CC BY
9Частота ультразвуковых симптомов при профессиональном ПАП
Признак Встречаемость
Абс. %
Гиперэхогенные образования в области большого бугорка плечевой кости 12 18,5
Гиперэхогенные образования в области малого бугорка плечевой кости 2 3,07
Наличие жидкости по ходу сухожилия длинной головки бицепса 5 7,7
Неоднородность и гиперэхогенные включения по ходу сухожилия длинной головки бицепса 17 26,15
Истончение, неоднородность и гиперэхогенные включения в структуре вращательной манжетки плеча 37 56,9
Дегенеративные изменения в суставной губе 14 21,5
Симптом Хилла-Сакса 19 29,2
рая неровность края. Учитывая, что более трети пациентов относились к пожилому возрасту, следует рассматривать результаты с учетом возможной возрастной дегенерации мышечной ткани, однако неравномерность процесса указывает на его связь с трудовой деятельностью. Кроме того, одновременно в 24 случаях отмечены линейные гипер-эхогенные тени в проекции манжетки (кальциноз в участках разрывов тканей и микрокровоизлияний).
В исследованной группе только у 5 пациентов определялись признаки активного бурсита, причем в 1 случае жидкость определялась в полости сустава, и во всех 5 случаях — в сухожильном влагалище длинной головки бицепса. Первоначально сухожилие обследовалось в горизонтальной проекции на уровне бугорков головки плечевой кости, затем датчик переводился в вертикальное положение по ходу сухожилия. Тендинит диагностировался при наличии анэхогенных полос выше и ниже структур сухожилия.
В дорзальных позициях определялось состояние надостной и подостной мышц, а также дорзальной части суставной губы между головкой плечевой
кости и подостной мышцей. Грубых нарушений суставной губы не было выявлено, однако при сопоставлении с состоянием структур на контрлатеральном суставе в 14 случаях определялась умеренная неоднородность за счет гипоэхогенных включений. Дополнительной диагностической возможностью УЗ-исследования явилось определение симптома Хилла-Сакса в виде треугольного вдавления различных размеров на дорзальной поверхности головки плечевой кости. Данные изменения характеризуют последствия вывиха плеча (движение акроми-она по поверхности плечевой кости), что важно учитывать при определении профессиональной трудоспособности и первичной связи заболевания с профессией.
В ы в о д ы. 1. Ультразвуковое сканирование плечевого сустава может рассматриваться как важное диагностическое исследование в ходе верификации плечелопаточного периартро-за профессионального генеза и определения структур плечевого сустава, являющихся патологическим субстратом заболевания, что важно для проведения лечебных и реабилитационных мероприятий. 2. Исследование должно проводиться квалифицированным специалистом по ультразвуковой диагностике, имеющим одновременно знания в области медицины труда.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Варшавский И.М., Косарев В.В., Котельников Г.П., Аршин В.В. Заболевания верхних конечностей от перенапряжения: Учебно-методическое пособие. —
Самара, 1996.
2. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система: Практическое руководство. 1-е изд. — 2002.
3. Зулкарнев Р.А. «Болезненное плечо», плече-лопаточный периартрит и синдром «плечо—кисть».
— Казань, 1979.
4. Трубецков А.Д., Норкин И.А., Горячев В.И., Зайцева М.Р. Плечелопаточный периартрит: Методические рекомендации. — Саратов, 1997.
Поступила 30.05.05
УДК 616.1
Г.А. Батищева, И.Б. Ушаков, Ю.Н. Чернов
СИСТЕМНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ПАССИВНОЙ
ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЕ
Институт военной медицины, Москва; Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж
Предложена методика оценки ортостатической устойчивости при проведении пассивной ортостатической пробы (ОП). Определение реакции сердечно-сосудистой системы на эффект венозного депонирования, обус-
ловленный изменением положения тела, осуществляется с помощью компьютерного комплекса «Бианкор», позволяющего проводить мониторирование показателей левого желудочка. Дан анализ системных гемодинамичес-ких реакций на ОП с учетом типа гемодинамики и предложены диагностические критерии для оценки индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на ортостатическое положение.
Ключевые слова: пассивная ортостатическая проба, тип гемодинамики, ортостатическая устойчивость.
G.A. Batisheva, I.B. Ushakov, Yu.N. Chernov. Systemic hemodynamic reactions in passive orthostatic test.
The authors suggested a method to evaluate orthostatic stability in passive orthostatic test. Cardiovascular reaction to venous deposition caused by posture change is measured with computer complex «Biankor» monitoring left ventricle parameters. The article covers analysis of systemic hemodynamic reactions to orthostatic test with consideration of he modynamic type , diagnostic criteria to evaluate individual cardiovascular reaction to orthostatic test.
Keywords: passive orthostatic test, hemodynamic type, orthostatic stability.
Для отдельных профессиональных групп актуальное значение имеет определение индивидуальной ортостатической устойчивости, что особенно важно для летных профессий [2], а также для машинистов локомотивов, вынужденных работать в условиях монотонии [1].
Как известно, функциональной пробой, при которой происходит депонирование в нижних конечностях до 300—400 мл крови, является ОП [5]. Однако использование активной ОП с индивидуальной оценкой изменения систолического и диас-толического давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) в первые минуты после перехода в вертикальное положение [3] не получило в профессиональной медицине должной практической оценки, поскольку не исключает влияния «насоса скелетной мускулатуры».
Возможность прогнозирования ортостатической устойчивости повышается при проведении пассивной ОП с использованием ортостола, который создает условия для быстрого депонирования крови в венозном отделе сосудистой системы при перемещении головного конца вверх.
Информативность оценки состояния сердечнососудистой системы при пассивной ОП зависит от возможности быстрого мониторирования показателей центральной и периферической гемодинамики, что до определенного времени было затруднено по техническим причинам. Появление современных компьютерных систем с определением функциональных показателей левого желудочка сделало реальным исследование системных реакций организма на проведение пассивной ОП [4].
Цель исследования — разработка методики выполнения пассивной ОП для определения индивидуальных особенностей гемодинамических реакций и оценки ортостатической устойчивости организма.
М а т е р и а л и м е т о д и к и. В настоящем исследовании обследовано 45 здоровых мужчин в возрасте 23—45 лет, условия труда которых связаны с операторской деятельностью, значительными психоэмоциональными перегрузками, работой в ночные смены с нарушением ритма «сон—бодрствование», длительным нахождением на рабочем месте в условиях гиподинамии.
Методика выполнения пассивной ОП включала 2 этапа. Сначала испытуемый помещался на ортос-
толе в горизонтальном положении, у него регистрировались исходное артериальное давление, частота сердечных сокращений, показатели центральной гемодинамики, затем он перемещался со смещением головного конца ортостола вверх на 70° и находился в таком положении 15 мин.
Регистрация показателей центральной гемодинамики и измерение артериального давления проводилась первые 10 с, а также на 5-й, 10-й и 15-й мин ортостатического положения.
Мониторирование показателей центральной гемодинамики осуществлялось с использованием современного компьютерного комплекса «Бианкор» с определением конечного диастолического объема (КДО, мл), конечного систолического объема (КСО, мл), ударного объема (УО, мл), ЧСС, фракции выброса (ФВ, %), минутного объема кровотока (МОК, л/мин), систолического индекса (СИ, л/мин-м2).
Кроме того, для оценки системных гемодинами-ческих реакций у испытуемых вычислялась величина венозного возврата крови к левому желудочку (ВВ) по формуле, впервые предложенной нами: ВВ = КДО х ЧСС (л/мин).
Статическая обработка полученных данных материалов проводилась с помощью программы «Б1а-йвйка» с использованием непараметрического критерия Вилкоксона—Манна—Уитни.
Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в ан и я и и х о б с у ж д е н и е. Все обследуемые были разделены на группы в зависимости от типа гемодинамики — гипокинетический (п = 17), эукинетический (п = 18), гиперкинетический (п = 10).
Анализ результатов выполнения пассивной ОП у здоровых лиц показал, что при перемещении испытуемого на ортостоле с подъемом головного конца вверх возникает депонирование крови в венозном отделе сосудистой системы (таблица), что приводит в первые минуты пробы к уменьшению КДО при гиперкинетическом типе гемодинамики с 117,47 ± 18,8 до 101,8 ± 20,4 мл, при эукинетическом типе гемодинамики — со 115,8 ± 18,7 до 102,5 ± 20,6 мл, при гипокинетическом — с 79,3 ± 9,4 до 69,5 ± 8,3 мл. Аналогичным образом происходит снижение КСО: при гиперкинетическом типе гемодинамики на 11,7 % (р < 0,05), при эукинети-
ческом типе — на 6,9—10,0 % , при гипокинетическом — на 5,9—о, 0 % (р ис. 1).
Депонирование крови в венозном отделе сосудистой системы при ОП у здоровых лиц сопровождается уменьшением УО сердца, наиболее выраженное при гиперкинетическом типе гемодинами-
ки с 71,5 ± 5,7 до 61,3 ± 7,2 мл, что составляет 14,2 %, тогда как у испытуемых с эукинетичес-ким типом гемодинамики УО снижается с 72,о ± 12,1 до 63,о ± 14 мл, составляя 12,36 %. У здоровых лиц с гипокинетическим типом гемодинамики уменьшение УО происходит незначительно — с
Показатели сердечно-сосудистой системы у здоровых лиц при выполнении пассивной ортостатичес-кой пробы (X ± О)
Тип гемодинамики Показатель Исходно 1 мин 5 мин 10 мин 15 мин
Гиперкинетический СИ, л/мин'м2 3,56 ± 0,33 2,88 ± 0,45 2,67 ± 0,45 3,29 ± 0,24 3,08 ± 0,31
АДс, мм рт. ст. 118,3 ± 2,8 117,3 ± 13,6 114,6 ± 4,5 110,0 ± 5,0 * 114,6 ± 0,58
АДд, мм рт. ст. 70,0 ± 5,0 73,3 ± 10,4 75,0 ± 8,6 70,0 ± 10,0 70,0 ± 10,0
АДср., мм рт. ст. 86,0 ± 4,2 87,9 ± 11,4 88,2 ± 7,0 83,3 ± 7,6 84,8 ± 6,5
КДО, мл 117,4 ± 18,8 101,8 ± 20,4 109,6 ± 14,6 114,9 ± 11,0 109,2 ± 10,3
КСО, мл 45,95 ± 13,1 40,5 ± 14,4 47,5 ± 11,3 48,3 ± 5,3 50,2 ± 3,4
УО, мл 71,5 ± 5,7 61,3 ± 7,2 62,1 ± 4,8 66,2 ± 5,7 59,0 ± 10,2
ЧСС, ед./мин 72,3 ± 8,14 85,0 ± 9,5 83,6 ± 10,2 86,6 ± 12,0 88,3 ± 12,6
МОК, л/мин 5,17 ± 0,46 5,2 ± 0,8 5,2 ± 0,87 5,71 ± 0,38 5,16 ± 0,63
ФВ, % 61,5 ± 5,5 61,2 ± 7,2 56,2 ± 3,9 57,9 ± 1,43 54,0 ± 4,8
УФС, усл. ед. 26,8 ± 1,38 27,3 ± 2,1 27,5 ± 3,8 23,5 ± 3,1 26,5 ± 0,96
ВВ,л/мин 8,44 ± 1,26 8,56 ± 1,4 9,58 ± 2,1 9,86 ± 0,8 9,55 ± 0,64 *
Эукине-тический СИ, л/мин'м2 2,97 ± 0,34 3,0 ± 0,45 2,9 ± 0,24 2,88 ± 0,38 2,85 ± 0,37
АДс, мм рт. ст. 123,5 ± 7,84 120,0 ± 6,2 119,1 ± 7,2 118,8 ± 8,9 118,3 ± 8,2
АДд, мм рт. ст. 75,5 ± 8,32 81,5 ± 7,0 80,5 ± 4,9 80,5 ± 4,9 79,5 ± 4,3
АДср. мм рт. ст. 91,4 ± 6,6 95,6 ± 7,5 94,0 ± 5,2 93,7 ± 5,1 93,1 ± 4,5
КДО, мл 115,8 ± 18,7 108,3 ± 19,2 102,5 ± 20,6 105,9 ± 18,9 103,8 ± 20,2
КСО, мл 43,0 ± 11,4 40,3 ± 7,9 38,7 ± 11,1 39,9 ± 9,3 36,9 ± 12,9
УО, мл 72,8 ± 12,1 68,1 ± 13,7 63,8 ± 14,0 66,0 ± 13,5 64,9 ± 13,8
ЧСС, ед./мин 71,2 ± 16,3 77,6 ± 17,3 80,1 ± 15,7 76,8 ± 17,4 77,4 ± 17,2
МОК, л/мин 5,0 ± 0,6 5,13 ± 0,8 5,0 ± 0,5 4,9 ± 0,7 4,87 ± 0,76
ФВ, % 63,2 ± 5,8 65,8 ± 10,3 62,6 ± 5,7 59,4 ± 9,0 62,5 ± 6,0
УФС, усл. ед. 31,1 ± 3,9 32,2 ± 4,3 31,6 ± 3,0 33,0 ± 4,7 33,1 ± 4,6
ВВ,л/мин 8,0 ± 1,3 8,25 ± 1,8 8,0 ± 1,3 7,9 ± 1,56 7,83 ± 1,6
Гипокинетический СИ, л/мин'м2 1,95 ± 0,21 2,05 ± 0,46 1,95 ± 0,23 1,93 ± 0,28 1,96 ± 0,25
АДс, мм рт. ст. 124,0 ± 5,48 119,4 ± 8,0 123,0 ± 5,7 120,0 ± 7,91 119,0 ± 7,4
АДд, мм рт. ст. 78,0 ± 8,3 84,0 ± 8,2 83,0 ± 5,7 80,8 ± 5,76 81,0 ± 5,4
АДср., мм рт. ст. 93,18 ± 6,2 95,7 ± 7,5 96,3 ± 4,9 93,9 ± 5,8 93,5 ± 5,8
КДО, мл 79,3 ± 9,4 75,18 ± 17,1 69,5 ± 8,3 66,9 ± 13,7 66,8 ± 13,4
КСО, мл 23,6 ± 5,8 22,2 ± 7,9 22,0 ± 5,5 21,7 ± 5,9 20,9 ± 6,6
УО, мл 55,7 ± 4,17 52,9 ± 10,4 47,3 ± 3,5 45,8 ± 6,8 45,3 ± 8,36
ЧСС, ед./мин 63,2 ± 4,0 69,8 ± 8,5 74,8 ± 8,9 75,4 ± 8,8 77,0 ± 7,3
МОК, л/мин 3,54 ± 0,37 3,74 ± 0,92 3,57 ± 0,6 3,54 ± 0,6 3,58 ± 0,59
ФВ, % 70,5 ± 4,56 71,2 ± 5,9 68,8 ± 4,85 58,7 ± 3,5 69,2 ± 4,9
УФС, усл. ед. 48,4 ± 8,1 48,5 ± 11,3 49,8 ± 6,17 42,29 ± 6,5 48,2 ± 5,6
ВВ,л/мин 5,0 ± 0,73 5,31 ± 1,64 5,23 ± 1,0 5,1 ± 1,4 5,17 ± 1,25
*р < 0,05, ** р < 0,01 — достоверность отличий от значений показателей в горизонтальном положении.
55,7 ± 4,17 до 47,3 ± 3,5 мл, не превышая 5 — 6,7 %.
Обусловленное венозным депонированием крови снижение объемных показателей левого желудочка (КДО, КС О, У О) у здоровых испытуемых сопровождается снижением АДс, что также имеет особенности в зависимости от типа гемодинамики. Если при эукинетическом варианте АДс снижается незначительно — с 123,5 ± 7,84 до 119,1 ± 7,2 мм рт. ст. на 5-й мин ОП и затем сохраняется в пределах достигнутых значений, то у лиц с гипер-
кинетическим типом гемодинамики снижение АДс отмечается до 10-й мин ОП с 118,3 ± 2,89 до 110,0 ± 5,0 мм рт. ст. (см. рис. 1).
У испытуемых с гипокинетическим типом АДс имеет тенденцию к возвращению к исходному уровню уже на 5-й мин ПОП со стабилизацией величины АД на 10-й и 15-й мин пробы.
Кроме того, в первые минуты ортостатического положения наблюдается увеличение ЧСС при гиперкинетическом типе гемодинамики на 17,5—22,1 %, при эукинетическом типе гемодинамики — на
Динамика систолического АД у здоровых
^ 125
Динамика УО у здоровых
О Эукинетический
- - -□- - - Гипокинетический
— -Д-- Гиперкинетический
Динамика КДО у здоровых
130 120 110 100 90 80 70 60
к' д
□ -..
0 1 5 10 15 мин
-О- Эукинетический
-□- - - Гипокинетический -Д-- Гиперкинетический
75 70 65 60 55 50 45 40
\ ^Ж
^ \ ч
д
■
- - -п
0 1 5 10 15 мин
—О— Эукинетический - - -□- - - Гипокинетический —-Д-- Гиперкинетический
Д
инамика
ксо
у здоровых
55 50 45 40 35 30 25 20 15 10
____-д
_. -д
■.....
■.....ш----■.....
0 1
10
15
мин
—О- Эукинетический
-□- - - Гипокинетический
—-Д-- Гиперкинетический
Рис. 1. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы при пассивной ортостатической пробе
у здоровых лиц
8,9—12,5 %, при гипокинетическом — на 10,4— 21,8 % (рис. 2).
Формирование адаптационной реакции на выполнение ОП у здоровых лиц с эукинетическим и гипокинетическим типом гемодинамики не приводит к существенным изменениям величины МОК и ВВ, определяющих функционирование системы кровообращения в целом. Напротив, у здоровых испытуемых с гиперкинетическим типом гемодинамики выявлена тенденция к возрастанию ВВ на 13,1—16,8 % и МОК на 10,2 % на 10-й мин ортостатическо-го положения, что указывает на более сложный характер формирования реакции адаптации (см. рис. 2).
Результаты выполнения ОП у здоровых лиц позволяют оценивать адаптационный характер реагирования сердечно-сосудистой системы как наиболее благоприятный у лиц с эукинетическим типом гемодинамики, так как позволяет достигнуть нового функционального уровня показателей АД, МОК, ВВ, ЧСС уже на 5 мин ортостатического положения, с сохранением устойчивой адаптационной реакции до 15 мин наблюдения. При гиперкинетическом и гипокинетическом типе гемодинамики сложный характер ответной реакции направлен на обеспечение объемной функции сердечно-сосудистой системы и сохранение ортостатической устойчивости организма.
мок
Эу]
кинетический
- - -□- - - Гипокинетический —-Д-- Гиперкинетический
ВВ
-О- Эукинетический
- --□- - - Гипокинетический
— -Д-- Гиперкинетический
чсс
н 100 и
уд 90
80 70 60 50
Д- _ / . -д
^Сг77
^ ш
1 0 1 5 10 15 мин
Эукинетический Гипокинетический
Гипер
кинетический
АДср.
Эукинетический Гипокинетический
— -Д-- Гипер
кинетический
Рис. 2. Состояние гемодинамики при выполнении пассивной ортостатической пробы у здоровых лиц
Необходимость объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы на пассивную ОП потребовала введения новых диагностических критериев — коэффициента венозного возврата (Квв) и коэффициента сосудистой реакции (К), предложенных впервые нами (патент № 2237243):
К =
кдо.
5
+ -
ксо,
5
• 2, (1)
КДО ксо
у иСХ исх у
где КДОисх — величина конечного диастолическо-го объема, мл в горизонтальном положении;
КСОисх — величина конечного систолического объема, мл в горизонтальном положении;
КДО5 — величина конечного диастолического объема, мл на 5-й мин ортостатического положения;
КСО5 — величина конечного систолического объема, мл на 5-й мин ортостатического положения.
АД
К = с СР АД,
п5
(2)
сист исх
где АД сист исх — величина АДс мм рт. ст. в горизонтальном положении;
АД сист 5 — величина АДс мм рт. ст. на 5-й мин ортостатического положения.
У здоровых лиц с адекватной ортостатической устойчивостью при выполнении пассивной ОП на 5-й мин происходит снижение величины венозного возврата, поэтому показатель Квв < 1,0 (0,92— 0,98). Одновременно со снижением венозного возврата происходит умеренное уменьшение АДс, что отражается на величине коэффициента сосудистой реакции: Кср < 1,0 (0,91 — 0,99) (патент № 2237243).
Клиническое использование предлагаемых диагностических критериев можно проиллюстрировать следующими наблюдениями.
Наблюдение № 1 — здоровый обследуемый П., возраст 28 лет, рост 178 см, вес 80 кг, машинист локомотива, стаж работы в составе локомотивной бригады 5 лет, уровень АД, по данным предрей-совых осмотров, 120/80—110/75 мм рт. ст. При выполнении пробы самочувствие хорошее, жалоб нет. В горизонтальном положении КДО = 100,3 мл, АДс = 110 мм рт. ст., АДд = 85 мм рт. ст. При выполнении ОП на 5-й мин ортостатического положения КДО = 100,3 мл, АДс = 110 мм рт. ст., АДд = 85 мм рт. ст.
Можно отметить, что сердечно-сосудистая система у данного обследуемого имела хорошие адаптационные резервы, на что указывают результаты
расчета диагностического критерия — Квв — 0,95,
Кср — 0,95.
Наблюдение № 2 — больной С. машинист электровоза, 39 лет, рост 176, вес 73 кг. По данным анамнеза продолжительность АГ около 7 лет, показатели АД 150/90—160/95 мм рт. ст. При проведении пассивной ОП у пациента отмечено появление головокружения, потемнение в глазах.
Динамика параметров центральной гемодинамики на фоне пассивной ОП свидетельствует о низком уровне функциональных резервов сердечнососудистой системы. Так, к 5—10-й мин ОП АДс было ниже исходного на 18,2—23 %, АДд на 5— 10 %, КДО уменьшался на 24,5—27,1 %, КСО на 17,1—23,7 %. Снижение УО достигало 29,5 % при увеличении ЧСС на 42,9—44,6 %.
При оценке ортостатической устойчивости у больного во время выполнения пассивной ОП величина Квв — 0,75, Кср — 0,82 указывает на значительное венозное депонирование и нарушение компенсаторной реакции регуляторных систем, обеспечивающих адаптацию сердечно-сосудистой системы к изменению положения тела.
В ы в о д ы. 1. Проведение пассивной ор-тостатической пробы позволяет оценить индивидуальные особенности состояния сердечнососудистой системы и выявить реакцию на изменение ортостатического положения. 2. Расчет новых диагностических критериев — коэффициента венозного возврата и коэффициента сосудистой реакции открывает возможности для объективной оценки ортостатической устойчивости человека и определения его профессиональной пригодности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Атьков О.Ю. // Материалы I международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины». Москва 15—16 апреля 2004. —
С. 15—19.
2. Крапивницкая Т.А., Онищенко П.И., Разсолов H.A. // Там же. — С. 69—71.
3. Михайлов В.М. // В кн.: Вариабельность ритма сердца / В.М. Михайлов. Изд.2-е, перераб. и доп. — Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002.
— С. 43—52.
4. Сафонов М.Ю. Электрокардиографическая диагностика функционального состояния центральной гемодинамики. — Воронеж.: Изд-во ВГУ, 1998.
5. Физиология сердца / Под ред. акад. Б.И. Ткаченко. — СПб, 2001.
Поступила 31.01.05
