CC BY
108
Клиническая медицина. 2018; 96(3) 277 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-277-281_
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.5-002.525.2-031.81-036.1
Тлиш М.М., НаатыжЖ.Ю., Сычева Н.Л., Кузнецова Т.Г.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА
ФГБУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, Краснодар
Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с мультивариабельными проявлениями, течением и прогнозом, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов с развитием полиорганной недостаточности. Повышение частоты встречаемости проявлений аутоиммунной патологии в дерматологической практике, сложности создания алгоритмов диагностики и несвоевременное назначение тар-гетной терапии ставят эту проблему в ряд наиболее актуальных. Кожные высыпания, как правило, являются ведущим симптомом в клинической картине СКВ. В 20—33% случаев СКВ начинается с проявлений кожного синдрома, в результате чего больные первично направляются на дерматологический приём. Представлено 3 клинических наблюдения за больными СКВ, у которых диагностика потребовала комплексного обследования с включением гистологического исследования биоптатов кожи, а также иммунологических исследований: анализа крови на антинуклеарный фактор на НЕр-2-клетках с определением типа свечения ядра, волчаночный антикоагулянт в плазме крови, антитела к фосфолипидам — иммуноглобулины (Ig) классов G и М, к двуспиральной ДНК, антинуклеарные антитела IgG, ауто-антитела IgG к АМА-М2 (методом иммуноблота), антитела к кардиолипинам и волчаночный антикоагулянт. В связи с тем, что в практике ведения больных кожной красной волчанкой отсутствуют стандартизованные критерии определения тяжести и степени активности заболевания, использование прогностических признаков (клинических, лабораторных и конституционных параметров) неблагоприятного течения кожной красной волчанки в дерматологической практике позволило бы повысить качество диагностики заболевания. Таким образом, представленные нами клинические наблюдения показали, что ранняя диагностика этого заболевания является определяющим фактором благоприятного прогноза.
К л ю ч е в ы е с л о в а: системная красная волчанка; дифференциальная диагностика.
Для цитирования: Тлиш М.М., Наатыж Ж.Ю., Сычева Н.Л., Кузнецова Т.Г. Системная красная волчанка в практике дерматолога. Клин. мед. 2018; 96(3): 277-281. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-277-281
Для корреспонденции: Наатыж Жанна Юрьевна - канд. мед. наук, ассистент каф. дерматовенерологии; e-mail: nzhannau@mail.ru
Tlish M.M., Naatyzh Zh.Yu., Sycheva N.L., Kuznetsova T.G.
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN THE PRACTICE OF DERMATOLOGY
Kuban state medical University350063, Krasnodar, Russia
Systemic lupus erythematosus (SLE) — an autoimmune disease of unknown etiology with multivariate manifestations, course and prognosis characterized by hyperproduction wide spectrum of organ autoantibodies and immune complexes that cause immunological damage to internal organs with the development of multiple organ failure Increased frequency of occurrence of the manifestations of autoimmune disease in dermatology practice, the complexity of creating diagnostic algorithms and untimely appointment of targeted erapii put this problem in a number of the most pressing. Skin rashes are often the leading symptom in the clinical picture of most cases of SLE. In the 20—33% of cases of SLE begins with cutaneous manifestations of the syndrome, with the result that patients are directed to the primary dermatological reception Submitted 3 clinical observation of patients with systemic lupus erythematosus, the diagnosis of which require a comprehensive survey to include histological examination of skin biopsies and immunological studies: blood analysis antinuclear factor on HEp-2 cells with determination of the type nucleus luminescence lupus anticoagulant in blood plasma, IgG antibodies to phospholipids and Ig class, Double-strandedDNA, antinuclear antibody class IgG, IgG autoantibodies to AMA-M2 (by immuno-blot), antibodies to cardiolipin and lupus anticoagulant. Due to the fact that in practice the conducting patients RAC no standardized criteria for determining the severity and degree of disease activity, use of prognostic indicators (clinical, laboratory and constitutional parameters) unfavorable course of RAC in dermatology practice would improve the quality of diagnosis. Thus, we have presented clinical studies have shown that early diagnosis of this disease is the determining factor of a favorable prognosis of the disease.
K e y w o r d s: systemic lupus erythematosus; differential diagnosis.
For citation: Tlish M.M., Naatyzh Zh.Yu., Sycheva N.L., Kuznetsova T.G. Systemic lupus erythematosus in the practice of dermatology. Klin. med. 2018; 96(3): 277-281. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-277-281
For correspondence: Zhanna Y. Naatyzh MD, PhD, assistant of the Department of dermatology and venereology: e-mail: nzhannau@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship . Informatiom about autors: Тлиш М.М., http://orcid.org/0000-0001-9323-4604 Наатыж Ж.Ю., http://orcid.org/0000-0001-9754-5063 Сычева Н.Л., http://orcid.org/0000-0002-5245-2987 Кузнецова Т.Г., http://orcid.org/0000-0002-0426-5167
Received 04.05.17 Accepted 16.05.17
Актуальность проблемы аутоиммунных болезней для современной медицины определяется их высокой распространённостью в популяции, трудностью ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным жизненным прогнозом [1]. Системная красная волчанка (СКВ) является одним из наиболее тяжёлых системных заболеваний соединительной ткани [2].
СКВ - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, патогенез которого заключается в нарушениях иммунорегуляции, вызывающих гиперпродукцию широкого спектра органонеспецифи-ческих аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, что приводит к иммуновоспа-лительному повреждению тканей и нарушению функции внутренних органов [3]. В настоящее время в мире насчитывается 5 млн больных СКВ [4]. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет.
Согласно общепринятой классификации различают 2 основные формы красной волчанки: кожную красную волчанку- интегументную, обычно хроническую с длительным доброкачественным течением, и системную [5]. При обеих формах заболевания наблюдаются повышенная чувствительность к солнечному облучению, поражение кожного покрова, общность гистологических и гистохимических признаков [6]. Дерматологическая симптоматика имеет определяющее значение в диагностике не только кожной формы заболевания, но и СКВ, так как кожный покров традиционно является одним из органов, наиболее часто вовлекаемых в воспалительный процесс при красной волчанке [7-9].
Различают волчаночно-специфичные и волчаночно-неспецифичные поражения кожи, причём последние встречаются при СКВ в несколько раз чаще. К волча-ночно-специфичным проявлениям относятся хроническая красная волчанка (дискоидные высыпания, верру-козная волчанка, люпус-панникулит, опухолевидная волчанка), подострая кожная красная волчанка (ану-лярно-полициклический тип, псориазиформный тип, синдром Роуэлла) и острая красная волчанка (наиболее типичный признак - «бабочка»). Среди неспецифических кожных проявлений следует отметить фотосенсибилизацию, лейкоцитокластический и уртикарный васкулит, телеангиэктазии, сетчатое ливедо, злокачественный атрофический папулёз, синдром Рейно [4, 10].
Неоднократно поднимался вопрос о совершенствовании критериев диагностики СКВ - «заболевания-хамелеона» [10]. В 2012 г. группа экспертов из Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) представила результаты многолетнего анализа большого числа историй болезни (около 700 пациентов с СКВ) и предложила модифицированные диагностические критерии, расширенные за счёт внесения ряда дерматологических, неврологических и лабораторных признаков с более точными дефинициями. Новые критерии обладали наибольшей чувствительностью и меньшей специфичностью, но, несмотря на несомненные пре-
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-277-281
Clinical notes and case reports
имущества, нуждались в дальнейшей доработке и ва-лидации [11].
Характерной особенностью СКВ являются выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, наиболее ярким проявлением которых служит синтез аутоантител к широкому спектру ядерных антигенов. Эти аутоантитела - диагностический серологический биомаркёр заболевания, а их отложение в органах-мишенях (наряду с иммунными комплексами) лежит в основе системного воспаления, приводящего к тяжёлому, необратимому поражению внутренних органов при СКВ [12, 13].
Повышение частоты встречаемости проявлений аутоиммунной патологии в дерматологической практике, теоретические и практические сложности создания алгоритмов диагностики и несвоевременное назначение таргетной и эффективной терапии ставят эту проблему в ряд наиболее актуальных. В связи с изложенным выше приводим собственные клинические наблюдения.
Наблюдение 1 . Б о л ь н а я С., 1958 года рождения. Считает себя больной с марта 2015 г., когда впервые появились высыпания на коже лица и верхних конечно -стей после длительного пребывания на солнце.
Обратилась к дерматологу по месту жительства, которым был поставлен диагноз «дискоидная красная волчанка» и назначена стандартная терапия. Видимого улучшения на фоне проводимой терапии не отмечалось, процесс на коже продолжал прогрессировать, распространялся на кожу шеи, груди, спины, в связи с чем пациентка обратилась на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. С подозрением на системный характер красной волчанки пациентка была направлена к ревматологу в Краевую клиническую больницу N° 1, где не была подтверждена системность заболевания, а был поставлен диагноз «синдром Шегрена I степени, хроническое течение с поражением слёзных, слюнных желёз (ксеростомия, ксерофтальмия)» и рекомендовано наблюдение у терапевта по месту жительства. В связи с распространением высыпаний пациентка повторно обратилась на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Объективно: поражение кожи имеет диссеминиро-ванный характер, локализовано на коже лица, туловища, верхних конечностей, представлено пятнами, папулами, телеангиэктазиями, чешуйками, а также участками рубцовой атрофии.
На коже лица в области щёк расположены эритема-тозные очаги розового цвета с небольшим шелушением. В центральной части некоторых очагов выражены рубцовая атрофия алебастрово-белого цвета и телеан-гиэктазии.
На коже груди, спины в области верхней трети и в межлопаточной области располагаются пятна диаметром 2-3 см, розового цвета, слегка инфильтрированные, с чёткими границами, покрытые плотно прилегающими серовато-белыми чешуйками; милиарные,
Клиническая медицина. 2018; 96(3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-277-281
Заметки и наблюдения из практики
лентикулярные папулы розового цвета, правильно-округлой формы, с чёткими границами, возвышающиеся над поверхностью кожи, покрытые серовато-белыми чешуйками. При поскабливании элементов определяется положительный симптом Бенье - Мещерского. В центральной части некоторых очагов на коже спины выражена рубцовая атрофия алебастрово-белого цвета (рис. 1 на вклейке).
На коже разгибательной и сгибательной поверхностей плеч, предплечий располагаются милиарные, лен-тикулярные, нумулярные папулы розовато-красного цвета, округлой формы с чёткими границами, возвышающиеся над поверхностью кожи, покрытые серовато-белыми чешуйками.
Проведено дополнительное обследование с целью исключения СКВ.
Гистологическое исследование биоптата с кожи разгибательной поверхности верхней трети правого предплечья (рис. 2 на вклейке): фолликулярный гиперкератоз. Эпидермис нормальной толщины, чередуется с небольшой атрофией. Вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Под эпидермисом сосуды расширены, стенки утолщены. В верхней половине дермы слабовыраженные периваскулярные и пери-фолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. В верхних отделах дермы базофилия коллагеновых волокон.
Заключение: морфологическая картина с учётом клинических данных может соответствовать красной волчанке.
Общеклинические исследования: общий анализ крови: СОЭ 36 мм/ч; общий анализ мочи: показатели в пределах нормы; биохимический анализ крови: показатели в пределах нормы.
Иммунологическое исследование: Анализ крови на аутоантитела: антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках: 1:320 титр (норма < 1:160). Крупногранулярный тип свечения ядра; перинуклеарные антинейтрофиль-ные цитоплазматические антитела (р-ANCA): положительно ( норма - отрицательно); антитела к двуспираль-ной ДНК (a-dsDNA): 140 Ед/мл (норма 0-100 Ед/мл); антитела к ядерным антигенам (ANA): 2,6 МЕ (норма 0-1,1 МЕ/мл); анализ крови на антитела к кардиолипину: 14,3 ед/мл (норма 0-10 ед/мл).
С полученными данными лабораторного исследования пациентка была повторно направлена к ревматологу в Краевую клиническую больницу № 2, где после дополнительного обследования установлен окончательный диагноз СКВ и назначена соответствующая терапия.
Наблюдение 2 . Б о л ь н а я К., 1950 года рождения. Считает себя больной с апреля 2012 г., когда без видимой причины появились высыпания на коже лица в области щёк. В течение 3 лет пациентка наблюдалась у дерматолога по месту жительства с диагнозом: «ро-зацеа, папулопустулёзная форма». В связи с неэффективностью амбулаторного лечения обратилась за кон-
сультацией на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Объективно: кожный патологический процесс имеет распространённый симметричный характер, локализован на коже лица, волосистой части головы, туловища, представлен эритемой, телеангиэктазиями, чешуйками. На коже лица в области щек, крыльев носа, лба и подбородка располагаются отёчные эритематозные очаги розовато-красного цвета с чёткими границами, правильно-округлой формы, диаметром 2-3 см, с выраженным шелушением (рис. 3 на вклейке). Часть очагов имела гладкую поверхность с наличием телеангиэкта-зий. На коже волосистой части головы (в затылочной области) имеются фолликулярные папулы розовато-красного цвета с чёткими границами, возвышающиеся над поверхностью кожи, правильно-округлой формы, покрытые серовато-белыми чешуйками, а также визуализируется очаг рубцовой атрофии цвета слоновой кости. В центре очага располагаются единичные, не изменённые на вид длинные волосы.
На коже туловища в области груди, живота, спины обнаруживаются инфильтрированные отёчные эри-тематозные очаги розовато-красного цвета с чёткими границами, покрытые серовато-белыми чешуйками, отмечаются явления ксеродермии. Удаление чешуек сопровождается болезненностью (симптом Бенье-Ме-щерского).
С предположительным диагнозом «хроническая красная волчанка, диссеминированная форма» больная направлена на гистоморфологическое исследование.
Гистологическое исследование биоптата с кожи спины (рис. 4 на вклейке): фолликулярный гиперкератоз; участки паракератоза; эпидермис атрофичен; вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Под эпидермисом сосуды расширены. В верхней половине дермы умеренные периваскулярные лимфоги-стиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. В дерме участки мукоидного набухания и гомогенизации коллагеновых волокон. Вокруг сально-волосяного фолликула лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и фибробластов, проникающий в наружное эпителиальное влагалище.
Заключение: морфологическая картина с учётом клинических данных может соответствовать красной волчанке.
После получения результата гистологического исследования проведено дополнительное обследование для исключения СКВ.
Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови): показатели в пределах нормы.
Иммунологическое исследование: Анализ крови на аутоантитела: антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках: 1: 2240 титр (норма <1:160). Гранулярное свечение; антитела к фосфолипидам - иммуноглобулины класса G (скрининг): 12,75 МЕ/мл (референсные зна-чения<10 - не обнаружено); антитела к фосфолипидам
^М (скрининг): 11,78 МЕ/мл (референсные значения < 10 - не обнаружено).
С полученными результатами скрининга болезней соединительной ткани и гистологического исследования пациентка направлена к ревматологу в Краевую клиническую больницу № 2, где после дополнительного обследования установлен окончательный диагноз СКВ и назначено лечение.
Наблюдение 3. Б о л ь н о й В., 1953 года рождения. Считает себя больным с июля 2010 г., когда впервые появились высыпания на коже головы, лица; развитие заболевания ни с чем не связывает. Обратился к дерматологу, был поставлен диагноз «себорейный дерматит» и назначена стандартная терапия. Видимого улучшения на фоне проводимой терапии не отмечалось, процесс на коже продолжал прогрессировать, распространялся на кожу шеи, груди, в связи с чем пациент обратился на кафедру дерматовенерологии ФГБОУВО КубГМУ Минздрава России.
Объективно: кожный патологический процесс имеет распространённый, симметричный характер, локализован на коже головы, лица, шеи, туловища. Представлен пятнами, папулами, чешуйками и рубцовой атрофией.
На коже головы в затылочной области имеются очаги розовато-красного цвета с чёткими границами, возвышающиеся над поверхностью кожи, правильно-округлой формы, покрытые серовато-белыми чешуйками. В этой же области визуализируется очаг рубцовой атрофии, блестящий, с оттенком слоновой кости (рис. 5 на вклейке).
На коже лица в области щёк, лба, подбородочной области с переходом на кожу шеи и околоушной области располагаются эритематозные очаги розовато-красного цвета, выраженно инфильтрированные, с чёткими границами, диаметром 1-2 см, 2-2 см, с небольшим шелушением. В центре некоторых очагов выражена руб-цовая атрофия алебастрово-белого цвета (см. рис. 5 на вклейке).
На коже туловища в области груди располагаются инфильтрированные эритематозные очаги розовато-красного цвета с чёткими границами, фолликулярные папулы розового цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, правильно-округлой формы, покрытые серовато-белыми чешуйками.
Для уточнения диагноза «кожная красная волчанка (?)» проведено дополнительное обследование.
Гистологическое исследование биоптата с кожи левой околоушной области: фолликулярный гиперкератоз (рис. 6 на вклейке). Устья волосяных фолликулов расширены. Эпидермис атрофичен. Вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Подэпи-дермальные щели. В сосочковом слое отёк, просветы сосудов расширены. В дерме густые очаговые и перива-скулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. Вокруг сально-волосяных фолликулов густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофилов, тучных клеток и фибробластов,
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-277-281
Clinical notes and case reports
проникающий в наружное эпителиальное влагалище. В дерме участки мукоидного набухания коллагеновых волокон.
Заключение: морфологическая картина с учётом клинических данных может соответствовать красной волчанке.
В связи с длительным течением кожного процесса и его распространённостью для исключения системности процесса проведены дополнительные исследования.
Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови): показатели в пределах нормы.
Анализ крови на аутоантитела: Иммунологическое исследование: антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках: 1:250 титр (норма < 1:160). Крупногранулярный тип свечения ядра; антитела к ядерным антигенам (ANA): 2 МЕ (норма 0-1,1 МЕ/мл); ревматоидный фактор в сыворотке крови - 17,4 МЕ/мл (0-14); антитела к фосфоли-пидам IgG (скрининг): 16,14 МЕ/мл (норма < 10 - не обнаружено); антитела к фосфолипидам IgM (скрининг): 14,02 МЕ/мл (норма < 10 - не обнаружено).
Пациент направлен к ревматологу в Краевую клиническую больницу № 2, где был установлен диагноз: «вероятная СКВ, хроническое течение, 1 степени активности, с поражением кожи (эритема «бабочки», алопеция), иммунологическими нарушениями (положительные антитела к ядерным антигенам (ANA), положительный антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках, положительный анализ крови на антитела к фосфоли-пидам IgG, IgM). Больного госпитализировали в ревматологическое отделение на стационарное лечение.
Таким образом, в работе дерматолога нередко возникают клинические ситуации, требующие взвешенного подхода к тем или иным диагностическим тестам и объективной оценки их информативности для последующей верификации диагноза.
Диагностика красной волчанки у пациентов с кожными проявлениями болезни не должна ограничиваться только констатацией изменений кожного покрова. В резистентных к традиционному лечению случаях необходимо проведение дополнительного обследования, направленного на выявление возможной системности процесса. При оперативной диагностике системных и нетипично протекающих форм аутоиммунных заболеваний своевременно начатая терапия позволяет улучшить качество жизни пациентов и прогноз течения болезни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА 1. Попкова Т.В., Герасимова Е.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л.
Метотрексат и риск сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2012;
50(6):70-9. DOI: 10.14412/1995-4484-2012-1297.
Клиническая медицина. 2018; 96(3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-277-281
Заметки и наблюдения из практики
2. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина; 2004.
3 . Насонов Е.Л. Клинические рекомендации по ревматологии. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
4. Тлиш М.М., Наатыж Ж.Ю., Сычева Н.Л., Кузнецова Т.Г., Иризе-лян Г.А., Псавок Ф.А. Трудности диагностики системной красной волчанки. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016; 19(3): 141-7.
5. Тлиш М.М., Наатыж Ж.Ю., Сычева Н.Л., Бойко Н.А., Иризелян Г.А. Трудности диагностики системной красной волчанки. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014; 17(3): 36-41.
6 . Abraham L.C., Torres F.N., Azulay-Abulafia L. Dermoscopic clues to distinguish trichotillomania from patchy alopecia areata . An. Bras. Dermatol. 2010; 85(5): 723-6.
7. Berbert A.L.C.V., Mantese S.A.O. Cutaneous lupus erythematosus -dinical and laboratory aspects. An. Bras. Dermatol. 2005; 80(2): 119-31.
8. Cooper G.S., Treadwell E.L., St Clair E.W., Gilkeson G.S, Dooley M .A . Sociodemographic associations with early disease damage in patients with systemic lupus erythematosus . Arthritis. Rheum. 2007; 57(6): 993-9.
9 . Winkelmann R.R., Grace K.K., Del Rosso J.Q. Treatment of Cutaneous Lupus Erythematosus: Review and Assessment of Treatment Benefits Based on Oxford Centre for Evidence-based Medicine Criteria. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2013; 6(1): 27-38.
10. Bertsias G., Salmon J., Boumpas D. Therapeutic opportunites in systemic lupus erythematosus: state of the art and prospects for the new decade . Ann. Rheum. Dis. 2010; 69(9):1603-11. D0I:10.1136/ ard.2010.135186
11. Petri M., Orbai A.M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus . Arthr. Rheum. 2012; 64(8): 2677-86.
12. Manson J.J., Ma A., Rogers P. et al. Relationship between antidsDNA, anti-nucleosome and anti-alpha-actin antibodies and markers of renal disease in patients with lupus nephritis: A prospective longitudinal study. Arthr. Res. Ther. 2009; 11(5): 154. DOI: 10.1186/ar2831
13. Rahman A., Isenberg D.A. Systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 2008; 358(9): 29-39.
REFERENCES
1. Popkova T.V., Gerasimova E.V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Methotrexate and risk of cardiovascular complications in rheumatoid
arthritis Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2012; 50(6): 70-9. DOI: 10.14412/1995-4484-2012-1297. (in Russian)
2. Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M. Diffuse connective tissue diseases. Moscow: Meditsina; 2004. (in Russian)
3 . Nasonov E.L. Clinical recommendations for rheumatology. 2th. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
4. Tlish M.M., Naatyzh Zh.Yu., Sycheva N.L., Kuznetsova T.G., Iri-zelyan G.A., Psavok F.A. Difficulties in diagnosing systemic lupus erythematosus Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2016; 19(3): 141-7. (in Russian)
5. Tlish M.M., Naatyzh Zh.Yu., Sycheva N.L., Boyko N.A., Irizely-an G.A. Difficulties in diagnosing systemic lupus erythematosus. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2014; 17(3): 36-41. (in Russian)
6 . Abraham L. C., Torres F.N., Azulay-Abulafia L. Dermoscopic clues to distinguish trichotillomania from patchy alopecia areata An. Bras. Dermatol. 2010; 85(5): 723-6.
7. Berbert A.L.C.V., Mantese S.A.O. Cutaneous lupus erythematosus -dinical and laboratory aspects. An. Bras. Dermatol. 2005; 80(2): 119-31.
8. Cooper G.S., Treadwell E.L., St Clair E.W., Gilkeson G.S, Dooley M A Sociodemographic associations with early disease damage in patients with systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum. 2007; 57(6): 993-9.
9 . Winkelmann R.R., Grace K.K., Del Rosso J.Q. Treatment of Cutaneous Lupus Erythematosus: Review and Assessment of Treatment Benefits Based on Oxford Centre for Evidence-based Medicine Criteria. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2013; 6(1): 27-38.
10. Bertsias G., Salmon J., Boumpas D. Therapeutic opportunites in systemic lupus erythematosus: state of the art and prospects for the new decade . Ann. Rheum. Dis. 2010; 69(9): 1603-11.
11. Petri M., Orbai A.-M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus. Arthr. Rheum. 2012;64(8): 2677-86.
12. Manson J.J., Ma A., Rogers P. et al. Relationship between antidsDNA, anti-nucleosome and anti-alpha-actin antibodies and markers of renal disease in patients with lupus nephritis: A prospective longitudinal study. Arthr. Res. Ther. 2009;11 (5):154. DOI: 10.1186/ ar2831
13. Rahman A., Isenberg D.A. Systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 2008; 358(9): 29-39.
Поступила 04.05.17 Принята в печать 16.05.17
