Систематизация причин упущенных возможностей развития критических ситуаций при акушерских кровотечениях и преэклампсии

Давлятова Гульджахон Кобиловна; Камилова Мархабо Ядгаровна; Ишан-Ходжаева Фарангис Рустамовна

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 618.3-008.6:616.8-009.24+618.2/.7-005.1 DOI: 10.17816/JOWD67226-31

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ПРИЧИН УПУЩЕННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗВИТИЯ КРИТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И ПРЕЭКЛАМПСИИ

Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии

Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан

Для цитирования: Давлятова Г.К., Камилова М.Я., Ишан-Ходжаева Ф.Р. Систематизация причин упущенных возможностей развития критических ситуаций при акушерских кровотечениях и преэклампсии // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т. 67. - № 2. - С. 26-31. Сок 10.17816/JOWD67226-31

Поступила в редакцию: 27.02.2018 Принята к печати: 05.04.2018

■ В статье представлены результаты систематизации истинных причин упущенных возможностей развития критических случаев акушерских кровотечений и тяжелых преэклампсий, выявленных при аудите критических случаев в 20 родильных домах Таджикистана. Показано, что в 45 % случаев упущенной возможностью стали недостаточные знания и слабые навыки эффективной помощи, в 38 % случаях — организация службы, в 13 % случаях — необходимость внесения поправок в Национальные стандарты по ведению акушерских кровотечений и гипертензивных осложнений. Таким образом, рекомендации, требующие изменений по всей стране, являются одним из практических выходов использования аудита критических случаев.

■ Ключевые слова: аудит критических случаев; акушерские кровотечения; тяжелые преэклампсии; систематизация причин упущенных возможностей.

SYSTEMATIZATION OF OBSTETRIC BLEEDING AND PREECLAMPSIA "NEAR-MISS" OPPORTUNITY REASONS

State Establishment Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology,

Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe-city, Tajikistan

For citation: Davlyatova GK, Kamilova MY, Ishan-Khodzhaeva FR. Systematization of obstetric bleeding and preeclampsia "near-miss" opportunity reasons. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2018;67(2):26-31. doi: 10.17816/JOWD67226-31

Received: 27.02.2018 Accepted: 05.04.2018

■ The results of the systematization of reasons for obstetric bleeding and preeclampsia near-miss opportunities established during an audit in 20 delivery homes in Tajikistan are presented in this article. The following reasons were reported: knowledge (45%), organizational problems (38%), and necessity for the correction of National Standards of obstetric bleeding and preeclampsia (13%). Therefore, determining recommendations for this country is a practical step to realize "near-miss" opportunities to prevent obstetric bleeding and preeclampsia.

■ Keywords: "near-miss"; obstetric bleeding; preeclampsia; reasons systematization near-miss opportunity.

Актуальность

В настоящее время в Республике Таджикистан, как и во многих других странах, уделяется приоритетное внимание повышению качества помощи, в особенности матерям и новорожденным [1-3]. Качественная медицинская помощь — важная составляющая уровня

I

развития системы здравоохранения во всех странах [4]. Недостаточно качественная помощь матерям и детям становится причиной многих материнских смертей [5, 6]. Качество медицинской помощи является предметом ответственности на всех уровнях: индивидуальном, командном, здравоохранительно-

2018 Volume

r-г Выпуск 6/ Issue 2

го учреждения, региональном и национальном [7]. Все эти уровни взаимодействуют и взаимозависимы. Качественная медицинская помощь предусматривает: подход, основанный на правах; внедрение помощи, опирающейся на доказательства; рассмотрение матери и ребенка в качестве взаимосвязанных лиц; понимание беременности как здоровое состояние [8]. Оценка качества помощи, оказываемой матерям и детям в Таджикистане, проводится с использованием инструментов, предложенных ВОЗ: конфиденциальные расследования случаев материнской смертности и аудит критических случаев (АКС) [9]. Критические случаи в акушерстве — это случаи серьезных осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, когда женщина выжила, но могла бы умереть [10]. Принципами аудита критических случаев являются анонимность, конфиденциальность, анализ с использованием данных доказательной медицины, поиск истинных причин упущений и разработка на основе этого выполнимых, малозатратных решений, реализация которых сделает невозможным повторение подобной ситуации [10]. Аудит критических случаев на уровне учреждений предусматривает принятие решений для конкретно взятого учреждения, в котором аудит был проведен [11]. Регулярное использование АКС акушерских кровотечений и тяжелой преэкламп-сии в учреждениях страны способствовало отработке навыков проведения АКС, и специалисты научились устанавливать истинные причины упущенных возможностей. Изучение, анализ и систематизация выявленных причин упущенных возможностей во всех учреждениях, использующих АКС, позволяют идентифицировать области вмешательств и принимать решения на уровне всей страны. Реализация подобных решений улучшит качество помощи матерям.

Целью настоящего исследования явились оценка общих для всех учреждений упущенных возможностей при развитии критических случаев акушерских кровотечений и пре-эклампсий и выработка на их основе общих для всей страны алгоритмов действия в подобных ситуа циях.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами ретроспективно были проанализированы протоколы заседаний АКС в 20 учреждениях и проведен анализ критических случаев акушер-

ских кровотечений и преэклампсий. Изучены 388 протоколов заседаний АКС, из которых 193 — это случаи акушерских кровотечений и 195 — случаи тяжелых преэклампсий. Отбор протоколов заседаний для систематизации и суммирования причин развития критических состояний предусматривал рассмотрение случаев, развившихся в учреждениях, правильные поиск и определение причины развития критической ситуации. Всего отобрано 144 протокола заседаний, на которых установлена истинная причина развития критических случаев акушерских кровотечений и тяжелых преэклампсий.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы статистического анализа Microsoft Excel.

Результаты и их обсуждение

Анализ причин упущенных возможностей в каждом отдельном критическом случае и суммирование одинаковых причин дали возможность обобщить и систематизировать их для всей страны. Таким образом, нами прослежены общие для всех учреждений моменты, которые необходимо принимать во внимание для улучшения оказания помощи при акушерских кровотечениях и тяжелых преэклампси-ях. Суммирование и систематизация по всем учреждениям, использующим АКС, истинных причин упущенных возможностей, приводящих к развитию состояний, опасных для жизни женщин при акушерских кровотечениях и тяжелых преэклампсиях, позволили определить основные области вмешательств.

Распределение истинных причин упущенных возможностей по областям вмешательств представлено на рис. 1.

Как видно из рисунка, несмотря на внедрение национальных стандартов и обучение всех специалистов страны, в 65 (45 %) случаях причиной упущенных возможностей явились знания и слабые навыки эффективной помощи. Упущенные возможности, связанные с недостаточными знаниями национальных стандартов, установлены в 43 случаях развития критических состояний преэклампсии, в 22 случаях критических состояний акушерских кровотечений.

Конкретные упущенные возможности развития критических случаев тяжелых пре-эклампсий, причиной которых были слабые знания стандартов, представлены в табл. 1.

Как видно из представленных в таблице данных, недооценка состояния пациентки с тяже-

r-i Выпуск : 67 Issue 2

■ Знания ■ Организация работы □ Поправки в НС Knowledge Work organizaron Amendments to NS

13ИНИ1 Распределение упущенных возможностей критических случаев (НС — национальные стандарты) Fig. 1. Distribution of the missed opportunities of critical cases (NS — National Standards)

лой преэклампсией при поступлении способствовала неправильному выбору отделения госпитализации и отсутствию должного наблюдения. Неправильный режим магнезиальной терапии послужил причиной усугубления состояния пациенток. Запоздалое родоразре-шение пациенток с тяжелой преэклампсией приводило к развитию осложнений, угрожающих жизни женщин. Незнание токсического действия магнезиальной терапии стало причиной развития острой почечной недостаточности.

Систематизированные причины упущенных возможностей, связанные со слабыми знания-

ми обстоятельств акушерских кровотечений, представлены в табл. 2.

Недостаточные знания режима инфузи-онной терапии при кровотечениях служили причиной развития геморрагического шока. Недостаточные навыки методов временной остановки кровотечения (двуручное сдавле-ние матки, пережатие брюшной аорты, шов по Линчу) способствовали развитию массивных кровопотерь и приводили к органоудаляющим операциям. Слабые знания быстрой оценки состояния пациентки при кровотечении влияли на несвоевременность оказания неотложной акушерской помощи. Слабая оперативная техника гистерэктомии обусловливала массивные кровопотери. Таким образом, клиническое обучение в учреждениях, включающее теоретические занятия и отработку навыков, необходимо организовать в форме непрерывного процесса. По-видимому, следует учитывать такие факторы, как текучесть кадров, ротации в подразделениях стационаров.

В 55 случаях выявлены упущенные возможности, связанные с организацией службы. В 20 (36,4 %) случаях истинными причинами упущенных возможностей явилась перегруженность персонала, в 19 (34,5 %) — отсутствие лабораторной поддержки в ночное время, в 10 (18,2 %) — задержка ургентной помощи, в 6 (10,9 %) — задержка доставки плазмы и крови (рис. 2). Улучшение взаимодействия команд аудита критических случаев с администрацией

Таблица 1 / Table 1

Упущенные возможности развития критических случаев тяжелых преэклампсий в результате слабых знаний стандартов

Missed the possibility of the development of the critical cases of heavy preeclampsia as a result of the weak knowledge standards

Упущенные возможности Тяжелые преэклампсии (n = 43) Критические случаи, развившиеся

абсолютное число процент в результате упущенных возможностей

Недооценка состояния пациентки с тяжелой преэклампсией при поступлении 1S 37,2 Эклампсия в стационаре, печеночная недостаточность

Неправильный режим инфузионной терапии 7 16,3 Отек легких

Неправильный режим магнезиальной терапии 9 2G,9 Эклампсия

Несвоевременное родоразрешение пациенток с тяжелой преэклампсией S 14 Острая почечная недостаточность, эклампсия

Незнание токсического действия магнезиальной терапии 5 11,6 Острая почечная недостаточность

I

2G1B

Выпуск

S7 Issue 2

Таблица 2 / Table 2

Упущенные возможности развития критических случаев акушерских кровотечений в результате слабых знаний стандартов Missed the possibility of the development obstetric bleeding critical cases as a result of the weak knowledge standards

Упущенные возможности Акушерские кровотечения (n = 22) Какие развились критические случаи

абсолютное число процент

Режим инфузионной терапии при геморрагическом шоке 4 18,2 Острая почечная недостаточность

Правильное наблюдение в раннем послеродовом периоде 2 9,1 Запоздалая диагностика и неотложная акушерская помощь, в результате кровопотеря больше 1 литра

Показания к плазмотрансфузии 3 13,6 Развитие ДВС-синдрома; полипрагмазия

Методы временной остановки кровотечения (двуручное сдавление матки, пережатие брюшной аорты, шов по Линчу) 5 22,7 Кровотечения больше 1 литра; гистерэктомия

Быстрая оценка состояния пациентки при кровотечении 3 13,6 Несвоевременная неотложная помощь и кровопотеря больше 1 литра

Слабая оперативная техника гистерэктомии дежурных врачей 4 18,2 Массивные кровопотери

и реализация эффективных, легко выполнимых решений по улучшению организации работы при оказании помощи женщинам с акушерскими кровотечениями и тяжелыми преэклампси-ями улучшит качество помощи матерям.

Выявленная в 24 (17 %) случаях необходимость внесения поправок в Национальные стандарты по ведению акушерских кровотечений и гипертензивных осложнений (20 (13,9 %)) еще раз подтверждает, что стандарты не догма. Национальные стандарты, разработанные в 2008 г. на основе руководств ВОЗ, как оказалось, требовали пересмотра, что доказало проведенное исследование. Командой национальных тренеров по внедрению и использованию АКС в Таджикистане было предложено Министерству здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

создать группу ведущих специалистов по пересмотру существующих стандартов ведения пациенток с акушерскими кровотечениями и пре-эклампсиями.

Выводы

1. Внедрение и использование инструмента методологии ВОЗ «Аудит критических случаев» сформировали понимание — нам есть над чем работать по улучшению качества помощи женщинам с акушерскими кровотечениями и тяжелыми преэклампсиями.

2. Предотвращение факторов неблагоприятных исходов является одним из резервов снижения материнской смертности.

3. Систематизация истинных причин упущенных возможностей позволяет разработать и реализовать адекватные решения,

18,20 %

36,40 %

~ Перегруженность персонала Overload of staff

Лабораторная поддержка Laboratory Support

Задержка ургентной службы Delay of emergency service

Задержка доставки крови и плазмы 34,50 % Delayed delivery of blood and plasma

13ИНЯ1 Частота упущенных возможностей, связанных с организацией службы Fig. 2. Frequency of the missed opportunities associated with the organization of service

Том Volume

Выпуск 67 Issue 2

на основе которых определяются стратегии, обеспечивающие качество и справедливый доступ к услугам здравоохранения. 4. Рекомендации, требующие изменений по всей стране, представляют собой один из практических результатов реализации АКС. 3.

Дополнительная информация

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов со стороны авторов отсутствует.

Источник финансирования. Исследование проведено при финансовой поддержке ВОЗ, Агентство США по международному развитию 4. (USAID), Фонд ООН в области народонаселения (UNFPA) в Таджикистане.

Соответствие нормам этики. Протокол исследования и формы добровольного согласия 5. (подписаны участниками исследования) были представлены с получением одобрения комитета по биоэтике Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. 6.

Безопасность и конфиденциальность. В соответствии с принципом конфиденциальности аудита критических случаев исследован- 7. ные учреждения закодированы. Процедуры по сбору данных проводили деликатно, с соблюдением конфиденциальности и уважительного 8. подхода.

Информация о вкладе каждого автора. Гульчахон Кобиловна Давлятова — сбор и обработка материала, анализ полученных данных.

Мархабо Ядгаровна Камилова — концепция исследования, написание текста, оформление таблиц и иллюстраций. 9.

Фарангис Рустамовна Ишан-Ходжаева — сбор материала.

Литература

1. Постановление Правительства Республики Таджикистан № 370 от 1 августа 2008 г. «Национальный план мероприятий по обеспечению безопасного материнства в Республике Таджикистан на период до 2014 года». [Resolution of the government of the Republic of Tajikistan No 370 of 1 Aug 2008. "National plan of measures to ensure safe motherhood in the Republic of Tajikistan for the period up 10. to 2014". (In Russ.)]

2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Таджикистан № 540 от 26 сентября 2008 г. «О внедрении стандартов по антенатальному уходу при физиологической беременности, акушерским кровотечениям 11. и гипертензивным нарушениям во время беременно-

сти». [Order of the Ministry of Health of the Republic of Tajikistan No 540 of 26 Sep 2008. "On the introduction of standards for antenatal care in case of physiological pregnancy, obstetric hemorrhages and hypertensive disorders during pregnancy". (In Russ.)]

Постановление Правительства Республики Таджикистан № 348 от 31 августа 2004 г. «Стратегический план Республики Таджикистан по репродуктивному здоровью населения на период до 2020 г.» [Resolution of the government of the Republic of Tajikistan No 348 of 31 Aug 2004. "The strategic plan of the Republic of Tajikistan on reproductive health of the population for the period up to 2020". (In Russ.)]

Borchert M, Bacci A, Baltag V, et al. Improving maternal and perinatal health care in the Central Asian republics. Int J Gynaecol Obstet. 2010;110(2):97-100. doi: 10.1016/j. ijgo.2010.02.021.

Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet. 2010;375(9726):1609-1623. doi: 10.1016/s0140-6736(10)60518-1.

Naz T, Akhter N, Mehnaz J, et al. Material near-miss Morbidity and Mortality a continuum. Journal of Medical Sciences. 2014;22(4):171-176.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Raven JH, Tolhurst RJ, Tang S, van den Broek N. What is quality in maternal and neonatal health care? Midwifery. 2012;28(5):e676-683. doi: 10.1016/j.midw.2011.09.003. Tamburlini G. Improving the quality of maternal and newborn care: key concepts, international experience and current global initiatives. In: Proceedings of the Multi-country Workshop Development of Accreditation Standards for Maternity Wards and Neonatal Departments; 2014 Sep 15-16; Belgrade. Available from: http://www.azus.gov.rs/wp-con-tent/uploads/2014/09/AZUS_UNICEF_Presentation_Ses-sion-4_GTamburlini.pdf. [cited 2018 Apr 1] Приказ Министерства здравоохранения Республики Таджикистан № 557 от 25 сентября 2013 г. «О проведении конфиденциального расследования случаев материнской смертности и аудита критических случаев акушерских кровотечений и гипертензивных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода». [Order of the Ministry of Health of the Republic of Tajikistan No 557 of 25 Sep 2013. "Conducting a confidential investigation into maternal deaths and auditing critical cases of obstetric hemorrhages and hypertensive complications during pregnancy, childbirth and the puerperium". (In Russ.)] WHO [Internet]. Beyond the numbers. Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer [cited 2018 Apr 8]. Geneva: WHO. Available from: http:// www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/ 9241591838/en/.

Lynch CM, Sheridan C, Breathnach FM, et al. Near miss maternal morbidity. Ir Med J. 2008;101(5):134-136.

I

2018 VdUme 67

Выпуск ■ Issue

■ Адреса авторов для переписки (Information about the authors)

Гульджахон Кобиловна Давлятова — канд. мед. наук, директор Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан.

Мархабо Ядгаровна Камилова — д-р мед. наук, зав. акушерским отделом Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, доцент, академик Таджикского отделения Международной академии высшей школы, Душанбе, Таджикистан. E-mail: [email protected].

Guldzhahon K Davlyatova — PhD, Director of State Establishment Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe-city, Tajikistan.

Marhabo Ya. Kamilova — Doctor of Medical Science, Head of Obstetric Department in State Establishment Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Docent, Academician of Tajik Department of International High School Academy, Dushanbe-city, Tajikistan. E-mail: [email protected].

Фарангис Рустамовна Ишан-Ходжаева — врач акушерского отдела Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан.

Farangis R. Ishan-Khodzhaeva — Doctor of Obstetric Department in State Establishment Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe-city, Tajikistan.

Том Volume

r~t Выпуск

67 Issue 2

Systematization of obstetric bleeding and preeclampsia “near-missˮ opportunity reasons

Текст научной работы на тему «Систематизация причин упущенных возможностей развития критических ситуаций при акушерских кровотечениях и преэклампсии»