung W.C., Chiou Y.Y., Yang Y.J., Lin Y.C., Ochs H.D., Shieh CC. Quantitative analysis of tissue inflammation and responses to treatment in immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome, and review of literature. J Microbiol Immunol Infect. 2016; 49 (5): 775-82.
8. Kuriyama S., Tomonari H. Corticosteroid therapy in encapsulating peritoneal sclerosis. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16: 1304-5.
9. Guest S. Tamoxifen therapy for encapsulating peritoneal sclerosis: mechanism of action and update on clinical experiences. Perit Dial Int. 2009; 29: 252-5.
10. Myers A.K., Perroni L., Costigan C., Reardon W. Clinical and molecular findings in IPEX syndrome. Arch Dis Child. 2006; 91: 63-4. doi: 10.1136/adc.2005.078287
