Изменения состояния зрительного нерва при его атрофии под влиянием различных схем лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.731 - 007.23

© А.И. Березников, И.А. Зыбина, Е.Ю. Полякова, 2016

А.И. Березников1, И.А. Зыбина2, Е.Ю. Полякова1 ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ЕГО АТРОФИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ

'ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск 2ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница -офтальмологический центр», г. Курск.

Цель исследования - анализ изменений остроты и поля зрения, а также показателей оптической когерентной томографии (ОКТ) под действием различных схем лечения у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва. Были сформированы две группы пациентов с частичной атрофией зрительного нерва. Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия, включающая эмоксипин, трентал, милдронат, витамины В1, В6, пирацетам. Пациентам второй группы кроме фармакотерапии было проведено оперативное вмешательство - субтеноновая имплантация коллагеновой губки (СИКГ), пропитанной эмоксипином. Пациентам проводился полный объем исследований, включающий визо-, периметрию, проведение ОКТ при поступлении и выписке.

После проведения СИКГ достоверно уменьшается экскавация зрительного нерва и утолщается нейроретинальный слой, что в совокупности с расширением поля зрения и повышением остроты зрения свидетельствует об улучшении функционирования зрительного нерва. Эти изменения превосходят показатели, полученные после курса консервативного лечения, хотя все исходные показатели у пациентов первой группы были выше. Использование оперативного вмешательства в комплексном лечении атрофии зрительного нерва существенно повышает его эффективность.

Ключевые слова: атрофия зрительного нерва, медикаментозное и оперативное лечение, оптическая когерентная томография.

A.I. Bereznikov, I.A. Zybina, E.Yu. Polyakova CHANGES OF OPTIC NERVE STATE DURING ITS ATROPHY INFLUENCED BY VARIOUS TREATMENT SCHEMES

The purpose of the work is to analyze changes of acuity and field of view, as well as indicators of optical coherence tomography (OCT) under different treatment schemes in patients with partial atrophy of the optic nerve. Two groups of patients with partial atrophy of the optic nerve were studied. All patients underwent medical therapy including emoxipin, trental, meldonium, vitamins B1, B6, pi-racetam. In addition the second group of patients underwent surgery - subtenon implantation of a collagen sponge (SICS) impregnated by emoxypin. Patients underwent complex examination, including visometry, perimetry, OCT on admission and dismissal.

After the SICS excavation of the optic nerve significantly reduced and neuro - retinal layer thickens, which together with the expansion of the field of vision and an increase of visual acuity suggests improving the functioning of the optic nerve. These changes are superior to those obtained after a course of medical treatment, although baseline in patients of the first group were higher. Thus, surgical intervention in the complex treatment of optic nerve atrophy significantly increases the effectiveness of treatment.

Key words: atrophy of the optic nerve, medical and surgical treatment, optical coherence tomography.

Атрофия зрительного нерва различного генеза по-прежнему является одной из основных причин слепоты и слабовидения [1,2,7,8]. В настоящее время в лечении этой патологии кроме медикаментозных препаратов с успехом применяются различные виды стимулирующего излучения (электро-, магнито- и лазерное) [3,4,5]. Кроме того, разработаны различные виды оперативных вмешательств: катетеризация ретробульбарного пространства [5,6], позволяющая расширить возможности лекарственной терапии с помощью многократного введения препаратов и проведения прямой электростимуляции; субтеноновая имплантация коллагеновой губки (СИКГ), пролонгирующая лекарственное воздействие и повышающая проницаемость гемато-офтальмического барьера [2,9]; перевязка поверхностной височной артерии, которая позволяет на основании перераспределения усилить кровоснабжение заднего отрезка глаза [5,9]; декомпрессия зрительного нерва, улучшающая трофику диска и прилегающей части зрительного нерва в результате устранения компрессионного действия склерального

кольца на собственные сосуды зрительного нерва [5,8,9]. Эти вмешательства неоднозначны как по эффективности, так и по травма-тичности, в связи с этим особенно важно определить показания для каждого из них.

С другой стороны, оценка эффективности чаще всего основывается на изменениях остроты и поля зрения под действием лечения. Острота зрения по применяемой в настоящее время методике измеряется дискретно, а поле зрения - с точностью до 5 градусов, что не позволяет уловить более тонкие изменения. Визуальная оценка с помощью традиционных методов офтальмо-, биомикроскопии или фотографирования диска зрительного нерва (ДЗН) субъективна, и расхождения в оценке даже у опытных специалистов значительны.

Преимущество сканирования методом оптической когерентной томографии (ОСТ) в том, что компьютерный алгоритм прибора позволяет провести количественную оценку параметров диска зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон сетчатки в пери-папиллярной зоне, а также детальный анализ состояния нервных волокон и степень их по-

вреждения при различных формах патологии. В центральной части ДЗН имеется небольшое по площади и по высоте углубление, называемое физиологической экскавацией, в котором расположен фиброглиальный тяж, содержащий центральные сосуды сетчатки. В практической офтальмологии сохранность нейро-ретинального кольца, а вместе с ним и зрительных функций, определяется косвенно, так как с площадью ДЗН сопоставляют не площадь сохранившегося кольца, а размеры экскавации, рассчитывая какую долю от диаметра ДЗН, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации. Это соотношение cup/disk, или Э/Д, выражают десятичной дробью. В норме оно не превышает 0,46. В возрасте от 30 до 70 лет, соотношение Э/Д увеличивается на 0,1 [10,11].

Повторяемость результатов измерений, свидетельствующая о надежности и достоверности, характеризует определение показателя толщины слоя нервных волокон как один из важнейших диагностических инструментов оптического когерентного томографа. Толщина слоя нервных волокон в сравнении с параметрами - более надежный и информативный показатель ДЗН. По изменению этого показателя можно судить о про-грессировании патологического процесса и эффективности лечения. Толщина слоя нервных волокон сетчатки достоверно коррелирует с изменениями поля зрения.

Измерение толщины слоя нервных волокон проводят по результатам сканирования пе-рипапиллярной зоны диаметром 3,4 мм концен-трично окружности ДЗН в следующем направлении: височный, верхний, носовой, нижний отделы зрительного нерва. Толщина нормального слоя нервных волокон сетчатки составляет в среднем 82-118 мкм. Наибольшую толщину слой нервных волокон имеет в верхних и нижневисочных отдела. При дистрофических процессах происходит его истончение. Участки истончения слоя нервных волокон вокруг ДЗН, по данным ОСТ, коррелируют с дефектами поля зрения и потерей нейроглии [10,11].

Анализ изменений диска зрительного нерва под влиянием различных схем лечения является актуальной задачей. Цель исследования - анализ изменений остроты и поля зрения, а также показателей ОСТ под действием различных схем лечения у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва.

Материал и методы

В исследовании участвовали пациенты с частичной атрофией зрительного нерва, находившиеся на стационарном лечении в ОБУЗ

«Офтальмологическая клиническая больница -офтальмологический центр» и в офтальмологическом отделении ОБУЗ «Городская больница №1 им. Н.С. Короткова» г. Курска в период с 2012 по 2015 год. Пациентам проводился полный объем исследований, включающий визо-метрию, измерение ППЗ по 8 меридианам, проведение ОСТ на аппарате ZEISS Cirrus HD -OCT Model 4000 при поступлении и выписке, измерение ВГД, при необходимости гониоско-пию, тонографию, исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и различные виды рентгенологических исследований. Были сформированы две группы: в первую группу вошли пациенты с глаукомой - 18 глаз, с атрофией сосудистого генеза - 8 глаз, с атрофией воспалительного генеза - 4 глаза, травматической - 2 глаза, токсической - 2 глаза, врожденной - 2 глаза. Во вторую группу вошли пациенты с глаукомой - 10 глаз, с атрофией сосудистого генеза - 8 глаз, с атрофией воспалительного генеза - 2 глаза, травматической - 2 глаза и токсической атрофией - 2 глаза.

Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия препаратами эмоксипин, трентал, милдронат, витамины В1} В6, пираце-там. Кроме того, пациентам второй группы было проведено оперативное вмешательство -субтеноновая имплантация коллагеновой губки (СИКГ), пропитанной эмоксипином. После оперативных вмешательств назначались местно антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты. Острота зрения измерялась по стандартной методике, поле зрения -суммарно по 8 меридианам, отношение экскавации к диску (cup/disk) высчитывалось как среднее между соотношениями по вертикальному и горизонтальному меридианам, толщину слоя нервных волокон учитывали суммарно по 12 исследованиям. Динамика остроты и поля зрения оценивалась как в виде чисел, так и в процентном отношении к исходной. Математическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel».

Результаты и обсуждение

Результаты лечения представлены в табл. 1,2,3 и 4. Анализ полученных результатов показал, что улучшение остроты зрения у пациентов после оперативного лечения наблюдалось чаще (66 %) и с более выраженной динамикой по сравнению с исходной (30%). Согласно полученным данным при использовании оперативной методики поле зрения расширялось у большинства пациентов. Динамика расширения поля зрения при консервативном и оперативном лечении была одинаковой.

Таблица 1

Динамика остроты зрения_

Группы Количество глаз Острота зрения до лечения, М±т Острота зрения после лечения, М±т Динамика остроты зрения, М±т (%) Улучшение, n (%)

1-я 36 0,33±0,02 0,35±0,01 0,05±0,01 (15) 10(28)

2-я 24 0,23± 0,02 0,28±0,02 0,07±0,01 (30) 16(66)

Таблица 2

Динамика поля зрения_

Группы Количество глаз Поле зрения до лечения, ° (М±т) Поле зрения после лечения, ° (М±т) Динамика поля зрения, ° М±m, (%) Улучшение, n (%)

1-я 36 290±18 324±21 54±11 (18) 22(61)

2-я 24 196±17 225±14 35,5±3 (18) 18(75)

Таблица 3

Динамика показателя cup/disk_

Группы Количество глаз cup/disk до лечения, М±т cup/disk после лечения, М±т Динамика cup/disk М±т Улучшение, n (%)

1-я 36 0,38±0,03 0,36±0,02 -0,03±0,01 20 (55)

2-я 24 0,46±0,02 0,34±0,02 -0,1±0,02 20(83)

Таблица 4

Динамика толщины слоя нервных волокон, мкм_

Группы Количество глаз Толщина слоя нервных волокон до лечения, М±m Толщина слоя нервных волокон после лечения, М±m Динамика толщины слоя нервных волокон, М±ш Улучшение, n (%)

1-я 36 715±15,8 718±27,2 +3±1,8 21(58)

2-я 24 707±29,9 721±32,9 +14±3,1 18(75)

Анализируя отношение экскавации к диску зрительного нерва, надо отметить улучшение этого показателя в обеих группах, но и динамика (0,1), и процент улучшений (83%) в группе после оперативного лечения выше.

Данные, приведенные в таблице, показывают, что после проведения консервативного лечения толщина нейроретинального слоя увеличилась незначительно - лишь в 58% случаев, а после оперативного лечения было более выражено и наблюдалось значительно чаще - в 75% случаев.

Заключение. После проведения СИКГ достоверно уменьшается экскавация зрительного нерва и утолщается нейроретинальный слой, что в совокупности с расширением поля зрения и повышением остроты зрения говорит об улучшении функционирования зрительного нерва. Эти изменения превосходят показатели, полученные после курса консервативного лечения, хотя все исходные показатели у пациентов первой группы были выше.

Оперативное вмешательство в комплексном лечении атрофии зрительного нерва существенно повышает эффективность лечения.

Сведения об авторах статьи: Березников Александр Игоревич - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3. E-mail: Abereznikov@rambler.ru.

Зыбина Ирина Анатольевна - врач высшей категории ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница - офтальмологический центр». Адрес: 305004 г Курск, ул. Садовая, 42. E-mail: zybina812@bk.ru.

Полякова Екатерина Юрьевна - студентка 5 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамов, В.Г. О состоянии в отдаленные сроки зрительных функций у лиц с нормализовавшимся офтальмотонусом, оперированных по поводу открытоугольной далекозашедшей глаукомы / В.Г. Абрамов, А.С. Жердецкий, Г.М. Сирота // Физиология и патология внутриглазного давления / под ред. А. П. Нестерова. - М., 1990. - С. 61-66.

2. Баранов, В.И. Псевдоэксфолиативный синдром в Центральной России: клинико-эпидемиологическое исследование / В.И. Баранов, А.Ю. Брежнев // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т. 5, № 1. - С. 22-24.

3. Баранов, В.И. Биоуправляемая электростимуляция атрофий зрительного нерва / В.И. Баранов, Ф.А. Пятакович // Человек и его здоровье: сб. научн. трудов. - Курск, 1999. - Вып. 2. - С.194.

4. Басинский, С.И. Метод лечения частичных атрофий зрительного нерва, вызванных оптохиазмальным арахноидитом / С.И. Басинский, Э.А. Михальский // 7 съезд офтальмологов России: тезисы докладов. - М., 2000. - С.172.

5. Каменских, Т.Г. Клинико-функциональные результаты комплексной терапии при частичной атрофии зрительного нерва различного генеза: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1994. - 21 с.

6. Способ лечения атрофии зрительного нерва / Д.С. Кроль, А.И. Березников // Патент 2008859 РФ. Опубл. 15.03.1994.

7. Нестеров, А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 360 с.

8. Роль генов антиоксидантной защиты в развитии псевдоэксфолиативной глаукомы / А.Ю. Брежнев [и др.] // Глаукома. - 2015. -Т. 14, № 2. - С. 38-44.

9. Филипенко, Н.Г. Дифференцированная терапия частичной атрофии зрительного нерва на основе этиопатогенетического подхода с использованием новой классификации / Н.Г. Филипенко, А.И. Березников // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2012. - №4 (123). - Вып. 17/1. - С. 32-38.

10. European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group. Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology. - 2007. - Vol. 114. - P. 3-9.

11. Human optic nerve fiber count and optic disc size / J. Jonas [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1992. - Vol. 33, № 6. - P. 2012-2018.