CC BY
19УДК 616-089.844 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-1-23-29
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА УСЛУГ В СНИЖЕНИИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
ДАВЛЯТОВА Г.К., КАМИЛОВА М.Я., АХМЕДОВ А.А., РАЗЗОКОВА Н.Х.
ГУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗиСЗН РТ»
Цель исследования. Оценка влияния аудита критических случаев (АКС) на изменение количества случаев материнской смертности от тяжелых преэклампсий и акушерских кровотечений.
Материал и методы исследования. Проведена оценка показателей материнской смертности от кровотечений и тяжелых преэклампсий за период 2012-2016 годы в 20 учреждениях 2-го и 3-го уровней страны, регулярно использующих в практике АКС.
Результаты. Внедрение методики АКС в практику работы родовспомогательных учреждений страны и регулярное её использование при анализе критических случаев акушерских кровотечений и тяжелых преэклампсий способствовало поиску истинных причин упущенных возможностей и принятию эффективных решений, внедрение которых улучшало качество помощи матерям. В результате в данных учреждениях количество умерших женщин от осложнений тяжелых преэклампсий снизилось в 3 раза, от кровотечений - в 2,3 раза.
Заключение. Использование в практике работы учреждений национальных стандартов и аудита критических случаев является резервом снижения материнской смертности.
Ключевые слова: аудит критических случаев, тяжелые преэклампсии, кровотечения, материнская смертность
THE EFFICIENCY OF INTRODUCATION OF NEW TECHNOLOGIES FOR ASSESSMENT THE QUALITY OF SERVICES IN REDUCING MATERNAL MORTALITY
DAVLYATOVA G.K., KAMILOVA M.Ya., AKHMEDOV A.A., RAZOZOKOVA N.Kh.
The State entity "Scientific Research Institute for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the MHSP RT
Study Purpose. Assessment of the audit effect of the critical cases (ACC) to the changing of the number of cases of the maternal mortality caused by the severe preeclampsia and obstetrics bleeding.
Material and Methods. The maternal mortality indicators caused by the bleeding and the severe preeclampsia for the period 2012-2016 in the 20 health facilities of the 2nd and 3rd level of the country regularly using ACC practice were assessed. Results. The introduction of the ACC methodology into the obstetric institutions practice of the country and its regular application in the analysis of critical cases of obstetric bleeding and severe preeclampsia contributed to finding the real causes of missed opportunities and adopting effective solutions, the introduction of which improved the quality of care for mothers. As a result, the number of women died from complications of severe preeclampsia in these institutions decreased by 3 times while from bleeding - by 2.3 times.
Conclusion. Application of national standards and ACC in the practice of the health facilities is a reserve to reduce maternal mortality.
Key words: audit of critical cases, severe preeclampsia, bleeding, maternal mortality
Актуальность
Усилия по снижению материнской смертности в настоящее время являются основным направлением политики здравоохранения в странах Европейского региона, в том числе и в Таджикистане [3, 6]. Преэклампсии и акушерские кровотечения являются широко распространенным осложнением беременности и лидирующими причинами материнской смертности в Таджикистане
и во многих других странах [2, 4, 9]. В 2008 году в стране были разработаны и внедрены в практику родовспомогательных учреждений национальные стандарты по ведению беременных с акушерскими кровотечениями и гипертензивными нарушениями во время беременности, родов и в послеродовом периоде [6]. В 2009 году в Республике Таджикистан внедрены инструменты оценки качества медицинской помощи пациенткам с тяжелыми
преэклампсиями - аудит критических случаев на уровне учреждений (АКС) и конфиденциальные расследования случаев материнской смертности (КРСМ) на уровне страны, использование которых позволяет выяснять причины некачественной помощи [7]. Методология и принципы этих инструментов изложены в руководстве ВОЗ «Что кроется за цифрами?» [8]. Основополагающими принципами КРСМ и аудита критических случаев являются анонимность, конфиденциальность, анализ с использованием данных доказательной медицины, поиск истинных причин упущений и разработка на основе этого выполнимых, малозатратных решений, реализация которых не позволит повторению подобной ситуации [8, 10]. Концепция критического случая предусматривает ситуации, когда женщина имела осложнение, угрожающее жизни, но не умерла [5]. Прежние разборы клинических случаев тяжелых акушерских осложнений предусматривали наказания сотрудников - участников случая. Такой подход затруднял выяснить истинную причину критического случая. Контроль качества работы учреждения отождествлялся с количеством наказанного персонала. Не практиковалось при отборе разбираемых случаев придерживаться четких критериев. Рецензирование случаев проводилось с использованием монографий, не всегда написанных с использованием наилучших научных доказательств.
Внедрение инструмента оценки качества помощи (АКС) тяжелых преэклапсий и кровотечений в практику учреждений страны проходило этапы пилотирования, расширения внедрения, усовершенствование использования. В настоящий период видится актуальным проведение исследования влия-
ния АКС наряду с другими интервенциями на изменение показателей материнской смертности в учреждениях, успешно использующих данный инструмент оценки качеств помощи матерям.
Цель исследования
Оценка влияния аудита критических случаев (АКС) на изменение количества случаев материнской смертности от тяжелых преэ-клампсий и акушерских кровотечений.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели нами проведена оценка в динамике по годам количества материнских смертей от акушерских кровотечений и тяжелых преэклампсий в учреждениях, использующих и не использующих АКС.
Проведен ретроспективный анализ отчетов 20 учреждений 2-го и 3-го уровней, использующих регулярно АКС в практике учреждений, и 16 учреждений, не использующих АКС. Следуя принципу конфиденциальности, учреждения, использовавшие в практике работы АКС, закодированы: А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, З, И - учреждения 3-го уровня, К, Л, М, Н, О, П, Р, С, Т, У, Ф - учреждения 2-го уровня.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы статистического анализа Microsoft Excel. Определяли среднеарифметическое (М) значение, ошибку среднего арифметического (m). Достоверность различий между группами устанавливалась по t-критерию Стьюдента. Критический уровень достоверности принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Динамика показателя материнской смертности в стране от тяжелой преэклампсии представлена на рисунке 1.
Рис.1. Динамика материнской смертности от тяжелых преэклампсий по Республике Таджикистан
Как видно из рисунка, до 2014 года показатель материнской смертности от осложнений тяжелой преэклампсии по всей стране оставался примерно на одинаковом уровне и колебался от 25,5% до 33,3%. В 2016 году (14,2±4,4%) отмечается значимое (р<0,01) снижение данного показателя, по сравнению с 2014 годом (27,0±2,2%).
Для выяснения влияния аудита критических случаев тяжелых преэклампсий на показатели материнской смертности нами проведен количественный анализ случаев материнской смертности в учреждениях, использующих АКС. В учреждениях, использующих АКС в период времени с 2012 года по 2016 год, в 3 раза уменьшилось количество умерших от осложнений тяжелых преэклампсий женщин (9 женщин в 2013 году, 3 женщины - в 2016 году). Удельный вес случаев материнской смертности от осложнений тяжелой преэклампсии в учреждениях, использующих АКС, из общего количества
женщин, умерших по всей стране от тяжелых преэклампсий, не имел тенденции к снижению и составил в 2012 году 34,6±9,3%, в 2014 году - 25±9,7%, в 2015 году - 30,8±12,8, в 2016 году - 33,3±16,6%. Приведенная статистика свидетельствует о необходимости усовершенствования методологии аудита критических случаев тяжелых преэклампсий, поиска причин упущенных возможностей, на основе которых необходимо принимать эффективные решения как на уровне самих учреждений, так и в целом по стране, что будет способствовать улучшению качества помощи матерям и снижать в дальнейшем материнскую смертность от этого осложнения беременности, родов и послеродового периода.
Удельный вес случаев материнской смертности в структуре причин материнской смертности от акушерских кровотечений в Таджикистане представлен на рисунке 2.
Рис. 2. Динамика материнской смертности в стране от кровотечений по годам
Как видно из представленных на графике данных, в целом по стране отмечается снижение удельного веса кровотечений в структуре причин материнской смертности. В период с 1990 до 2005 года каждая 3-я женщина умирала от акушерских кровотечений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. В 2010 году в стране были внедрены национальные стандарты по ведению пациенток с акушерскими кровотечениями. Снижение частоты материнской смертности от акушерских кровотечений в 2010 году на 10% можно
связать с началом использования в практиках оказания помощи пациенткам с акушерскими кровотечениями наилучших научных доказательств, на основе которых были разработаны стандарты. С 2012 года после внедрения АКС в учреждения страны отмечается постепенное снижение показателя материнской смертности от акушерских кровотечений, и в 2016 году данный показатель составил 14,2%.
Динамика материнской смертности от кровотечений в учреждениях, использующих АКС, представлена в таблице.
Материнская смертность от кровотечений в учреждениях, использующих АКС
Учреждения Годы
2012 2013 2014 2015 2016
А 1 2 0 2 0
Б 1 0 2 1 0
В 0 0 1 1 0
Г 1 0 0 0 0
Д 0 1 0 1 1
Е 0 0 0 0 0
Ж 0 1 0 0 0
З 0 0 0 0 0
И 0 0 0 0 0
К 0 0 0 0 0
Л 0 0 1 0 0
М 1 0 0 0 0
Н 1 0 0 1 0
О 0 1 1 1 0
П 0 1 1 0 0
Р 1 0 1 0 0
С 0 0 0 0 0
Т 0 0 0 0 0
У 2 0 0 0 2
Ф 1 1 1 0 0
Всего умерших женщин в учреждениях, использующих АКС 9 8 8 7 3
Как видно из представленных в таблице период с 2012 по 2016 годы количество женщин, данных, в учреждениях, использующих АКС, в умерших от кровотечений, снизилось в 3 раза.
Рис. 3. Удельный вес случаев материнских смертей от кровотечений в учреждениях, использующих АКС (1), и в учреждениях, не использующих АКС (2)
Анализ влияния использования АКС на число материнских смертей от кровотечений представлен на рисунке 3.
Как видно из представленных данных, в учреждениях, использующих АКС, отмечено постепенное снижение показателя отношения числа женщин, умерших от акушерских кровотечений, к общему количеству женщин, умерших от кровотечений по всей стране. В учреждениях, использующих и не использующих АКС, в 2012 году удельный вес числа женщин, причиной смерти которых были акушерские кровотечения, к общему количеству случаев материнских смертей по стране не имел достоверного отличия. В 2016 году в учреждениях, успешно использующих АКС, удельный вес числа женщин, умерших от кровотечений, в 2 раза был меньше (33,3%), чем в учреждениях, не использующих АКС (66,7%).
Заключение
Таким образом, в учреждениях, использующих АКС, в период с 2012 года по 2016 год в 3 раза уменьшилось количество умерших от кровотечений и тяжелых преэклампсий женщин. Однако, каждая 10-я из умерших
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Атласов В.О., Ярославский К.В., Ярославский В.К. Аудит качества медицинской помощи при критических ситуациях в акушерстве (пеаг miss) // Журнал акушерства и женских болезней.-2016.- Т. LXV (4).- С. 15-23
2. Артымук Н.В., Сурина М.Н. Материнская смертность и почти потерянные пациентки // Справочник фельдшера и акушерки.- 2012.- № 11.- С. 78-82
3. Баччи А. Реализация методологии «Что кроется за цифрами» в Европейском регионе: предпринимаемые шаги, проблемы, успехи и где мы находимся в настоящее время // Европейский журнал по сексуальному и репродуктивному здоровью.- 2010.- № 70.- С. 6-7
4. Зайнулина М.С., Корнюшина Е.А., Кривонос М.И. Стратегия преодоления материнской смертности, обусловленной кровотечением// Журнал акушерства и женских болезней.- 2015.- Т. L XIV (2).- С. 33-41
5. Михельсон А.Ф., Лебеденко Е.Ю., Рымановский А.Н. Едва не погибшие женщины. Что помогло им выжить? Дефиниции и возможности прогноза // Кубанский научный медицинский вестник.- 2012.- №1.- С. 130-135.
женщин во время беременности, в родах и послеродовом периоде умирают от акушерских кровотечений и тяжелых преэклампсий. Акушерские кровотечения и тяжелые преэ-клампсии относятся к прямым акушерским причинам материнской смертности, которые могут быть устранены в результате оказания качественной помощи как на антенатальном уровне, так и на уровне стационаров, поэтому многие случаи материнской смертности от акушерских кровотечений и осложнений тяжелой преэклампсии являются предотвратимыми. Безусловно, определенную роль играют и социальные факторы, приводящие к развитию этих осложнений беременности. Тем не менее, представленные нами данные подтверждают, что использование в практиках работы учреждений национальных стандартов и аудита критических случаев, выявляющего истинные причины упущенных возможностей и причины невыполнения стандартов помощи, являются резервом снижения материнской смертности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Ajlamazjan Je.K., Atlasov V.O., Jaroslavskij K.V., Jaroslavskij V.K. Audit kachestva medicinskoj pomoshhi pri kriticheskih situacijah v akusherstve (near miss) [Quality of health care audit at critical situations in obstetrics (near miss)]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej (Journal of Obstetrics and Women's Diseases). 2016;T. LXV (4);15-23.
2. Artymuk N.V., Surina M.N. Materinskaja smertnost' i pochti poterjannye pacientki [Maternal mortality and almost lost patients]. Spravochnik fel 'dshera i akusherki (Feldsher and midwife reference book). 2012;11;78-82
3. Bachchi A. Realizacija metodologii «Chto kroetsja za ciframi» v Evropejskom regione: predprinimaemye shagi, problemy, uspehi i gde my nahodimsja v nastojashhee vremja [Implementation methodology "Beyond the Numbers" in the European Region: the steps taken, problems, successes and where we are now]. Evropejskij zhurnal po seksual'nomu i reproduktivnomu zdorov'ju (European Journal of Sexual and Reproductive Health). 2010.70.6-7.
4. Zajnulina M.S., Kornjushina E.A., Krivonos M.I. Strate-gija preodolenija materinskoj smertnosti, obuslovlennoj kro-votecheniem [Strategy to overcome maternal mortality caused by bleeding]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej (Journal of Obstetrics and Women's Diseases ). 2015;T. L XIV (2); 33-41.
5. Mihel'son A.F., Lebedenko E.Ju., Rymanovskij A.N. Edva ne pogibshie zhenshhiny. Chto pomoglo im vyzhit'? Definicii i vozmozhnosti prognoza [Hardly dead women. What helped them to survive? Definitions and possibilities of the forecast]. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik (Kuban scientific medical bulletin). 2012;1;130-135.
6. Национальный план мероприятий по обеспечению безопасного материнства в Республике Таджикистан на период до 2014 года. Постановление Правительства Республики Таджикистан №370 от 1 августа 2008 г.
7. Приказ МЗ РТ «О проведении конфиденциального расследования случаев материнской смертности и аудита критических случаев акушерских кровотечений и гипертензивных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода» от 25 сентября 2013 г. № 557.
8. Beyond the numbers. Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer (http: // www.who.int / maternal_child_adolescent / documents / 9241591838 /en/, accessed on 14 July 2014).
9. Ghulmiyyah L., Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia // Semin.Perinatol.- 2012.- Vol. 36 (1).-P. 56-59.
10. Lynch C.M., Sheridan C., Breathnach F.M. Near miss maternal morbidity // Ir. Med. J.- 2008.- Vol. 101 (5).-P. 134-136.
6. Nacional'nyj plan meroprijatij po obespecheniju bezopasnogo materinstva v Respublike Tadzhikistan na period do 2014 goda. Postanovlenie Pravitel'stva Respub-liki Tadzhikistan №370 ot 1 avgusta 2008 g. [National plan of measures to ensure safe motherhood in the Republic of Tajikistan for the period until 2014. Resolution of the Government of the Republic of Tajikistan No. 370 of August 1, 2008.]
7. Prikaz MZ RT «O provedenii konfidencial'nogo rassledovanija sluchaev materinskoj smertnosti i audita kriticheskih sluchaev akusherskih krovotechenij i giper-tenzivnyh oslozhnenij vo vremja beremennosti, rodov i poslerodovogo perioda» ot 25 sentjabrja 2013 g. № 557 [The order of the Ministry of Health of the RT "On conducting a confidential investigation of cases of maternal mortality and audit of critical cases of obstetric hemorrhages and hypertensive complications during pregnancy, childbirth and the postpartum period" of September 25, 2013 No. 557].
8. Beyond the numbers. Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Available from: (http: //www.who.int / maternal_child_adolescent / documents / 9241591838 /en/, accessed on 14 July 2014).
9. Ghulmiyyah L., Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin.Perinatol.- 2012.- Vol. 36 (1).-P. 56-59.
10. Lynch C.M., Sheridan C., Breathnach F.M. Near miss maternal morbidity. Ir. Med. J. 2008; Vol. 101 (5);134-136.
Сведения об авторах: Давлятова Гульджахон Кобиловна - директор Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перина-тологии МЗиСЗН РТ, к.м.н.; 774002 Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. М.Турсун-за-де, 31; тел.: +(992)935181111 Камилова Мархабо Ядгаровна - зав. акушерским отделом Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии МЗиСЗН РТ, академик Таджикского отделения международной Академии высшей школы, д.м.н., доцент; 774002 Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. М.Турсун-заде, 31; e-mail: marhabo1958@mail.ru
Information about authors: Davlyatova Guldzhahon Kobilovna - director of State Establishment Scientific research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and social Protection of population of the Republic of Tajikistan, Ph.D.; Dushan-be-city,Tajikistan, MirzoTursun-zade street, 31; tel.. +(992)935181111.
Kamilova Marhabo Yadgarovna - Head of Obstetric Departmentin State Establishment Scientific research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and social Protection of population of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Science, docent, Academician of Tajik department of International High School Academy; Dushanbe-city,Tajikistan, MirzoTur-sun-zadestreet, 31; e-mail: marhabo1958@mail.ru
МАНФИАТНОКИИ ВОРИД НАМУДАНИ ТЕХНОЛОГИЯМИ НАВИН ЧЩАТИ БАХОГУЗАОРИИ ХИЗМАТРАСОНИХ,О НИСБАТИ ПАСТ КАРДАНИ
ФАВТИ МОДАРЙ
ДАВЛЯТОВА Г.К., КАМИЛОВА М.Я., АХМЕДОВ А.А.,РАЗЗОКОВА Н.Х.
МД «Пажу;ишго;и акушерй, гинекологй ва перинатологии ВТ ва Х,ИА Ч,Т»
Мацсади тах^цикрт. Бацогузории таъсири истифодабарии аудиты цолатцои критики дар муассисацои кумаки зоиш барои паст кардани фавти модари.
Мавод ва усулхо. Нишондодцои фавти модари аз хунрави ва преэклампсияцои вазнин дар давраи солцои 2012-2016, дар 20 муассисацои цумцури, ки сатци хизматрасонии ощо дарацаи 2 ва 3 -ро ташкил медицад ва пайваста дар тацрибаи кориашон аудити цолацои критиро истифода мебаранд, бацогузори карда шуд. Натицахо. Пас аз ворид намудани усулцои аудити цолатцои критики дар кори муассисацои кумаки зоиш ва мунтазам истифода бурдани он цангоми тацлили цолатцои критикии хунравицои акушери ва преэклампсияцои вазнин боиси дарёфти сабабцои асосии имкониятцои аз дастрафта гардида, хулосацои манфиатбор цабул карда шуд ва аз ворид намудани ощо сифати хизматрасони ба модарон бецтар гардид. Дар натица, нишндодцои омории фавти модари аз хунравицои акушери ва преэклампсияцои вазнин дар муассисацои мазкур 2-3 маротиба кам гардид.
Хулоса. Истифода бурдани стандартцои милли ва аудити цолатцои критики дар кори амалии муасси-сацо цамчун захираи паст намудани фавти модари ба цисоб меравад.
Калима^ои асосй: аудити ;олат;ои критикй, преэклампсия;ои вазнин, хунравй, фавти модарй
