CC BY
242
А.В. ГОЛУБ, к.м.н., В.В. ПРИВОЛЬНЕВ, к.м.н.
Кафедра общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России
Системная антибактериальная терапия хирургических инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях: что должен знать каждый хирург?
В статье рассмотрены принципы системной антибактериальной терапии хирургических инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. Предложены препараты для антимикробной терапии с учетом принципов рационального использования антибиотиков и текущего состояния чувствительности возбудителей в России.
Ключевые слова: хирургические инфекции кожи и мягких тканей, антибактериальная терапия, ингибиторозащи-щенные пенициллины, амоксициллин/клавуланат
Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) по-прежнему являются актуальной проблемой современного здравоохранения. Так, именно ИКМТ в различных нозологических вариантах занимают первое место в структуре амбулаторных обращений за хирургической медицинской помощью [1]. Относительное многообразие клинических форм, зависящих от глубины и выраженности воспалительного ответа, отражается в принципиально отличных клинических проявлениях отдельных нозологий от легкой степени, для купирования которых достаточно лишь местного лечения, до требующих незамедлительного хирургического вмешательства и/или системной антибактериальной терапии (АБТ). Отсутствие единообразия этиологической картины даже амбулаторных хирургических ИКМТ имеет следствием определенные трудности выбора антимикробного препарата (АМП) для эмпирической АБТ. Так, примером классических мономикробных инфекций служат первичные неосложнен-ные ИКМТ, когда единственным возбудителем является золотистый стафилококк или пиогенный стрепто-
кокк. С другой стороны, типичным примером полимикробной этиологии, включающей грамположительных, грамотрицательных и зачастую анаэробных возбудителей, являются вторичные ИКМТ [1—3]. Постоянно изменяющаяся картина устойчивости патогенов в зависимости от стереотипов или моделей использования АМП на разных уровнях заставляет периодически пересматривать текущие руководства и рекомендации по АБТ практически всех инфекций, и хирургические ИКМТ не являются исключением [3, 4]. Нисколько не умаляя первостепенную роль хирургического лечения, рассмотрим здесь лишь вопросы современного и адекватного эмпирического выбора АМП для терапии пациентов в амбулаторных условиях с учетом полученных в России актуальных эпидемиологических сведений об этиологии и резистентности возбудителей.
О Этиология амбулаторных ИКМТ и чувствительность возбудителей к АМП в России
Большинство неосложненных хирургических ИКМТ, возникающих вслед-
ствие нарушения защитных свойств кожи (абсцедирующий фурункул, ги-драденит, неосложненный абсцесс, рожа и целлюлит), являются примерами мономикробной этиологии, когда основным патогеном выступают грамположительные кокки — S. aureus и S. pyogenes. Свежие травматические раны, как правило, также инфицируются представителями микрофлоры кожи.
Напротив, осложненные ИКМТ, характеризующиеся более глубоким проникновением инфекции (инфицированные трофические язвы, укусы человеком и животными, пролежни, инфекции при синдроме диабетической стопы), а также некоторые неослож-ненные ИКМТ специфической локализации (перианальная область) являют собой примеры с полимикробной этиологией. В этом случае разнообразные комбинации грамположительных кокков (стафило-, стрепто- и энтерококки) и энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры и др.) в возможной ассоциации с анаэробами (пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, клостридии и др.) могут быть признаны этиологически значимыми [1-3, 5, 6].
Как показывают данные, полученные НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ и Научно-методическим центром по мониторингу антибиотикорезистентности, основным возбудителем наиболее распространенных амбулаторных хирургических инфекций (абсцедирующие фурункулы, гидраденит, неосложнен-ные абсцессы, инфицированные посттравматические раны и ожоги) является золотистый стафилококк, на долю которого приходится 82,5%, гораздо реже — пиогенный стрептококк (5,3%), на долю каждого из остальных патогенов (энтерококки, энтеробакте-рии и др.) приходится менее 2%. Хорошей новостью является низкая частота выделения метициллинорезис-тентного золотистого стафилококка (MRSA), доля которого составляет не более 1,7%, что означает сохранение по отношению к нему активности пе-нициллинов, включая ингибитороза-щищенные (ИЗП), цефалоспоринов и фторхинолонов. На этом фоне пиогенный стрептококк по-прежнему сохраняет практически 100%-ную чувствительность к пенициллинам [7—9]. Таким образом, в подавляющем количестве случаев этиология амбулаторных хирургических ИКМТ представляется достаточно ясной и не требует проведения микробиологической диагностики, т. е. культурального исследования, а современная картина чувствительности большинства патогенов достаточно благоприятна, что позволяет прогнозировать высокую эффективность эмпирической АБТ. Тем не менее лечение ряда нозологий, сопровождающих некоторые системные заболевания (сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность), может поставить перед хирургом ряд сложных вопросов, касающихся не только коррекции системных нарушений и выбора активной хирургической тактики, но и необходимости учитывать возможность присутствия резистентной этиологически значимой флоры в ране.
Целью микробиологического исследования клинического материала из раны в таких случаях является подтверждение или опровержение наличия инфекционного процесса для решения вопроса о необходимости системной АБТ или ее коррекции. Ведущей задачей здесь становится выделение основного патогена/патогенов с определением его/их чувствительности к АМП. Учитывая высокую вероятность колонизации собственными микроорганизмами и микроорганизмами окружающей среды кожи и раневой поверхности, само выделение микробов является ожидаемой закономерностью. При этом проблема интерпретации этиологической роли того или иного микроба является ключевой задачей для хирурга [1]. В случае наличия длительно существующей вторичной ИКМТ нередким становится выделение ассоциации микроорганизмов, установление ведущей этиологической роли одного из которых становится подчас невыполнимой задачей. Показано, что определение чувствительности к антибиотикам целесообразно только для двух, максимум трех наиболее вероятных патогенов, выделенных в ассоциации. Определение роли анаэробов в развитии конкретной ИКМТ является следующей непростой задачей. К клиническим признакам анаэробного процесса при ИКМТ относят специфический вид раны, характер отделяемого и запах. Нередко анатомическая локализация инфекционного процесса (перианальная область, абсцессы мягких тканей у наркоманов и т. д.) может являться предикторами именно этиологической роли анаэробов. Известно, что определение чувствительности анаэробов к АМП нецелесообразно из-за феномена сохранения активности антианаэробных препаратов [1]. Весьма важным моментом представляется способ получения клинического материала. Соскоб или мазок из раны имеет в этом отношении наименьшую диагностическую ценность (по сравнению с биоптатом или аспира-
том) вследствие возможной посторонней контаминации. Классический культуральный метод выделения возбудителей при всех преимуществах достоверности имеет и неоспоримые недостатки, связанные с временными аспектами выполнения исследования. Недостаточно популярный метод микроскопии отпечатка (мазок, соскоб, аспират), окрашенного по Граму, является в этом смысле весьма полезным для определения этиологически обоснованного вектора адекватного выбора АМП для эмпирической терапии и должен быть обязательным компонентом микробиологической диагностики ИКМТ. При микроскопии учитываются не только морфология и количественное соотношение отдельных микробов, но и наличие лейкоцитов. Взятие материала для исследования следует проводить по возможности до начала АБТ [1, 3, 10].
О Принципы антибактериальной терапии амбулаторных хирургических ИКМТ
В целом показанием к назначению системной АМТ являются клинические проявления инфекции, включая системные признаки воспаления и/или наличие иммунодефицитного состояния. Отдельные симптомы или их совокупность (повышение температуры тела > 38 0С или снижение < 36 0С; лейкоцитоз > 12 000/мл или лейкопения < 4 000/мл; тахикардия > 90/мин; одышка > 24/мин) свидетельствуют в пользу незамедлительного старта АБТ. При установленных показаниях этиологическая направленность АБТ является следующим за адекватным хирургическим вмешательством основополагающим условием успешного лечения хирургических ИКМТ. Антибактериальный спектр препарата или их комбинации должен включать большинство возможных возбудителей инфекции в данной анатомической области. Помимо этого, назначаемый АМП должен преодолеть, возможно, приобретенные факторы резистентности патогенов при установлении
определенного риска их присутствия [3, 4, 11].
В недавнем прошлом считалось, что во внебольничных условиях риск выделения резистентных возбудителей ничтожно мал. В настоящий момент во многих развитых странах ситуация кардинально меняется, и микробный пейзаж даже внебольничных инфекций может включать устойчивые штаммы.
Именно поэтому вопрос выбора адекватной эмпирической АБТ не только тяжелых жизнеугрожающих инфекций нозокомиального происхождения, но и внебольничных встает сегодня с особой остротой. В данном аспекте целесообразным представляется стратификация пациентов по факторам риска наличия резистентных или полирезистентных микроорганизмов в качестве возбудителей инфекций. Подобного рода подход позволяет достоверно оценить риски, связанные с устойчивостью патогенов, и изначально сделать выбор в сторону препаратов, способных преодолеть механизмы резистентности, снизив тем самым темпы дальнейшего распространения «проблемного» микроорганизма. Ключевыми параметрами стратификации пациентов вполне могут выступать возраст, факты АБТ в анамнезе, как и предшествующий контакт с системой здравоохранения, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии [4]. К типичным пациентам амбулаторного хирурга будут относиться субъекты с минимальным риском присутствия резистентных возбудителей (1-й тип) со следующей совокупностью характеристик:
пациенты молодого возраста без сопутствующих заболеваний; отсутствие предшествующей АБТ; не было предшествующего контакта с системой здравоохранения. К пациентам 2-го типа (с вероятным наличием резистентных возбудителей) можно отнести пациентов со следующими характеристиками:
пожилой возраст (старше 65 лет) и сопутствующая (в т. ч. множественная) патология;
АБТ в анамнезе (в предшествующие 90 дней);
наличие контакта с системой здравоохранения в анамнезе (госпитализация, дневной стационар и стационар на дому, диализ), но без инвазив-ных процедур.
Нам представляется маловероятным лечение пациентов 3-го типа (с высоким риском выделения полирезистентных возбудителей) в амбулаторных условиях, тем не менее специалист должен знать о характеристиках этой группы:
пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (в т. ч. ХОБЛ, сахарный диабет, нейтропения, СПИД и другие иммунодефициты);
АБТ в анамнезе (в предшествующие 90 дней);
текущая длительная госпитализация и/или инфекция, возникшая после ин-вазивных процедур в стационаре. Принадлежность пациентов к 1-й группе означает наличие метицилли-ночувствительного стафилококка или пиогенного стрептококка в качестве этиологического агента и отсутствие проблем в выборе АМП для терапии. В качестве адекватных препаратов здесь могут быть предложены пенициллины, включая ИЗП, цефалоспорины I и II поколений, а также фторхинолоны в случае аллергии на бета-лактамы. Для пациентов 2-й группы с первичными ИКМТ выбор АМП осложняется присутствием определенного риска наличия MRSA в этиологической структуре. Именно поэтому у данной категории пациентов следует рассмотреть возможность назначения ан-тиMRSA-препарата в случае неблагоприятной картины локальной эпидемиологии данного возбудителя. Кроме того, у пациентов с вторичными, долго существующими и многократно пролеченными АМП-инфекциями вероятно наличие грамотрицательных патогенов, продуцирующих бета-лак-тамазы расширенного спектра (БЛРС). Адекватным выбором в таком случае будет считаться назначение карбапе-немов, лишенных антисинегнойной активности (эртапенем).
Наибольшую проблему уже для хирургов стационаров могут представлять пациенты 3-й группы, когда, наряду с MRSA, в этиологической картине могут присутствовать грамотрицательные не-ферментирующие полирезистентные патогены (синегнойная палочка, аци-нетобактер) и/или энтеробактерии, продуцирующие БЛРС. Приемлемые фармакокинетические свойства, т. е. создание и поддержание достаточных антимикробных концентраций в очаге инфекции в интервале дозирования, характерны для абсолютного большинства рекомендуемых для терапии амбулаторных хирургических ИКМТ антибиотиков (табл. 1), принадлежащих к различным классам и имеющим лекарственную форму для приема внутрь [12]. В этой связи, наряду с основополагающей этиологической направленностью выбора АМП, необходимо уделить особое внимание также следующим вопросам.
Назначение антибиотика следует произвести неотложно при диагностированной ИКМТ и показанной в данном случае системной АБТ. Если необходимо, взятие клинического материала для исследования осуществляют до введения первой дозы препарата. Путь введения АМП. Для терапии инфекций легкой и средней степени тяжести в амбулаторных условиях адекватным является пероральный путь назначения. Первоначальная клиническая оценка эффективности АБТ должна осуществляться в течение первых 48—72 ч по уменьшению симптомов интоксикации, облегчению состояния пациента, стиханию местных признаков воспаления. Тем не менее краткосрочная негативная динамика симптомов может также свидетельствовать об адекватности выбора АМП и обусловлена массовой гибелью возбудителей с высвобождением токсинов. Длительность АБТ определяется индивидуально. Однако, как правило, при адекватной хирургической санации очага инфекции терапия АМП не должна превышать 5—7 дней. Исчезновение некоторых клинических
ТАБЛИЦА 1. Эмпирический выбор пероральных форм АМП для лечения хирургических ИКМК в амбулаторных условиях в зависимости от локализации инфекции [12] *
Варианты ИКМТ Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Примечания
Рожа S. pyogenes Амоксициллин Цефалексин Цефуроксим аксетил Клиндамицин Левофлоксацин При некротической форме необходима госпитализация и микробиологическое исследование
Целлюлит
Взрослые S. pyogenes S. aureus ** Цефалексин Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин Левофлоксацин
Дети Те же + H. influenzae Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефдиторен Целлюлит, вызванный H. influenzae, имеет характерную периорбиталь-ную локализацию
Геморрагическая буллезная форма после контакта с морской водой V. vulnificus Ципрофлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Доксициклин + Цефдиторен Часто у пациентов с патологией печени. Длительность терапии 2 нед.
После разделки мяса или рыбы E. rhusiopathiae Амоксициллин Цефдиторен Заболевание часто носит профессиональный характер
Болезнь кошачьей царапины B. henselae B. quintana Азитромицин Эритромицин ± Рифампицин Доксициклин Часто наступает самостоятельное выздоровление без АБТ
Фурункул, карбункул, гидраденит S. aureus ** Цефалексин Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Клиндамицин Левофлоксацин При рецидивах - мазь Мупироцин интраназально и под край ногтевых пластинок для эрадикации носительства S. aureus
Инфекции диабетической стопы Легкое течение Полимикробная: S. aureus ** S. pyogenes Enterococcus spp. P. aeruginosa Enterobacteriacae Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефдиторен Ципрофлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Клиндамицин Ко-тримоксазол Важную роль играют разгрузка/ иммобилизация и применение специальных перевязочных материалов
Мастит
Послеродовый S. aureus ** Значительно реже: КНС S. pyogenes Bacteroides spp. E. coli Corynebacterium spp. Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефдиторен Клиндамицин Важным фактором профилактики и лечения является адекватная эвакуация молока (грудное вскармливание, сцеживание). В тяжелых случаях показана медикаментозная остановка лактации
Несвязанный с родами S. aureus ** Значительно реже: Bacteroides spp. P. niger Corynebacterium spp. Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин, или Цефдиторен, или Ципрофлоксацин, или Левофлоксацин + Метронидазол
ТАБЛИЦА 1 (продолжение). Эмпирический выбор пероральных форм АМП для лечения хирургических ИКМК в амбулаторных условиях в зависимости от локализации инфекции [12] *
Варианты ИКМТ Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Примечания
Инфицированные ожоги Полимикробная: S. aureus ** Enterobacteriacae Pseudomonas spp. S. pyogenes Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Цефдиторен Ципрофлоксацин Левофлоксацин
Инфицированные травматические раны Легкая и средняя степень тяжести Полимикробная: S. aureus ** S. pyogenes Enterobacteriacae Pseudomonas spp. + анаэробы Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Клиндамицин Моксифлоксацин Цефдиторен, или Ципрофлоксацин, или Левофлоксацин + Метронидазол, или Тинидазол Профилактика столбняка обязательна
Укусы
Человеком Зеленящие стрептококки: S. aureus ** E. corrodens Corynebacterium spp. H. parainfluenzae Анаэробы: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Моксифлоксацин Ципрофлоксацин, или Левофлоксацин + Метронидазол, или Тинидазол, или Клиндамицин Частота развития инфекции > 80%. «Травмы кулака» следует вести как укушенные раны
Собакой Зеленящие стрептококки: S. aureus ** P. multocida Анаэробы: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Capnocytophaga spp. Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Моксифлоксацин Ципрофлоксацин, или Левофлоксацин, или Ко-тримоксазол + Метронидазол, или Тинидазол, или Клиндамицин Частота развития инфекции < 5%. Необходима специфическая профилактика бешенства и столбняка
Кошкой P. multocida S. aureus ** Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Доксициклин Необходима специфическая профилактика бешенства и столбняка
Свиньей Полимикробная: Грамположительные кокки Грамотрицательные палочки Pasteurella spp. + анаэробы Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Моксифлоксацин Ципрофлоксацин, или Левофлоксацин + Метронидазол, или Тинидазол, или Клиндамицин Инфицирование типично. Часто более тяжелое течение, чем при укусах другими животными. Необходима специфическая профилактика бешенства и столбняка
Крысой S. moniliformis Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Доксициклин Необходима специфическая профилактика бешенства и столбняка
Змеей Pseudomonas spp. Enterobacteriacae Clostridium spp. Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/сульбактам Ципрофлоксацин или Левофлоксацин + Метронидазол или Тинидазол Первоочередное удаление яда. Необходима специфическая профилактика столбняка и антитоксическая терапия
ТАБЛИЦА 1 (окончание). Эмпирический выбор пероральных форм АМП для лечения хирургических ИКМК в амбулаторных условиях в зависимости от локализации инфекции [12] *
Варианты ИКМТ Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Примечания
Пролежни Полимикробная: Enterobacteriacae Pseudomonas spp. S. aureus ** + анаэробы Peptostreptococcus spp. Bacteroides spp. Ципрофлоксацин, или Левофлоксацин, или Моксифлоксацин + Метронидазол Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Современные средства профилактики позволяют предупредить образование пролежней у большинства пациентов
Инфицированные венозные трофические язвы S. aureus ** S. pyogenes Enterobacteriacae Pseudomonas spp. Амоксициллин/ клавуланат Системно: Ампициллин/ сульбактам Ципрофлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Эластическая компрессия необходима как для профилактики образования,так и во время лечения язвы. Важная роль в лечении отводится современным раневым покрытиям
* С дополнениями. ** При факторах риска (стратификация пациентов) наличия метициллинорезистентного S. aureus в качестве возбудителя необходимо рассмотреть возможность включения антиMRSA-препарата (Линезолид) в схему лечения.
симптомов ИКМТ (лихорадка, лейкоцитоз) может являться обоснованием к отмене системной АБТ. Персистен-ция симптомов на фоне «адекватно-
го» выбора АМП свидетельствует либо о наличии устойчивого возбудителя, либо, что более вероятно, предполагает диагностический поиск и воз-
можную дополнительную хирургическую санацию очага инфекции. Соответственно, в первом случае необходимо провести коррекцию АБТ, а во
втором — выполнить ревизию очага. Назначение АМП следует проводить в строгом соответствии с инструкцией, показаниями и с соблюдением рекомендованных путей введения. Тщательное и добросовестное выполнение вышеприведенных требований является в высокой степени гарантией клинического и микробиологического выздоровления пациентов с хирургическими ИКМТ.
Этиологические особенности частных нозологических форм амбулаторных хирургических ИКМТ
Рожа (поверхностный целлюлит). Типичная моноинфекция, фактически единственным возбудителем которой является S. pyogenes. Системная антибактериальная терапия абсолютно показана. Интересен феномен сохранения 100%-ной активности пеницилли-нов в отношении пиогенного стрептококка.
Целлюлит. Острое диффузное воспаление подкожной клетчатки серозного характера. Проявляется болезненным инфильтратом и гиперемией без четких границ, нередко в сопровождении системных признаков инфекции. Наряду с золотистым стафилококком, бета-гемолитические стрептококки групп А и В (реже групп С и G) являются доминирующими возбудителями. Однако другие возбудители могут быть специфичными для определенного патогенетического фактора заболевания. Например, при контакте раны с соленой водой возбудителями могут являться вибрионы (V. vulnificus) и микобактерии (M. marinun). Аэромонады и псевдомонады (A. hydrophila, P. aeruginosa) могут быть этиологически значимыми после иммерсии раны в пресной воде. В случае развития целлюлита после разделки мяса или рыбы Erysipelothrix rushiopathiae является наиболее вероятным специфическим возбудителем эризипелоида. Фурункул и карбункул. Основная этиологическая роль принадлежит зо-
лотистому стафилококку. Считается, что возбудитель попадает в волосяной фолликул извне. Нарушения барьерной функции кожи и иммунитета при различных системных заболеваниях (ожирение, сахарный диабет и т. д.) играют важную роль в развитии заболевания.
Гидраденит. Основным возбудителем является золотистый стафилококк. Неосложненные абсцессы. Относительно часто вызываются ассоциациями микроорганизмов кожи — стафи-ло- и стрептококками, которые попадают в глубокие ткани гематогенным путем или через случайные повреждения, в т. ч. ятрогенного характера. В частных случаях развития абсцесса особой локализации (паховая или пе-рианальная область) у инъекционных наркоманов, иммунокомпрометиро-ванных пациентов или при ятрогении круг возбудителей не столь предсказуем и может включать ассоциации энтеробактерий, анаэробов, синегной-ную палочку.
Инфекции диабетической стопы. В
основе патогенеза лежат полинейро-или ангиопатия, на фоне которых и развиваются гнойно-некротические процессы.
Основными микроорганизмами, вначале колонизирующими, а затем и инфицирующими поврежденные кожные покровы, являются золотистый стафилококк и бета-гемолитические стрептококки. Именно они выделяются при «свежих» поверхностных язвах стопы у нелеченных антибиотиками пациентов. При хронической рецидивирующей язве, леченной антибиотиками, выделяют уже полимикробную флору, включая грамположительные кокки, энтеробактерии, облигатные анаэробы. У пациентов с длительно незаживающей язвой на фоне лечения антибиотиками этиологическую важность имеют приобретшие резистентность грамположительные кокки (в т. ч. MRSA, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки), энтеробактерии, неферментирующие возбудители (си-негнойная палочка, ацинетобактер) и анаэробы [5, 13].
Необходимо отметить, что частота выделения множественно резистентных патогенов, таких как MRSA, БЛРС-про-дуценты и синегнойная палочка, находится в прямой зависимости от частоты и длительности использования АМП в анамнезе.
Амбулаторное лечение пациентов с инфекцией диабетической стопы возможно только при легкой степени тяжести процесса по классификации PEDIS у компенсированных пациентов и при отсутствии системных признаков инфекции.
Укусы. Укусы домашними (собаки, кошки, свиньи) и дикими животными (крысы, лисы и т. д.), несомненно, превалируют над укусами человеком в структуре причин обращения к хирургу. Тем не менее необходимо помнить, что все т. н. «раны кулака» вследствие травматизации кисти о зубы также следует рассматривать и вести как укушенные раны. Многообразие видов аэробных и анаэробных микроорганизмов, населяющих ротовую полость, глотку и желудочный тракт животных и человека, обуславливает такое же этиологическое многообразие укушенных ран, способных затрагивать любые анатомические структуры мягких тканей [14].
Помимо полноценной АБТ в случае развившейся инфекции, профилактический курс антибиотиков(3—5 дней) может быть рекомендован пациенту в случае наличия иммунодефицита или тяжелых заболеваний печени, локализации повреждений в области лица или верхних конечностей, глубоких укусов с подозрением на пенетрацию в полость сустава или затрагивающих надкостницу [1].
Пролежни. Как правило, для пролежней характерно инфицирование различными вариантами ассоциаций энтеробактерий, псевдомонад, стрептококков, S. aureus и неспорообразую-щих анаэробов.
Трофические язвы. Ассоциации различных микроорганизмов (S. aureus, энтеробактерии, синегнойная палочка,
грибы) могут контаминировать дефект кожи и глубжележащих тканей, не вызывая ярких местных и системных симптомов инфекции. Показания для системной АБТ в таких случаях сомнительны.
Тем не менее иногда хирург имеет дело с осложненным течением венозной трофической язвы (стадии С4-С6 по СЕАР) и развитием индуративного цел-люлита, сопровождающегося местными и системными проявлениями воспалительной реакции. В этом случае системная АБТ абсолютно показана. Инфицированные ожоги. Возбудителем инфекций ожоговых ран чаще всего является золотистый стафилококк. Вероятность выделения MRSA в амбулаторных условиях невелика. Мастит. Наиболее частым возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк. Нелактационный мастит после травмы или уку-
са, как правило, сопровождается лимфангитом и вызывается другими грамположительными кокками, энте-робактериями, неспорообразующими анаэробами.
Заключение
Таким образом,при первоначально кажущейся простоте вопросов, связанных с системной АБТ хирургических ИКМТ в амбулаторных условиях, адекватный выбор АМП представляется сложной, но пока еще решаемой в подавляющем большинстве случаев проблемой. Чувствительность возбудителей во многих случаях позволяет проводить эмпирическую терапию препаратами, антимикробный спектр которых не включает активность в отношении MRSA.
Полусинтетические пенициллины и цефалоспорины могут быть назначе-
ны амбулаторным хирургом эмпирически в типичных случаях мономикробной инфекции, вызванной золотистым стафилококком или пиоген-ным стрептококком. На этом фоне выбор ИЗП (амоксициллин/клавула-нат, ампициллин/сульбактам) может быть более универсальным решением, подходящим и для инфекций смешанной этиологии. Фторхинолоны и линкозамиды могут быть выбраны в случае непереносимости бета-лакта-мов.
Следует отметить, что при прочих равных условиях выбор АМП в амбулаторных условиях определяется наличием формы для перорального применения, его доступностью на рынке, а также качеством, в свете чего наличие т. н. брендированных генериков является несомненным фармакоэкономическим преимуществом терапии [15].
ИСТОЧНИКИ
1. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М.: Боргес, 2009.
2. DiNubile MJ, Lipsky BA. Complicated infections of skin and skin structure infections: When infection is more than skin deep. J Antimicrob Chemother., 2004, 53: 37-50.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. ULR: http://www.idsociety.org/.
4. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер., 2011, 13: 322-34.
5. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia BP, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis, 2012, 54: e132-e173.
6. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis, 2011, 52: 1-38.
7. Белькова Ю.А., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. Эффективность и безопасность местного использования комбинации бацитрацина и неомицина в сравнении с хлорамфениколом в терапии неосложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей у взрослых амбулаторных пациентов. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер., 2013, 15: 131-142.
8. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и соавт. Антибиотико-
резистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2005, 7: 154-66.
9. NikuLin A, Dekhnich A, Ivanchik N, et aL. Susceptibility of Staphylococcus aureus in the community settings in Russia. 19th ECCMID, Helsinki, Finland, 16-19 May 2009. Poster# P1077.
10. Хирургические инфекции: Практическое руководство. Под ред. Ерюхина И.А., Гельфанда Б.Р., Шляпникова С.А. М.: Лит-терра, 2006.
11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007.
12. Справочник по антимикробной терапии. Под ред. Козлова Р.С., Дехнича А.В. Смоленск: 2013.
13. Привольнев В.В., Гусева Е.А., Каракулина Е.В. Обзор рекомендаций Американского общества по инфекционным заболеваниям по ведению пациентов с инфекциями диабетической стопы. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер., 2013, 15: 14-23.
14. Goldstein EJC, Citron DM, Hudspeth M, et aL. In vitro activity of Bay 12-8039, a new 8-methoxyquinoLone, compared to the activities of 11 other oral antimicrobial agents against 390 aerobic and anaerobic bacteria isoLated from human and animaL bite wound skin and soft tissue infections in humans. Antimicrob Agents Chemother, 1997, 41: 1552-7.
15. Голуб А.В. Особенности фармацевтического рынка генери-ков в XXI веке: единство непохожих и что мы выбираем. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер., 2009, 11: 335-40.
