CC BY
88
УДК 617.731-007.23-08 А.Г. ДУГИНОВ1, Е.Э. ИОЙЛЕВА2
1Вологодская офтальмологическая больница, 140002, г. Вологда, Пошехонское шоссе, д. 26 2МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Сравнительный анализ эффективности комбинированного метода лечения нисходящей и восходящей частичной атрофии зрительного нерва
Дугинов Андрей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача, тел. +7-921-236-88-29, e-mail: [email protected]
Иойлева Елена Эдуардовна — доктор медицинских наук, ученый секретарь, профессор кафедры глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова, тел. +7-916-849-83-19, e-mail: [email protected]
Проведено сравнение функциональной эффективности комбинированного метода лечения у 127 пациентов с нисходящей и восходящей частичной атрофией зрительного нерва. Первая группа — 37 пациентов (37 глаз) с атрофией зрительного нерва вследствие патологии центральной нервной системы (нисходящая атрофия зрительного нерва). Вторая группа — 48 пациентов (48 глаз) с атрофией зрительного нерва вследствие патологии сетчатки (восходящая атрофия зрительного нерва). В группе контроля (42 человека) проводилось «традиционное лечение». В основной группе с атрофией зрительного нерва вследствие патологии центральной нервной системы после лечения, по данным компьютерной периметрии, количество абсолютных дефектов в поле зрения уменьшилось на 23%, при атрофии зрительного нерва вследствие патологии сетчатки — на 19,4%. В контрольных группах — на 11,5 и 9% соответственно. Показатели положительной динамики проведения импульса по данным зрительных вызванных потенциалов оказались выше в группах, где проводилась комбинированная терапия, по сравнению с группой контроля. Клинически доказана высокая эффективность предложенного комбинированного метода лечения пациентов с нисходящей и восходящей частичной атрофией зрительного нерва по сравнению с «традиционной» терапией. Разработанный и внедренный в клиническую практику комбинированный метод лечения частичной атрофии зрительного нерва позволил повысить у пациентов остроту зрения, уменьшить количество абсолютных и относительных скотом, улучшить электрофизиологические параметры проведения возбуждения по зрительному нерву при нисходящей и восходящей частичной атрофии зрительного нерва. Более высокие функциональные результаты по улучшению остроты зрения и сокращения числа скотом по данным компьютерной периметрии достигнуты у пациентов с нисходящей атрофией зрительного нерва. Функциональные результаты и электрофизиологические параметры проведения возбуждения по зрительному нерву оказались сопоставимы у пациентов с нисходящей и восходящей частичной атрофией зрительного нерва.
Ключевые слова: атрофия зрительного нерва, физиотерапевтические методы лечения.
A.G. DUGINOV1, E.E. IOYLEVA2
1Vologda Ophthalmological Hospital, 26 Poshekhonskoye shosse, Vologda, Russian Federation, 140002 2 The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Comparative analysis of the effectiveness of the combined treatment of partial atrophy of the optic nerve
Duginov A.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor, tel. +7-921-236-88-29, e-mail: [email protected]
Ioyleva E.E. — D. Med. Sc., Scientific Secretary, Professor of the Department of Eye Diseases of the Moscow State Medical Dental University named after A.I. Evdokimov, tel. (499) 488-85-24, e-mail: [email protected]
офтальмолог
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 43
The functional efficacy was compared of the combined treatment of 127 patients with descending and ascending partial atrophy of the optic nerve. The first group included 37 patients (37 eyes) with optic nerve atrophy due to the central nervous system pathology (descending atrophy of the optic nerve), the second group included 48 patients (48 eyes) with optic nerve atrophy due to retinal pathology (ascending optic nerve atrophy). In the control group (42 people) «standard treatment» was conducted. In the first group after treatment, according to computer perimetry, the number of absolute defects in the visual field was reduced by 23%, in the second group — by 19.4%, in the control group — by 11.5 and 9% respectively. The indicators of positive dynamics of the impulse according to the visually evoked potentials were higher in the groups where the combined therapy was carried out, compared to the control group.
The high efficiency of the combined method of treatment of patients with descending and ascending partial optic nerve atrophy was clinically proven as compared to the «traditional» therapy. The elaborated and implemented combined method of treatment of the optic nerve partial atrophy allowed to increase visual acuity, reduce the number of absolute and relative scotomas, improve electrophysiological parameters of the excitation along the optic nerve in cases of the descending and ascending partial optic nerve atrophy.
The higher functional results of the improved visual acuity and the reduced number of scotomas, according to the computer perimetry, were achieved in patients with descending optic nerve atrophy. The functional results and electrophysiological parameters of the excitation along the optic nerve were comparable in patients with descending and ascending partial atrophy of the optic nerve.
Key words: optic nerve atrophy, physiotherapy treatments.
В литературе описано большое количество классификаций атрофии зрительного нерва (ЗН), в том числе восходящая и нисходящая. Восходящая атрофия зрительного нерва развивается вследствие патологического процесса на уровне ганглиозных нейронов сетчатки, нисходящая — при повреждении самого ЗН [1, 2]. По классификации Е.Э. Иой-левой выделены 4 нозологических формы атрофии зрительного нерва:
атрофии ЗН при патологии ЦНС (с первичной деструкцией и демиелининизацией аксонов ЗН),
атрофия зрительного нерва при патологии сетчатки (вследствие гибели ганглиозных и других клеток сетчатки),
атрофия зрительного нерва при патологии сосудов глаза (вызванные сосудистой недостаточностью),
атрофия ЗН при глаукоме (вследствие сочетания сосудистого и дистрофического фактора) [3].
В настоящее время методики лечения частичной атрофии ЗН (ЧАЗН) развиваются в направлении восстановления проводимости, улучшения микроциркуляции, повышения уровня тканевого метаболизма, создания биохимических и энергетических условий для улучшения проведения ритмического возбуждения по ЗН. Положительные результаты лечения ЧАЗН с использованием комбинированных методов были достигнуты, по данным разных авторов, в 40-84% случаев в зависимости от исходной остроты зрения и этиологии атрофии зрительного нерва [4-8]. Несмотря на достигнутые результаты, имеет место увеличение количества больных с атрофией зрительного нерва, в том числе рост первичной инвалидности при данной патологии, поэтому проблема лечения частичной атрофии зрительного нерва не утрачивает своей актуальности.
Повышение эффективности лечения может быть достигнуто путем введения препаратов к заднему полюсу глаза с помощью различных ирригационных систем [9, 10]. Для облегчения диффузии лекарств в ткани глаза и ЗН используются электрофорез и лазерофорез. Описаны методики применения прямого электрофореза и лазерофореза лекарственных препаратов при патологии заднего отрезка глаза [11-13].
Цель работы — сравнить функциональную эффективность комбинированного метода лечения у
пациентов с нисходящем и восходящей частичном атрофией зрительного нерва.
Материал и методы
Пролечены 127 пациентов, из них 85 — предложенным методом, 42 — традиционным методом. Выделены 2 группы.
I группа — пациенты с ЧАЗН вследствие патологии ЦНС (нисходящая атрофия ЗН): основная подгруппа — 37 пациентов (37 глаз), контрольная — 20 человек (20 глаз).
II группа — пациенты с ЧАЗН вследствие патологии сетчатки (восходящая атрофия Зн), основная подгруппа — 48 пациентов (48 глаз), контрольная — 22 пациента (22 глаза). В группах контроля проводилось «традиционное лечение». Предложенное комплексное лечение проведено у 85 пациентов (85 глаз) в возрасте от 20 до 79 лет (мужчин — 41, женщин — 44). Данные пациенты составили основные подгруппы.
Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.
Всем пациентам до и после лечения проводились стандартные офтальмологические исследования, компьютерная периметрия, регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), проверка порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электролабильности, электроретинография (ЭрГ), ОКТ.
Методика лечения
В контрольной группе пациенты получали «традиционную» терапию, включающую ежедневные однократные парабульбарные инъекции, наряду с внутривенным, внутримышечным введением лекарственных препаратов: ноотропов, антиоксидантов, нейропротекторов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Срок лечения составлял 10 дней.
Авторы разработали метод комплексного лечения ЧАЗН [14]. Предложенное комплексное лечение ЧАЗН проводилось в течение 10 дней. Имплантация СЭК проводилась в операционной. Катетер имплантировался ретробульбарно с помощью иглы-проводника после предварительного введения анестетика в нижне-наружном квадранте орбиты и фиксировался к коже узловым швом. Через СЭК 4 раза в день ретробульбарно вводили лекарственные препараты в зависимости от нозологической формы ЧаЗн (ноотропы, антиоксиданты, антиги-
О
фтдльмолоп
Таблица 1.
Распределение обследованных пациентов по нозологическим формам
Вид ЧАЗН Этиологические факторы развития ЧАЗН Всего пациентов Пациенты, пролеченные «традиционным» методом Пациенты, пролеченные предложенным комбинированным методом
Вследствие патологии ЦНС нейроинфекция 6 2 4
интоксикация 18 6 12
черепно-мозговая травма 9 4 5
демиелинизирующие процессы 24 8 16
Вследствие патологии сетчатки макулодистрофия 52 17 35
пигментная абиотрофия сетчатки 18 5 13
Таблица 2.
I подгруппа: динамика средних значений остроты зрения до и после лечения, (M+m)
Visus Основная группа Контрольная группа
До лечения 0,19+0,02 0,2+0,05
После лечения 0,35+0,03* 0,26+0,05*
Примечание: *— Р<0,05 достоверные различия между показателями до и после лечения Таблица 3.
II подгруппа: динамика средних значений остроты зрения до и после лечения, (M+m)
VISUS Основная группа Контрольная группа
До лечения 0,17+0,02 0,2+0,03
После лечения 0,32+0,03* 0,28+0,04*
Примечание: *— Р<0,05 достоверные различия до и после лечения
поксанты, нейропротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию) в объеме до 0,6 мл. В срок до 30 минут после первого ретробульбарного введения препарата через СЭК ежедневно, однократно, на протяжении всего курса лечения одновременно осуществляли их электро- и лазерофорез. Время процедуры составляло 8 минут. Через 1 час после второго введения лекарственных препаратов через СЭК в течение 8 минут проводили прямую одномоментную электростимуляцию и лазерстиму-ляцию зрительного нерва. Для лечения использовали аппараты «ЭСО-2», «ЭСОМ», «Элдос» и гелий-неоновый терапевтический лазер «Л0Т-01». После окончания курса лечения СЭК удаляли.
Результаты
В основной подгруппе при исходной остроте зрения от 0,01 до 0,09 положительный результат (улучшение остроты зрения на 0,04 и более) получен у 9 человек из 11, в контрольной группе — у 4 человек из 7. При исходной остроте зрения 0,10,5 в основной группе положительный результат (улучшение остроты зрения на 0,1 и более) получен у 24 пациентов из 26, в контрольной группе — у 7 человек из 13.
Повышение остроты зрения в первой группе достигнуто у 32 человек из 37 (86,5%), в контрольной группе — у 12 человек из 20 (60%). Данные динамики средней остроты зрения до и после лечения в основной и контрольной группах приведены в табл. 2. Таким образом, при исходной остроте зрения 0,1-0,5 с корр., эффективность лечения оказалась достаточно высокой в основной и кон-
трольной группах. При лечении пациентов с исходно низкой остротой зрения комбинированный метод оказался значительно более эффективным по сравнению с традиционным методом лечения.
Динамика остроты зрения во 2-й группе (ЧАЗН вследствие патологии сетчатки): в основной группе у пациентов с исходной остротой зрения от 0,01 до 0,09 положительная динамика была отмечена у 11 из 14 пациентов, в контрольной группе — у 4 из 8 пациентов. В основной группе с исходной остротой зрения 0,1-0,5 с корр. повышение остроты зрения удалось добиться у 25 из 34 пациентов, в контрольной — у 9 из 14 пациентов. При сравнении динамики остроты зрения у пациентов с исходной остротой зрения от 0,01 до 0,3 в основной группе положительного результата удалось достичь у 31 человека из 43 (72,1%), в контрольной группе — у 10 из 17 пациентов (58,8%). Во второй группе заметно выше оказались результаты визометрии в основной группе с исходной остротой зрения от 0,01 до 0,09, в то время как у пациентов с исходной остротой зрения 0,1 и выше результаты по улучшению остроты зрения оказались сопоставимы. При сравнении динамики остроты зрения между всеми пациентами основной и контрольной групп функциональные результаты по динамике остроты зрения оказались выше в основной группе. Повышение остроты зрения удалось достичь в основной группе у 36 человек (75%), в контрольной — у 13 человек (59%). Данные динамики средней остроты зрения до и после лечения в основной и контрольной группах приведены в табл. 3.
О
РТАЛЬМОЛОГ
'6 (98) ноябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА___45
Таблица 4.
I группа: динамика средних значений амплитуды и латентности волны Р100 ЗВП, ПЭЧ и электролабильности (M+m)
Амплитуда волны Р100 ЗВП (мкВ) Латентность волны Р100 ЗВП (мс) ПЭЧ (мкА) Электролабильность (Гц)
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Основная группа 5+0,4 6+0,7* 60+3,8 56+2,3* 130+17 116+16* 29+1,1 33+1*
Контрольная группа 4.2+0,5 4,8+0,6 78+4,0 76+4,1 135+12 128+12* 31+0,9 36+2*
Примечание: *— Р<0,05 достоверные различия между показателями до и после лечения Таблица 5.
II группа: динамика средних значений амплитуды и латентности волны Р 100 ЗВП, ПЭЧ и электролабильности (M+m)
Амплитуда волны Р100 ЗВП (мкВ) Латентность волны Р100 ЗВП (мс) ПЭЧ (мкА) Электро-лабильность(Гц)
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Основная группа 8+1, 10+1* 76+4 71+4* 196+15 176+13* 31+1,0 35+0,8*
Контрольная группа 5+0,7 6+0,5* 83+4 81+4* 159+17 154+17* 30+0,8 31+1,0
Примечание: * — Р<0,05 достоверные различия до и после лечения
Сравнивая динамику остроты зрения до и после лечения в первой и второй подгруппах, следует отметить более высокие функциональные результаты в первой подгруппе: 86,5% (по градиенту улучшения 0,16) в группе с ЧАЗН вследствие патологии ЦНС, в то время как 75% (по градиенту улучшения 0,15) в группе ЧАЗН вследствие патологии сетчатки.
В основной подгруппе группы с ЧАЗН вследствие патологии ЦНС после лечения по данным компьютерной периметрии количество абсолютных скотом уменьшилось на 23%, при ЧАЗН вследствие патологии сетчатки — на 19,4%; в контрольных группах — на 11,5 и 9% соответственно.
У пролеченных комбинированным методом градиент улучшения амплитуды волны Р100 ЗВП составил 1,0 и 3,0 соответственно в I и II подгруппах, в контрольной — 0,3 и 0,6 соответственно; по данным латентности градиент улучшения составил 4,5 и 4,0 в основных подгруппах и 2,4 и 2,2 — в контрольных (табл. 4 и 5).
По данным динамики средних значений ПЭЧ в I подгруппе функциональные показатели оказались значительно выше у пациентов, пролеченных комбинированным методом: градиент улучшения составил — 14,4, а в контрольной — только 6,6.
По данным динамики средних значений ПЭЧ во II подгруппе показатели также значительно выше оказались в основной группе: по градиенту улучшения — 18,4, а в контрольной — только 4,4.
При сравнении данных средних значений электролабильности — показатели также оказались выше в основных группах (градиент улучшения — 4,0 и 3,3 в основных группах и 3,1 и 1,3 — в контрольных соответственно) (табл. 4 и 5).
В первой группе отмечена тенденция увеличения в динамике среднего значения амплитуды волны «в» ЭРГ (свидетельствует о функциональном улучшении состояния внутренних слоев сетчатки) у пациентов, пролеченных комбинированным методом лечения, в то время как в контрольной группе — увеличение среднего значения амплитуды волны «а» ЭРГ (свидетельствует о положительных изменениях в наружных слоях сетчатки).
Динамика ЭРГ во II группе. Данные динамики средних значений амплитуды волны «а» ЭРГ до и после лечения оказались сопоставимы в основной и контрольной группах. В основной группе произошло значительное увеличение среднего значения амплитуды волны «в» ЭРГ, что свидетельствует о значительном функциональном улучшении состояния внутренних слоев сетчатки.
Лучшие функциональные результаты были достигнуты в I группе. В I группе (больные с частичной атрофией зрительного нерва вследствие патологии ЦНС), улучшения остроты зрения удалось достичь у 86,5% пациентов, в контрольной — у 60% больных. Во II группе (больные с ЧАЗН вследствие патологии сетчатки) функциональные результаты оказались несколько ниже, чем в I группе, но достаточно высокие по сравнению с контрольной группой. Так, острота зрения во II группе улучшилась после лечения у 75% пациентов, в то время как в контрольной группе у 59% больных. По данным периметрии во всех трех группах пациентов, пролеченных комбинированным методом, заметно выше, в процентном отношении, сокращение количества абсолютных скотом (в I группе на 23% — в основной и на 11,5% — в контрольной группе, во II группе на 19,4% — в основной и на 9% — в контрольной группе).
фтдльмолоп
Положительная динамика у пролеченных комбинированным методом со стороны средних показателей амплитуды волны Р100 ЗВП оказалась выше во II группе, показатели динамики латентности оказались сопоставимы в I и II группах. Показатели положительной динамики проведения импульса по данным ЗВП оказались выше в группах, где проводилась комбинированная терапия по сравнению с группой контроля.
Обсуждение
В целом функциональные показатели оказались значительно выше у пациентов, пролеченных комбинированным методом лечения по сравнению с группой, пролеченной традиционным способом.
Повышение остроты зрения и показателей электролабильности свидетельствовали об улучшении функционирования аксиального пучка зрительного нерва. Повышение средних значений амплитуды, снижение средних значений показателей латентно-сти волны Р100 ЗВП наряду с увеличением средних значений лабильности свидетельствовало об улучшение параметров проведения ритмического возбуждения по зрительному нерву.
Имело место достоверно значимое снижение среднего значения ПЭЧ после проводимого лечения в основных группах по сравнению с группами контроля, что свидетельствовало об улучшении функционирования внутренних слоев сетчатки.
Положительные функциональные результаты комбинированного метода лечения частичной атрофии зрительного нерва различного генеза были получены вследствие патогенетически направленной терапии, которая заключалась в подборе лекарственный средств, обеспечения их доставки через светоэлектрод-катетер и проведения электро- и лазерофореза. Повышение лечебного эффекта достигалось соблюдением оптимального срока проведения электро- и лазерофореза лекарственных средств. Кроме того, использование прямой одномоментной электростимуляции и лазерстимуляции зрительного нерва после электро- лазерофореза содействовало повышению восприимчивости зрительного нерва к стимулирующему воздействию электрического тока и низкоинтенсивного лазерного излучения.
Заключение
Разработанный и внедренный в клиническую практику комбинированный метод лечения частичной атрофии зрительного нерва позволил повысить у пациентов остроту зрения, уменьшить количество абсолютных и относительных скотом, улучшить электрофизиологические параметры проведения возбуждения по зрительному нерву при нисходя-
щей и восходящей частичной атрофии зрительного нерва.
Клинически доказана высокая эффективность предложенного комбинированного метода лечения пациентов с нисходящей и восходящей частичной атрофией зрительного нерва по сравнению с «традиционной» терапией. Более высокие функциональные результаты по улучшению остроты зрения и сокращение числа скотом по данным компьютерной периметрии достигнуты у пациентов с нисходящей атрофией зрительного нерва. Функциональные результаты и электрофизиологические параметры проведения возбуждения по зрительному нерву оказались сопоставимы у пациентов с нисходящей и восходящей частичной атрофией зрительного нерва.
ЛИТЕРАТУРА
1. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. — Л.: Медицина, 1968. — 511 с.
2. Офтальмология национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 685-687.
3. Иойлева Е.Э. Компьютеризированная система диагностики патологии зрительного нерва: дис. ... докт. мед. наук. — М., 2002. — С. 236-237.
4. Гаджиева Н.С. Метод одномоментной сочетанной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва в лечении атро-фий различного генеза: дис. ... канд. мед. наук. — М., 1994. — 94 с.
5. Бездетко П.А., Тюрина Т.В. Опыт применения чрескожной электростимуляции зрительного нерва у больных с атрофией зрительного нерва различного генеза // Офтальм. журнал. — 1995. — №5-6. — С. 307-309.
6. Линник Л.Ф., Гаджиева Н.С., Руднева М.А. и др. Клинико-функциональные результаты метода одномоментной сочетан-ной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва // Офтальмохирургия. — 1995. — №2. — С. 42-47.
7. Басинский С.Н., Штилерман А.Л. Применение амплипульс-фореза у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва // Вестн. офтальм. — 2000. — №1. — С. 18-20.
8. Шигина Н.А. Клинико-экспериментальное обоснование системы лечебных мероприятий при атрофии зрительного нерва: дис. ... докт. мед. наук. — М., 2003. — 265 с.
9. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства // Вестн. офтальмол. — 1991. — №5. — С. 11-14.
10. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Яровой А.А. Новая методика прямой электрической стимуляции зрительного нерва. Офтальмология на рубеже веков: Юбилейная науч. конф., посв. 80-летию проф. В.В. Волкова. — СПб., 2001. — С. 55.
11. Березников А.И. Возможности применения методов различительной кампиметрии и электрофармакостимуляции в диагностике и лечении некоторых видов атрофий зрительного нерва: дис. ... канд. мед. наук. — Курск, 2001.
12. Иойлева Е.Э., Дугинов А.Г. Возможности комбинированного метода лечения атрофии зрительного нерва сосудистого генеза // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — №13. — С. 61.
13. Дугинов А.Г., Иойлева Е.Э., Шацких А.В., и др. Клинико-экспериментальное обоснование комбинированного метода лечения частичной атрофии зрительного нерва // Офтальмохирургия. — 2008. — №5. — С. 24-28.
14. Иойлева Е.Э., Зеленцов С.Н., Дугинов А.Г. Способ лечения патологии зрительного нерва и сетчатки // Патент РФ № 2300351, приоритет от 18.10.2005 г.
