CC BY
42
сомоторных навыков. Изменение информационно-шумового баланса в процессе дистракции нарушает работу механизма сенсорных коррекций двигательных актов. В результате происходит временная дезинтеграция ранее сформированных моторных программ, реализуемых с участием оперированной конечности вследствие «размывания» сенсорных образов соответствующих движений. С другой стороны, возникают условия для перестройки сенсомоторных навыков и их адаптации к новым биомеханическим условиям функционирования сенсомоторных структур после окончания удлинения.
Литература
1. Шеин, А.П. Приемы и методы функционального биоуправления в реабилитации двигательных функций верхней конечности при её удлинении по Илизарову: Пособие для врачей / РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова / А.П. Шеин, М. С. Сайфутдинов.- Курган, 1997.- 24 с.
2. Шеин, А.П. Локальные и системные реакции сенсомоторных структур на удлинение и ишемию конечностей / А. П. Шеин, М.С. Сайфутдинов, Г.А. Криворучко.- Курган: ДАММИ, 2006.- 284 с.
3. Шеин, А.П. Электромиографический контроль функционального состояния нервов и мышц при удлинении конечностей по Илизарову: Метод. рекомендации / ВКНЦ «ВТО» / А. П. Шеин, В. И. Калякина, Г.А. Криворучко, А.Н. Ерохин.- Курган, 1991.- 24 с.
4. Сайфутдинов, М.С. Состояние моторных центров мышц нижних конечностей в условиях дистракционного остеосинтеза / М.С. Сайфутдинов, Т.В. Сизова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН-2008.- № 5 (63).- С.24-30.
5. Ерохин , А.Н. Электростимуляция мышц при удлинении конечностей по Илизарову: Метод. рекомендации / ВКНЦ «ВТО» /А.Н Ерохин, А.П. Шеин, В.И. Калякина.- Курган, 1991.- 16 с.
6. Шеин, А.П. Влияние электростимуляции на произвольную и вызванную биоэлектрическую активность мышц при удлинении нижних конечностей у больных с ахондроплазией /
А.П. Шеин, А.Н. Ерохин, К.И. Новиков // Гений ортопедии-1995.- № 2.- С. 23-26.
7. Шеин, А.П. Вызванная биоэлектрическая активность соматосенсорной коры головного мозга у ортопедических больных при удлинении верхних конечностей / А.П. Шеин, М.С. Сайфут-динов, Т.В. Сизова // Физиология человека.- 1999.- Том 25.-№ 6.- С.61-70.
THE FUNCTIONAL BIOCONTROL OF MUSCLE ELECTRICAL ACTIVITY UNDER DISTRACTION OSTEOSYNTHESIS CONDITIONS
M.S. SAIFUTDINOV, A.P. SHEIN, T.V. SIZOVA
Federal State-Financed Institution — The Russian Ilizarov Scientific Center Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Healthcare and Social Development Kurgan, Russia
The work deals with the ways and mechanisms of controlling the bioelectrical activity of the muscles of the limb being lengthened by distraction osteosynthesis method using external feedback loop. The increase of activation characteristics is observed under the influence of functional biocontrol, as well as the improvement of muscle coordination relations.
Key words: biological feedback, functional biocontrol, electromyography, distraction osteosynthesis.
УДК 615.015
СИСТЕМОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА
И.Ю. МИТРОФАНОВА*, А.В. ЯНИЦКАЯ*, Д.В.БУТЕНКО**
С позиций системного подхода нами было сформулировано понятие «фармако-терапевтический эффект» («клинически значимый фармакологический эффект»), в результате концептуального проектирования была построена интегративно-системная модель фармакологической реакции при применении лекарственного препарата, выявлена роль отдельных структурных единиц в развитии фармако-
* ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», пл-дь Павших Борцов, д. 1, г. Волгоград, 400131
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный технический университет», пр. им. Ленина, 28, г. Волгоград, 400005
терапевтического эффекта на основе метода анализа иерархий с использованием компьютерных технологий. Нами была изучена возможность использования нового методологического подхода к выбору, первичному скринингу и углубленному исследованию биологически активных веществ для расширения номенклатуры высокоэффективных и безопасных лекарственных препаратов. Ключевые слова: когнитивные технологии, фармако-
терапевтический эффект, метод анализа иерархий
Под давлением практических проблем трансформировался современный стиль научного мышления, изменилась парадигма познания действительности. На смену линейности и эмпиризму пришло многоуровневое системное мышление, выступающее более высокой ступенью отражения в нашем сознании закономерностей и связей объективного мира, нежели чувственное восприятие и логическое умозаключение.
Системность из разряда отвлеченных понятий перешла в разряд прагматических, войдя в жизнь каждого из нас в виде реально действующих производственных, технических, коммуникационных, хозяйственных и других систем. Глубокие внутренние изменения, произошедшие в жизни и в науке, привели к переосмыслению концептуальной, а вслед за ней и методической базы исследования систем [3].
Цель исследования - использование системного подхода для формализации и структуризации информации в области взаимодействия лекарственных средств с организмом человека, построение адекватной модели фармакологического эффекта, позволяющей выделить его структурные элементы, прогнозировать развитие возможных эффектов при применении лекарственных средств и обосновать перспективность их применения при лечении и профилактике соответствующих заболеваний.
Предложенная методология базируется на применении метода анализа иерархий Т. Саати [1,4] при выборе и исследовании биологически активных веществ в качестве источников лекарственных препаратов и предусматривает оценку альтернатив с точки зрения наиболее важных факторов, определяющих направление и механизм фармакологического эффекта.
Целесообразность использования предлагаемого подхода обусловлена возможностью минимизации трудовременных затрат при поиске, скрининге, исследовании новых фармакологических агентов и создании на их основе лекарственных препаратов с научно обоснованной терапевтической эффективностью за счёт применения современных информационных технологий.
Согласно современным представлениям, взаимодействие лекарственных веществ с организмом - совокупность сложных процессов, происходящих в клетках организма в результате контакта лекарственного вещества с клеткой, включая ее различные структурные элементы, вследствие чего меняются только количественные показатели (повышаются или снижаются) функциональной активности клетки, но никогда не происходит качественных изменений ее функций. Некоторые лекарственные средства (ЛС), вмешиваясь в метаболические процессы клеток, могут регулировать (модулировать) их энергетический обмен и функцию [2].
Взаимодействие лекарственных веществ с молекулами клеток осуществляется по физико-химическим закономерностям. В терапевтических дозах они взаимодействуют с молекулами клеток и жидких сред организма посредством водородных, ван-дер-ваальсовых и ионных связей, поэтому их действие легко обратимо. В случаях необратимых связей развивается токсическое действие вплоть до гибели клеток.
«Мишенями» для лекарственных средств могут выступать рецепторы, ионные каналы, ферменты, транспортные системы и гены.
Все лекарственные средства назначают для получения определенного фармако-терапевтического эффекта - проявление основного действия препаратов, ради которого их применяют в практической медицине. Однако наряду с желательными эффектами практически все вещества оказывают неблагоприятное действие, к которому относятся: отрицательное побочное действие неаллергической природы, аллергические реакции, токсические и другие эффекты.
К проявлениям побочного действия неаллергического происхождения относят только те эффекты, которые возникают при применении веществ в терапевтических дозах и составляют спектр их фармакологического действия. Так, фенобарбитал при использовании в качестве противоэпилептического средства может быть причиной сонливости.
Побочное действие может быть первичным и вторичным. Первичное действие возникает как прямое следствие влияния данного препарата на определенный субстрат (например, тошнота, рвота при раздражающем действии веществ на слизистую оболочку желудка). Вторичное побочное действие относится к косвенно возникающим неблагоприятным влияниям (например, гиповитаминоз при подавлении кишечной флоры антибиотиками).
К отрицательным влияниям, оказываемым лекарственными веществами, относятся также аллергические реакции, частота которых довольно велика. Они возникают независимо от дозы вводимого вещества и подразделаются на 4 типа. Лекарственные средства в данном случае выступают в роли антигенов (аллергенов).
В дозах, превышающих терапевтические, вещества вызывают токсические эффекты. Последние обычно проявляются в виде тех или иных серьезных нарушений функций органов и систем.
Следует также иметь в виду потенциальную возможность таких серьезных отрицательных эффектов лекарственных средств, как химическая мутагенность и канцерогенность. Неблагоприятные эффекты веществ могут возникать также при их неудачном сочетании - при лекарственной несовместимости [4].
Таким образом, фармакологическая реакция включает в себя 4 основных компонента (рис. 1) вероятность появления, которых конъюнктурно обусловлена.
Применение лекарственного препарата для лечения или профилактики той или иной патологии обусловлено его способностью воздействовать на причины заболевания, препятствовать его развитию или восполнять дефицит естественных биогенных веществ в организме, устраняя нежелательные симптомы и повышая качество жизни больного. Указанные свойства лекарственных препаратов с позиций интегративно-системного подхода обозначены нами понятием «фармако-терапевтический эффект» или, что семантически тождественно, «клинически значимый фармакологический эффект».
Рис. 1. Компоненты фармакологической реакции
Любой клинически значимый фармакологический эффект, равно как и возможные побочные действия лекарственного препарата является результатом его взаимодействия с организмом больного в определенных условиях окружающей среды и фазу биологического ритма.
В результате концептуального анализа были выделены следующие конституэнты клинически значимого фармакологического эффекта:
• Лекарственный препарат;
• Организм больного и его индивидуальные особенности;
• Хронофармакологические факторы;
• Условия окружающей среды.
В результате концептуальной структуризации представленного фактологического материала, формализации базовых понятий («лекарственный препарат», «фармакологическая реакция», «клинико-фармакологический эффект») и их операционального представления нами была построена системологическая модель, отражающая структурную организацию клинически значимого фармакологического эффекта и роль ключевых элементов в механизме и направлении его развития (рис. 2).
Оценку относительной важности структурных единиц в развитии клинико-фармакологического эффекта проводили путем сравнения альтернатив по методу анализа иерархий Т. Саати, предварительно представив их в виде обратно симметричной матрицы. Путем парных сравнений структурных единиц фармакологического эффекта установлено, что наиболее высокая интенсивность отличает собственно лекарственный препарат относительно других
элементов иерархии. Значение его вектора приоритетов превышает значения результирующих векторов других элементов иерархии и свидетельствует о доминирующей роли лекарственного препарата в развитии терапевтически значимого фармакологического эффекта. Следовательно, назначение лекарственного препарата с учетом индивидуальных особенностей организма, условий окружающей среды, физиологических и патологических биоритмов позволяет минимизировать риск развития нежелательных лекарственных реакций и повысить вероятность ожидаемого фармакологического эффекта. Последний, в свою очередь, определяется клиникофармакологическим (фармакотерапевтическим) потенциалом лекарственного препарата, который детерминирован совокупностью его фармакодинамических и фармакокинетических показателей, обусловленными его ключевыми характеристиками (химическое строение (последовательность атомов и пространственная организация), физико-химические свойства, доза, лекарственная форма, способ и скорость введения, длительность применения).
Рис. 2. Системологическая модель клинико-фармакологического эффекта
Научно-практическая значимость разработанного методологического подхода определяется возможностью его использования для выбора препаратов в одной фармакотерапевтической группе с близкими фармакодинамическими и фармакокинетическими параметрами, например среди р-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ, для терапии конкретного больного у определенных условиях окружающей среды на основе принципов доказательной медицины. Кроме того, представляется перспективным проведение сравнительного анализа отдельных биологически активных соединений, в том числе растительного происхождения, для выбора наиболее перспективного источника лекарственных средств.
Выводы. Таким образом, с позиций системного подхода нами было сформулировано понятие «фармако-
терапевтический эффект» («клинически значимый фармакологический эффект»), в результате концептуального проектирования была построена системологическая модель фармакологической реакции при применении лекарственного препарата, выявлена роль его отдельных структурных единиц в развитии фар-мако-терапевтического эффекта с использованием компьютерных технологий на основе метода анализа иерархий. Нами была изучена возможность и показана перспективность использования когнитивных технологий, основанных на синергии математических методов, информационных технологий и фармацевтических знаний, позволяющих минимизировать трудовременные затраты и автоматизировать скрининг, исследование новых биологически активных веществ и создание на их основе лекарственных препаратов с научно обоснованной терапевтической эффективностью за счёт концептуальной структуризации непрерывного информационного потока и формализации фармацевтической информации.
Литература
1. Бутенко, Д.В. Применение метода анализа иерархии для поддержки принятия решения при выборе лекарственных препаратов / Д.В. Бутенко, А.Л. Большаков // Программные продукты и системы.- 2010.- № 2.- С. 148-149.
2. Гаевый, М.Д. Фармакология: учеб. для вузов / М.Д. Гаевый,
В.И. Петров, Л.М. Гаевая, под ред. В.И. Петрова.- М.: ИКЦ «МарТ», Ростов-н/Д: Издательский центр «МарТ», 2008.- 560 с.
3. Новосельцев, В.И. Системный анализ: современные концепции.- Воронеж: Издательство «Кварта», 2003.- 360 с.
4. Саати, Т. Принятие решений. Метод анализа иерархий / Т. Саати.- М.: «Радио и связь, 1993.- 320 с.
5. Харкевич, Д.А. Фармакология: учебник. 9-е изд., переаб., доп. и испр.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 736 с.
THE CONCEPT ANALYSIS OF THE PHARMACO-THERAPEUTIC EFFECT
I. YU. MITROFANOVA., A.V. YANITSKAYA., D.V.BUTENKO
The Volgograd state medical university The Volgograd State Polytechnic University, Volgograd 8-905-335-19-23, i. u. mitrofanova@yandex.ru
According to system approach the authors have enunciated the notion «pharmaco-therapeutic effect» («clinically significant pharmacological effect»). As result of conceptual designing the authors created the integrative system model of pharmacological reaction. It was identified the structural units’ role in pharmaco-therapeutic effect development based on the analytic hierarchy process using computer technology. The possibility of the new methodological approach usage to biologically active substances choice, screening and in-depth study to widen nomenclature of high effective and safety drugs was studied.
Key words: cognotive technologies, pharmaco-therapeutic effect, analytic hierarchy process.
УДК 616.34-007.43-089.844
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА: АНАЛИЗ СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ
О.Б. МИЛЯЕВА*
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения наружных грыж живота. Выполнено 207 операций: 151 пациенту проведена пластика паховых грыж, 32 - пупочных грыж, в 24 случаях выполнена пластика грыж белой линии живота. Установлено, что лапароскопическая предбрюшинная герниопластика является наиболее эффективным и безопасным методом лечения. Профилактика осложнений и рецидивов заключается в использовании современных высокотехнологичных способов диссекции и коагуляции; применении имплантанта адекватного размера; тщательной перитонизации сетки.
Ключевые слова: лазер, электрокоагуляция, лапароскопическая пластика наружных грыж живота.
Наружные грыжи живота являются одним из самых распространенных хирургических заболеваний, встречаясь у 3-7% населения, 75-80% из них составляют больные с паховыми грыжами [7,9]. Частота рецидивов после пластик грыжевых дефектов местными тканями достигает 10%, а при лечении рецидивных грыж - 35% и более [9,13]. С появлением новых синтетических материалов для имплантации широкое признание получили «безнатяжные» способы герниопластики, в частности лапароскопическая герниопласти-ка [2,4,7,8]. Применение протезирующих методик коррекции грыж позволило снизить процент рецидивов до 0-4% [2,5,13]. Однако по мере накопления опыта эндоскопических вмешательств появились публикации о серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнениях при выполнении лапароскопической герниопла-стики, таких как повреждение подвздошных и эпигастральных сосудов, мочевого пузыря, кишечника, миграция сетки, массивный спаечный процесс в брюшной полости с риском эрозий стенок полых органов, серомы, невралгии и др. [3,6]. Далеки от совершенства методики эндоскопических протезирующих операций [4,12]. В связи с этим проблемы профилактики осложнений и разработки максимально эффективной и безопасной техники лапароскопических пластик наружных грыж живота остаются на сегодняшний день весьма актуальными.
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения наружных грыж живота путем усовершенствования методик эндоскопических протезирующих герниопластик.
Материал и методы исследования. Мы располагаем опытом выполнения 207 лапароскопических герниопластик наружных грыж живота у 207 больных. Возраст пациентов находился в диапазоне от 18 до 67 лет, составив в среднем 42,7±14,2 лет. Больных мужского пола было 135 (65,2%), женского - 72 (34,8%).
* ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ул. Воровского, 64, г. Челябинск, 454092
В 32 наблюдениях выполнена герниопластика пупочных грыж, в 24 случаях - пластика грыж белой линии живота, у 151 пациента произведена пластика паховых грыж. В группе больных с паховыми грыжами косая канальная грыжа обнаружена у 29 пациентов, прямая - в 17 случаях, косая пахово-мошоночная - в 56 наблюдениях, рецидивная паховая косая- у 49 больного.
Отбор больных на лапароскопическую операцию осуществлялся с учетом следующих противопоказаний:
1. общие:
- наличие тяжелой сопутствующей патологии, когда общий физический статус больного соответствовал 3 классу и выше по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA);
- беременность;
- тяжелые нарушения свертывающей системы крови;
2. местные:
- ущемленные грыжи;
- размер грыжевого дефекта более 7 см.
Вмешательства проводились под общим обезболиванием с
эндотрахеальной интубацией и искусственной вентиляцией легких.
Способы и технические особенности эндоскопических протезирующих герниопластик
Практическое применение сегодня нашли три способа выполнения эндоскопической аллопластики:
1. трансабдоминальный преперитонеальный (TAPP методика);
2. интраабдоминальный;
3. экстраперитонеальный (TEP методика).
Трансбрюшинная преперитонеальная пластика (операция J.
D. Corbitt) в настоящее время наиболее широко используется для закрытия паховых грыж, как в России, так и за рубежом [5,8,14]. О применении TAPP техники для коррекции вентральных грыж сообщают лишь единичные клиники [12]. В нашей клинике используется только ТАРР методика герниопластики, не зависимо от локализации грыжи.
TAPP методика предусматривает имплантацию протеза в предбрюшинное пространство через лапароскопический доступ с помощью трех троакаров. Она включает в себя: дугообразный или П-образный разрез брюшины с отслойкой брюшинного лоскута вместе с грыжевым мешком от мышечно-апоневротических структур, установку, фиксацию и перитонизацию протеза сформированным лоскутом.
Для профилактики местных осложнений, мобилизация брюшинного лоскута и грыжевого мешка должна осуществляться только под четким визуальным контролем с обязательной идентификацией наружных подвздошных, нижних эпигастральных сосудов и элементов семенного канатика. Повреждение более мелких сосудов для жизни не опасны, но могут стать причиной образования гематом и длительных болей после операции, частота таких осложнений по данным литературы достигает 5%. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума не позволяет во всех случаях заметить и устранить незначительные по интенсивности кровотечения во время лапароскопических операций [10].
Грубые манипуляции режущими и электрохирургическими инструментами на этапе выделения грыжевого мешка и связочных структур могут стать причиной повреждений нервов. Так причиной тестикулярных болей и орхитов является повреждение нервных сплетений при выделении элементов семенного канатика и грыжевого мешка в ходе герниопластик паховых грыж [1].
Для профилактики местных осложнений важное значение имеют максимально бережная препаровка тканей и тщательный гемостаз в зоне имплантации эндопротеза. Для этой цели большинство хирургов используют высокочастотную электроэнергии. Преимуществами электрохирургических генераторов являются: простота использования, высокая скорость рассечения тканей при работе в монополярном режиме, достаточная надежность гемостаза [10].
Основной недостаток электрокоагуляции - глубокая термическая травматизация окружающих тканей с образованием обширной области коагуляционного некроза (в среднем 1900-2000 мкм), что приводит к выраженным воспалительным изменениям в тканях и увеличению сроков заживления ран [3,5]. Использование высокочастотной энергии может сопровождаться появлением аномальных путей распространения, туннелирования и демодуляции тока с ожогами тканей вплоть до перфорации полых органов (кишечника, мочевого пузыря) [5]. Существенно снизить количество осложнений по мнению большинства хирургов позволяет применении альтернативных источников энергии для диссекции тканей в ходе
