CC BY
417
Экссудативная энтеропатия у детей: причины, диагностика и терапия
А.А. Камалова1, Р.А. Низамова2, Г.М. Хадиева2, М.Ш. Зайнетдинова2
1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России;
2ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия
Exudative enteropathy in children: causes, diagnosis and therapy
A.A. Kamalova1, R.A. Nizamova2, G.M. Khadieva2, M.Sh. Zaynetdinova2
1Kazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan, Russia; 2Republican Clinical Hospital, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia
В статье обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и терапии экссудативной энтеропатии у детей, приводятся собственные клинические наблюдения.
Экссудативная энтеропатия характеризуется чрезмерной потерей белков через желудочно-кишечный тракт и является редким осложнением различных гастроинтестинальных заболеваний. Клиническая симптоматика разнообразна в зависимости от ведущей причины патологии, но в основном проявляется отеками вследствие гипопротеинемии. При наличии экссуда-тивной энтеропатии следует исключить такие причины гипопротеинемии, как недостаточность питания, нарушение синтеза или потери белка вследствие заболеваний других органов — почек, печени или кожи. Определение причины экссудативной энтеропатии — ключ к ее лечению. Терапия экссудативной энтеропатии включает поддержание нутритивного статуса больного с помощью диеты с высоким содержанием белка и лечение основного заболевания. При энтеропатии, связанной с лим-фангиэктазией, рекомендуется диета с низким содержанием жиров, содержащая среднецепочечные триглицериды.
Ключевые слова: дети, экссудативная энтеропатия, гипопротеинемия, нейрофиброматоз I типа, цитомегаловирусная инфекция.
Для цитирования: Камалова А.А., Низамова Р.А., Хадиева Г.М., Зайнетдинова М.Ш. Экссудативная энтеропатия у детей: причины, диагностика и терапия. Рос вестн перинатол и педиатр 2017; 62:(5): 203-209. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-5-203-209
The article discusses the issues of etiology, pathogenesis, diagnosis and therapy of exudative enteropathy in children, and provides his own clinical observations.
Exudative enteropathy is characterized by excessive loss of proteins through the gastrointestinal tract and is a rare complication of various gastrointestinal diseases. Clinical symptomatology is diverse depending on the leading cause of the pathology, but is mainly manifested by edema due to hypoproteinemia. In the presence of exudative enteropathy, it is necessary to exclude such causes of hypoproteinemia as malnutrition, a violation of synthesis or loss of protein due to diseases of other organs — kidney, liver or skin. The definition of the cause of exudative enteropathy is the key to its treatment. Therapy of exudative enteropathy involves maintaining the nutritional status of the patient with a diet high in protein and treating the underlying disease. With enteropathy associated with lymphangiectasia, a low-fat diet containing medium chain triglycerides is recommended.
Key words: children, exudative enteropathy, hypoproteinemia, type I neurofibromatosis, cytomegalovirus infection.
For citation: Kamalova A.A., Nizamova R.A., Khadieva G.M., Zaynetdinova M.Sh. Exudative enteropathy in children: causes, diagnosis and therapy. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2017; 62:(5): 203-209 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-5-203-209
Экссудативная, или белок-теряющая энтеропатия представляет собой редкий клинический синдром, при котором вследствие различных причин происходит потеря сывороточных белков через желудочно-кишечный тракт [1]. Гипопротеинемия, в свою очередь, может осложняться развитием периферических и полостных отеков. Частота и распространенность этого состояния в детском возрасте неизвестна. Причинами экссудатив-ной энтеропатии могут быть различные заболевания,
© Коллектив авторов, 2017
Адрес для корреспонденции: Камалова Аэлита Асхатовна — д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского университета 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Низамова Раиля Альбертовна — врач-педиатр, гастроэнтеролог, зав. диагностическим отделением Детской республиканской клинической больницы Хадиева Гузель Мунировна — врач-педиатр, гастроэнтеролог диагностического отделения Детской республиканской клинической больницы Зайнетдинова Мадина Шигаповна — врач-педиатр, гастроэнтеролог диагностического отделения Детской республиканской клинической больницы 420011 Казань, ул. Оренбургский тракт, д.140
связанные как с потерей белков через поврежденную слизистую желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишечника, онкологическая патология), так и с аномалиями лимфатической системы (первичная лимфангиэктазия, врожденные пороки сердца или после операции Фонтена) [2—8]. Следовательно, для успешного лечения необходимо приложить все усилия для постановки диагноза у пациента с проявлениями экссудативной энтеропатии.
В патогенезе заболевания лежит неспособность слизистых желудочно-кишечного тракта (не только кишечника, но и пищевода, желудка) удерживать тканевой белок [1]. Уровень белка в сыворотке отражает баланс между синтезом, метаболизмом и его потерями. Экссудативная энтеропатия характеризуется повышенными потерями белка через желудочно-кишечный тракт по сравнению с синтезом. Так как альбумин отличается длительным периодом полураспада (20 дней), именно гипоальбуминемия является отражением гипопротеинемии.
Причины гипоальбуминемии можно разделить на три основные группы: 1) уменьшение его продукции вследствие низкого потребления белка с пищей, снижение синтеза; 2) увеличение потерь из-за экссудативной энтеропатии, нефротическо-го синдрома и тяжелых распространенных ожогов; 3) перераспределение: воспаление сосудистой сети (например, при сепсисе), гемодилюция. В норме потери альбумина через кишечник незначительны и составляют около 10%, в то время как у больных с экссудативной энтеропатией его потери могут увеличиваться до 60% [9]. При этом у пациентов синтез альбумина в печени повышается лишь на 24%. Снижается уровень и других белков с длительным периодом полураспада (иммуноглобулины, церулоплазмин). Содержание белков с более коротким периодом полураспада, таких как IgE, факторы свертывания крови, преальбумин и транс-феррин, практически остается в норме [9].
Таким образом, основными проявлениями экссу-дативной энтеропатии являются отеки, в том числе полостные, и снижение уровня альбумина, у-глобу-линов и церулоплазмина в крови. Нередко наблюдается мальабсорбция жиров, приводящая к дефициту жирорастворимых витаминов, что связано с поражением тонкой кишки.
Существуют два различных патогенетических механизма увеличения потери белков плазмы через слизистую желудочно-кишечного тракта: 1) аномалии лимфатической системы, которые приводят к утечке богатой белком лимфы; 2) повреждение слизистой с повышением ее проницаемости. Основные причины экссудативной энтеропатии представлены ниже [1, 10—12].
Развивающиеся вследствие повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
1. Воспалительные и язвенные заболевания
Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона / язвенный колит, инфекции бактериальные (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile), паразитарные (Giardia liamblia), вирусные (Rotavirus); злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (аденокарциномы, лимфома, саркома Капоши); энтеропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов; некротизирующий энтероколит, язвенный илеит; реакция «трансплантат против хозяина».
2. Заболевания, не сопровождающиеся язвообразова-
нием
Гипертрофическая гастропатия (болезнь Мене-трие); эозинофильный гастроэнтерит; энтеропатия, индуцированная пищевым белком; целиакия; тропическая спру; синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке; васкулиты: системная красная волчанка, болезнь Шенлейна—Геноха.
Развивающиеся вследствие аномалий лимфатической системы
1. Первичная кишечная лимфангиэктазия.
2. Вторичная кишечная лимфангиэктазия.
Обструктивная: болезнь Крона, саркоидоз, лим-
фома.
Из-за повышения давления в лимфатических сосудах: застойная сердечная недостаточность, кон-стриктивный перикардит.
Синдромальная форма: синдромы Шерешевско-го—Тернера, Нунан, Хеннекама, Клиппеля—Треноне, болезнь фон Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа).
После операции Фонтена.
Экссудативная энтеропатия вследствие аномалий лимфатической системы
Кишечная лимфангиэктазия является нечасто встречающимся состоянием, которое впервые в 1961 г. описали Т. Waldmann и соавт. [5]. Основные проявления отеки, гипопротеинемия, гипоаль-буминемия и гипогаммаглобулинемия. Кишечная лимфангиэктазия характеризуется диффузной или локальной дилатацией лимфатических сосудов слизистой оболочки, подслизистого слоя или суб-серозы. Из-за лимфостаза и в дальнейшем разрыва лимфатических сосудов происходит утечка лимфы через желудочно-кишечный тракт [4, 12]. Помимо потери белков, имеется также мальабсорбция хило-микронов и жирорастворимых витаминов. Эти аномалии структуры лимфатической системы могут быть первичными, врожденными или приобретенными, связанными с другими заболеваниями.
Первичная кишечная лимфангиэктазия обычно диагностируется в возрасте до 3 лет, одинаково часто болеют мальчики и девочки. Наблюдаются отеки на ногах и гастроинтестинальные симптомы — интер-миттирующая диарея, тошнота или рвота. Лабора-торно характерны лимфопения, гипоальбуминемия и гипогаммаглобулинемия. Вторичная кишечная лимфангиэктазия связана с обструкцией лимфатических сосудов (при воспалительных заболеваниях кишечника, саркоидозе, лимфоме) и повышением давления в лимфатической системе, вторичным по отношению к повышению венозного давления (при застойной сердечной недостаточности, кон-стриктивном перикардите).
Другая группа пациентов, у которых может наблюдаться вторичная лимфангиэктазия, включает больных, которые перенесли операцию Фонтена [12—14]. Операция Фонтена — паллиативная хирургическая операция, выполняемая детям со сложными пороками сердца, при которых один из желудочков не может выполнять свою функцию (например, единственный желудочек, атрезия трикуспидального или клапана легочной артерии, синдром гипоплазии левых отделов сердца.). Вторичная экссудативная
энтеропатия является жизнеугрожающим осложнением операции Фонтена, развивается у 4—13% пациентов, ассоциируется с высокой смертностью, а пятилетняя выживаемость составляет 46—50% [2, 3].
Экссудативная энтеропатия вследствие повреждения слизистых желудочно-кишечного тракта
Наиболее распространенными заболеваниями с эрозивным и язвенным поражением слизистых являются воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит. Патогенез экссудатив-ной энтеропатии, вероятно, связан с повышенными потерями через поврежденную слизистую желудочно-кишечного тракта. Кроме этого, воспалительные заболевания кишечника могут быть причиной вторичной лимфангиэктазии [15]. Описаны случаи экссуда-тивной энтеропатии при шигеллезе [16], лямблиозе [17], ротавирусном гастроэнтерите [18].
При ряде заболеваний без эрозивного и язвенного поражения нарушается целостность слизистой оболочки, из-за чего наблюдаются повышенная проницаемость и последующая потеря белка. Например, при болезни Менетрие, также известной как гигантская гипертрофическая гастропатия. Это редкое заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией слизистой оболочки желудка в виде гигантских складок, увеличением внутриклеточной проницаемости и межклеточных пространств, что приводит к потере белка. Болезнь Менетрие чаще всего регистрируется в возрасте 30—50 лет (соотношение мужчин и женщин 3:1), но может встречаться и в детском возрасте. В клинической картине — неспецифические симптомы: тошнота, рвота, анорексия, потеря массы и отеки. У детей одной из ведущих причин болезни является цитомегаловирусная инфекция, также описаны случаи, ассоциированные с Helicobacter pylori [19—21]. Прогноз в детском возрасте обычно благоприятный, заболевание протекает без рецидивов и последствий, в отличие от взрослых, у которых болезнь Менетрие носит хроническое течение с развитием атрофического гастрита.
Экссудативная энтеропатия может быть одним из гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии в детском возрасте, в частности аллергии к белкам коровьего молока, яйца [22—24].
В настоящее время для верификации потерь белка через желудочно-кишечный тракт используется определение содержания в кале aj-антитрип-сина — эндогенного белка, молекулярная масса которого близка к массе альбумина [25]. В норме aj-антитрипсин не секретируется клетками желудочно-кишечного тракта, не всасывается и не переваривается, устойчив в кале при температуре 37°C и не экскретируется с мочой. Возможно как определение концентрации aj-антитрипсина в кале, так и вычисление показателя клиренса aj-анти-
трипсина. Определение концентрации фекального aj-антитрипсина является надежным методом диагностики экссудативной энтеропатии и контроля эффективности лечения. К сожалению, в настоящее время этот анализ не входит в число исследований, проводимых в рутинной практике.
Помимо исследований, позволяющих документировать потерю белка через желудочно-кишечный тракт, обязательно назначается полное обследование для выявления причины экссудативной энтеропатии. Исключаются инфекционные причины путем куль-туральных исследований, проводят серологический скрининг на целиакию (определяется уровень антител к тканевой трансглутаминазе). По показаниям проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию [26]. С помощью эндоскопических методов исследования можно выявить гипертрофический гастрит, псевдомембранозный колит, воспалительные заболевания кишечника. Биопсия слизистой тонкой и толстой кишки (в некоторых случаях — желудка) позволяет диагностировать целиакию, язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла, лимфо-му, болезнь Гиршпрунга, псевдомембранозный колит, эозинофильный гастроэнтерит, аллергическую энте-ропатию и некоторые инфекционные заболевания. Первичная экссудативная энтеропатия (первичная лимфангиэктазтазия) также является гистологическим диагнозом.
Терапия экссудативной энтеропатии включает поддержание нутритивного статуса больного и лечение основного заболевания. Всем пациентам рекомендуется диета с высоким содержанием белка. При энтеропатии, связанной с нарушением лимфо-оттока, в том числе и при первичной экссудативной энтеропатии, рекомендуется исключение продуктов, содержащих длинноцепочечные триглицериды. Эта мера способствует снижению давления в лимфатической системе кишечника. Длинноцепочечные триг-лицериды в пище заменяют на среднецепочечные. Если невозможна полная замена, необходимо дополнять жировой компонент препаратами незаменимых жирных кислот [27]. Также следует обогащать рацион жирорастворимыми витаминами. В случае неэффективности такого подхода подключают частичное или полное парентеральное питание. В некоторых публикациях была показана эффективность применения аналога соматостатина (октреотида), иммуно-депрессанта эверолимуса в терапии первичной инте-стинальной лимфангиэктазии [27, 28].
У пациентов с вторичной экссудативной энтеро-патией акцент должен быть направлен на терапию основного заболевания. Кортикостероиды, в том числе будесонид, применялись у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, воспалительными заболеваниями кишечника и у пациентов после операции Фонтена [29, 30]. У последних также был эффективен гепарин [2]. При тяжелой форме
болезни Менетрие назначаются антисекреторные препараты [21]. В острых ситуациях для увеличения онкотического давления применяют инфузии альбумина, которые эффективны только в краткосрочной перспективе и могут использоваться до назначения терапии ведущей причины.
Далее в качестве иллюстрации мы приводим два трудных в диагностическом и терапевтическом плане клинических случая развития вторичной экссудатив-ной энтеропатии на фоне различных заболеваний.
Клинический случай 1
Мальчик 8,5 лет с диагнозом при направлении «экссудативная энтеропатия» поступил в диагностическое отделение Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) с жалобами на пастоз-ность лица, голеней и стоп. Из анамнеза известно, что отеки появились неделю назад на фоне учащенного до 10—12 раз в сутки и жидкого стула, который сохранялся в течение 3 дней. Температура тела не повышалась, рвоты не было. В дальнейшем отмечалось нарастание отечного синдрома, в связи с чем ребенок госпитализировался по месту жительства. В анализах крови наблюдалась гипопротеинемия до 50 г/л. Назначена инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, альбумин), сорбенты, препарат нифурок-сазида без особого эффекта.
Известно, что ребенок болен с рождения, наблюдается неврологом и нейрохирургом с диагнозом: нейрофиброматоз Реклингаузена, 1 тип, церебральная форма. Симптоматическая эпилепсия с генерализованными приступами. Около 5 лет назад родители стали замечать интермиттирующие пастозность век, отечность нижних конечностей. По этому поводу не обследовались. На фоне присоединения острой респираторной инфекции отмечалось усугубление отечного синдрома.
По тяжести состояния, обусловленной отечным, диспепсическим, интоксикационным синдромами, артериальной гипертензией, ребенок был переведен в реанимационное отделение, где выявлены: гипопротеинемия; свободная жидкость в плевральных, брюшной полостях, полости перикарда по данным ультразвукового исследования (УЗИ); стенозы обеих почечных артерий по результатам допплерографии сосудов почек. На фоне терапии (инфузии альбумина, гипотензивная терапия, дренирование плевральной полости, антибактериальная, мочегонная терапия) состояние ребенка стабилизировалось -купированы диспепсический, интоксикационный синдромы. В дальнейшем ребенок обследовался в нефрологическом отделении, где был исключен нефротический синдром, проведена ангиография сосудов почек, аортография. Заключение: окклюзия правой почечной артерии. Добавочная артерия правой почки. Вазоренальная гипертония. Кингкинг-синдром. Аномалия отхождения правой
коронарной артерии. Очаговая атрофия верхнего сегмента за счет нарушения кровоснабжения. Викарная гипертрофия левой почки.
Подобрана противосудорожная и гипотензивная терапия, ребенок с улучшением был выписан домой. В последующем наблюдались рецидивы отечного синдрома.
В данную госпитализацию уровень общего белка был снижен и диапазон его колебаний составил 26,1 — 39,2 г/л, гипоальбуминемия определялась в пределах 9,7—16,3 г/л, отмечалась гипофибрино-генемия до 1,2 — 1,6 г/л. Необходимо отметить, что, несмотря на многократные введения альбумина, нормализации показателей белкового обмена достигнуть не удалось. Уровень трансаминаз, билирубина, азотистых шлаков, анализы мочи были в пределах нормы. Скрининг на целиакию отрицательный.
Проведено УЗИ полостей (в правой плевральной полости жидкость 40,0 см3, в левой — жидкость слоем 10 мм, в брюшной полости свободной жидкости нет) и органов брюшной полости с допплерографи-ей сосудов печени, обнаружено увеличение размеров печени, небольшие реактивные изменения печени, перегибы желчного пузыря. Гемодинамических нарушений в венозной системе печени, гепатолие-нальной системе не выявлено. Заключение эзофа-гогастродуоденоскопии (ЭГДС): гиперпластический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, бульбит; застойная дуоденоеюнопатия; полип тощей кишки. По результатам морфологического исследования слизистой тонкой кишки и желудка не выявлены изменения, характерные для первичной экссу-дативной энтеропатии, имеются признаки гастрита умеренной активности.
Следует напомнить, что нейрофиброматоз I типа — тяжелое системное наследственное моногенное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы. Данное заболевание часто ассоциируется с нейрофибромами в печени, брыжейке, забрюшинном пространстве, желудке, тонкой и толстой кишке. Также могут развиваться лейомиомы тонкой кишки, аденокарци-нома, кишечная васкулопатия, кровотечение, псевдообструкция и белок-теряющая (экссудативная) энтеропатия. Пациенты могут жаловаться на боль в животе, тошноту, вздутие живота, диарею, запор, возможны перфорация кишки или желудочно-кишечное кровотечение [31—35]. Согласно исследованию J. Bakker и соавт., большинство новообразований (72%) было расположено в тонкой кишке [36]. Нейрофибромы, обнаруженные у 52% пациентов, были наиболее часто диагностируемыми доброкачественными новообразованиями, за которыми следуют лейомиомы (13%), ганглионеврофибромы (9,8%) и желудочно-кишечные стромальные опухоли (6,5%). Аденокарцинома выявлялась у 23% пациентов.
Таким образом, у ребенка с нейрофиброматозом I типа мы наблюдали клинические проявления вторичной экссудативной энтеропатии. К сожалению, терапия нейрофиброматоза I типа носит симптоматический характер и в случае обнаружения новообразований в желудочно-кишечном тракте (у нашего пациента при эндоскопии был диагностирован полип тощей кишки), которые обусловливают клиническую симптоматику, рекомендуется оперативное лечение [37].
Клинический пример 2
Девочка А., 4,5 мес жизни, поступила в диагностическое отделение ДРКБ с жалобами родителей на генерализованные отеки лица, передней брюшной стенки, нижних конечностей, увеличение объема живота, снижение диуреза, слабость, жидкий стул, рвоту, отказ от еды, афтозные элементы в полости рта и плохую прибавку массы тела (за последний месяц не прибавила в массе). Со слов матери, начало заболевания было острым — повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение недели, явления стоматита, учащение стула. Диагностирован «синдром прорезывания зубов», амбулаторно назначено симптоматическое лечение. Через 3 нед от дебюта заболевания в связи с ухудшением состояния в виде присоединения рвоты, отказа от еды, жидкого многократного стула до 15—20 раз в сутки ребенок госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «острая кишечная инфекция». На фоне лечения (антибактериальная, инфузионная терапия, альбумин) отмечалась отрицательная динамика: отеки, увеличение объема и напряжение живота, отсутствие отхождения газов, рвота. Температура тела нормальная. В ходе бактериологического исследования кала патогенная кишечная флора не выявлена. С подозрением на кишечную непроходимость, перитонит, ребенок был направлен на консультацию к хирургу ДРКБ, хирургическая патология была исключена.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии, первых естественных родов в срок, масса тела при рождении 3020 г. Вскармливание естественное до 1 мес жизни, затем искусственное в связи с гипогалактией (со слов матери). С возраста 1 мес жизни у ребенка периодически наблюдался жидкий стул до 5—6 раз в сутки, проявления атопического дерматита на щеках. Поэтому мама неоднократно меняла стандартные смеси, но без ощутимого эффекта.
Состояние при поступлении тяжелое за счет отечного синдрома, метаболических нарушений, синдрома мальабсорбции, энтероколита. Масса тела 6500 г. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, чистые. Выраженные отеки лица, передней брюшной стенки, ног, стоп. На слизистой твердого неба симметрично с обеих сторон наблюдались элементы стоматита в виде афт. Живот увеличен в объеме за счет асцита, пальпация болезненная. Симптомы раздра-
жения брюшины отрицательные. Диурез снижен. Стул жидкий до 7 раз в сутки, без крови, со слизью.
По данным лабораторных исследований: в общем анализе крови — анемия тяжелой степени (эритроциты 2,7-1012/л, гемоглобин 69 г/л), лимфопения; в биохимическом анализе крови — выраженная гипопро-теинемия (общий белок 21,2 г/л), гипоальбуминемия (10 г/л), уровень С-реактивного белка (0,03г/л), про-кальцитонина (0,076 нг/мл) в норме, незначительное повышение активности аспартатаминовой трансами-назы (58 Е/л); коагулограмма без патологии; гипоим-муноглобулинемия. Общий анализ мочи без патологии, белок в суточной моче отрицательный, в одном из трех бактериологических исследований кала -100% рост St. та^орМНа, в динамике не высевалась; в копрограмме — единичные лейкоциты и эритроциты, слизь, стеаторея; панкреатическая эластаза в кале более 500 мкг/г (норма — более 200мгк/г); высокий уровень кальпротектина 674 мкг/г (норма менее 500 мкг/г в возрасте до 1 года); анализ кала на токсины Clostridiae dijjlcile А, В отрицательный. Обследование на цитомегаловирусную инфекцию выявило наличие ДНК вируса и повышение уровня IgG 215,9 Е/мл (норма до 1,0 Е/мл); ДНК Эпштейна—Барр вирусной инфекции и антитела к капсидному белку ^ G, М не обнаружены.
По данным УЗИ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства выявлено увеличение размеров печени, анэхогенная свободная жидкость: по правому боковому каналу в объеме около 30 мл, по левому боковому каналу слоем до 13 мм, в области малого таза в объеме около 15 мл; почки без патологии. По результатам ЭГДС — эндоскопическая картина в пределах нормы, проведена биопсия слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки. В связи со сложностью клинического случая биопсийный материал направлен на консультацию заведующей кафедрой патологической анатомии и клинической патологической анатомии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова д.м.н. проф. Е.Л. Тумановой. Получено заключение: «Неактивный, поверхностный, слабовыраженный дуоденит. Для детального изучения щеточной каймы рекомендуется повторное исследование с применением электронной микроскопии».
За время госпитализации проводились консилиумы с участием специалистов (кардиолог, хирург, пульмонолог, инфекционист, онкогематолог, иммунолог-аллерголог и др.), исключены хирургическая патология, заболевания печени, почек (нефротический синдром), поджелудочной железы (в том числе муковисцидоз), сердца, первичные иммунодефициты.
Учитывая данные анамнеза (с 1 мес жизни жидкий стул и кожные проявления), у ребенка определяли показатели специфических ^Е к белкам коровьего молока: молоко коровье 0,47 Е/мл (положительные), а-лактальбумин 0,12 Е/мл, р-лакто-
глобулин 0,12 Е/мл, казеин — 0,42 Е/мл (положительные), молочная сыворотка (коровья) 0,0 Е/мл. Во время госпитализации ребенку была подобрана оптимальная полуэлементная молочная смесь на основе глубокого гидролиза сывороточного белка со среднецепочечными триглицеридами, предназначенная для детей с синдромом мальабсорбции, аллергией к белкам коровьего молока.
За время госпитализации ребенок получил инфу-зионную терапию (глюкозосолевые растворы, альбумин в первые дни госпитализации, аминокислоты); антибактериальную терапию с целью деконтами-нации кищечника, пробиотики, сорбенты, местное лечение афтозного стоматита, per rectum препарат интерферона 1ß. Несмотря на положительную клиническую и лабораторную динамику, в связи с повышенным уровнем фекального кальпротектина, указывающим на воспаление слизистой кишки, обилие слизи в стуле и с противовоспалительной целью была назначена терапия препаратом 5-АСК (месалазин).
За время наблюдения в отделении на фоне терапии, включающей элиминационную диету с исключением белка коровьего молока, состояние ребенка улучшилось: купированы отечный синдром, стоматит, нормализовался диурез, показатели общего белка, альбуминов, частота стула при выписке 1—2 раза в сутки, стул без патологических примесей, прибавка в массе 1 кг за месяц. Начато введение прикорма в виде безглютеновых безмолочных каш.
Таким образом, учитывая данные анамнеза, положительную динамику на фоне антибактериальной,
противовоспалительной и диетотерапии у больной, наиболее вероятно развитие вторичной экссудатив-ной энтеропатии на фоне инфекционного заболевания и гастроинтестинальной формы аллергии на белок коровьего молока (энтеропатия, индуцированная пищевым белком, и энтероколит).
Заключение
Экссудативная энтеропатия — клинический синдром, при котором вследствие различных причин происходит потеря сывороточных белков через желудочно-кишечный тракт. Несмотря на то что экссу-дативная энтеропатия редко встречается в педиатрической практике, это состояние может представлять серьезные диагностические трудности. Первичная экссудативная энтеропатия является казуистикой, а знание возможных причин вторичной экссудатив-ной энтеропатии позволит оптимизировать терапию основного заболевания. Определение причины экссудативной энтеропатии — ключ к ее лечению, так как способов уменьшить потерю белка через желудочно-кишечный тракт, не влияя на основное заболевание, практически нет. Важно разграничить состояния, связанные с нарушением лимфоотока и с различными инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника. Главным отличием энтеропатии, связанной с нарушениями лимфооттока, является наличие в клинической картине, помимо отеков и гипоальбуминемии, стеа-тореи, лимфопении, гипогаммаглобулинемии, хилез-ного асцита, дефицита жирорастворимых витаминов.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Braamskamp M.J., Dolman K.M., Tabbers M.M. Clinical Practice Protein-losing enteropathy in children. Eur J Pediatr 2010; 169: 1179-1185. DOI: 10.1007/s00431-010-1235-2
2. Feldt R.H., Driscoll D.J., Offord K.P., Cha R.H., Perrault J., Schaff H. V. et al. Protein-losing enteropathy after the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 672-680.
3. Mertens L., Hagler D.J., Sauer U. Somerville J., Gewillig M. Protein-losing enteropathy after the Fontan operation: an international multicenter study. PLE study group. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115 (5):1063-1073.
4. Proujansky R. Protein-losing enteropathy. In: J. Walker (ed). Pediatric gastrointestinal disease. BC Becker, Hamilton, 2000; 89-95.
5. Waldmann T.A., Steinfeld J.L., Dutcher T.F., Davidson J.D., Gordon R.S. The role of the gastrointestinal system in «idiopathic hypoproteinemia». Gastroenterology 1961; 41: 197207.
6. Парфенов А.И. Диагностика и лечение энтеропатий. РМЖ 2013; 13: 731. [Parfenov A.I. Diagnosis and treatment of enteropathy. RMZh 2013; 13: 731. (in Russ)]
7. Парфенов А.И. Энтеропатии: новый взгляд на диагностику и лечение болезней тонкой кишки. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология 2014; Спецвыпуск №1 (7): 32-38. [Parfenov A.I. Enteropathies: novel view on diagnostics and treatment of small intestine diseases Jef-fektivnaja farmakoterapija. Gastrojenterologija 2014; 1 (7): 32-38. (in Russ)]
8. Бордий Т. Экссудативная энтеропатия у детей. http:// extempore.info/9-joornal/166-ekssudativnaya-enteropatiya-u-detej.html (ссылка активна на 15.07.2017) [Bordij T. Exudative enteropathy in children. http://extempore.info/9-joornal/166-ekssudativnaya-enteropatiya-u-detej.html (accessed 15.07.2017). (in Russ)]
9. Takeda H., Ishihama K., Fukui T., Fujishima S., Orii T., Nakazawa Y. et al. Significance of rapid turnover proteins in protein-losing gastroenteropathy. Hepatogastroenterol 2003; 50: 1963-1965.
10. Cakir M., Ersoz S., Akbulut U.E. Disseminated cytomegalo-virus infection and protein losing enteropathy as presenting feature of pediatric patient with Crohn's disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2015; 18 (1): 60-65. DOI: 10.5223/ pghn.2015.18.1.60
11. Gök$e I., Gök^e S., Kilitj A., Boz,lar U., Kocao lu M., Ongürü O. et al. Familial Mediteranean fever with protein-losing enter-opathy due to constrictive pericarditis. World J Pediatr 2011; 7 (4): 365-367. DOI: 10.1007/s12519-011-0255-y
12. Rabinowitz S.S., Epstein J. A. Pediatric Protein-Losing Enteropathy Clinical Presentation. http://emedicine.medscape. com/ article/931647-clinical#showall (accessed 15.07.2017).
13. Magdo H.S., Stillwell T.L., Greenhawt M.J., Stringer K.A., Yu S., Fifer C.G. et al. Immune Abnormalities in Fon-tan Protein-Losing Enteropathy: A Case-Control Study. J Pediatr 2015; 167 (2): 331-337. DOI: 10.1016/j. jpeds.2015.04.061.
14. Patel J.K., Loomes K.M., Goldberg D.J., Mercer-Rosa L., Dodds K., Rychik J. Early Impact of Fontan Operation on Enteric Protein Loss. Ann Thorac Surg 2016; 101 (3): 10251030. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.09.036.
15. Baert D., Wulfrank D., Bürvenich P., Lagae J. Lymph loss in the bowel and severe nutritional disturbances in Crohn's disease. J Clin Gastroenterol 1999; 29: 277-279.
16. Bennish M.L., Salam M.A., Wahed M.A. Enteric protein loss during Shigellosis. Am J Gastroenterol 1993; 88 (1): 53-57.
17. Sutton D.L., Kamath K.R. Giardiasis with protein-losing enteropathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4:6-59.
18. Iwasa T, Matsubayashi N. Protein-losing enteropathy associated with Rotavirus infection in an infant. World J Gastroenterol 2008; 14 (10): 1630-1632.
19. Blackstone M., Mittal M. The edematous toddler. Ped Emerg Care 2008; 24 (10): 682-684. DOI: 10.1097/ PEC.0b013e3181887e89
20. Cohen H., Shapiro R.P., Frydman M., Varsano I. Childhood protein-losing enteropathy associated with Helicobacter pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 13: 201-203.
21. Megged O., Schlesinger Y. Cytomegalovirus-associated protein-losing gastropathy in childhood. Eur J Pediatr 2008; 167: 1217-1220. DOI: 10.1007/s00431-008-0791-1.
22. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Новик Г.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока. М, 2015; 28. [Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Haitov R.M., Il'ina N.I., Kurbacheva O.M., Novik G.A. et al. Federal Clinical Recommendations for the Provision of Medical Care to Children with Allergies to Cow Milk Proteins. Moscow 2015; 28. (in Russ)]
23. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Новик Г.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией. М, 2015; 27. (Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Haitov R.M., Il'ina N.I., Kurbacheva O.M., Novik G.A. et al. Federal clinical recommendations for the provision of medical care for children with food allergies. Moscow, 2015; 27. (in Russ)]
24. Higuchi R., Booka M., Suzuki H. Tsuno H. Protein-losing enteropathy and erythema caused by egg allergy in a breastfed infant. Pediatr Int 2016; 58 (5): 422-424. DOI: 10.1111/ ped.12824
Поступила 15.08.17
Конфликт интересов:
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой или какой-либо иной
поддержки, о которых необходимо сообщить.
25. Strygler B., Nicor M.J., Santagelo W.C., Porter J.L., Fordtran J.S. alpha-1-antitrypsin excretion in stool in normal subjects and in patients with gastrointestinal disorders. Gastroenterol 1990; 99: 1380-1387.
26. Liu N.F., Lu Q., Wang C.G., Zhou J.G. Magnetic resonance imaging as a new method to diagnose protein-losing enter-opathy. Lymphology 2008; 41 (3): 111-115.
27. Desai A., Guvenc B., Carachi R. Evidence for medium chain triglycerides in the treatment of primary intestinal lymphan-giectasia. Eur J Ped Surg 2009; 19: 241-245. DOI: 10.1055/ s-0029-1216389.
28. Ozeki M., Hori T., Kanda K., Kawamoto N, Ibuka T, Miyazaki T. et al. Everolimus for Primary Intestinal Lymphangiec-tasia With Protein-Losing Enteropathy. Pediatrics 2016; 137 (3): 1-5. DOI: 10.1542/peds.2015-2562.
29. Landzberg B.R., Pochapin M.B. Protein-losing enteropathy and gastropathy. Curr Treat Options Gastroenterol 2001; 4: 39-49.
30. Schumacher K.R., Cools M., Goldstein B.H., Ioffe-Dahan V., King K., Gaffney D. et al. Oral budesonide treatment for protein-losing enteropathy in Fontan-palliated patients. Pediatr Cardiol 2011; 32 (7): 966-971. DOI: 10.1007/s00246-011-0029-2
31. Fuller C.E., Williams G.T. Gastrointestinal manifestations of type 1 neurofibromatosis (von Recklinghausen's disease). Histopathology 1991; 19 (1): 1-11.
32. Petersen J.M., Ferguson D.R. Gastrointestinal neurofibromatosis. J Clin Gastroenterol 1984; 6 (6): 529-534.
33. Rastogi R. Gastric Outlet Obstruction Due to Neurofibromatosis: An Unusual Case. Saudi J Gastroenterol 2009; 15 (1): 59-61. DOI: 10.4103/1319-3767.45063
34. Halkic N., Henchoz L., Gintzburger D., Bonard E., Vuilleumier H. Gastric neurofibroma in a patient with von Recklinghausen's disease: A cause of upper gastrointestinal hemorrhage. Chir Ital 2000; 52: 79-81.
35. Levy A.D., Patel N., Dow N. Abbott R.M., Miettinen M., Sobin L.H. Abdominal neoplasms in patients with neurofi-bromatosis type 1: Radiologic-pathologic correlation. Radio-graphics 2005; 25: 455-480. DOI:org/10.1148/rg.252045176
36. Bakker J.R., Haber M.M., Garcia F.U. Gastrointestinal neurofibromatosis: An unusual cause of gastric outlet obstruction. Am Surg 2005; 71: 100-105.
37. Cosgrove J.M., Ficher M.G. Gastrointestinal neurofibroma in a patient with von Recklinghausen's disease. Surgery 1988; 103: 701-703.
Received on 2017.08.15
Conflict of interest: The authors of this article confirmed the absence conflict of interests, financial or any other support which should be reported.
