CC BY
60ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89-008.454-053.2+613.83
Для корреспонденции
Александрова Наталья Александровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения судебно-психиатрической экспертизы детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., д.23 Телефон: +7 (495) 637-75-66 E-mail: n.a.alexandrova@mail.ru
О.И. Гусева1,3, Е.В. Макушкин2, Т.В. Клименко2,4, Н.А. Александрова2
Системные проблемы комплексной профилактики аддиктивного и девиантного поведения среди детей и подростков, реализуемой в субъектах Российской Федерации в рамках Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.
1 Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
3 АНОО ВО «Гуманитарный институт», Владивосток, Россия
4 Всероссийский государственный университет юстиции Минюста России, Москва, Россия
Проанализирована динамика наркологических расстройств и суицидальной активности среди несовершеннолетних в Российской Федерации и по ее субъектам. Рассмотрены основные направления профилактической работы и их влияние на показатели наркологической ситуации, выявлены и описаны основные системные проблемы комплексной профилактики аддиктивного и девиантного поведения среди детей и подростков, реализуемой в рамках Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг., предложены пути их устранения.
Ключевые слова: профилактика, наркологические расстройства, суицидальная активность, несовершеннолетние, алкоголь, наркотики, системные проблемы комплексной профилактики
O.I. Guseva1,3, E.V. Makushkin2, T.V. Klimenko2-4. N.A. Aleksandrova2
Systemic problems of integrated prevention of addictive and deviant behaviour among children and adolescents in the constituent entities of the Russian Federation under the National Strategy for children 2012-2017 years
1 Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
3 ANOO VO "Humanitarian Institute", Vladivostok, Russia
4 All-Russia State University of Justice of the Ministry of Justice of Russia, Moscow, Russia
The article presents the analysis of the dynamics of drug disorders and suicidal activity among minors in the Russian Federation and its subjects. The main areas of prevention and their impact on drug abuse indicators have been analyzed, and the major systemic problems of integrated prevention of addictive and deviant behavior among children and adolescents, as part of the National Strategy for Children for the 2012-2017 years, have been identified and addressed.
Keywords: prevention, drug disorders, suicidal activity, minors, alcohol, drugs, systemic problems of comprehensive prevention
Сокращение числа детей и подростков, употребляющих алкогольную продукцию, наркотики, психотропные и другие токсические вещества, и сокращение числа подростковых суицидов - два основных ожидаемых результата реализации Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. № 761 (Собрание законодательства Российской Федерации, 04.06.2012, № 23, ст. 2994), реализация которых обеспечивается наркологической и детской психиатрической службами страны в тесном взаимодействии с системой образования и правоохранительными органами.
За последние 5 лет весомый вклад в достижение данных результатов внесен последовательной реализацией алкогольной и антинаркотической инициатив, которые направлены на снижение потребления населением психоактивных веществ (ПАВ):
1) формирование приверженности и навыков здорового образа жизни и развитие инфраструктуры для альтернативных интересов и досуга;
2) введение законодательных норм, ограничивающих рекламу и продажу алкоголя и табачных изделий (по времени, месту и возрасту);
3) ужесточение акцизной политики в отношении алкогольной и алкогольсодержащей продукции и табачных изделий;
4) ужесточение законодательных мер в отношении лиц, совершивших административные и уголовные правонарушения в состоянии алкогольного, наркотического и иного токсического опьянения;
5) организация системы законодательного понуждения лиц с наркологическими расстройствами, совершивших уголовные и административные правонарушения, к прохождению медицинских профилактических мероприятий, лечению (альтернативное и обязательное лечение), выполнению реабилитационных мероприятий [1].
Во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» во всех субъектах Российской Федерации проведена модернизация наркологической службы Российской Федерации, в рамках которой помимо обновления материально-технической базы наркологических медицинских организаций субъектов Российской Федерации реализован комплекс мер по совершенствованию системы специализированной медицинской помощи пациентам с наркологическими расстройствами:
1) организована система профилактических медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и судебных экспертиз, ориентированных на раннее выявление лиц, употребляющих ПАВ;
2) при наркологических диспансерах и больницах открыты мотивационные кабинеты, ориентированные на формирование у лиц с наркологиче-
скими расстройствами приверженности к лечению, медицинской и социальной реабилитации;
3) во всех субъектах страны организованы отделения медицинской реабилитации для лиц с наркологическими расстройствами;
4) при общесоматических больницах и поликлиниках открыты наркологические кабинеты, в том числе для подросткового населения;
5) в клиническую практику через стандарты медицинской помощи и клинические протоколы внедрено использование пролонгированных форм блокаторов опиоидных рецепторов в комплексной терапии больных с алкогольной и наркотической зависимостью [2].
В результате предпринятых мер, согласно данным федерального статистического наблюдения, среди лиц подросткового возраста с 2012 по 2016 г. наблюдается снижение всех показателей наркологической заболеваемости вследствие употребления алкоголя (синдром зависимости от алкоголя - снижение на 59,4%; алкогольные психозы - на 53,8%; пагубное употребление алкоголя - на 49,0%; табл.1), в том числе снижение первичной заболеваемости алкогольного спектра наркологических расстройств (алкоголизм - на 56,4%; алкогольные психозы - на 50,0%; пагубное употребление алкоголя - на 37,6%; табл.2) [3].
Среди детей в возрасте до 14 лет последние несколько лет также наблюдается устойчивая тенденция к снижению как общей наркологической заболеваемости (табл.3), так и всех других показателей зарегистрированной заболеваемости вследствие употребления ПАВ.
Среди всех лиц с зарегистрированными наркологическими расстройствами чаще под медицинским наблюдением находятся пациенты с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя (взрослые - 80,8%; подростки - 84,0%; дети в возрасте до 14 лет - 65,8%). Наркологические расстройства вследствие употребления наркотиков наблюдаются реже (взрослые
- 19,2%; подростки - 16,0%; дети в возрасте до 14 лет - 34,2%).
Наряду с этими позитивными тенденциями среди лиц подросткового возраста с 2012 по 2016 г. сохраняются ундулирующие тенденции общей наркологической заболеваемости вследствие употребления наркотиков (синдром зависимости от наркотиков - на 111,3%; пагубное употребление наркотиков - на 31,4%; см. табл. 1), в том числе по такому показателю, как первичная наркологическая заболеваемость вследствие употребления наркотиков (синдром зависимости от наркотиков
- на 58,8%; пагубное употребление наркотиков -на 3,9%; см. табл. 2).
Отмеченные негативные тенденции, с одной стороны, могут быть связаны с работой системы раннего выявления потребителей ПАВ и в пер-
Таблица 1. Общая заболеваемость наркологическими расстройствами среди подростков 15-17 лет в Российской Федерации (на 100 тыс. подросткового населения)
Заболевание 2012 2013 2014 2015 2016 Прирост 2016/ 2012 Прирост 2016/ 2015
Наркологические расстройства 2039,63 1873,13 1771,90 1562,28 1188,48 -41,7 -23,9
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя, всего 1713,82 1498,22 1329,20 1135,44 871,31 -49,2 -23,3
В том числе: • синдром зависимости от алкоголя 18,82 15,21 11,20 8,98 7,64 -59,4 -14,9
- из них алкогольные психозы 0,26 0,15 0,08 0,13 0,12 -53,8 -7,7
• пагубное употребление алкоголя 1695,00 1483,01 1318,00 1126,46 863,67 -49,0 -23,3
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением наркотиков, всего 145,49 190,09 247,77 260,82 198,63 36,5 -23,8
В том числе: • синдром зависимости от наркотиков 9,42 10,39 16,69 22,07 19,89 111,3 -9,8
- из них от опиоидов 3,59 2,35 1,54 1,08 0,69 -80,8 -36,1
- каннабиноидов 3,33 4,01 7,14 8,23 6,45 93,7 -21,6
- психостимуляторов 0,83 1,29 2,87 5,28 5,33 542,2 0,9
- других наркотиков и их сочетаний 1,67 2,74 5,14 7,48 7,42 344,3 -0,8
• пагубное употребление наркотиков 136,07 179,70 231,08 238,76 178,73 31,4 -25,1
- из них употребление наркотиков инъекционным способом 13,70 13,38 10,11 8,38 8,83 -35,5 5,4
Таблица 2. Первичная заболеваемость наркологическими расстройствами среди подростков 15-17 лет в Российской Федерации (на 100 тыс. подросткового населения)
Заболевание 2012 2013 2014 2015 2016 Прирост 2016/ 2012 Прирост 2016/ 2015
Наркологические расстройства 690,6 688,2 661,6 583,6 464,0 -32,8 -20,5
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя, всего 576,0 521,3 470,7 421,6 358,6 -37,7 -14,9
В том числе: • синдром зависимости от алкоголя 5,5 3,8 3,4 2,9 2,4 -56,4 -17,2
- из них алкогольные психозы 0,2 0,0 0,1 0,1 0,1 -50,0 0,0
• пагубное употребление алкоголя 570,5 517,5 467,4 418,7 356,2 -37,6 -14,9
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением наркотиков, всего 69,8 109,3 131,9 119,8 74,4 6,6 -37,9
В том числе: • синдром зависимости от наркотиков 3,3 5,0 7,8 9,2 5,4 58,8 -40,7
- из них от опиоидов 1,3 0,9 0,4 0,3 0,2 -84,6 -33,3
- каннабиноидов 1,3 1,9 3,2 3,5 2,0 53,8 -42,9
- психостимуляторов 0,3 0,7 1,6 2,4 1,3 333,3 -45,8
- других наркотиков и их сочетаний 0,4 1,5 2,6 3,0 1,9 375,0 -36,7
• пагубное употребление наркотиков 66,4 104,3 124,1 110,6 69,0 3,9 -37,6
- из них употребление наркотиков инъекционным способом 5,4 6,7 4,8 3,0 2,8 -48,1 -6,7
Таблица 3. Число детей в возрасте до 14 лет, зарегистрированных с диагнозом психического и поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ
вую очередь - с профилактическими медицинскими осмотрами обучающихся образовательных организаций в целях выявления потребителей наркотических средств и психотропных веществ. С другой стороны, нельзя исключить, что данные негативные тенденции свидетельствуют о появлении новых потребителей ПАВ среди несовершеннолетних и соответственно о недостаточной эффективности системы первичной профилактики потребления ПАВ среди лиц данной возрастной группы, прежде всего - в образовательных коллективах [4, 5].
Сохранение негативных тенденций в динамике наркологической заболеваемости у лиц детского и подросткового возраста также может быть связано с тем, что основной акцент в профилактической деятельности сделан на средства массовой информации, основной аудиторией которых являются лица более старшего возраста. Подростки больше общаются в социальных сетях, поэтому расширение объемов профилактических материалов в Интернет-пространстве является наиболее перспективным направлением развития системы первичной профилактики потребления ПАВ и предотвращения подросткового суицида.
За период с 2010 по 2015 г. частота суицидов среди детей в возрасте до 14 лет снизилась в 1,5 раза как в абсолютных числах, так и в относительных показателях, а среди подростков (15-18 лет) - в 2 раза в абсолютных и в 1,4 раза - в относительных показателях.
Тем не менее достигнутые показатели частоты суицидов превышают среднемировые в 2 раза среди детей в возрасте до 14 лет и в 1,6 раза среди подростков, поэтому, несмотря на отмечающуюся положительную тенденцию, суицидальная ситуация в детско-подростковой популяции России остается неблагополучной.
Большой разброс в показателях частоты суицидов среди детей и подростков наблюдается в разных регионах страны. По оперативным данным
Росстата, в 2016 г. показатель смертности населения от самоубийств превышает среднероссийское значение данного показателя (16,2 на 100 тыс. населения) в 45 субъектах страны. Самые высокие показатели смертности от самоубийств (на 100 тыс. населения) отмечены в Чукотском автономном округе (57,3), Республике Бурятия (48,3), Еврейской автономной области (44,1), Забайкальском крае (41,0), Удмуртской Республике (40,9), Курганской области (39,3).
Прокатившийся по всей стране бум склонения подростков к совершению самоубийств потребовал незамедлительного законодательного ответа. В Уголовный кодекс Российской Федерации введены новые статьи 110.1 «Склонение к совершению самоубийства или содействие совершению самоубийства» и 110.2 «Организация деятельности, направленной на побуждение к совершению самоубийства» (Федеральный закон от 07.06.2017 № 120-ФЗ. Собрание законодательства Российской Федерации, 12.06.2017, № 24, ст. 3489). В соответствии с этими законодательными изменениями под уголовную ответственность могут попасть лица, призывающие несовершеннолетних к самоубийству, а также организаторы этой деятельности, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, в Интернете.
Проанализированные нами Отчеты субъектов Российской Федерации о реализации комплекса мер по раннему выявлению и профилактике ад-диктивного и девиантного поведения детей и подростков (алкоголизм, табакокурение, потребление психоактивных веществ, суицидальное поведение, интернет-зависимость, агрессивное и опасное для жизни и здоровья поведение) в соответствии с п. 32 Плана мероприятий на 2015-2017 гг. по реализации важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг., утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 5 февраля 2015 г. № 167-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 16.02.2015, № 7, ст. 1067), показали следующее.
Во всех субъектах выполняются сходные мероприятия: 1) проведение лекций или обучающих семинаров для школьников специалистами наркологической и психиатрической служб; 2) проведение информационных кампаний специалистами наркологической и психиатрической служб на телевидении, в печатных изданиях и иных средствах массовой информации; 3) в первичном звене здравоохранения организованы кабинеты медико-социальной помощи детям и подросткам, кабинеты социально-психологической помощи для оказания специализированной помощи лицам с кризисным состоянием и суицидальным поведением, отделения медицинской профилактики, отделения медико-социальной помощи в амбулаторных
Год Число зарегистрированных детей в возрасте до 14 лет
всего показатель на 100 тыс. детей
2012 14 259 215,13
2013 12 459 184,42
2014 10 732 150,60
2015 10 017 139,32
2016 8 217 113,28
или стационарных условиях, отделения специализированной медико-санитарной помощи по профилю «психиатрия», «психиатрия-наркология», «суицидология» в амбулаторных или стационарных условиях.
Всеми субъектами Российской Федерации отмечено, что специализированные медицинские организации на постоянной основе взаимодействуют с учреждениями опеки и попечительства, комиссиями по делам несовершеннолетних и защите их прав, органами социальной защиты населения, с образовательными организациями.
В то же время вызывает определенную тревогу качество используемых информационных материалов. Ни в одном отчете не указано на проведенную оценку кем бы то ни было содержания используемых информационно-аналитических материалов.
Как правило, для разных целевых групп используются сходные информационные материалы, хотя эти информационные буклеты, листовки и иные брошюры с соответствующим содержанием существенным образом должны отличаться в зависимости от целевой аудитории, которой они адресованы: детям и подросткам, не имеющим факторов риска немедицинского потребления ПАВ или склонным к суицидальному поведению, имеющим соответствующие факторы риска; а также преподавателям, работающим с этими двумя абсолютно разными группами детей, и родителям и иным родным и близким детей с факторами риска развития аддиктивного или де-виантного поведения или без таковых.
В связи с этим особую значимость приобретает работа профессиональных сообществ во главе с главными внештатными специалистами Минздрава России по психиатрии-наркологии, психиатрии и медицинской профилактике, направленная на экспертную оценку информационно-аналитических материалов, используемых в целях профилактики немедицинского потребления ПАВ для разных целевых групп.
Профилактическая работа, ориентированная не только на лиц из групп риска и лиц с наркологическими расстройствами, но и на здоровую часть детско-подросткового населения и на их ближайших родственников и социальное окружение, в соответствии с идеологией «парадокса профилактики» [6] оказывает более мощное профилактическое воздействие, чем работа, ориентированная только на пораженную потреблением ПАВ часть населения.
Такой же экспертной оценке следует подвергнуть информационно-аналитические материалы, используемые социально ориентированными некоммерческими организациями, работающими в сфере профилактики аддиктивного поведения среди детей и подростков. В качестве экспертов можно также привлекать профессиональные сообщества.
Кроме того, образовательный уровень лекторов, работающих с разными целевыми аудиториями, также нуждается в постоянном мониторинге, а их деятельность - в совершенствовании. В рамках реализации непрерывного медицинского образования целесообразно разработать соответствующие образовательные модули для лекторов - практикующих врачей-психиатров, врачей-психиатров-наркологов и медицинских психологов. Именно эта лекторская когорта должна в последующем в каждом регионе обучить определенный пул людей, которые будут уже непосредственно работать с целевыми группами. Такая система наставничества позволит в будущем избежать многих ошибок.
На наш взгляд, настало время разработки и включения в государственную программу «Развитие здравоохранения» отдельного блока мероприятий по профилактике антивитального поведения среди детей и подростков [7]. В данном блоке следует предусмотреть разработку отвечающей современным требованиям организационной системы суицидологической помощи детям и подросткам, включая структуру, штатные нормативы детско-подростковых отделений суицидологической службы, внедрение экспедиционного метода по профилактике самоубийств среди детей и подростков, проживающих в отдаленных и труднодоступных районах страны.
В региональных программах развития здравоохранения каждого субъекта Российской Федерации необходимо разработать региональные мероприятия с учетом суицидальной и социально-экономической ситуации в каждом регионе, уровня жизни населения и его этнического состава.
Таким образом, устранение описанных в статье системных проблем позволит выстроить работу среди детей и подростков по профилактике аддик-тивного или девиантного поведения на системной основе и в полной мере достичь результатов, предусмотренных Национальной стратегией действий в интересах детей на 2012-2017 гг.
Сведения об авторах
Гусева Оксана Игорьевна - директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и экспертной деятельности Минздрава России (Москва), преподаватель кафедры гражданско-правовых дисциплин юридического факультета АНОО ВО «Гуманитарный институт» (Владивосток) E-mail: gusevaoxana@mail.ru
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист детский психиатр Минздрава России, заместитель генерального директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: evm14@list.ru
Клименко Татьяна Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор, директор Национального научного центра наркологии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва), профессор кафедры уголовно-правовых дисциплин и криминалистики Всероссийского государственного университета юстиции Минюста России (Москва)
E-mail: klimenko17@mail.ru
Александрова Наталья Александровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения судебно-психиатрической экспертизы детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: n.a.alexandrova@mail.ru
Литература
1. Клименко Т.В. Итоги модернизации наркологической службы и перспективы ее дальнейшего развития // Вопросы наркологии. 2017. № 6. С. 11-14.
2. Гусева О.И., Клименко Т.В., Козлов А.А. Трехуровневая система комплексной профилактики психических и поведенческих расстройств вследствие потребления психоактивных веществ // Вопросы наркологии. 2016. № 11-12. С.6-14.
3. Киржанова В.В. Мониторинг алкогольной ситуации в России // Вопросы наркологии. 2017. № 6. С. 57-59.
4. Макаров А.В., Мирошниченко Е.Л. Тестирование учащихся на наркотики как метод профилактики и раннего выявления наркопотребления // Вопросы наркологии. 2016. № 7-8. С. 24-33.
5. Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Ялтонская А.В. Сочетанное употребление наркотиков и психоактивных веществ подростками как актуальная проблема наркологии // Вопросы наркологии. 2017. № 7. С. 82-93.
6. Rose G.A. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 2008. 190 p.
7. Григорьева А.А., Корчагина Г.А. Суицидальное поведение, спровоцированное употреблением психоактивных веществ // Вопросы наркологии. 2017. № 6. С. 53-55.
References
1. Klimenko TV. [The outcomes of addiction treatment service modernization and prospects for its further development].Voprosy narkologii [Journal of Addiction Problems]. 2017;(6):11 -4. Russian
2. Guseva OI, Klimenko TV, Kozlov AA. [A three-level system for integrated prevention of psychic and behavioral disorders prevalence in society due to psychoactive drug use]. Voprosy narkologii [Journal of Addiction Problems]. 2016;(11-12):6-14. Russian
3. Kirzhanova VV. [Monitoring alcohol situation in Russia]. Voprosy narkologii [Journal of Addiction Problems]. 2017;(6):57-9. Russian.
4. Makarov AV, Miroshnichenko EL. [Drug testing of high school student as a method for prevention and early detection of drug users].
Voprosy narkologii [Journal of Addiction Problems]. 2016;(7-8): 24-33. Russian.
5. Yaltonskiy VM, Sirota NA, Yaltonskaya AV. Sochetannoe upotreblenie narkotikov i psikhoaktivnykh veshchestv podrostkami kak aktual'naya problema narkologii. Voprosy narkologii [Journal of Addiction Problems]. 2017;(7):82-93. Russian.
6. Rose GA. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 2008: 190 p.
7. Grigoryeva AA, Korchagina GA. [Suicidal behavior induced by psychoactive substance use]. Voprosy narkologii [Journal of Addiction Problems]. 2017;(6):53-5. Russian.
