CC BY
71
Perreaulf // Computer applications in health care / E.H.Shortlife, L.M.Fagan. Chapter 20.- Addison-Wesley Publishing Company, 1999.- P. 620-644.
71. Implementing and assessing organizational practices in local health departments /Turnock B., Hadier A., Dyal W. [et al.] // Publ. Health. Rep.- 1994. - Vol. 109, N 4. - P. 476-484.
72. Jeri I. Psychosomatie Risck Factors and Coronary Heart Disease indications for Specific Preventive Therapy / I.Jeri; Eds R.H.Rosenman. - Bern, 1983. - P. 15-21.
73. 1998) Tokyo subway sarin attack; disaster management, Part 1: community emergency response / T.Okumara, K.Suzuki, A.Fukuda [et al.] // Acad. Emerg. Med. - 1998. - Vol. 5. - 613-617.
♦
УДК 616.8:616-056.24-036.83
А.Г. Кириченко СКЛАДОВІ СИСТЕМИ РЕАБІЛІТАЦІЇ
ІНВАЛІДІВ ВНАСЛІДОК ЗАХВОРЮВАНЬ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
ДУ «Український державний НДІмедико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України»
Ключові слова: первинна інвалідність, нервові хвороби, цереброваскулярні захворювання, індивідуальна програма реабілітації
Key words: primary disability, nervous diseases, cerebrovascular diseases, individual rehabilitation program
Резюме. Первчная инвалидность в результате цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) является актуальной медико-социальной проблемой. Для ее решения необходимо исследовать нейропсихологические и клинико-физиологические особенности течения заболевания, которые необходимо учитывать при составлении индивидуалной реабилитационной программы для эффективного восстановления функциональных нарушений.
Summary. Primary disability due to cerebrovascular diseases' is a relevant medical and social problem. To solve it, it is necessary to investigate the neuropsychological and clinical and physiological features of the diseases and the development of personality; this must be considered in the preparation of individual rehabilitation program for the efficient recovery of functional disorders.
Захворюваність та поширеність нервових хвороб та ЦВЗ формується переважно за рахунок осіб у віці старше 40 років, які також переважають в інвалідності у працездатному віці, на яку мають вплив соціально-економічні фактори, а зменшує показники передчасна смертність [1].
На цей час проблема інвалідності в осіб працездатного віку внаслідок захворювань нервової системи стає все більш гострою та актуальною, тому що в структурі первинної посідає перше рангове місце. Для вирішення проблеми боротьби з цією патологією в Україні прийнята Державна програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 рр., затверджена Постановою Кабінету Міністрів України № 761 від 31 травня 2006 р. [2], що підкреслює важливість проблеми. Питання реабілітації інвалідів особливо актуальні у теперішній час у зв’язку з прийняттям Закону про реабілітацію інвалідів в Україні (2005) [3] та таких підзаконних актів державного
значення, як Державна типова програма реабілітації інвалідів, затверджена Постановою Кабінету Міністрів України від 08.12.2006 р. № 1686; Положення про індивідуальну програму реабілітації інваліда, затверджене Постановою Кабінету Міністрів України від 23.05.2007 р. № 757; Наказ МОЗ України від 08.10.2007 р. № 623 «Про затвердження форм індивідуальної програми реабілітації інваліда, дитини-інваліда та Порядку їх складання»; Наказ МОЗ України від 07.02.2008 р. № 57 «Про затвердження державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів» [4, 5, 6].
У той же час залишається недостатньо науково обґрунтованими методи профілактики та запобігання первинної інвалідності; методи реабілітації інвалідів неврологічного профілю, а саме формування об’єктивних критеріїв визначення як потреби в реабілітації, так і реабілітаційних можливостей, реабілітаційного потенціалу, необхідних реабілітаційних технологій,
видів реабілітації залежно від наявних структурно-функціональних змін та видів обмеження життєдіяльності, методології формування індивідуальних програм реабілітації (ІПР), складові системи реабілітації та взаємозв’ язки між ними
[7].
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Для визначення реабілітаційних складових реабілітаційних особливостей інвалідів працездатного віку було проведено дослідження в клініці ДУ Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України. У дослідження були включені 180 первинно визнаних інвалідів внаслідок ЦВЗ працездатного віку з вперше встановленою II і III групою інвалідності.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.
Обстежено 180 хворих на ЦВЗ, 38-60 років (середній вік 46,2±12,4 року). Критерієм включення у дослідження було визначення медико-соціальною експертною комісією групи інвалідності, а виключення - наявність тяжких соматичних або неврологічних розладів у стадії декомпенсації, а також інваліди І групи.
У структурі за статтю переважають чоловіки
- 58,8 %, жінки становлять - 41,2 % від загального числа. Питома вага чоловіків у віці 40-54 років збільшується до 64,3%, у віці 55-60 років становить 63,6 % від загальної кількості.
Найвищий показник відзначався серед інвалідів ІІІ групи (65,9 %), тому що збільшення частоти та питомої ваги ІІІ групи пов’язане з інвалідністю чорнобильців, серед яких вона встановлюється у 50,2 % випадків за рахунок дисциркуляторної енцефалопатії. Частота встановлення її збільшується також через соціальні причини - неможливість працевлаштування хворих у сучасних умовах.
Серед мешканців міста інвалідність розподілялася за тяжкістю таким чином: ІІ - 46,0 %, ІІІ
- 47,1 %; серед сільських ІІ - 38,4 %, ІІІ - 53,3 %. Основною причиною ІІ групи є наслідки ішемічного чи геморагічного інсульту.
Структура чинників ризику інсультів за даними вивченої медико-експертної документації первинно визнаних інвалідами внаслідок ЦВЗ представлена таким чином: гіпертонічна хвороба
- 63,2 %, анатомічна патологія екстра- та ін-тракраніальних артерій - 2,3 %, гіпертонічна хвороба в поєднанні з анатомічною артеріальною патологією - 13,1 %, «церебральний атеросклероз» - 10,0 %, поєднання гіпертонічної хвороби і «церебрального атеросклерозу» - 6,8 %, ревматизм - 4,6 % випадків.
Розподіл за статтю виявив переважання чоловіків (62,2 %) над жінками (37,8 %). Найбільшу питому вагу мали особи, які займалися фізичними видами праці - 46,8+3,97 %, розумовою - 25,95+3,49 %, змішаною - 25,32+3,46 % (р<0,05).
Для відновлення функціональних порушень всім дослідженим були розроблені індивідуальні програми реабілітації, що включали комплекс оптимальних видів, форм, обсягів, термінів реабілітаційних заходів з визначенням порядку і місця їх проведення, спрямованих на відновлення та компенсацію порушених або втрачених функцій організму і здібностей конкретної особи до виконання видів діяльності, визначених у рекомендаціях медико-соціальної експертної комісії.
Індивідуальна програма реабілітації інваліда розроблялася відповідно до Державної типової програми реабілітації інвалідів для повнолітніх інвалідів - медико-соціальною експертною комісією. Визначення конкретних обсягів, методів і термінів проведення реабілітаційних заходів, які повинні бути здійснені щодо інваліда, кошторис витрат за рахунок бюджетних коштів чи загальнообов'язкового державного соціального страхування, а також контроль за виконанням ІПР інваліда в межах своїх повноважень здійснюють медико-соціальні експертні комісії, органи праці та соціального захисту населення, служби зайнятості, реабілітаційні установи, розпорядники відповідних коштів. Обсяг реабілітаційних заходів у всіх обстежених відповідав декларованій Державній типовій програмі реабілітації інвалідів.
ІПР інваліда є обов'язковою для виконання органами виконавчої влади, місцевого самоврядування, реабілітаційними установами, підприємствами, в яких працює інвалід, незалежно від їх відомчої підпорядкованості, типу і форми власності.
Індивідуальна програма реабілітації має для інваліда рекомендаційний характер і включає такі розділи: медична, психологічна, фізична реабілітація; професійна і трудова реабілітація; соціальна реабілітація. Вона складалася диференційовано залежно, в першу чергу, від результатів експертно-реабілітаційної діагностики, клінічного діагнозу та особливостей перебігу захворювання, наявності структурно-функціональних порушень, ускладнень, стану адаптаційно-компенсаторних механізмів; ступеня і видів обмеження життєдіяльності, зокрема здібності до трудової діяльності і соціальної не-
достатності, показників реабілітаційного потенціалу та прогнозу.
Повна ефективність ІПР хворих з ЦВЗ була досягнута у 94 % осіб з обмеженням життєдіяльності при проведенні постійного медика-ментозно-підтримуючого лікування та диспансерного нагляду в амбулаторно-поліклінічних умовах з періодичним (1-2 рази на рік) підключенням курсового стаціонарного та санаторно-курортного етапів за умови застосування консервативних заходів. Були використані такі види медичної реабілітації: амбулаторно-поліклінічний або диспансерно-поліклінічний; стаціонарний; санаторно-курортний.
У програмах був використаний комплекс відновлювального і підтримуючого лікування ЦВЗ залежно від неврологічних проявів із застосуванням препаратів для профілактики та попередження факторів ризику. Перевага віддавалася вітчизняним препаратам і тільки при їх недостатній ефективності імпортним, дозволеним для використання на території України, з періодичним контролем стану хворого з використанням клініко-нейрофізіологічних, функціональних і біохімічних методів дослідження.
Всім пацієнтам було проведено нейропси-хологічне обстеження та реабілітація, обсяг яких визначався наявністю патопсихологічних синдромів; їх корекція проводилася відповідно до особливостей клінічної картини нейропсихо-логічного стану хворого.
За психомоторними показниками в першій групі відзначалось 43,8 % пацієнтів з низькою лабільністю, 37,5 % із середньою та 25 % - високою. У другій - збільшення з низькою 58,8 % та зменшення з середньою 23,5 % і високою
11,8 %. За динамікою максимального темпу рухів у першій переважав тип, що характеризує середньо-слабку нервову систему внаслідок здібностей до короткострокової мобілізації, у другій більшість мала слабку нервову систему.
Підвищення профілю за шкалами невротичної тріади відзначалось у 36,6 % пацієнтів, що свідчить про недостатність у них фізичних і психічних ресурсів для задоволення актуальних потреб, зниження рівня інтрапсихічної адаптації.
Емоційні розлади виявлені в 46-и осіб. У 33 переважали тривожні розлади, у 17 відзначено поєднання тривоги і неглибокої депресії. Осо-бистісний тип психічного реагування в більшості пацієнтів (67 %) був істеричний. Такий тип є суттю соціально опосередкованого ставлення до дійсності та свого місця в суспільстві (на соціально значущі події чи зміни свого статусу). Важливе значення має не сам характер пси-хотравмуючої ситуації, а особистісне ставлення до неї за рахунок соматизації тривоги шляхом формування демонстративної поведінки.
Як показали результати, у більшості хворих діагностуються дезадаптивні типи психічного реагування і становлять у хворих ІІІ групи інвалідності 42,3 % та 57,7 % у хворих ІІ групи інвалідності, а адаптивний тип відношення відповідно спостерігався в 38,2 % та 23,5 %, який проявляється як відсутність підвищення за шкалами або як ергопатичний.
Співвідношення між блоками дезадаптивних типів реагування на хворобу у хворих ІІІ групи інвалідності розподілилося таким чином: реагування з інтрапсихічною спрямованістю виявлені в 14,7 % від загального числа, з інтерпси-хічною - у 41,7 %, та у 5,9 % змішаний (рис. 1)
□ 1
□ 2
□ 3
□ 4
1 - адаптивний, 2 - інтрапсихічна спрямованість, 3 - інтерпсихічна спрямованість, 4 - змішаний тип
Рис. 1. Співвідношення блоків психологічного реагування на хворобу
У хворих ІІ групи інвалідності становить з інтрапсихічною спрямованістю 35,3 %, інтерпси-хічною - 29,4 % та змішаний у 12 % (рис. 2).
Як видно з рисунка 1, у пацієнтів відзначається більш питома вага адаптивних типів реагування на хворобу, що пов’язане у них з премор-
бідними особливостями особистості. Прояви дезадаптивного блоку більше відзначалися у хворих ІІ групи інвалідності, які характеризували формування патопсихологічних особливостей внаслідок хвороби.
□ і
□ 2
□ 3
□ 4
1 - адаптивний, 2 - інтрапсихічна спрямованість, 3 - інтерпсихічна спрямованість, 4 - змішаний тип (у відсотках)
Рис. 2. Співвідношення блоків психологічного реагування на хворобу
З нейропсихологічних методів лікування на всіх етапах реабілітації застосовували різні психотерапевтичні заходи, спрямовані на ліквідацію несприятливих патопсихологічних змін, які можна розділити за обсягом на малу і велику психотерапію з включенням психофармаколо-гічних методів впливу (анксіолітиків, антипсихо-тиків, антидепресантів).
Основою фізичних навантажень для хворих ЦВЗ була дозована ходьба і фізичні тренування з використанням тренажерів, ЛФК. При проведенні фізичної реабілітації необхідний контроль лікаря-інструктора з ЛФК.
При аналізі розподілу досліджуваних за видами трудової діяльності виявлено, що в МСЕК спрямовані переважно особи, зайняті фізичною працею - 43 %; не працюючих - 34 %, 23 % займаються розумовою працею (рис. 3).
Професійна реабілітація включала професійну орієнтацію, професійний відбір, навчання або перенавчання та раціональне працевлаштування. При проведенні професійної експертизи проводилась робота з нормативними, виробничими та санітарно-гігієнічними документами, які до-помогали оцінити характер і умови трудового процесу.
9%
0 не працює
□ фізична праця
□ розумова праця в/о
Н розумова праця (без в/о) або неважка фізична праця
Рис. 3. Розподіл досліджуваних у групі МСЕК за видами праці
Таким чином, при проведенні адекватної ме-дико-соціальної реабілітації відзначалися позитивні результати відновлення у інвалідів ІІ групи інвалідності внаслідок ЦВЗ: раціонального працевлаштування у 48 % і 71 % часткова медична реабілітація; але в 17 % випадків відзначалися ускладнення, погіршення стану. Для ІІІ групи повністю реабілітовані були 69 %; працевлаштовані 63 %. На працевлаштування досліджених впливали не тільки соціальні проблеми, але в більшості випадків патопсихологічні особливості людей з обмеженими можливостями.
ВИСНОВКИ
1. Для підвищення ефективності диференційованої реабілітаційної програми необхідно прово-
дити дослідження функціонального стану нервової та емоційно-психологічної систем особистості.
2. Виявлення патопсихологічних і емоційних порушень та їх корекція повинні бути обов’язковою складовою реабілітаційної програми ЦВЗ.
3. Необхідно більше приділяти уваги працевлаштуванню інвалідів ІІІ та ІІ групи з урахуванням соціальних та особистісних складових.
4. Одержані результати можуть бути використані для оцінки реабілітаційного потенціалу й розробки психофізіологічних параметрів прогнозування групи інвалідності внаслідок ЦВЗ.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Іпатов А. В. Комплексна технологія реабілітації інвалідів в Україні / А. В. Іпатов // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2004. -№ 3. -С. 44-45.
2. Пряников И. В. Оценка реабилитационного потенциала пациентов с цереброваскулярными заболеваниями / И. В. Пряников, Е. В. Ширшова // Кли-нич. неврология - 2010. - № 2. - С.14-16.
3. Про затвердження Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки: Постанова Кабінету Міністрів України № 761 від 31 травня
2006 р.
4. Про затвердження Державної типової про-
грами реабілітації інвалідів: Постанова Кабінету Міністрів України № 1686 від 8 грудня 2006 р.
5. Про затвердження Положення про індивідуальну програму реабілітації інваліда: Постанова Кабінету Міністрів України № 757 від 23 травня
2007 р.
6. Правовые, организационные и методические основы реабилитации инвалидов. — М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2005. - 456 с.
7. Применение критериев оценки ограничений способности к трудовой деятельности в практике медико-социальной экспертизы / Д. И. Лаврова, С.Н. Пу-зин, О. С. Андреева [и др.] // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 32-43.
♦
