CC BY
49
УДК 616.833.115-02:616.89-008.441.13
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ АЛКОГОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
© 2006 г. Е. Ю. Прокофьева, И. В. Балясникова,
П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Большая социальная значимость токсических поражений оптикоретинальной системы, спровоцированных как воздействием экологически неблагоприятных факторов на производстве и в быту, так и алкогольно-суррогатными интоксикациями в России в последние годы, обусловливает рост числа исследований, посвященных диагностике и лечению заболеваний зрительного нерва. В то же время широта подходов к проблеме свидетельствует о разном отношении авторов к интерпретации тяжести состояния пациентов, отсутствии унифицированных алгоритмов, которые позволили бы объективно оценивать исходное состояние, динамику на фоне лечения и исход патологического процесса.
Диагностика патологии зрительной системы главным образом основывается на описании картины глазного дна и сопутствующих ей функциональных изменений, что не может служить надежным критерием тяжести поражения зрительного нерва. Единственные попытки систематизировать течение атрофии зрительного нерва [1] строились на определении количества пораженных нервных волокон на основании объемной модели поля зрения по Н. М. Тгациа1г [5]. Однако, поскольку расчет количества зрительных волокон основан на анатомических исследованиях, клинические выводы в этом случае носят теоретический характер, так как данные о количестве нервных волокон в зрительном нерве, полученные на протяжении последних тридцати лет, разноречивы, с колебаниями в норме от 400 — 800 до 800—900 тысяч [3, 4]. Указанная модель не позволяет оценить функциональное состояние зрительной системы в целом и носит описательный характер, кроме того, в ней не учитывается этиология процесса.
Пропускная способность (ПС) зрительной системы складывается из 1) пропускной способности сетчатки; 2) пропускной способности нервных волокон, составляющих зрительный нерв; 3) пропускной способности высших нервных центров, воспринимающих и анализирующих информацию. Исследование ПС зрительного нерва и ее дефицита (ДПС) позволит не только качественно, но и количественно оценить его функциональное состояние, степень тяжести поражения и определить дальнейшую тактику при лечении и реабилитации пациентов.
Целью работы явилось обоснование алгоритма объективного определения степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва.
Нами было обследовано 135 мужчин в возрасте (43,6 ± 12,9) года, находящихся на лечении в стационаре Архангельской областной офтальмологической больницы. Из них 60 человек (120 глаз) без заболеваний зрительной системы и выраженной сома-
Представлен алгоритм расчета степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва на основании этапного изучения остроты зрения, измерения критической частота слияния мельканий, определения на его основе поля зрения, пропускной способности зрительного нерва и ее дефицита.
Ключевые слова: алкогольные поражения зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий, дефицит пропускной способности зрительного нерва.
тической патологии; 75 (150 глаз) — с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА) II стадии (по МКБ-10) со средним стажем алкоголизации (12,5 ± 7,5) года, перенесших алкогольно-суррогатные интоксикации, в том числе 39 человек (78 глаз) — после отравления метиловым спиртом; 36 (72 глаза) — с последствиями тяжелой этаноль-ной интоксикации. Средняя длительность запоев перед исследованием составила (7,0 ± 2,5) дня. Обследование проводилось через 3—8 суток после отравления, что было связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью вследствие тяжести общего состояния.
Были проведены комплексное офтальмологическое исследование и анализ следующих параметров: острота зрения, критическая частота слияния мельканий (КЧСМ), поле зрения, рассчитанное на основании данных КЧСМ; ДПС, определяющий состояние проводимости зрительного анализатора глаза. Использовался прибор для измерения КЧСМ «Свето-тест» (РФ), состоящий из излучателя световых импульсов, регулятора их частоты и тубуса с вмонтированным в него световодом типа АЛ-102А, работающим при скважности импульсов 0,5 и при силе тока импульсов 5 мА. При измерении КЧСМ предъявлялись световые стимулы длительностью 1 мс, так как при длительности светового стимула менее 1 мс происходит уменьшение интенсивности видимого излучения, что может приводить к диагностическим ошибкам [2]. Угловой размер видения излучающей поверхности светодиода составил 2,38°. Измеряя частоту мельканий, останавливали движение регулятора в момент слияния мельканий и видения испытуемым сплошного света. Для получения достоверных результатов измерение повторяли двукратно в двух направлениях: от наличия мельканий до их исчезновения и от сплошного видения до появления мельканий. На данном приборе освещалась вся сетчатка [4].
Для внедрения алгоритма определения степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва предлагается проведение исследований по следующим этапам:
I этап — определение остроты зрения по таблицам Сивцева — Головина в аппарате Рота. Острота зрения является важнейшим клиническим параметром, позволяющим оценить функциональное состояние органа зрения, и всегда имеет первостепенное значение в оценке степени любого патологического процесса в зрительной системе. Нормальным считается острота зрения с коррекцией не ниже 0,7— 1,0.
II этап — измерение КЧСМ, объективного метода, позволяющего судить о сохранности и нарушении проводящей способности зрительной системы.
III этап — определение поля зрения по данным КЧСМ. Нормальное значение поля зрения рассчитывается по сумме градусов поля зрения и составляет 530°.
IV этап — расчет ДПС зрительного нерва, решающего параметра в оценке степени тяжести токсического поражения зрительного нерва.
На основании абсолютных значений КЧСМ и данных о поле зрения можно сделать вывод о факте поражения зрительной системы, но количественно оценить ДПС зрительного нерва не представляется возможным. В связи с этим нами было предложено определение ПС зрительного нерва, характеризующей степень сохранности его проводящей функции и ДПС.
Для расчета ПС определялось отношение поля зрения пациента, рассчитанного по способу определения поля зрения, к нормальному, представленному суммой градусов; полученный результат умножался на 100 %:
ПС = (п/зрения (пациента): норма п/зрения) х 100 %.
Зная ПС зрительного нерва, можно рассчитать ДПС, позволяющий судить о степени функциональных нарушений проводящей способности зрительного нерва и тяжести его поражения, своевременно — до появления клинических проявлений начинать лечение, осуществлять динамическое наблюдение на его фоне и прогнозировать исход. ДПС зрительного нерва определяется разницей между 100 % (максимальной нормальной пропускной способности) и рассчитанной ПС:
ДПС = 100 % - ПС.
Однако изолированная оценка представленных показателей, а также офтальмологических данных не позволяет целостно оценить тяжесть алкогольных поражений. На основании проведенного исследования лиц без офтальмологической патологии и пациентов с СЗА II стадии, перенесших алкогольно-суррогатные интоксикации, нами были разработаны критерии определения степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва, представленные в таблице.
Критерии оценки степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва
Параметр Нормальные Степень тяжести поражения зрительного нерва
I II III IV
Острота зрения С коррекцией не ниже 0,7—1,0 С коррекцией не ниже 0,6—0,3 С коррекцией не ниже 0,2—0,09 0,08— 0,04 Коррекция не улучшает а о с
КЧСМ, Гц 45-40 39—35 34—26 25—11 10 или не регистрируется
Поле зрения по данным КЧСМ, в градусах 540—480 479—420 419—312 311 — 131 130 или проверить не удается
ДПС, % 0—7 8—21 22—42 43—77 78 и более
Группировка полученных данных по степеням тяжести алкогольного поражения произведена по остроте зрения и степени ее понижения, являющимся принципиально важными показателями в определении функционального состояния как зрительного нерва, так и зрительной системы в целом. В ходе исследования было отмечено, что острота зрения и КЧСМ изменяются однонаправлено, в сторону понижения в соответствии с прогрессированием степени тяжести алкогольного поражения зрительного нерва.
Последовательность действий в алгоритме определяется порядком анализа указанных параметров в клинической практике. Совокупность выбранных параметров позволяет четко оценить функциональную недостаточность зрительного нерва. ДПС зрительного нерва является важным клиническим параметром, строго специфичным и индивидуальным для каждого пациента критерием, позволяющим объективно судить о степени тяжести его токсического поражения. Приоритетность этого показателя в данном алгоритме позволяет выявлять факт алкогольного поражения зрительного нерва на этапе, когда клинические проявления патологии отсутствуют, что дает возможность своевременно назначить адекватную терапию, значительно улучшить прогноз и снизить уровень инвалидизации при токсической патологии зрительной системы.
Схема обследования больного и расчеты, необходимые для использования данного алгоритма, достаточно просты и позволяют получить данные в стационарных и амбулаторных условиях, особенно при невозможности получить консультацию офтальмолога или отсутствии офтальмологической техники, и решить вопросы в отношении диагноза, лечения и прогноза.
Список литературы
1. Линник Л. Ф. Классификация частичной атрофии зрительного нерва / Л. Ф. Линник, С. И. Анисимов // Офтальмохирургия. — 1994. — № 4. — С. 14—17.
2. Роженцев В. В. Метод повышения точности и сопоставимости результатов измерений критической частоты световых мельканий / В. В. Роженцев, И. В. Петухов // Современная техника и технологии в медицине и биологии : материалы II научно-практической конференции. — Новочеркасск, 2001. - С. 52-53.
3. Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути / Е. Ж. Трон. — М. : Медицина, 1968. — С. 217-222.
4. Шамшинова А. М. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А. М. Шамшинова, В. В. Волков. — М. : Медицина, 1998. — 88 с.
5. TraquairH. M. Clinical perimetry / H. M. Traquair. — St. Louis, 1949.
SYSTEM APPROACH TO ASSESSMENT OF OPTIC NERVE ALCOHOLIC LESION SEVERETY
E. Yu. Prokofyeva, I. V. Balyasnikova, P. I. Sidorov,
А. G. Soloviev
Northern State Medical University, Arkhangelsk
There has been presented an algorithm of calculation of a degree of severity of the optic nerve alcoholic lesions on the basis of the stage study of visual acuity, measurement of extreme frequency of flickerings' fusion, determination of a visual field on its basis, the optic nerve capacity and its deficiency.
Key words: the optic nerve alcoholic lesions, extreme frequency of flickerings' fusion, deficiency of the optic nerve capacity.
