CC BY
42
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.127-005.4-07:616.124.3-008.1-055
Сумин А.Н.1, Корок Е.В.1, Архипов О.Г.2
СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово;
2ФБУ «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации "Топаз"», 652840, г. Мыски, Кемеровской области
Систолическая дисфункция правого желудочка (ПЖ) — один из независимых предикторов прогноза у больных ише-мической болезнью сердца (ИБС) как после инфаркта миокарда, так и без инфаркта миокарда в анамнезе, однако до настоящего времени гендерные различия этого показателя у больных ИБС остаются малоизученными. Цель — изучить гендерные особенности эхокардиографических параметров правых отделов сердца у больных ИБС. Материал и методы. В исследование включено 719 больных ИБС, проходивших обследование в условиях ФБУ «Центр реабилитации ФСС РФ "Топаз"». Соответственно половой принадлежности были сформированы 2 группы: одну группу составили 432 мужчины (средний возраст 61 [55;67] год), другую — 287 женщин (средний возраст 62 [56;67] года). Результаты. Анализ структуры и систолической функции ПЖ показал, что конечный диастолический размер ПЖ и правого предсердия, толщина стенки ПЖ во время диастолы, площадь правого предсердия были значимо больше в группе мужчин (p < 0,001). При этом частота встречаемости систолической дисфункции ПЖ в группах была сопоставимой: 17,6% в группе мужчин и 15% в группе женщин (p = 0,356). Независимыми предикторами возникновения систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) как у мужчин, так и у женщин являлись наличие коронарного шунтирования в анамнезе и снижение скорости распространения раннего митрального потока (p > 0,05), только у мужчин — снижение фракции выброса ЛЖ (p < 0,001).
Заключение. У больных ИБС систолическая дисфункция ПЖ прослеживалась одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. У мужчин показатели как систолической, так и диастолической функции ЛЖ были ниже. Факторами, ассоциированными с систолической дисфункцией ПЖ, в обеих группах были наличие коронарного шунтирования в анамнезе и диастолическая дисфункция ЛЖ, а у мужчин — снижение фракции выброса ЛЖ. Результаты настоящего исследования целесообразно использовать для оценки гендерныхразличий систолической дисфункции ПЖ у больных ИБС.
Ключевые слова: гендерные особенности; систолическая дисфункция; правый желудочек; ишемическая болезнь сердца.
Для цитирования: Сумин А.Н., Корок Е.В., Архипов О.Г. Систолическая дисфункция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца: гендерные особенности. Клин. мед. 2017; 95 (10): 894—900. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-894-900
Для корреспонденции: Сумин Алексей Николаевич — д-р мед. наук, зав. отд. мультифокального атеросклероза; e-mail: sumian@ kemcardio . ru
Sumin A.N.1, KorokE.V.1, Arhipov O.G.2
RIGHT VENTRICULAR SYSTOLIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE: GENDER-RELATED DIFFERENCES
'Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease, 650002, Kemerovo, Russia; Rehabilitation Center of the Social Insurance Fund of the Russian Federation «Topaz», 652840, Myski, Russia
Right ventricular (RV) dysfunction is one of the most significant independent predictors ofprognosis in patients with coronary artery disease (CAD) presenting with and without myocardial infarction (MI). However, gender-related differences in RV function of CAD patients are still poorly understood. Aim. To elucidate gender-related differences in echocardiographic parameters of the right chambers of the heart in CAD patients. Material and Methods. 719 patients with coronary artery disease undergoing medical examination in the Federal Budgetary Institution Rehabilitation Center «Topaz» of the RF Social Insurance Fund were included in the study. All patients were assigned to two groups according to the gender: Group 1 — men (n = 432, 61 [55; 67]years), Group 2 — women (n = 287, 62 [56; 67]years).
Results. The analysis of the structure and systolic function of the RV showed that RV and right atrium (RA) end-diastolic dimension, diastolic RV wall thickness, and RA area were significantly higher in men than in women (p <0.001). Thus, the prevalence of RV systolic dysfunction (SD) was similar in both groups of patients: 17.6% in men and 15% in women (p = 0.356). The independent predictors of LV SD in both groups were as follows: prior coronary artery bypass grafting (CABG), decreased early mitral flow propagation velocity (p > 0.05). However, reduced left ventricular ejection fraction (LVEF; p <0.001) was found only in men.
Conclusion. The prevalence of right ventricular systolic dysfunction in patients with coronary artery disease was similar in both men and women. Men demonstrated lower values of systolic and diastolic LV function. The factors associated with RV systolic dysfunction in both groups were as follows: prior CABG and diastolic LV dysfunction. Reduced LVEF was found only in men. The results of this study can be used to assess gender-related differences in RV dysfunction in CAD patients. K e y w o r d s: gender-related difference; systolic dysfunction; right ventricle; coronary artery disease.
For citation: Sumin A.N., Korok E.V., Arhipov O.G. Right ventricular systolic dysfunction in patients with coronary artery disease: gender-related differences. Klin.med. 2017; 95 (10): 894—900. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-894-900
For correspondence: Alexey N. Sumin - MD, PhD, DSc, head Dpt. Polyvascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; e-mail: sumian@ kemcardio.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 21.07.16 Accepted 20.09.16
Клиническая медицина. 2017; 95(10)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-894-900
Оригинальные исследования
Согласно современным представлениям, среди больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) преобладают женщины [1]. При этом у них чаще выявляется ХСН с сохранённой систолической функцией левого желудочка (ЛЖ), что обусловлено как гендер -ными физиологическими различиями, так и различиями этиологии ХСН. Например, среди мужчин с ХСН её причиной чаще являлась ишемическая болезнь сердца — ИБС (43,8%), а у женщин — артериальная гипер-тензия — АГ (51,6%) [1]. Неудивительно, что сохраняются противоречивые сведения о влиянии гендерных особенностей на частоту выявления и клинические проявления ХСН [2, 3]. Так, в общей когорте госпитализированных больных ХСН преобладали мужчины, но у женщин чаще встречалась ХСН с сохранённой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ [2]. В литературе уже имеются данные о гендерных особенностях дисфункции желудочков у больных с дилатационной кардиомиопа-тией (ДКМП) [3, 4]. Женщины с систолической ХСН имеют лучший прогноз, чем мужчины, в частности в случае неишемической ДКМП [5]; при этом у женщин с систолической ХСН реже, чем у мужчин, прослеживается дисфункция правого желудочка (ПЖ) [6]. Следует отметить, что наличие систолической дисфункции ПЖ позволяет выявлять среди пациентов с ХСН больных с крайне неблагоприятным прогнозом [7]. В исследованиях последних лет показано, что одной из ведущих причин систолической дисфункции ПЖ являются ИБС, ишемия и инфаркт миокарда (ИМ) ПЖ. Так, среди больных ИБС патология ПЖ встречается у 41,1% больных с нижним инфарктом миокарда, является предиктором смертности в поздние сроки после перенесённого ИМ, ассоциирована с развитием повторных ИМ и тромбозов стентов [8]. В целом систолическая дисфункция ПЖ — один из самых мощных независимых предикторов исхода после ИМ даже при отсутствии ИМ ПЖ [9]. Вместе с тем до настоящего времени гендерные различия этого показателя у больных ИБС остаются малоизученными. Это обусловило проведение настоящей работы, целью которой было изучение гендерных особенностей эхокардиографических параметров правых отделов сердца у больных ИБС.
Материал и методы
В настоящее исследование включены 719 пациентов с установленным диагнозом ИБС, проходивших обследование и лечение в условиях ФБУ «Центр реабилитации ФСС РФ "Топаз"». Критериями исключения являлись заболевания лёгких, в том числе и профессиональные; хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с признаками дыхательной недостаточности; стаж работы в угольной и металлургической промышленности более 7 лет; декомпенсация основного или сопутствующего заболевания; наличие пороков сердца и онкологических заболеваний. Соответственно половой принадлежности были сформированы 2 группы: 1-ю группу составили 432 мужчины (средний возраст
61 [55;67] год), 2-ю — 287 женщин (средний возраст
62 [56;67] года).
Исследуемые группы были сопоставлены по основным антропометрическим, клинико-анамнестическим данным, получаемой терапии, показателям лабораторного и инструментального исследования. У всех больных выполняли электрокардиографию, эхокардиогра-фию, цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий подвздошно-бедренного сегмента.
Эхокардиографию проводили на ультразвуковых системах Medison Sonacе 8000 и Vivid S5 (Южная Корея). Из показателей левых отделов сердца оценивались конечно-диастолический объём (КДО), конечно-систолический объём (КСО) ЛЖ, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ). ФВ ЛЖ рассчитывалась по методу Симпсо-на. Из параметров левого предсердия (ЛП) в фазу диастолы оценивали максимальный поперечный диаметр ЛП, объём (V) ЛП. В допплеровском режиме изучали параметры трансмитрального потока: время изоволю-метрической релаксации (ВИР) ЛЖ, скорость раннего (E) и позднего (A) диастолического наполнения ЛЖ и их отношение (E/A), время замедления раннего диастолического трансмитрального потока. Из показателей правых отделов сердца оценивали конечно-диа-столический размер (КДР) правого предсердия (ПП), площадь ПП, КДР ПЖ, толщину стенки ПЖ во время диастолы, систолическое движение кольца трикуспи-дального клапана от конца диастолы до конца систолы (TAPSE). Критерием систолической дисфункции ПЖ было принято значение скорости систолического движения кольца трикуспидального клапана менее 10 см/с.
Среднее давление в лёгочной артерии (ДЛА) измеряли по методу Kitabataki: оценивали отношение времени ускорения и времени изгнания в выносящем тракте ПЖ. При наличии трикуспидальной регургита-ции измеряли градиент давления между правым желудочком и правым предсердием, на основании которого рассчитывали систолическое ДЛА.
При оценке диастолической функции ЛЖ использовали режимы импульсно-волновой допплерометрии атриовентрикулярных потоков и спектральной тканевой допплерометрии кольца митрального клапана и цветного-М-модального сканирования. Измеряли скорости раннего (e') и позднего (a') диастолического движения кольца митрального клапана и их отношение (e'/a), отношение скоростей раннего митрального потока и раннего движения кольца митрального клапана (E/e'), скорость систолического движения кольца митрального клапана. В режиме импульсно-волновой тканевой допплерометрии дополнительно определяли индекс функции миокарда ЛЖ и ПЖ (индекс Тея) как отношение сумм времени изоволюметрической релаксации и времени изометрического их наполнения к времени их изгнания.
В комбинированном цветном М-режиме измеряли скорости распространения раннего диастолического митрального потока (СРМП). При этом исследовании
М-линия устанавливалась в зоне раскрытия створок митрального клапана, в цветном М-режиме записывалось не менее пяти циклов. Скорость распространения атриовентрикулярного потока определяли с помощью измерения линии наклона ранней диастолической волны цветного допплеровского спектра, вычисляли среднее значение из пяти последовательных циклов.
Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской декларацией, одобрена этическим комитетом, все участники исследования подписали информированное согласие. Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ Statistica 8.0. Качественные значения представляли в абсолютных числах и процентах, сравнивали их по критерию х2 Пирсона. Нормальность распределения проверяли при помощи критерия Колмогорова—Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей — МЕ [LQ, UQ]. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна—Уитни. Связь возможных факторов с вероятностью выявления систолической дисфункции ПЖ при эхокардиографии оценивали с помощью логистического регрессионного анализа. В многофакторный регрессионный анализ
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-894-900
Original investigations
включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли менее 0,1. Предварительно проводили выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировались несколько регрессионных моделей с учётом выявленных корреляций. Различия считались статистически значимыми приp < 0,05.
Результаты
При сопоставлении исследуемых групп отмечено (табл. 1), что женщины превосходили мужчин по возрасту (p = 0,051) и индексу массы тела (p < 0,001). Среди мужчин чаще встречались курильщики (18,5 и 0,7% соответственно, p < 0,001); следовательно, они же преимущественно страдали ХОБЛ (p = 0,047). При этом распространённость АГ и сахарного диабета преобладала в группе женщин по сравнению с мужчинами (p = 0,031 и p = 0,004 соответственно). ИМ в анамнезе у мужчин прослеживался чаще, чем у женщин (39,6 и 18,8% соответственно, p < 0,001). Хотя группы достоверно и не различались по наличию клинической картины стенокардии (p = 0,137), нарушений ритма (p = 0,376), ХСН (p = 0,099), количеству ранее проводимых чрескожных вмешательств — ЧКВ (p = 0,512). При этом мужчины чаще имели в анамнезе коронарное шунтирование (КШ) (8,3 и 3,5% соответственно, p = 0,009), у них также отмечена более высокая распространённость гемодинамически значимого атеросклеротического поражения периферических артериальных бассейнов (49,3 и 31,4% соответственно, p < 0,001). При этом уровень холестерина был достоверно выше в группе женщин (p < 0,001), а толщина комплекса интима—медиа — в группе мужчин (p < 0,001). В группах проводилась стандартная терапия, направленная на улучшение прогноза для жизни у пациентов с риском коронарных событий. Статистически значимых межгрупповых различий частоты приёма Р-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов и аспирина не отмечено (p > 0,05).
При оценке структурных и функциональных показателей левых отделов сердца получены следующие результаты (табл. 2): размер аорты, показатели индексов КДО и КСО превалировали у мужчин (p < 0,05). Соответственно ФВ ЛЖ была значимо ниже в группе мужчин (59%) по сравнению с группой женщин (63%; p < 0,001), а индекс ММЛЖ, толщина
Таблица 1
Общая характеристика больных ИБС
Показатель Мужчины (n = 432) Женщины (n = 287) Р
Возраст, годы, МЕ UQ] 61 [55;67] 62 [56;67] 0,051
Индекс массы тела, кг/м2, МЕ [LQ, UQ] 28,2 [25;31,1] 30,1 [27;33,1] < 0,001
Ожирение, п (%) 151 (35) 110 (38,3) 0,357
Курение, п (%) 80 (18,5) 2 (0,7) < 0,001
АГ, п (%) 242 (56) 184 (64,1) 0,031
Стенокардия, п (%) 357 (82,6) 249 (86,8) 0,137
ИМ в анамнезе, п (%) 171 (39,6) 54 (18,8) < 0,001
ХСН, п (%) 266 (61,6) 194 (67,6) 0,099
Нарушения ритма, п (%) 33 (7,6) 17 (5,9) 0,376
Сахарный диабет, п (%) 12 (2,8) 21 (7,3) 0,004
ХОБЛ, п (%) 36 (8,3) 13 (4,5) 0,047
КШ в анамнезе, п (%) 36 (8,3) 10 (3,5) 0,009
ЧКВ в анамнезе, п (%) 5 (1,2) 5 (1,7) 0,512
Толщина комплекса интима—медиа, мм, МЕ UQ] 1,1 [0,9;1,2] 0,9 [0,9;1,1] <0,001
Атеросклероз периферических артериальных бассейнов, п (%) 213 (49,3) 90 (31,4) < 0,001
Р-Блокаторы, п (%) 116 (26,9) 82 (28,6) 0,613
Статины, п (%) 92 (21,3) 74 (25,8) 0,162
Ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, п (%) 98 (22,7) 78 (27,2) 0,170
Аспирин, п (%) 156 (36,1) 118 (41,1) 0,176
Глюкоза, ммоль/л, МЕ [LQ, UQ] 4,8 [4,2;5,2] 4,6 [4,5;5,6] 0,601
Холестерин, ммоль/л, МЕ [LQ, UQ] 5,9 [4,8;7,1] 6,8 [6,3;7,6] < 0,001
Клиническая медицина. 2017; 95(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-894-900
Оригинальные исследования
Таблица 2
Структурные и функциональные показатели левых отделов сердца у больных ИБС, ME ^О, UQ]
Показатель Мужчины (n = 432) Женщины (n = 287) Р
Диаметр аорты, мм 35 [32;37] 31 [29;33] < 0,001
Диаметр ЛП, мм 38 [35;42] 37 [32;41] < 0,001
V ЛП, см3, UQ] 80 [47;94] 59 [43;92] < 0,001
Индекс V ЛП 38,6 [24,7;47,3] 31,7 [23,4;47,8] 0,188
КДР ЛЖ, мм 52 [49;56] 50 [47;53] < 0,001
Индекс КДР ЛЖ 25,8 [23,9;28,5] 26,4 [24,3;28,6] 0,153
КСР ЛЖ, мм 36,5 [33;41,5] 33,5 [30;45] 0,528
Индекс КСР ЛЖ 18,2 [16,8;20,3] 20,9 [18,2;21,9] 0,175
КДО ЛЖ, мл 129 [107,5;154] 113 [96;133] < 0,001
Индекс КДО ЛЖ 64,3 [53,3;76,9] 59,9 [52,7;71] 0,009
КСО ЛЖ, мл 51 [40;70] 40,5 [33;51] < 0,001
Индекс КСО ЛЖ 25,4 [19,9;33,8] 22,2 [18,2;26,6] < 0,001
ФВ ЛЖ,% 59 [51;65] 63 [57;68] < 0,001
УВ ЛЖ, мл, UQ] 75 [62;89] 70 [59;83] 0,002
Индекс УВ ЛЖ 37,4 [30,8;44] 36,9 [31,7;44] 0,869
ММЛЖ, г 188 [164;216,5] 160 [137;187] < 0,001
Индекс ММЛЖ 93 [81;106,8] 84,1 [74,5;96,8] < 0,001
МЖПд, см 11 [10;12] 11 [9;12] 0,014
ЗСЛЖд, см 12 [11;13] 11 [10;12] < 0,001
Примечание. УВ — ударный выброс; МЖПд — толщина межжелудочковой перегородки во время диастолы; ЗСЛЖд — толщина задней стенки ЛЖ во время диастолы.
Таблица 3
Показатели импульсно-волновой и тканевой допплерометрии, скоростей распространения потоков наполнения ЛЖ у больных ИБС, МЕ ^О, иО]
Показатель Мужчины (n = 432) Женщины (n = 287) Р
ВИР ЛЖ,мс 89 [70;104] 80 [67;96] 0,038
E, см/с 67 [54;78] 67 [56;77] 0,177
A, см/с 69 [55,2;79,1] 73,4 [60,8;83,3] 0,003
Отношение E/A 0,94 [0,74;1,29] 0,87 [0,73;1,18] 0,162
ВЗЕ, мс 177 [148;207] 177 [140;207] 0,439
СРМП, см/с 39 [32;47] 42 [34;52] <0,001
e', см/с 10,0 [8,0;13] 10,0 [8,0;13] 0,500
a', см/с 10,0 [7,0;13,0] 9,7 [7,4;12,2] 0,689
Отношение e'/a' 1,0 [0,8;1,5] 1,0 [0,8;1,5] 0,654
s'^/с 9,0 [7,8;11,0] 9,0 [7,3;10,0] 0,830
Отношение E/e' 0,34 [0,28;0,41] 0,34 [0,28;0,42] 0,140
Индекс функции миокарда ЛЖ (индекс Тея) 0,47 [0,36;0,60] 0,44 [0,35;0,55] 0,235
Примечание. ВЗЕ — время замедления раннего диастоличе-ского митрального потока; s' — скорость систолического движения кольца митрального клапана.
межжелудочковои перегородки и задней стенки левого желудочка во время диастолы, наоборот, преобладали у мужчин (p < 0,05).
При изучении показателей диастоличе-ской функции ЛЖ (табл. 3) отмечено, что у мужчин прослеживается увеличение ВИР ЛЖ (p = 0,038), а скорость позднего диастоличе-ского наполнения (A), как и СРМП), наоборот, была выше у женщин (p < 0,001).
Анализ структуры и систолической функции ПЖ выявил статистические различия между следующими параметрами (табл. 4). КДР ПЖ и КДР ПП, толщина стенки ПЖ во время диастолы, площадь ПП были значимо больше у мужчин (p < 0,001). При этом по остальным показателям — толщине стенки ПЖ во время диастолы, TAPSE, ФВ ПЖ, среднему и систолическому ДЛА — достоверных различий не выявлено (p > 0,05) .
Частота встречаемости систолической дисфункции ПЖ в группах была сопоставимой: у 17,6% мужчин и 15% женщин (p = 0,356). Скорость систолического движения кольца трику-спидального клапана и индекс функции миокарда ПЖ (индекс Тея) не имели достоверных различий (p = 0,823 и p = 0,631 соответственно).
При помощи логистического регрессионного анализа определены факторы, ассоциированные с выявлением систолической дисфункции ПЖ отдельно для мужчин и для женщин (табл. 5 и 6). Таким образом, при однофактор-ном анализе выявлены предикторы, оказывающие влияние на развитие систолической дисфункции ПЖ у мужчин: наличие в анамнезе ИМ (p = 0,075), КШ (p = 0,003), ХСН (p = 0,009), снижение ФВ ЛЖ (p < 0,001), снижение СРМП (p < 0,001), выявление диастолической дисфункции ЛЖ (p = 0,088), увеличение отношения e'/a'(p = 0,002). Однофакторный анализ в группе женщин также показал, что при наличии в анамнезе КШ (p = 0,035), ХСН (p = 0,085), снижении ФВ ЛЖ (p = 0,096) и СРМП (p = 0,023), увеличении отношения e'/a' (p < 0,001) вероятность выявления систолической дисфункции ПЖ возрастала. Согласно данным многофакторного анализа, независимыми предикторами возникновения систолической дисфункции ЛЖ и у мужчин, и у женщин являлись наличие АКШ в анамнезе и снижение СРМП (p > 0,05), только у мужчин — снижение ФВ ЛЖ (p < 0,001), увеличение отношения e'/a' (p < 0,001).
Обсуждение
У больных ИБС не отмечено гендерных различий в выявлении систолической дисфункции ПЖ. При этом факторами, ассоциированными с систолической дисфункцией ПЖ в обеих груп-
Таблица 4
Показатели структуры и систолической функции ПЖ у больных ИБС, ME ^О, UQ]
Показатель Мужчины (n = 432) Женщины (n = 287) Р
КДР ПЖ, мм 31 [29;33] 29 [27;31] < 0,001
СПЖд, мм 5 [4,5;6,0] 5 [4;5] < 0,001
TAPSE, мм 21 [18;24] 21 [19;24] 0,399
ФВ ПЖ% 61 [54;64] 61 [57;64] 0,391
КДР ПП, мм 35 [33;37] 32 [30;35] < 0,001
Площадь ПП, см2 14 [11,5;17,2] 11,5 [9,3;14,2] < 0,001
Среднее ДЛА, мм рт.ст. 15,6 [9;21,7] 16 [9;21] 0,788
Градиент давления в ПП, мм рт. ст. 18 [12;23] 18 [14;24,9] 0,487
Систолическое ДЛА, мм рт. ст. 23 [17,5;32] 23 [19;31] 0,664
Диаметр лёгочной артерии, мм 21 [20;22] 21 [20;22] < 0,001
s't, см/с 14 [11;17] 14 [11;16] 0,823
Индекс функции миокарда ПЖ (индекс Тея) 0,39 [0,31;0,51] 0,38 [0,31;0,49] 0,631
Примечание. СПЖд — толщина стенки ПЖ во время диастолы.; s't рость систолического движения кольца трикуспидального клапана.
пах, были наличие АКШ в анамнезе и диастолическая дисфункция ЛЖ, а у мужчин, кроме того, — снижение ФВ ЛЖ.
В проведённых ранее исследованиях по оценке функции ПЖ у больных ИБС не выявлено влияния пола на состояние правых отделов сердца у пациентов как с постинфарктным кардиосклерозом, так и без ИМ в анамне -зе [10, 11]. Это согласуется с полученными нами данными, хотя при других нозологических формах гендерные различия структуры и функции ПЖ ранее отмечались. Так, в исследовании S. Kawut и соавт. [12] показано, что у женщин обычно меньше размер ПЖ, но выше его ФВ. Кроме того, хотя частота лёгочной гипертензии у женщин выше, чем у мужчин, но прогноз у женщин лучше, что объясняется лучшей сохранностью функции ПЖ и лучшей её реакцией на терапию у женщин, несмотря на сходные изменения в сосудистом русле [13]. У больных с неишемической ДКМП наличие систолической дисфункции сопровождалось более выраженным снижением функции ПЖ у мужчин, чем у женщин, что обусловливало лучший прогноз у женщин [3].
Вполне возможным объяснением полученных в этих исследованиях различий являются физиологические особенности у женщин, которые проявляются меньшими размером и массой сердца даже в пересчёте на площадь тела [14], а также разное влияние половых гормонов на состояние правых отделов сердца. Так, более высокий уровень эстрадиола у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию, был ассоциирован с лучшей функцией ПЖ. В то же время более высокий уровень андрогенов коррелировал с большими массой и объёмом ПЖ как у мужчин, так и у женщин [15]. В эксперименте показано, что тестостерон воздействует на развитие гипертрофии
Original investigations
ПЖ в ответ на нагрузку через увеличение размера миоцита и повышение уровня фиброзирования. В то же время снижение его уровня способствует повышению выживания мышей с лёгочной гипертензией [16]. У женщин более высокий уровень метаболитов эстра-диола был ассоциирован с более высокой ФВ ПЖ, а у мужчин андрогенные рецепторы SNPs (rs1337080; rs5918764) были существенно связаны с показателями функции ПЖ и модифицировали связь между тестостероном и ФВ ПЖ [17]. В настоящем исследовании, однако, на функцию ПЖ оказывали влияние не только физиологические особенности у мужчин и женщин, но и сопутствующие заболевания, выраженность ише-мической кардиомипатии. При этом у мужчин чаще отмечали ИМ и операции КШ в анамнезе, признаки периферического атеросклероза, у женщин — АГ и сахарный диабет, а также более высокий уровень холестерина. Также у мужчин были ниже показатели как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. Сочетанное воздействие этих факторов, тем не менее, нивелировало их влияние на функцию ПЖ, и гендерных различий в ней мы не отметили.
Следует подчеркнуть, что мы не учитывали локализацию стенозов в коронарных артериях, что потенциально могло дополнительно влиять на эхокардиогра-фические показатели ПЖ. Например, систолическая дисфункция ПЖ чаще выявлялась у больных с нижним
Таблица 5
Предикторы, ассоциированные с выявлением систолической дисфункции ПЖ у мужчин
Вероятный предиктор ОШ (95% ДИ) Р
Однофакторный анализ
ИМ в анамнезе 1,57 (0,95—2,59) 0,075
ХСН 2,11 (1,20—3,70) 0,009
АКШ в анамнезе 2,99 (1,43—6,22) 0,003
Повышение ФВ ЛЖ 0,94 (0,92—0,96) < 0,001
Повышение СРМП 0,95 (0,93—0,98) < 0,001
Диастолическая дисфункция ЛЖ 1,54 (0,94—2,54) 0,088
Отношение е'/а' 1,61 (1,19—2,18) 0,002
Многофакторный анализ
Модель 1, вне зависимости от возраста, p < 0,001
Повышение ФВ ЛЖ 0,94 (0,92—0,97) < 0,001
Модель 1, вне зависимости от возраста, p < 0,001
АКШ в анамнезе 2,91 (1,36—6,21) 0,005
Повышение СРМП 0,96 (0,93—0,98) < 0,001
Примечание. Здесь и в табл. 6: ОШ шансов; ДИ — доверительный интервал.
отношение
Клиническая медицина. 2017; 95(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-894-900
Оригинальные исследования
Таблица 6
Предикторы, ассоциированные с выявлением систолической дисфункции ПЖ у женщин
Вероятный предиктор ОШ (95% ДИ) p
Однофакторный анализ
ХСН 1,98 (0,91—4,34) 0,085
АКШ в анамнезе 4,07 (1,09—15,16) 0,035
Повышение ФВ ЛЖ 0,97 (0,94—1,0) 0,096
Повышение СРМП 0,97 (0,94—1,0) 0,023
Отношение e'/a' 2,02 (1,37—2,96) < 0,001
Многофакторный анализ
Модель 1, вне зависимости от возраста, ФВ ЛЖ, p = 0,067
АКШ в анамнезе 4,25 (1,12—16,12) 0,032
Модель 1, вне зависимости от возраста, АКШ в анамнезе, p < 0,001
Повышение СРМП 0,97 (0,94—1,0) 0,037
Отношение e'/a' 1,94 (1,31—2,87) < 0,001
ИМ при субоптимальных результатах ЧКВ в правой коронарной артерии (ПКА) в остром периоде [8], а после планового ЧКВ в ПКА отмечалось улучшение как систолической, так и диастолической функции ПЖ [18]. Вместе с тем в проведённых исследованиях В.А. Кузнецова и соавт. [19] показано, что дилатация ПЖ не связана с локализацией стеноза в коронарной артерии как после перенесённого крупноочагового инфаркта миокарда [10], так и у больных ИБС без ИМ в анамнезе [11]. Можно предположить, что и в нашем исследовании этот фактор не имел определяющего значения, хотя, конечно, для подтверждения этого предположения требуются дополнительные исследования.
Несомненно также то, что состояние правых отделов сердца у больных ИБС зависит как от показателей наполнения ЛЖ (что подтверждено в настоящем исследовании как у мужчин, так и у женщин), так и от степени митральной регургитации вследствие её ише-мической дисфункции. Как показано ранее, на эти факторы также могут влиять гендерные различия. В одном недавнем исследовании [19], хотя частота выявления ишемической митральной регургитации у больных с наличием постинфарктного кардиосклерозау мужчин и женщин не различалась, у женщин она была ассоциирована прежде всего с дилатацией ЛЖ, а у мужчин — с наличием стенозов ПКА. Гендерные различия диасто-лической функции ЛЖ также отмечались в настоящем исследовании (снижение СРМП у мужчин), что может быть обусловлено в том числе разным структурным ре-моделированием в ответ на повышение нагрузки (при аортальном стенозе или АГ): у мужчин преимущественно развивается эксцентрическая, а у женщин — концентрическая гипертрофия ЛЖ [20], т. е. камеры сердца у женщин в ответ на повышение нагрузки менее склонны к дилатации, чем у мужчин, что и приводит к более существенному повышению давления в них,
прежде всего у женщин старше 60 лет [21, 22]. Кроме того, у женщин ожирение, особенно висцеральное, в большей степени влияет на геометрию ЛЖ [14] и возрастное повышение жёсткости артерий и желудочков [23], чем у мужчин, в то же время масса жира у женщин больше [24]. Соответственно это приводит к более выраженной системной воспалительной реакции [25] с возрастанием оксидативного стресса в эндотелии коронарного микроваскулярного русла, а в результате — к более жёстким и гипертрофированным кардиомиоци-там [26] и повышению фиброза миокарда [27, 28]. Тем не менее ввиду относительно небольшого возраста обследованных нами пациентов (около 60 лет) нельзя исключить некоторого защитного влияния женского пола на диастолическую функцию ЛЖ, поскольку эстроген является важным протективным фактором развития кардиального ремоделирования и диастолической дисфункции у женщин. Например, в недавно опубликованном американском эпидемиологическом исследовании CARDIA при обследовании людей среднего возраста (от 43 до 55 лет) показано, что у мужчин чаще встречалась как систолическая, так и диастолическая дисфункция ЛЖ, что проявлялось снижением ФВ ЛЖ, показателей движения кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера (e', E/e'), продольной и циркулярной деформации и скорости деформации стенки ЛЖ [29]. Это вполне согласуется с полученными нами результатами. Кроме того, если у женщин в целом чаще выявляли АГ, сахарный диабет и увеличение массы тела, то у мужчин чаще встречались ИМ и КШ в анамнезе, признаки периферического атеросклероза, что, по-видимому, дополнительно влияло на наличие или отсутствие нарушений наполнения ЛЖ.
Клиническое значение настоящего исследования состоит в том, что в нём подчёркивается роль основной патологии в развитии нарушений систолической функции ПЖ у больных ИБС при отсутствии влияния пола на этот показатель. Поэтому сходные подходы к трактовке эхокардиографических показателей ПЖ можно использовать, как и у больных ИБС, независимо от ген-дерных различий.
Заключение
У больных ишемической болезнью сердца систолическая дисфункция правого желудочка прослеживалась одинаково часто как у мужчин (17,6%), так и у женщин (15,0%; p = 0,356). У мужчин чаще отмечали инфаркт миокарда и операции коронарного шунтирования в анамнезе, признаки периферического атеросклероза, у женщин — артериальную гипертензию и сахарный диабет, а также более высокий уровень холестерина. У мужчин ниже были показатели как систолической, так и диастолической функции левого желудочка. При этом факторами, ассоциированными с систолической дисфункцией правого желудочка, в обеих группах были наличие аортокоронарного шунтирования в анамнезе и диастолическая дисфункция левого
желудочка, а у мужчин — снижение фракции выброса левого желудочка. Результаты настоящего исследования целесообразно использовать для оценки гендерных различий дисфункции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Дадашова Г.М. Гендерные особенности хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2015; 93(1): 71—5.
2. Бахшалиев Л.Б., Дадашова Г.М., Бахшалиева Г.И. Гендерные особенности факторов риска развития, возрастные и половые различия по тяжести и генезу хронической сердечной недостаточности. Терапевтический архив. 2015; 4: 13—8.
9. Нарциссова Г.П. Роль правого желудочка в патологии сердечнососудистой системы. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 1: 32—6.
10. Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Пушкарев Г.С., Горбатенко Е.А. Факторы, ассоциированные с дилатацией правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с перенесённым крупноочаговым инфарктом миокарда. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 1: 37—41.
11. Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Пушкарев Г.С., Криночкин Д.В., Бессонов И.С., Горбатенко Е.А. Дилатация правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда (по данным «Регистра проведённых операций корона-рографии»). Терапевтический архив. 2015; 9: 34—8.
19. Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Пушкарев Г.С., Колунин Г.В., Марьинских Л.В. Хроническая митральная регургитация у больных постинфарктным кардиосклерозом: гендерные различия. Кардиология. 2015; 2: 60—4. 25. Тавлуева Е.В., Ярковская А.П., Барбараш О.Л. Взаимосвязь сахарного диабета с провоспалительным статусом у женщин и мужчин с ИМпST. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014; 1. 42—6.
REFERENCES
1. Dadashova G. M . Gender features of chronic heart failure . Kliniches-kaya meditsina. 2015; 93(1): 71—5. (in Russian)
2 . Bakhshaliev A . B . , Dadashova G . M . , Bakhshalieva G . I . Gender-related features of risk factors for, and age- and gender-related differences in the severity and genesis of chronic heart failure . Terapevticheskiy arkhiv. 2015; (4): 13—8. (in Russian)
3. Martínez-Sellés M., Pérez-David E., Yotti R., Jiménez-Borreguero J., Loughlin G., Gallego L. et al. Gender differences in right ventricular function in patients with non-ischaemic cardiomyopathy. Neth. Heart J. 2015; 23(12): 578—84.
4. Doesch С., Dierks D.M., Haghi D., Schimpf R., Kuschyk J., Suselbeck T. et al . Right ventricular dysfunction, late gadolinium enhancement, and female gender predict poor outcome in patients with dilated cardiomyopathy. Int. J. Cardiol. 2014; 177(2): 429—35.
5. Martínez-Sellés M., Doughty R.N., Poppe K., Whalley G.A., Earle N., Tribouilloy C. et al. Gender and survival in patients with heart failure: interactions with diabetes and aetiology. Results from the MAGGIC individual patient meta-analysis . Eur. J. Heart Fail. 2012; 14(5): 473—9.
6. Desai R.V., Meyer P., Ahmed M.I., Mujib M., Adamopoulos C., White M . et al . Relationship between left and right ventricular ejection fractions in chronic advanced systolic heart failure: insights from the BEST trial. Eur. J. Heart Fail. 2011; 13(4): 392—7.
7. McDonald M.A., Ross H.J. Trying to succeed when the right ventricle fails . Curr. Opin. Cardiol. 2009; 24(3): 239—45.
8. Piccolo R., Niglio T., Spinelli L., Capuano E., Strisciuglio T., D'Anna C . et al . Reperfusion_correlates and clinical outcomes of right ventricular dysfunction in patients with inferior ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2014; 114(2): 243—9.
9. Nartsissova G.P. The role of right ventricular in the pathology of cardiovascular system . . Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirur-giya. 2014; (1): 32—6. (in Russian)
Original investigations
10. Kuznetsov V.A., Yaroslavskaya E.I., Pushkarev G.S., Gorbatenko E.A. Factors associated with right ventricular dilatation in coronary artery disease patients with prior Q-wave myocardial infarction. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2014; (1): 37—41. (in Russian)
11. Kuznetsov V.A., Yaroslavskaya E.I., Pushkarev G.S., Krinochkin D.V., Bessonov I.S., Gorbatenko E.A. Right ventricular dilatation in patients with coronary heart disease without myocardial infarction: According to the data of the Coronary Angiography Surgery Registry. Terapevticheskiy arkhiv. 2015; (9): 34—8. (in Russian)
12. Kawut S.M., Lima J.A., Barr R.G., Chahal H., Jain A., Tandri H. et al. Sex and race differences in right ventricular structure and function: the multi-ethnic study of atherosclerosis-right ventricle study Circulation. 2011; 123(22): 2542—51.
13. Jacobs W., van de Veerdonk M.C., Trip P., de Man F., Heymans M . W. , Marcus J . T. et al . The right ventricle explains sex differences in survival in idiopathic pulmonary arterial hypertension Chest 2014; 145(6): 1230—6.
14. Chung A.K., Das S.R., Leonard D., Peshock R.M., Kazi F., Abdullah S.M. et al. Women have higher left ventricular ejection fractions than men indepenedent of differences in left ventricular volume: the dallas heart study. Circulation. 2006; 113(12): 1597—604.
15. Ventetuolo C.E., Ouyang P., Bluemke D.A., Tandri H., Barr R.G., Bagiella E. et al. Sex hormones are associated with right ventricular structure and function: The MESA @ Right ventricle study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183(5): 659—67.
16. Hemnes A.R., Maynard K.B., Champion H.C., Gleaves L., Penner N., West J. et al. Testosterone negatively regulates right ventricular load stress responses in mice . Pulm. Circ. 2012; 2(3): 352—8.
17. Ventetuolo C.E., Mitra N., Wan F., Manichaikul A., Barr R.G., Johnson C . et al . Oestradiol metabolism and androgen receptor genotypes are associated with right ventricular function . Eur. Respir. J. 2016; 47(2): 553—63.
18. Nikdoust F., Tabatabaei S.A., Shafiee A., Mostafavi A., Mohamadi M., Mohammadi S. The effect of elective percutaneous coronary intervention of the right coronary artery on right ventricular function Int. Cardiovasc. Res. J. 2014; 8(4): 148—51.
19. Kuznetsov V.A., Yaroslavskaya E.I., Krinochkin D.V., Pushkarev G.S., Kolunin G.V., Mar'inskikh L.V. Chronic mitral regurgitation in postmyocardial infarction patients: gender differences Kardiologi-ya. 2015; (2): 60—4. (in Russian)
20. Petrov G., Regitz-Zagrosek V., Lehmkuhl E., Krabatsch T., Dunkel A . , Dandel M . et al . Regression of myocardial hypertrophy after aortic valve replacement: faster in women? Circulation. 2010; 122(11, Suppl.): S23—8.
21. Rossi P., Francns Y., Kingwell B.A., Ahimastos A.A. Gender differences in artery wall biomechanical properties throughout life J. Hypertens. 2011; 29(6): 1023—33.
22. Foell D., Jung B., Schilli E., Staehle F., Geibel A., Hennig J. et al. Magnetic resonance tissue phase mapping of mocardial motion: new insight in age and gender Circ. Cardiovasc. Imaging. 2010; 3(1): 54—64.
23. Wohlfahrt P., Redfield M.M., Lopez-Jimenez F., Melenovsky V., Kane G.C., Rodeheffer R.J. et al. Impact of general and central adiposity on ventricular-arterial aging in women and men . JACC Heart Fail. 2014; 2(5): 489—99.
24. Scantlebury D.C., Borlaug B.A. Why are women more likely than men to develop heart failure with preserved ejection fraction? Curr. Opin. Cardiol. 2011; 26(6): 562—8.
25. Tavlueva E.V., Yarkovskaya A.P., Barbarash O.L. Relationship of diabetes mellitus with proinflammatory status in STEMI females and males. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevanii. 2014; 1: 42—6. (in Russian)
26. Pedrotty D.M., Jessup M. «Frailty, thy name is woman»: syndrome of women with heart failure with preserved ejection fraction Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2015; 8(2, Suppl. 1): S48—51.
27. Paulus W.J., Tschoepe C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction . Am. J. Coll. Cardiol. 2013; 62(4): 263—71.
28. Mohammed S.F., Hussain S., Mirzoyev S.A., Edwards W.D., Maleszewski J.J., Redfield MM. Coronary microvascular rarefaction and myocardial fibrosis in heart failure with preseved ejction fraction . Circulation. 2015; 131(6): 550—9.
29. Kishi S., Reis J.P., Venkatesh B.A., Gidding S.S., Armstrong A.C., Jacobs D . R . Jr. et al . Race-ethnic and sex differences in left ventricular structure and function: the Coronary Artery Risk_Development in Young Adults (CARDIA) Study. J. Am. Heart Assoc. 2015; 4(3): e001264.
Поступила 21.07.16 Принята в печать 20.09.16
