CC BY
69
© Зачиняев Г.В., 2017 г. doi: 10.5281/zenodo.824431
Удк 616.366-089.87-072.1:612.13
Г. В. Зачиняев
системные гомеостатические реакции и аллостатические изменения при периоперационном стрессе
ФГКУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь флота», Владивосток
Стресс, возникающий при хирургических операциях, вызывает изменения гомеостатических систем организма, что проявляется изменением функционального состояния клеток органов, повышением защитных свойств организма. В случае превышения некоторого допустимого уровня хирургических стресс может создавать новые условия стабилизации параметров гомеостаза, когда только аллостатический процесс определяет путь к восстановлению функционального состояния органов и систем организма. Аллостаз, определяемый как кумулятивное явление, и аллостатическая нагрузка, как результат избыточной реакции на стресс, являются постоянными спутниками хирургических заболеваний, протекающих в условиях хронического стресса. Аллостатические нагрузки негативно влияют на течение послеоперационного периода. На современном уровне представляется возможным оценивать аллостатическую нагрузку с помощью лабораторных тестов, связанных с оценкой стресса и использовать их на стадии предоперационной подготовки для выявления срытых рисков послеоперационных осложнений. Проведен анализ результатов лабораторного мониторинга уровня кортизола в периоперационном периоде при оперативном лечении по поводу острого и хронического холецистита как маркера хирургического стресса. Выявлено, что характерные динамики уровней кортизола в крови при этих заболеваниях коррелировали со степенью травматичности хирургического доступа; содержание кортизола в крови при поступлении пациента в стационар может служить показателем уровня стресса и тяжести метаболических нарушений в организме; определение и оценка уровня кортизола в крови может служить маркером состояния хирургического стресса и антиноцицептивной защиты организма в периоперационном периоде.
Ключевые слова: хирургический стресс, холецистит, аллостаз, аллостатическая нагрузка, кортизол.
Для цитирования: Зачиняев Г.В. Системные гомеостатические реакции и аллостатические изменения при периоперационном стрессе // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 36-41. doi: 10.5281/zenodo.824431.
Для корреспонденции: Зачиняев Г.В.; e-mail: [email protected].
Поступила 03.07.17
G.V. Zachinjaev
systemic homeostatic reactions and allostatic changes in perioperative stress
FGKU «1477 Naval clinical hospital of fleet», Vladivostok, Russia
The stress that occurs during surgical operations causes changes in the homeostatic systems of the body, which is manifested by a change in the functional state of the cells of the organs, and by an increase in the protective properties of the organism. In the case of exceeding a certain level of surgical stress, stress can create new conditions for stabilizing the parameters of homeostasis, when only the allostatic process determines the way to restore the functional state of the organs and systems of the body. Allostasis, defined as a cumulative phenomenon, and allostatic stress, as a result of an excessive response to stress, are constant companions of surgical diseases occurring under conditions of chronic stress. Allostatic stresses negatively affect the course of the postoperative period. At the current level, it is possible to assess allostatic stress by using laboratory tests associated with stress assessment and use them at the preoperative preparation stage to identify the risks of postoperative complications. The analysis of the results of laboratory monitoring of the level of cortisol in the perioperative period in the surgical treatment for acute and chronic cholecystitis as a marker of surgical stress. Revealed that the typical dynamics of the levels of cortisol in the blood in these diseases correlated with the degree of trauma surgical approach, the content of cortisol in the blood at the time of admission to hospital may be indicative of the level of stress and severity of metabolic disorders in the body, identification and assessment of the level of cortisol in the blood can serve as March -marker for the state of surgical stress and antinociceptive defenses in the perioperative period.
Key words: surgical stress, cholecystitis, allostasis, allostatic load, cortisol.
For citation: Zachinjaev G.V Systemic homeostatic reactions and allostatic changes in perioperative stress. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 36-41. doi: 10.5281/zenodo.824431.
For correspondence: Zachinjaev G.V. e-mail: [email protected]. Conflict of interests. The author is declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 03.07.17 Accepted 11.07.17
Актуальность. Парадигма аллостатической нагрузки за более чем 30-летнюю историю своего существования стала важным инструментом для кумулятивной оценки влияния различных соматических стрессов (McEwen, 1983). Этот термин является производным от греческих слов «allo>> (переменный) и «stasis>> (стабильный), что буквально означает «достижение стабильности через изменения». Это связано с тем, что организм действительно изменяется в ответ на выброс гормонов стресса и эти изменения помогают ему не только преодолеть стрессовую ситуацию, но и фактически восстановить гомеостаз [10, 13, 14].
Применительно к хирургическим больным, этот стресс-синдром развивается следующим образом: пациент проявляет эмоциональную и физическую лабильность уже в предоперационном периоде, подтвержденную опросом, медицинский осмотр и специализированными тестами. Некоторые пациенты чувствуют эйфорию, связанную с предстоящей операцией. Тревожное ожидание операции генерирует психологические расстройства, которые усугубляются неопределенностью относительно его результатов. Согласно описанному Г. Селье адаптационному синдрому [15], стресс является универсальной формой реакции человека на экстремальные ситуации [3, 5]. Реакция выражается в этапной мобилизации компенсаторных механизмов. Первая стадия («тревоги») протекает при ведущем участии эндокринной системы. Она протекает при ведущем участии эндокринной системы - выброса в кровь адреналина надпочечниками, стимуляцией секреции глюкокортикои-дов (кортизола), которым принадлежит главная роль в механизме развития стресса [6, 7, 9].
Модуляции функций нервной и эндокринной систем сопровождаются изменениями со стороны практически всех органов и систем организма. После исследования стадий стресса и его характеристики в ответ на травму, было обращено внимание на операционный стресс при хирургической травме. В частности, на посттравматические и предоперационные модуляции метаболической активности у хирургических пациентов [4, 8, 11].
Секреция надпочечниковых гормонов обычно имеет адаптивный эффект при краткосрочном действии. Однако при длительном (хроническом) или повторном стрессе они могут вызывать патофизиологические изменения в организме. Повреждающий эффект глюкокортикоидов в этих условиях был определен как «аллостатическая нагрузка». Таким образом, гормоны стресса несут как защитный, так и разрушительный последствия [7, 12, 16].
Хирургический стресс после полостных вмешательств обусловлен многочисленными факторами, в том числе травмой и ишемией тканей, реперфузией и гемодинамическими нарушениями, а также состоянием симпатической нервной системы пациента. Согласно проведенным исследованиям, состояние эндокринного стресса сохраняется и в послеоперационном периоде, поэтому в современной хирургии часто предметом исследования является периоперационный стресс [5, 7, 9, 16]. Хирургические стресс-реакции могут привести к послеоперационным осложнениям, вызванным имму-нодепрессией в условиях повреждения тканей [4, 7, 8]. Можно представить определенные клинико-эндокрин-ные проявления реакций при системном реагировании организма на хирургический стресс (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-эндокринные проявления реакций при системном реагировании организма на хирургический стресс [по 12]
Фазы Начало и длительность Клинико-метаболические Эндокринные
Катаболическая (отлива) Предоперационный период; 5 дней и более Взволнованность, эмоциональная и физическая лабильность, эйфория; увеличивается ЧСС, повышается АД, увеличивается сердечный выброс. Повышаются продукция и доставка источников питания (глюкоза, свободные жирные кислоты) к жизнеобеспечивающим органам (сердце, мозг, мышцы); задержка натрия и воды, потеря калия; выброс в кровь адреналина, стимуляция секреции кортизола, СТГ, АДГ, пролактина, подавление инсулина.
Анаболическая (прилива) Послеоперационный период, дни и месяцы Восстановление положительного азотистого баланса и потерянной мышечной массы Основным анаболическим гормоном является инсулин. Его влияние чрезвычайно разнообразно, но основной эффект - трансмембранный перенос и улучшение утилизации тканями глюкозы. Инсулин стимулирует синтез аминокислот и тормозит липолитические процессы.
Таким образом, в обеих фазах неспецифических клинико-эндокринных системных адаптационных реакций организма при хирургическом стрессе
определяющее значение принадлежит эндокринным реакциям, обеспечивающим весь спектр клинико-метаболических проявлений и определя-
ющих при определенных условиях аллостатиче-скую нагрузку [3, 13, 16].
В 2012-2015 гг. эти реакции исследованы на примере периоперационных адаптационных стресс-реакций, возникающих при хирургическом лечении холецистита [1-3]. Воспаление желчного пузыря (холецистит) и его осложнения является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний.
Цель исследования: оценка аллостатической нагрузки динамики эндокринного ответа при стресс-реакциях, вызванных хроническим лечением холецистита.
Материалы и методы: обследовались 156 пациентов (59,27±24,35 лет) с диагнозом хронический (ХХ), 51,28%, и острый (ОХ) холецистит. Исследовалась динамика уровня кортизола (Кр) и адреналина (А) в плазме крови в пред-, интра- и постоперационном пе-
риодах методом ИФА (Labor Diagnostika Nord GmbH & Co). Периодичность исследования уровня гормонов: при поступлении (№1, контроль), перед убытием в операционную (№2), перед операцией (№3), после оперативного доступа (№4), после оперативного приема (№5), после операции (№6), через 2 часа после операции (№7), через 3 суток после операции (№8). Контрольные значения уровней гормонов определяли при исследовании донорской плазмы (n = 30).
Для анализа использовались образцы плазмы крови, взятой с ЭДТА. Критерием исключения из исследований являлись признаки гемолиза и липэмии в образцах плазмы крови. Образцы плазмы крови хранились при температуре минус 20°С.
Характеристика групп обследуемых пациентов представлена в табл. 2.
Таблица 2
Частотная характеристика групп обследуемых пациентов
№№ Признаки Категории Кол-во Доля, %
1 Пол Муж (0) 45 28,85
Жен (1) 111 71,15
ХХ (1) 80 51,28
2 Гистология КХ (2) 41 26,28
ФК (3) 26 16,67
ГХ (4) 9 5.77
Нет (0) 97 62,18
3 ИБС ИБС (1) 48 30,77
ИБС+ПИКЗ (2) 11 7,05
4 Сахарный диабет (СД) Нет (0) 146 93,59
СД (1) 10 6,41
Нет (0) 91 58,33
5 Ожирение 1 ст (1) 37 23,72
2 ст (2) 23 14,74
3 ст (3) 5 3,21
Лапароскопия (1) 149 95,51
6 Оперативный доступ Лапаротомия (2) 5 3,21
ЧЧХС (3) 2 1,28
7 Операция Холецистэктомия (1) 154 98,72
Холецистотомия (2) 2 1,28
0 111 71,15
8 Операционные трудности 1 38 24,36
2 6 3,85
3 1 0,64
< 100 мл (0) 147 94,23
9 Объём кровопотери 100-500 мл (1) 7 4,49
> 500 мл (2) 2 1,28
10 Наркоз ИВЛ (0) 154 98,72
В/в (1) 2 1,28
11 Исход Выздоровление (0) 155 99,36
Летальный (1) 1 0,64
< 37°С (0) 82 52,56
12 Температура после операции До 38°С (1) 66 42,31
38,1-38,4°С (2) 5 3,21
> 38,4°С (3) 3 1.92
13 Осложнения Да (0) 2 1,28
Нет (1) 154 98,72
14 Окончательный диагноз ОХ (1) 68 43,59
ХХ (2) 88 56,41
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы Statistica 6.0 Statsoft Inc. c использованием описательной статистики, непараметрических критериев U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test) для независимых выборок и Вилкоксона (Wilcoxon matched pair test) для зависимых данных. Проверку нормальности распределения данных проводили с использованием модулей Distribution fitting и Descriptive Statistics (графика нормальных вероятностей). Результаты представлены в виде среднего арифметического ± ошибка среднего (M±m) при представлении данных измерений и среднего ± стандартное отклонение (М±5) при оценке данных естественного разброса.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для дисперсионного анализа зависимых выборок применялся дисперсионный анализ Фридмана (Friedman ANOVA) и критерий согласованности Кендалла.
Результаты и обсуждение: Анализ динамики уровней стресс-реализующих гормонов в крови в периоперационном периоде показал, что при ОХ статистически значимо выше, как по сравнению с ХС (р < 0,04) , так и с контролем (р < 0,04). При этом максимальные значения содержания Кортизола при ОХ были выявлены в пробах крови, взятой после оперативного доступа, а адреналина - после окончания операции (табл. 3).
Таблица 3
Уровень стресс-реализующих гормонов в крови при оперативном лечении холецистита
№№ Кортизол, нмоль/л; M±m (конт. зн. = 405±255) р (контр) Адреналин, мкг/л; M±m (конт. зн. = 68±20) р (контр)
OX XX OX XX
1 239,65±13,29 231,39±12,56 > 0,05* 76,21±9,22 77,26±10,37 > 0,05*
2 580,08±15,84 498,80±12,24 > 0,05* 83,23±8,17 77,34±11,26 < 0,05*
3 675,35±18,94 429,61±14,92 < 0,05** 88,42±8,41 79,43±10,43 < 0,05*
4 854,51±19,45 644,31±14,95 < 0,02** 92,17±9,56 84,12±10,51 < 0,04*
5 716,35±18,22 523,41±15,26 < 0,03** 98,58±8,29 87,52±9,73 < 0,04*
6 686,40±16,37 539,43±15,53 < 0,04** 109,42±10,01 92,35±10,53 < 0,03**
7 410,24±14,95 390,36±13,24 > 0,05* 98,29±11,24 84,15±11,19 < 0,04*
8 391,23±17,04 372,47±14,25 > 0,05* 91,27±10,31 81,25±10,26 < 0,04*
Примечание: * - статистическая значимость между группами сравнения р>0,05; * - p<0,05.
Содержания кортизола и адреналина начиная с предоперационного периода при острой и хронической формах осложненных и неосложненных
течений холецистита возрастали, однако, статистически значимой зависимости (р > 0,05) не выявлено (табл. 4).
Таблица 4
Уровень кортизола в крови в зависимости от гистологической формы холецистита
Variable Гистология - ХХ (1), КХ (2), ФК (3), ГХ (4) = [Missing] Test of means against reference constant (value) (Surgery)
Mean Std. Dv. N Std. Err. Ref. Const. t-value dt P
Кортизол (1) 388,14 252,24 21 55,04 311,00 1,40 20 0,176
Кортизол (2) 395,62 251,56 21 54,90 311,00 1,54 20 0,139
Кортизол (3) 497,76 231,48 21 50,51 311,00 3,69 20 0,001
Кортизол (4) 696,38 306,53 21 66,89 311,00 5,76 20 0,001
Кортизол (5) 664,95 278,38 21 60,51 311,00 5,82 20 0,001
Кортизол (6) 610,19 279,64 21 61,02 311,00 4,90 20 0,001
Кортизол (7) 504,08 258,69 21 56,45 311,00 3,42 20 0,003
Кортизол (8) 385,00 221,60 21 48,35 311,00 1,53 20 0,142
Примечание: Mean - среднее значения уровня кортизола; Std. Dv. - стандартное отклонение; N - число исследований; Std. Err.-стандартная ошибка; Ref. Const. - контрольное значение; t-value - значение t-критерия; dt - число степеней свободы; P - вероятность ошибки.
Оценка сравнения уровней гормонов при различных категориях сравнения: операции, формы заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, вида наркоза, степени кровопотери проводилась с помощью аппроксимации критерия Манна-Уитни для независимых выборок (двухсторонний
критерий). Пример оценки зависимости уровня кортизола в крови в периоперационном периоде в зависимости от типа операции представлен в табл. 5. Для оценки двухстороннего критерия в данном случае и других использовались табличные значения и-критерия для р<0,05 соответствующих
групп данных. С помощью этого критерия оце- отсутствие (нулевая гипотеза) различий в группах нивались наличие (альтернативная гипотеза) или сравнения (табл. 5).
Таблица 5
Оценка уровней кортизола в крови в зависимости от типа операции по поводу холецистита
Variable Mann-Whitney U-test (Surgery) By variable вид доступа - лапароскопия (1), лапаротомия (1), ЧЧХС(3) Marked tests are significant at p<,05000; Include condition v2=1
Rank Sum Group 1 Rank Sum Group 2 U Z р-value Z adjusted Valid N Group 1 Valid N Group 2
Кортизол (1) 0,0 0,000 1,0000 0,0000 15 0
Кортизол (2) 137,00 251,56 1,0 -2,037 0,0416 -2,038 16 2
Кортизол (3) 155,00 231,48 2,0 -1,926 0,0540 -1,927 17 2
Кортизол (4) 138,00 306,53 2,0 -1,897 0,0579 -1,898 16 2
Кортизол (5) 140,00 278,38 4,0 -1,616 0,1062 -1,616 16 2
Кортизол (6) 139,00 279,64 3,0 -1,756 0,0791 -1,927 16 2
Кортизол (7) 155,00 258,69 2,0 -1,926 0,0541 -1,757 17 2
Кортизол (8) 0,0 -1,000 1,0000 0,0000 16 1
Примечание: Rank Sum - ранговые суммы для соответствующих групп; U - статистика для малых групп; Z - нормальная аппроксимация статистики для больших выборок; Z adjusted - скорректированная нормальная аппроксимация статистики для больших выборок; p - level- вероятность принятия нулевой гипотезы; Valid N - объем выборки.
Таким образом, проведенная оценка различий содержания в крови кортизола (ДКр) и адреналина (ДА) при разных уровнях факторов показала 5% уровень значимости различий. Значительно влияние факторов для ДКр типа операции (перед убытием в операционную), окончательный диагноз, вид анестезии. Для ДА принятие альтернативной гипотезы было справедливо для оценки влияния типа операции, диагноза, вида анестезии и формы заболевания. При этом, динамика значений ДКр и ДА при острых и хронических формах холецистита отражала степень функциональных и метаболических нарушений (липидный и углеводный профили, гемостаз, параметры ЭКГ, температура тела после операции).
Выводы:
- выявлены характерные динамики уровней кор-тизола и адреналина в крови при операционном лечении холецистита, которые испытывали значительное влияние типа операции, диагноза, формы заболевания (р<0,05);
- значения ДКр и ДА в крови при поступлении пациента в стационар может служить показателем уровня стресса и тяжести метаболических и функциональных нарушений в организме в периопераци-онном периоде;
ЛИТЕРАТУРА
1. Зачиняев Г.В., Андрюков Б.Г., Шуматов В.Б. Уровень кортизола в крови как маркер хирургического стресса и антиноцептивной защиты в перио-перационном периоде // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012; 1-2 (47-48): 82-83.
2. Зачиняев Г.В., Андрюков Б.Г. Аллостатиче-ская нагрузка как основа для изучения периопераци-онного стресса при хирургическом лечении острого
и хронического холециститов // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015; 60(2): 24-27.
3. Самохвалов И.М., Зачиняев Г.В., Андрюков Б.Г. и др. Динамика эндокринного ответа при стресс-реакциях в хирургическом лечении калькулезного холецистита // Вестник Российской военно-мед акад. 2013;3:38-42.
4. Absolom A., Pledger D., Kong A. Adrenocortical function in critically ill patients 24 h after a single dose of etomidate. Anaesthesia. 1999; 54: 861-867.
5. Ballantyne J.C., Carr D.B., De Ferranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-anal-yses of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998;86: 598-612
6. Dowd J.B., Simanek A.M., Aiello A.E. Socioeconomic status, cortisol and allostatic load: a review of the literature. Int J Epidemiol. 2009; 38(5): 1297-309. doi: 10.1093/ije/dyp277.
7. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000; 85: 109-17.
8. Huiku1 M., Uutela1 K., van Gils M. et al. Assessment of surgical stress during general anesthesia. Br. J. Anaesth. 2007; 98 (4): 447-455.
9. Ledowski T., Pascoe E., Ang B., et al. Monitoring of intra-operative nociception: skin conductance and surgical stress index versus stress hormone plasma levels. Anaesthesia. 2010; 65(10): 1001-1006.
10. McEwen B.S. Central effects of stress hormones in health and disease: Understanding the protective and damaging effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol. 2008; 583(2-3): 174-185. doi: 10.1016/j. ejphar.2007.11.071.
11. McEwen B.S. Brain on stress: how the social environment gets under the skin. Proc Natl Acad Sci USA.
2012; 16; 109 Suppl 2: 17180-17185. doi: 10.1073/ pnas.1121254109.
12. Roth-Isigkeit A., Brechmann J., Dibbelt L. et al. Persistent endocrine stress response in patients undergoing cardiac surgery. J Endocrinol Invest. 1998; 21(1): 12-19.
13. Saito T., Tazawa K., Yokoyama Y. et al. Surgical stress inhibits the growth of fibroblasts through the elevation of plasma catecholamine and cortisol concentrations. Surg Today. 1997; 27(7): 627-631.
14. Sokal R.R., Rohlf F.J. Biometry: the principles and practice of statistics in biological research. 3rd edition. New York, W. H. Freeman, 2005. 887 p.
15. Selye H. Forty years of stress research: Principal remaining problems and misconceptions. Can Med Assoc J., 1976; 115: 53-56.
16. Toft P, Svendsen P, T0nnesen E, et al. Redistribution of lymphocytes after major surgical stress. Acta Anaesthesiol Scand, 1993; 37(3): 245-249.
Сведения об авторе
Зачиняев Григорий Вячеславович, подполковник медслужбы, главный хирург ФБУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь флота»; 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел.: e-mail: [email protected]
© Коллектив авторов, 2017 г doi: 10.5281/zenodo.827440
УДК 616.147.17-007.64-036.12-089.8
П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, Е.В. Житихин, И.Г. Игнатович, О.А. Арутюнян, М.Л. Гринев хирургическое лечение хронического геморроя iii-iv стадии
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (кафедра общей хирургии), Санкт-Петербург
С целью оценки результатов использования оригинальной модификации геморроидэктомии проведен анализ лечения 187 больных, оперированных по поводу хронического геморроя III-IV стадии. У 111 больных (59,4%) диагностирована III стадия хронического геморроя, у 76 (40,6%) - IV стадия. Для проведения исследования больные были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 95 (50,8%) больных перенесших геморроидэктомию в нашей модификации. В контрольной группе было 92 (49,2%) больных, которым выполнена геморроидэктомия с использованием биполярного коагулятора LigaSure. За счет выполнения полуокружных разрезов на границе анокутанной складки и низведения слизистой оболочки, значительное по объему иссечение кавернозной ткани не приводит к сужению анального канала, тем самым снижает частоту функциональных расстройств после геморроидэктомии.
Ключевые слова: геморрой, геморроидэктомия, оценка боли, цифровая рейтинговая шкала. Для цитирования: Зубарев П.Н., Литвинов О.А., Житихин Е.В., Игнатович И.Г., Арутюнян О.А., Гринев М.Л. Хирургическое лечение хронического геморроя III-IV стадии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 41-44. doi: 10.5281/zenodo.827440.
Для корреспонденции: Литвинов О.А., д.м.н., профессор; e-mail: [email protected].
Поступила 07.07.17
P.N. Zubarev, O.A. Litvinov, E.V. Zhitikhin, I.G. Ignatovich, O.A. Arutyunyan, M.L. Grinev surgical treatment of chronic composite hemorrhoid stage iii-iv
Military medical Academy S. M. Kirov, department of hospital surgery, St.-Petersburg, Russia
A comparative analysis of the treatment of 187 patients operated on chronic hemorrhoid stage III -IV has been passed by way of assess the results of using new version of hemorrhoidectomy. 111 (59,4%) patients were diagnosed with stage III chronic hemorrhoid, at 76 (40,6%) patients - the stage IV. For this study patients were divided into basic and controlled groups. The basic group consisted of 95 (50,8%) patients that have had hemorrhoidectomy using our modification. There were 92 (49,2%) patients in control group that have had hemorrhoidectomy using bipolar coagulator LigaSure. In the case of doing semicircle cuts on the border of anocutaneous crinkle and bringing down mucous membrane, the significant excision of the cavernous tissue doesn't lead to contraction of the anal canal by that reduces the number of functional disorders after hemorrhoidectomy.
Keyword: hemorrhoid, hemorrhoidectomy, evaluation of pain, numeric rating scale.
For citation: Zubarev P.N., Litvinov O.A., Zhitikhin E.V, Ignatovich I.G., Arutyunyan O.A., Grinev M.L. Suigical treatment of chronic composite hemorrhoid stage III-IV Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 41-44. doi: 10.5281/zenodo.827440.
For correspondence: Litvinov O.A., MD, prof., e-mail: [email protected].
