CC BY
18
УДК 618.1-089:618.2-039.74] 618.12-002
СИСТЕМНО-СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ УРГЕНТНЫХ
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ РОДОВ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД 2011—2015 гг.
И.Г. Голофаст1, А.И. Миров1,2, О.Н. Харкевич1'2, О.Е. Голофаст2
1ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России Рязань, Россия
2ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница № 8» Рязань, Россия
Аннотация. Проведен системно-структурный анализ абдоминальных родов и отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений, которые развились более чем через 42 дня после кесарева сечения (КС), в Рязанской области за период 2011—2015 годы. Выявлено снижение удельного веса естественных родов с 76,8% до 71,2%, увеличение доли абдоминальных родов с 23,2% до 28,8%, рост доли повторных абдоминальных родов с 23,8% до 28,4%. Доля экстренных КС (61,6%) в 1,6 раза превысила долю плановых КС (38,5%, р < 0,001). Частота отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений после КС составила 0,09% (14 случаев) за 5 лет. Из них 11 (78,6%) случаев были связаны с дефектом рубца на матке: эктопическая беременность в нише — 5; врастание плаценты в рубец в сроке беременности 21 неделя — 1; свищи между маткой и парам етральной клетчаткой — 3; локализация кольцевидного внутриматочного контрацептива в нише и гиперменорея — 2 случая. У женщин с отдаленными ургентными осложнениями после КС зарегистрирована высокая частота осложнений беременности (100%), сопутствующей экстрагенитальной патологии (71,4%), а также медицинских абортов (42,9%) и гинекологических заболеваний в анамнезе (42,9%). Промежуток времени, прошедший после КС до манифестации отдаленного ургентного осложнения колебался в значительном диапазоне — от 57 до 1461 дней (699 ± 153,4 дней). Выявлена сильная достоверная связь между длительностью пребывания в стационаре после КС и промежутком времени до манифестации отдаленных ургентных акушерских осложнений (г = 0,75, p < 0,05). Результаты указывают на то, что количество отдаленных ургентных осложнений после КС может продолжать увеличиваться в будущем, предложен комплекс мер по их снижению.
Ключевые слова: беременность, абдоминальные роды, кесарево сечение, рубец на матке, ниша в рубце, эктопическая беременность в нише, врастание плаценты в рубец, свищ между маткой и параметральной клетчаткой.
В последние десятилетия во всех странах мира регистрируется увеличение частоты кесарева сечения (КС) в интересах здоровья матери и плода. В России средняя частота КС увеличилась с 14,8% до 20% за период 2001—2013 годы [1; 2; 4; 6; 9; 10—12]. В развитых странах мира около 20% всех родов заканчиваются операцией КС [1; 9; 11]. Так,
по данным M. MacDorman (2011) и J.A. Martin (2012), в США частота КС выросла с 4,5% до 32,8% за период 1970—2010 годы [10; 11]. Удельный вес абдоминальных родов в Рязанской области в 1015 г. составил 28,8%, что было почти в 4 раза чаще, чем в 1995 г. (7,6%), и в 6 раз чаще, чем в 1988 г. (4,9%) [8].
—--—
По данным различных авторов, рубец на матке после КС имеют от 4 до 8% беременных, и около 35% абдоминальных родов в популяции являются повторными [1; 5; 9]. Рост числа абдоминальных родов создает ряд новых актуальных медицинских проблем. В последние годы значительно увеличилось число научных публикаций по проблемам минимизации рисков при КС, а также ведения беременности и родов у женщин с оперированной маткой [3; 4; 6; 7; 14; 15]. В то же время имеются единичные публикации, посвященные отдаленным ургентным осложнениям рубца на матке после КС [8; 13]. Системный подход к статистическому анализу и экспертной оценке таких осложнений пока остаются нерегламентированными.
Целью настоящего исследования явился системно-структурный анализ абдоминальных родов и отдаленных ургентных акушерско-гинекологи-ческих осложнений, которые развились более чем через 42 дня после КС, в Рязанской области за период 2011—2015 годы..
Материал и методы. Для достижения поставленной цели проведен анализ структуры и динамики КС, а также отдаленных ургентных аку-шерско-гинекологических осложнений после абдоминальных родов в Рязанской области за период 2011—2015 годы. Определены паттерны плановых, экстренных и повторных абдоминальных родов в регионе за анализируемый период. Проведен детальный анализ и экспертная оценка всех случаев отдаленных ургентных акушерско-гинекологиче-ских осложнений после КС.
Методической основой проведенного исследования явился системный подход. В работе также использованы моделирование, экспертные оценки, изучение опыта. Сбор первичной информации о частоте и структуре родов и методов родоразре-шения проведен на основании данных формы № 32 статистической отчетности Министерства здравоохранения Рязанской области. Экспертная оценка всех зарегистрированных случаев отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений абдоминальных родов в Рязанской области выполнена по данным первичной медицинской документации специализированных стационаров.
Авторы публикации принимали непосредственное участие в обследовании и лечении пациенток с отдаленными ургентными акушерско-гине-кологическими осложнениями после КС. Все пациентки были обследованы в полном объеме. Оценка состояния рубца на матке и верификация
диагноза проведена комплексно с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости с цветным допплеровским картированием (ЦДК) выполнялось всем женщинам на аппаратах Me-dison 8000 EX и Medison ACCUVIX V10. Обзорная рентгенография тазовых органов и брюшной полости, а также гистеросальпингография (ГСГ) проводились на цифровом рентгенографическом аппарате «Оптискан-«АМИКО». Лапароскопическая и гистероскопическая диагностика и коррекция выявленной патологии выполнялась с использованием эндоскопического оборудования производства KARL STORZ Endoskope и Olympus Medikal. Все удаленные ткани исследованы морфологическими и гистологическими методами с использованием гистологического процессора замкнутого цикла Sakura.
Статистический анализ полученных результатов выполнен с помощью компьютерного пакета программ STATISTICA (версия 7,0) с использованием методов непараметрической статистики. Для подтверждения гипотезы о наличии различий между двумя независимыми выборками использован критерий Манна-Уитни (U). Для анализа динамики величин использован тест Уилкоксона (T).
Результаты исследования. Всего было зарегистрировано 61 166 родов за период 2011— 2015 годы, по данным статистической отчетности Министерства здравоохранения Рязанской области (учетная форма № 32). Динамика общего числа родов, а также оперативных и консервативных ро-доразрешений в Рязанской области за анализируемый период представлена в табл. 1.
Абсолютное количество родов в Рязанской области увеличилось с 11 639 в 2011 г. до 12 596 в 2015 году, что составило 8,2%. Среднегодовой темп прироста абсолютного числа родов составил 2,0 ± 0,13% за анализируемый период. Средний показатель удельного веса консервативных и абдоминальных родов существенно отличался и составил соответственно — 73,4 ± 0,23% и 26,6 ± ± 0,23% (p < 0,001). Соотношение естественных и абдоминальных родов снизилось с 3,3 в 2011 г. до 2,5 в 2015 году, что составило 24,2% за 5 лет.
Результаты анализа кросс-корреляции общего количества родоразрешений с числом естественных и абдоминальных родов в Рязанской области за период 2011—2015 гг. представлены на рис. 1.
—--—
Таблица 1
Динамика родов в Рязанской области за период 2011—2015 гг.
Распределение родов по методу Годы
2011 2012 2013 2014 2015 2011—2015
Абсолютное число Сумма значений
Всего 11 639 12 185 12 344 12 402 12 596 61 166
Консервативные 8 941 9 201 8 910 8 860 8 963 44 875
Абдоминальные 2 698 2 984 3 434 3 542 3 633 16 291
Удельный вес, % M ± 111, %
Консервативные 76,8 75,5 72,2 71,4 71,2 73,4 ±0,23*
Абдоминальные 23,2 24,5 27,8 28,6 28,8 26,6 ±0,23
Примечание: * статистически значимые различия между показателями консервативных и абдоминальных родов, р < 0,001.
Рис. 1. Результаты анализа кросс-корреляции общего количества родоразрешений с числом естественных и абдоминальных родов в Рязанской области за период 2011—2015 годы: гк — величина коэффициента кросс-корреляции.
Зарегистрирована достоверная сильная кросс-корреляционная взаимосвязь общего числа родоразрешений с количеством абдоминальных родов (г = 0,94, р < 0,05), а также с абсолютным числом экстренных КС (г = 0,92, р < 0,05), плановых КС (г = 0,95, р < 0,05) и повторных КС (г = 0,88, р < < 0,05). Кросс-корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между динамикой изменения естественных родов и общего числа родоразрешений. Полученный результат указывает, что динамика
родоразрешений в Рязанской области за период 2011—2015 гг. была обусловлена изменением числа абдоминальных родов.
Темпы прироста (убыли) удельного веса консервативных родов и операций КС в Рязанском регионе за период 2011—2015 гг. представлены на рис. 2.
Динамика удельного веса консервных родов характеризовалась неравномерной убылью за период 2011—2015 годы. Наибольший темп убыли
—--—
естественных родов в структуре родоразрешений зарегистрирован в 2013 г. (-4,4%), наименьший — в 2015 г. (-0,4%).
Динамика удельного веса КС наоборот характеризовалась неравномерным приростом в течение 5 лет. Наибольший темп прироста КС в общей структуре родов зарегистрирован в 2013 г. (13,6%), наименьший — в 2015 г. (1,0%).
Среднегодовые темпы убыли доли естественных родов и прироста КС в течение 5 лет существенно отличались, и составили соответственно — 1,9 ± 0,13% и 5,7 ± 0,39% (р < 0,001).
Динамика абсолютного числа и удельного веса плановых, экстренных и повторных операций КС в общей структуре абдоминальных родов в Рязанской области за период 2011—2015 гг. представлена в табл. 2.
Рис. 2. Темпы прироста (убыли) показателей удельного веса консервативных родов и операций КС в Рязанской области за период 2011—2015 годы: *различия между консервативными родами и КС достоверны (р < 0,001)
Таблица 2
Динамика абсолютного числа и удельного веса плановых, экстренных и повторных КС в общей структуре абдоминальных родов в Рязанской области за период 2011—2015 гг.
Распределение КС Годы
2011 2012 2013 2014 2015 2011—2015
Абсолютное число Сумма значений
Плановые 1 001 1 139 1 349 1 332 1 454 6 275
Экстренные 1 697 1 845 2 085 2 210 2 179 10 016
Повторные 641 715 783 882 1 031 4 052
Удельный вес, % M±m, %
Плановые 37,1 38,2 39,3 37,6 40,0 38,5 ±0,12
Экстренные 62,9 61,8 60,7 62,4 60,0 61,6 ±0,12*
Повторные 23,8 24,0 22,8 24,9 28,4 24,8 ±0,19
Примечание: *статистически значимые различия между показателями плановых и экстренных КС, р < 0,001.
—--—
Среднее число экстренных операций КС и их удельный вес в общей структуре родов были значительно больше (2003 ± 23,3 и 61,6 ± 0,12%, соответственно), чем плановых операций КС (соответственно — 1255 ± 18,6 и 38,5 ± 0,12%, р < 0,001). Общее количество экстренных операций КС в 1,6 раза превысило число плановых КС за 5 лет (р < 0,001).
Абсолютное число повторных КС за 5 лет увеличилось в 1,6 раза (на 60,8%, р < 0,05). Их удель-
10
ный вес возрос с 23,8% в 2011 г. до 28,4% в 2015 году. Прирост удельного веса повторных КС в общей структуре абдоминальных родов составил 19,3% за 5 лет.
Динамика темпов изменения (прироста/убыли) абсолютного числа повторных операций КС и их удельного веса в структуре родов в Рязанской области в 2011—2015 гг. представлена на рис 3.
15
10
о
-10
16,9
12,6 и '——-__ __«■»■" / 14,0
9:5 / - 9,2
/ / / -------/
0,9 ** '
-4,8
2011
2012 2013 2014
-коэффициент прироста абсолютного числа (%)
2015
- — -коэффициент прироста удельного кеса (%)
Рис. 3. Динамика темпов прироста (убыли) абсолютного числа повторных операций КС и их удельного веса в структуре родов в Рязанской области за период 2011—2015 гг.
Темпы изменения абсолютного числа повторных операций КС характеризовались постепенным приростом с 11,5% в 2011—2012 гг. до 17% за 2015 г. Средний темп прироста абсолютного числа повторных КС составил 12,6 ± 0,27% за 5 лет.
Темпы изменения удельного веса повторных КС в структуре родов были неравномерными. Незначительный прирост удельного веса повторных КС в 2011—2012 гг. (на 0,9%) сменился их убылью в 2013 г. (на 4,8%). Новый скачок прироста на 14% наблюдался в 2015 году. Среднегодовой темп прироста удельного веса повторных КС
в структуре родов за 5 лет составил 4,8 ± 0,85%, что было достоверно меньше темпов прироста абсолютного числа повторных КС (р < 0,05). Паттерны темпов изменения числа и удельного веса повторных КС продемонстрировали стойкую тенденцию роста в 2013—2015 годах.
Анализ отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений после абдоминальных родов выявил 14 таких случаев в Рязанской области за период 2011—2015 годы. Их частота после КС составила 0,09%, частота послеродовых осложнений — 0,025%.
—--—
Таблица 3
Распределение отдаленных ургентных акушерских и гинекологических осложнений после КС, зарегистрированных в Рязанской области в 2011—2015 гг.
Структура отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений после КС Удельный вес
Перечень Число Доля, в структуре КС, %
случаев, n %
Акушерские осложнения, из них: 6 43 0,037
Эктопическая беременность в нише рубца на матке 5 36 0,031
Врастание плаценты в рубец при гестации 21 неделя 1 7 0,006
Гинекологические осложнения, из них: 8 57 0,049
Свищ между маткой и параметральной клетчаткой 3 21,4 0,018
Осложнения в связи с нишей рубца на матке 2 14,2 0,012
Другая патология 3 21,4 0,018
Все осложнения 14 100 0,086
Таблица 4
Объем диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с выявленными осложнениями
Характеристика осложнений n Объем диагностики Объем лечения
Акушерские осложнения: 6
Эктопическая беременность в нише 5 5 — УЗИ + ЦДК 1 — Гистероскопия 2 — Иссечение ниши, метропластика 3 — Гистерэктомия
Врастание плаценты в рубец в 21 нед. 1 УЗИ + ЦДК Иссечение рубца, метропластика
Гинекологические осложнения: 8
Свищ между маткой и параметральной клетчаткой 3 1 — ГСГ при бесплодии (затёк контраста в пара-метрий) 3 — Лапароскопия 3 — Иссечение рубца, метропластика 2 — Дренирование абсцесса тазовой клетчатки
Гиперменорея при локализации кольцевидного ВМК в нише рубца 1 УЗИ + гистероскопия Гистероскопия, извлечение ВМК
Гиперменорея, ниша в рубце 1 УЗИ + гистероскопия Гормональная контрацепция КОК
Плацентарный полип в нише рубца 1 УЗИ + гистероскопия Гистерорезектоскопия, удаление полипа, гормональная контрацепция КОК
Старые гематомы в области рубца передней брюшной стенки 1 УЗИ + хирургическая ревизия Иссечение гематом в пределах здоровых тканей, дренирование послеоперационного шва
Примечание: n — абсолютное количество пациенток.
Распределение отдаленных ургентных акушерских и гинекологических осложнений после КС представлено в табл. 3, объем диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с выявленными осложнениями — в табл. 4.
Из общего числа отдаленной ургентной патологии после КС доля акушерских осложнений составила 43% (6 случаев), гинекологических — 57% (8 случаев). Частота их развития после КС в Рязанской области за 5 лет составила соответственно акушерских — 0,037%, гинекологических — 0,049%.
Все зарегистрированные случаи акушерских осложнений были связаны с патологией рубца на матке, которая проявила себя при очередной беременности. Из них, эктопическая беременность в нише рубца составила 5 (36%) случаев, врастание плаценты в рубец в сроке беременности 21 неделя — 1 (7%) случай. Частота перечисленных акушерских осложнений в общей структуре КС составила соответственно 0,031% и 0,006%.
Основное число отдаленных ургентных гинекологических осложнений также было связано с несостоятельностью или неполноценностью рубца
—--—
на матке после КС. Их доля в общей структуре отдаленных ургентных осложнений составила 5 (36%) случаев, из них — свищи между маткой и параметральной клетчаткой 3 (21,4%) случая, осложнения в связи с нишей рубца на матке 2 (14,2%) случая. Выявление свища между маткой и параметральной клетчаткой во всех трех случаях являлось диагностической находкой. В 1 случае это был затёк контрастного вещества в парамет-ральную клетчатку при гистеросальпингографии у пациентки, которая обследовалась в плановом порядке по поводу бесплодия. В двух случаях свищевые ходы были выявлены при вскрытии и дренировании абсцесса тазовой клетчатки при гнойном параметрите (см. табл. 4).
Причинами двух случаев ургентных отдаленных гинекологических осложнений после КС была
Все пациентки находились в возрасте от 22 до 44 лет, средний возраст составил 29,3 ± 1,78 лет. Размеры костного таза были нормальными у всех женщин. Патологии костно-суставно-мышечной системы не выявлено. Рост женщин составил от 150 до 173 см (в среднем — 163,4 ± 2,46 см), масса тела — от 44 до 115 кг (в среднем — 69,2 ± ± 1,11 кг). Избыточной масса тела была у 5 пациенток. Индекс массы тела у них составил от 28 до 42 (в среднем — 31,0 ± 2,77), что было значительно выше, чем у остальных женщин (21,8 ± ± 0,94, р < 0,05).
Гинекологические заболевания зарегистрированы в анамнезе у 6 (42,9%) пациенток, из них вос-
гиперменорея при наличии ниши рубца на матке. В одном из этих случаев гиперменорея развилась при локализации кольцевидного внутриматочного контрацептива (ВМК) в нише рубца.
Для лучшего понимания причин осложненного течения послеоперационного периода у пациенток после КС нами проанализирован их возраст, основные антропометрические данные, гинекологическая и экстрагенитальная заболеваемость, а также паритет беременностей.
Возраст и характеристика основных антропометрических показателей у пациенток с отдаленными ургентными акушерскими и гинекологическими осложнениями после КС представлена в табл. 5.
палительные заболевания гениталий составили 2 случая, доброкачественные заболевания шейки матки — 2 случая, функциональная киста яичника и бесплодие — по 1 случаю. Сопутствующие экс-трагенитальные заболевания имели 10 (71,4%) женщин, из них эндокринные — 6, заболевания сердечно-сосудистой системы — 3, мочевыделитель-ной системы — 3, желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы — по 2 случая.
Результаты анализа паритета беременностей и родов у женщин с отдаленными ургентными аку-шерско-гинекологическими осложнениями после КС представлены в табл. 6.
Таблица 5
Возраст и основные антропометрические показатели у пациенток с отдаленными ургентными акушерско-гинекологическими осложнениями после КС
Показатель Число и удельный Показатель
вес пациенток разброс (min—max) M + m
Возраст, лет 14 (100%) (22—44) 29,3 + 1,78
Рост, см (150—173) 163,4 + 2,46
Вес, кг (44—115) 69,2 + 1,11
Индекс массы тела, из них (18,5—42) 25,9 + 1,73
— нормальная масса тела 9 (64,3%) (18,5—24) 21,8 + 0,94
— избыточная масса тела 5 (35,7%) (28—42) 31,0 + 2,77*
Примечание: min — минимальное значение показателя; max — максимальное значение показателя; *статистически значимые различия между пациентками с избыточной массой тела и нормальной (p < 0,001).
—--—
Таблица 6
Результаты анализа паритета у женщин с отдаленными ургентными акушерско-гинекологическими осложнениями после КС
Характеристика паритета Число и удельный Показатель паритета
вес пациенток разброс (min—max) M + m
Всего имели беременность 14 (100%) (1-4) 2,5 + 0,35
Роды в анамнезе, из них 14 (100%) (1—3) 1,5 + 0,22
естественные 2 (14,3%) (0—1) 0,1 + 0,06
абдоминальные 14 (100%) (1—2) 1,4 + 0,18*
Медицинский аборт 6 (42,9%) (0—3) 0,8 + 0,28
Спонтанная потеря беременности 3 (21,4%) (0—2) 0,3 + 0,16
Примечание: min — минимальное значение показателя; max — максимальное значение показателя; ^статистически значимые различия между абдоминальными родами и естественными (p < 0,05).
Количество зарегистрированных беременностей в анамнезе у пациенток анализируемой группы составило от 1 до 4, в среднем — 2,5 ± 0,35. Естественные роды в анамнезе зарегистрированы у 2 (14,3%) женщин, абдоминальные роды КС были у всех пациенток (100%). Осложненное КС было первым в 7 (50%) случаях. Среднее значение паритета абдоминальных родов было значительно выше, чем естественных — 1,4 ± 0,18 и 0,1 ± 0,06, соответственно (р < 0,05). Медицинские аборты были в анамнезе у 6 (42,9%) женщин, спонтанные
потери беременности — у 3 (21,4%). Среднее значение паритета спонтанной потери беременности было в 3 раза выше (0,3 ± 0,16), чем естественных родов, а среднее значение паритета медицинских абортов — в 8 раз выше (0,8 ± 0,28), однако данные различия не были достоверными (р > 0,05).
Патология при беременности и во время родов у женщин с отдаленными ургентными акушер-ско-гинекологическими осложнениями после КС представлена на рис. 4 и 5.
Рис. 4. Патология при беременности у женщин с отдаленными ургентными акушерско-гинекологическими осложнениями после КС: п — число случаев
—--—
4
2
1
Аномалии родовой деятельности
Клинически узкий таз
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Рис. 5. Патология во время родов у женщин с отдаленными ургентными акушерско-гинекологическими осложнениями после КС: п — число случаев.
Осложнения беременности имелись у всех 14 (100%) пациенток. Более одного осложнения зарегистрировано у 10 (71,4%) женщин. Первое рейтинговое место среди осложнений беременности занял рубец на матке (7 наблюдений), второе — анемия беременных и угроза прерывания беременности (по 5 наблюдений каждый), третье — ранний гестоз беременных (4 наблюдения), четвертое — преэклампсия тяжелой степени (3 случая). По 2 наблюдения составили острая внутриутробная гипоксия плода и преждевременное излитие околоплодных вод, по одному случаю — поли-гидрамнион и тазовое предлежание плода мужского пола.
У 7 (50%) пациенток роды были начаты консервативно и осложнились следующей патологией: аномалии родовой деятельности — 4, клинически
узкий таз — 2, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — 1 (рис. 5).
Характеристика сроков беременности при абдоминальном родоразрешении у пациенток с отдаленными ургентными акушерско-гинекологически-ми осложнениями после КС представлена в табл. 7
Абдоминальное родоразрешение женщин анализируемой группы проводилось в сроках беременности 28—42 недели, в среднем — 37,6 ± 1,19 недель. Срочные абдоминальные роды составили 8 (57,1%) случаев, преждевременные — 6 (42,9%). Средний срок беременности при абдоминальных срочных родах был достоверно больше среднего (40,3 ± 0,28 недель, р < 0,05), и значительно превышал таковой при досрочном родоразрешении (33,8 ± 1,90 недель, р < 0,01)..
Таблица 7.
Характеристика сроков беременности при абдоминальном родоразрешении у пациенток с отдаленными ургентными акушерско-гинекологическими осложнениями после КС
Количество и удельный вес пациенток Срок беременности, недель
разброс (min—max) M + m
Всего, 14 (100%) (28-42) 37,6 ± 1,19
из них:
Срочные роды 8 (57,1%) (38-42) 40,3 + 0,28 p1 < 0,05
Преждевременные 6 (42,9%) (28-37) 33,8 + 1,90 p2 < 0,01
Примечание: min — минимальное значение показателя; max — максимальное значение показателя; pi — достоверность различий со средним показателем; p2 — достоверность различий между срочными и преждевременными родами.
—--—
Распределение плановых, экстренных и повторных КС у пациенток анализируемой группы представлено на рис. 6.
Из всех 14 КС, после которых развились отдаленные ургентные акушерско-гинекологические осложнения, 12 (85,7%) были экстренными, 2 (14,3%) — плановыми и 7 (50%) — повторными.
14
Показатели временных характеристик раннего и позднего послеоперационного периода после КС у пациенток с отдаленными ургентными акушер-ско-гинекологическими осложнениями представлены в табл. 8.
12
10
0
12 (85,7%)
7 (50%)
2 (14,3%)
Плановые КС Экстренные КС Повторные КС
Рис. 6. Количество и удельный вес экстренных, плановых и повторных операций КС, после которых развились отдаленные ургентные акушерско-гинекологические осложнения
Таблица 8
Показатели временных характеристик раннего и позднего послеоперационного периода у пациенток после КС
Характеристика отдаленных ургентных осложнений после КС Длительность стационарного лечения после КС, койко-дни Промежуток времени до манифестации отдаленного ургентного осложнения, дни
диапазон M ± m (min—max) диапазон M + m (min — max)
1. Акушерские (эктопическая беременность в нише рубца и врастание плаценты в рубец в 21 неделю беременности) (7—9) 7,8 + 0,31 (183—1095) 761 + 124,9
2. Гинекологические, в том числе: 2.1. При несостоятельности или неполноценности рубца на матке 2.2. Другие осложнения (5—10) 8,2 + 0,81 (9—9) 9,0 + 0,00 (5—10) 7,3 + 1,55 (57—1461) 638 + 324,2 (1095—1461) 1217 + 141,7 (p1 < 0,05) (p3 < 0,05) (57—60) 59 + 1,2 (P1 < 0,001) (p2 < 0,001) (P3 < 0,005)
Все осложнения (5—10) 8,0 + 0,38 (60—1461) 699 + 153,4
Примечание: min — минимальное значение показателя; max — максимальное значение показателя; pj — достоверность различий по сравнению с акушерскими осложнениями; p2 — достоверность различий между гинекологическими осложнениями (2.1 и 2.2); p3 — достоверность различий со средним значением показателя при всех осложнениях.
—--—
Длительность пребывания в стационаре после КС у пациенток с отдаленными ургентными осложнениями составила от 5 до 10 койко-дней, в среднем — 8,0 ± 0,38 койко-дней. При акушерских и гинекологических осложнениях она существенно не отличалась — 7,8 ± 0,31 и 8,2 ± 0,81 койко-дней, соответственно (р > 0,05). Продолжительность стационарного лечения после повторного КС (8,2 ± ± 0,60 койко-дней) существенно не отличалась от таковой при первом абдоминальном родораз-решении (7,9 ± 0,54 койко-дней, р > 0,05).
Промежуток времени, прошедший после КС до манифестации отдаленного ургентного осложнения колебался в значительном диапазоне от 57 дней (0,16 лет) до 1461 дней (4 лет) и в среднем составил 699 ± 153,4 дней (1,9 ± 0,42 лет). Самый длительный промежуток времени зафиксирован после КС до манифестации свищевых ходов
г
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 ОД О
Сильная достоверная корреляционная взаимосвязь выявлялась между длительностью пребывания в стационаре после КС и промежутком времени до манифестации отдаленных ургентных акушерских осложнений (г = 0,75, р < 0,05), которые проявили себя при очередной беременности. При развитии отдаленных гинекологических осложнений такая корреляционная связь была умеренной и не достоверной (г = 0,49, р > 0,05), как и в общей группе осложнений в целом (г = 0,51, р > 0,05).
Результат анализа корреляции между длительностью пребывания в стационаре после КС
между маткой и параметральной клетчаткой — от 1095 до 1461 дней (3—4 года). Он составил в среднем 1217 ± 141,7 дней (р < 0,05), что существенно превышало таковой при развитии отдаленных акушерских осложнений (761 ± 124,9 дней, р < 0,05) и других гинекологических осложнений (р < 0,001). Самым коротким этот временной промежуток был при развитии осложнений в области рубца на передней брюшной стенке и плацентарного полипа в области маточного рубца — от 57 до 60 дней, в среднем он составил 59 ± 1,2 дней (р < 0,005), что было значительно меньше, чем при развитии других осложнений (р < 0,05).
Корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязь между длительностью пребывания в стационаре после КС и промежутком времени до манифестации отдаленных ургентных осложнений в анализируемой группе женщин (рис 7).
и промежутком времени до манифестации отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений, а также показатели временных характеристик раннего и позднего послеоперационного периода после КС позволяют заключить, что количество отдаленных ургентных осложнений после абдоминальных родов может продолжать увеличиваться в будущем.
Для минимизации отдаленных ургентных акушерских и гинекологических осложнений целесообразно проводить оценку состояния рубца на матке через 6 месяцев после КС с помощью гистеро-
Рис. 7. Величина коэффициента корреляции между длительностью пребывания в стационаре после КС и промежутком времени до манифестации отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений
—--—
скопии и УЗИ с допплерометрией. Это позволит выявлять возможные дефекты рубца и проводить их коррекцию в плановом порядке, не дожидаясь развития отдаленных ургентных осложнений. Неполноценность рубца на матке целесообразно отнести к противопоказаниям для применения ВМК.
Результаты проведенного системно-структурного анализа абдоминальных родов и отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений после КС в Рязанской области за период 2011—2015 гг. позволяют сделать следующие выводы.
1. Абсолютное количество родов в Рязанской области увеличилось на 8,2% за 5 лет, среднегодовой темп их прироста составил 2,0 ± 0,13%. Результаты кросс-корреляционного анализа показали, что прирост родов произошел в основном за счет увеличения абдоминальных родоразрешений.
2. Выявлено снижение удельного веса естественных родов с 76,8% до 71,2% и увеличение доли абдоминальных родов с 23,2% до 28,8%. Соотношение доли естественных и абдоминальных родов достоверно снизилось на 24,2% (р < 0,05) за 5 лет. Среднегодовой темп убыли доли естественных родов составил 1,9%, среднегодовой темп прироста частоты КС — 5,7% (р < 0,001).
3. Зарегистрирована диспропорция между экстренными и плановыми КС. Средний удельный вес экстренных КС составил 61,6%, и был в 1,6 раза выше, чем плановых (38,5%, р < 0,001), что указывает на необходимость поиска резервов снижения экстренных абдоминальных родов в Рязанском регионе.
4. Выявлено значительное увеличение абсолютного числа повторных КС в общей структуре родов в 1,6 раза, что составило 60,8% за 5 лет. Доля повторных КС увеличилась с 23,8% до 28,4%. Среднегодовые темпы прироста абсолютного числа повторных КС были достоверно выше среднегодовых темпов прироста их доли в структуре абдоминальных родов (12,6 ± 0,27% и 4,8 ± 0,85% соответственно, р < 0,05).
5. В Рязанской области было зарегистрировано 14 случаев отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений после абдоминальных родов за период 2011—2015 годы. Из них 12 (85,7%) случаев развились после экстренных КС, 2 (14,3%) — после плановых КС и 7 (50%) — после повторных. Вклад отдаленных ургентных акушерско-гинекологических осложнений после КС
в частоту послеоперационных осложнений составил 0,09%, в частоту послеродовых осложнений — 0,025%.
6. Из 14 зарегистрированных случаев 11 (78,6%) были связаны с дефектом рубца на матке: эктопическая беременность в нише — 5; врастание плаценты в рубец в сроке беременности 21 неделя — 1; свищи между маткой и параметральной клетчаткой — 3; локализация кольцевидного внут-риматочного контрацептива в нише и гиперменорея — 2 случая.
7. У женщин с отдаленными ургентными осложнениями после КС зарегистрирована высокая частота осложнений беременности (100%), сопутствующей экстрагенитальной патологии (71,4%), а также наличия в анамнезе медицинских абортов (42,9%) и гинекологических заболеваний (42,9%).
8. Промежуток времени, прошедший после КС до манифестации отдаленного ургентного осложнения колебался в значительных пределах — от 57 до 1461 дней, и в среднем составил — 699 ± ± 153,4 дней. Наиболее длительный промежуток времени зафиксирован после КС до манифестации свищевых ходов между маткой и параметральной клетчаткой — 1217 ± 141,7 дней (р < 0,05), самый короткий — при развитии осложнений в области рубца на передней брюшной стенке и плацентарного полипа в области маточного рубца — 59 ± ± 1,2 дней (р < 0,005).
9. Выявлена сильная достоверная связь между длительностью пребывания в стационаре после КС и промежутком времени до манифестации отдаленных ургентных акушерских осложнений (г = 0,75, р < 0,05). Результат корреляционного анализа, а также показатели временных характеристик раннего и позднего послеоперационного периода после КС позволяют заключить, что количество отдаленных ургентных осложнений после абдоминальных родов может продолжать увеличиваться в будущем.
10. Для минимизации отдаленных ургентных акушерских и гинекологических осложнений целесообразно проводить оценку состояния рубца на матке через 6 месяцев после КС с помощью гистероскопии и УЗИ с допплерометрией. Это позволит выявлять возможные дефекты рубца и проводить их коррекцию в плановом порядке. Неполноценность рубца на матке целесообразно отнести к противопоказаниям для применения ВМК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2. Акушерство и гинекология / Рос. о-во акушеров-гинекологов; гл. ред.: Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. Девятова И.Н. Сравнительная характеристика течения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке / И.Н. Девятова, О.М. Малахова, О.Н. Харке-вич // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2015. № 2. С. 128—136.
4. Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника: клинические рекомендации / под ред. Л.В. Адамян, В.Н. Серова. М., 2013.
5. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. Ю.Э. Доброхотовой. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009.
6. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы / В.И. Краснопольский [и др.] // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 4—8.
7. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2008 г. № 1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве». М., 2008.
8. Уткин В.М. Кесарево сечение (в историческом аспекте). Рязань : ГУП «Рязоблтипография», 2000.
9. Cunningham F.G. Williams Obstetrics / F.G. Cunningham, K.J. Leveno, S.L. Bloom et al. McGraw-Hill Education / Medical; 24 edition (April 28, 2014).
10. MacDorman M. Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean (VBAC) deliveries in the United States. / MacDorman M., Declercq E., Me-nacker F. // Clin. Perinatol. 2011 Jun. Vol. 38, № 2. P. 179— 192.
11. Martin J.A. Births: Final data for 2010. National vital statistics reports. / Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J., et al. // Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2012. Vol. 61, № 1.
12. Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect / S. Roberge [et al.] // Am. J. Perinatol. 2012. Vol. 29, № 6. P. 465—471.
13. Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect / S. Roberge [et al.] // Am. J. Perinatol. 2012. Vol. 29, № 6. P. 465—471. doi: 10.1055/s-0032-1304829.
14. Vaginal birth after cesarean: new insights / J.M. Guise [et al.] // Evid. Rep. Technol. Assess. 2010. Vol. 191, № 1. P. 397.
15. Vaginal birth after cesarean: new insights / J.M. Guise [et al.] // Evid. Rep. Tech-nol. Assess. 2010. Vol. 191, № 1. P. 397.
SYSTEM-STRUCTURAL ANALYSIS
OF REMOTE URGENT OBSTETRIC
AND GYNECOLOGICAL COMPLICATIONS
AFTER ABDOMINAL DELIVERY IN RYAZAN REGION
FOR THE PERIOD 2011—2015
I.G. Golofast 1, A.I. Mirov 12, O.N. Kharkevich 12, O.E. Golofast2
1 Federal State Educational Institution of Higher Education
"Ryazan State Medical University named after academician IP Pavlova" of the Russian Federation Ministry of Health Ryazan, Russia
2 State-financed organization of the Ryazan region "City clinical hospital № 8" Ryazan, Russia
Annotation. A systematic and structural analysis of abdominal delivery and remote urgent obstetric and gynecological complications that have developed more than 42 days after a cesarean section (CS), in the Ryazan region for the period 2011—2015. It showed a reduction in the share of natural childbirth from 76.8% to 71.2%, increase in the proportion of abdominal births from 23.2% to 28.8%, increase in the share of recurrent abdominal births from 23.8% to 28.4%. The proportion of emergency operations (61.6%) is 1.6 times higher than the proportion of planned operations (38.5%, p < 0.001). Frequency remote urgent obstetric and gynecological complications after CS was 0.09% for 5 years. Of the 14 reported cases of 11 (78.6%) were associated with defective uterine scar: ectopic pregnancy in a recess 5; ingrowth placenta into the rumen in pregnancy 21 weeks — 1; fistulae between uterus and parametrium — 3; localization of the ring-shaped in-trauterine device in a recess and hypermenorrhoea — 2 cases. In women with distant urgent complications after CS registered
a high incidence of pregnancy complications (100%), concomitant extragenital pathology (71.4%), as well as medical
—--—
abortions (42.9%) and gynecological diseases in history (42.9%). The amount of time that has elapsed since the COP to distant manifestation of urgent complications significantly fluctuated in the range — from 57 to 1461 days (699 + 153.4 days). Revealed a strong significant correlation between the duration of stay in hospital after the COP and the period of time until the manifestation of distant urgent obstetric complications (r = 0.75, p < 0.05). These results indicate that the number of complications distant urgent CS can continue to increase in the future, proposed a package of measures to reduce them. Key words: pregnancy, abdominal delivery, cesarean section, uterine scar, recess in the uterine scar, ectopic pregnancy in a recess, placenta ingrowth in the uterine scar, fistulae between uterus and parametrium.
REFERENCES
1. Obstetrics: national leadership. Ed. E.K. Ailama-zyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveleva. Moscow, GEOTAR-Media, 2014. (in Russian)
2. Obstetrics and gynecology. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. Editor in Chief: G.M. Savely-ev, V.N. Serov, G.T. Dry. 3-rd edition, revised and enlarged, Moscow, GEOTAR Media, 2009. (in Russian)
3. Devyatova I.N., Malakhova O.M., Kharkevich O.N. Comparative characteristics of pregnancy and delivery in women with a uterine scar. Zhurnal Rossijskij mediko-bio-logicheskij vestnik im. akademika I.P. Pavlova, 2015, no. 2, pp. 128—136 (in Russian)
4. Cesarean section: indications, methods of anesthesia, surgical technique: clinical guidelines. Ed. L.V. Ada-myan, V.N. Serov. Moscow, 2013. (in Russian)
5. Clinical lectures on obstetrics and gynecology. Ed. YE Dobrokhotova, Moscow, GEOTAR Media, 2009. (in Russian)
6. Krasnopolskiy V.I. [et al.] Place the abdominal and vaginal operative delivery in modern obstetrics. Reality and Prospects. Zhurnal Akusherstvo i ginekologija, 2012, no. 1, pp. 4—8 (in Russian)
7. Methodical letter to the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of March 13, 2008 № 1813-VS "Kesarevo sechenie v sovremennom akusherstve". Moscow, 2008 (in Russian)
8. Utkin V.M. Caesarean section (in historical perspective). Rjazan', GUP «Rjazobltipografija», 2000 (in Russian).
9. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. et al. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Education. Medical; 24 edition (April 28, 2014).
10. MacDorman M., Declercq E., Menacker F. Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean (VBAC) deliveries in the United States. Clin. Perinatol., 2011, Vol. 38, no. 2, pp. 179—192.
11. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J., et al. Births: Final data for 2010. National vital statistics reports. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2012, vol. 61, no. 1.
12. Roberge S. [et al.] Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect. Am. J. Perinatol., 2012, vol. 29, no. 6, pp. 465—471.
13. Roberge S. [et al.] Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect. Am. J. Perinatol., 2012, vol. 29, no. 6, pp. 465—471. doi: 10.1055/s-0032-1304829.
14. Guise J.M. [et al.] Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid. Rep. Technol. Assess, 2010, vol. 191, no. 1, p. 397.
15. Guise J.M. [et al.]Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid. Rep. Tech-nol. Assess, 2010, vol. 191, no. 1, pp. 397.
