CC BY
149Систематический обзор применения мессенджеров «WhatsApp®» и «Viber®» в клинической медицине
А.В. Владзимирский
Медицинская страховая компания «Медстрах», Москва
Для корреспонденции:
Systematic review: the messengers «WhatsApp®» and «Viber®» in a clinical routine A.V.Vladzymyrskyy
The messengers «WhatsApp®» and «Viber®» are reliable tool for a health care team efficiency improvement. They allows, also, to optimize collaboration between primary and tertiary levels of a health care system. An evidence base is still weak, nevertheless, there is a tendency for development of an unique methodology of a telemedicine based on messengers: rules for medical data preparation are unified, ways on safety are accurately formulated, clinical efficiency (cardiology, orthopedics, neurosurgery, dentistry) are proved.
В мае 2016 года был опубликован доклад Секретариата Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Мобильное здравоохранение: использование мобильных беспроводных технологий для общественного здравоохранения», который официально идентифицировал «тНеаМ» как важное «средство предоставления услуг здравоохранения и охраны здоровья населения». По мнению ВОЗ, к основным задачам тНеаМ относятся: расширение доступа к качественным медико-санитарным услугам, в том числе - к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, обеспечение снижения преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, а также - повышение глобальной безопасности в области здравоохранения. Технологии тНеаМ уверенно заняли значимую позицию в арсенале средств
электронного здравоохранения [2-3]. В этом контексте, смартфоны и специальные приложения для коммуникаций (мессенджеры) давно известны, как инструменты клинического телемедицинского консультирования [1]. Под термином «мессенджер» понимают систему обмена короткими текстовыми сообщениями с помощью специального программного обеспечения, мобильного приложения или веб-сервиса. Причем данные сообщения могут содержать аудио-, видеофайлы и графические изображения. Мес-сенджеры могут быть реализованы в виде отдельных продуктов, компонентов социальных сетей или систем 1Р-телефонии. В телемедицинских целях веб-чаты (мессенджеры) используются для согласования необходимости проведения синхронной телеконсультации, уточнения технических деталей при организации видеоконференции, неформального телекон-
сультирования, координации действий медицинских работников, решения логистических вопросов; а также - для коллегиального обмена медицинскими новостями, актуальной профессиональной информацией, данными о вакансиях, курсах постдипломного обучения, конференциях, для общения по общим медицинскими вопросам, ведения микроблога во время медицинских конференций. Есть сообщения об использовании веб-чатов и социальных медиа для информационной поддержки при выполнении телехирургических вмешательств [1].
В последнее время особую популярность в мире приобрели кросс-платформенные мес-сенджеры для смартфонов «WhatsApp» (What-sApp Inc., USA) и «Viber» (Viber Media S.a.r.l., Luxembourg), которые в профессиональной среде позиционируются как новый инструмент телемедицины [13]. Эти два мобильных приложения широко применяются врачами, интернами, резидентами, студентами медицинских вузов для персонального общения, в том числе - на профессиональные, научные и клинические темы [11,18,28,37]. «WhatsApp» входит в перечень средств, применяемых для дистанционного обучения и информационной поддержки среднего медицинского персонала (например, акушерок, работающих в сельской местности) [6,24,30,40]. В числе иных инструментов «WhatsApp» используется для телеконсультирования между сельскими больницами и профильными комбустио-логическими отделениями. Основываясь на присланных данных и визуализации принимается решение о необходимости перевода пациента с ожогами из общехирургического стационара в специализированный. Если госпитализация не показана, то врачу-абоненту предоставляют рекомендации по лечению и уходу, а также предлагают регулярно направлять с помощью мессенд-жера фотографии locus morbi в процессе лечения. Проанализированы результаты телемедицинского консультирования 100 пациентов: необоснованные переводы в вышестоящие учреждения были предотвращены в 38% случаев, а в 28% ситуаций - транспортировки проведены после предварительной стабилизации состояния и подготовке по рекомендациям врача-консультанта [7,25]. Не взирая на оптимистичные предварительные сообщения, обоснованность применения данного открытого инструмента коммуникаций в целях здравоохранения остается не изученной. Отдельным важным вопросом является безопасность обмена персональными данными (особенно, в контексте появившихся в средствах
массовой информации сообщений о прокурорской проверке правомочности использования мессенджеров в медицинской деятельности).
В связи с этим, была сформулирована цель -систематизировать данные о возможностях, эффективности и безопасности дистанционного взаимодействия медицинских работников посредством мессенджеров «WhatsApp®» и «Viber®»
■ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Систематический обзор литературы был проведен на основе рекомендаций «The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions» [23].
Стратегия поиска приведена на рис.1. Поиск публикаций был проведен в базах данных Научной электронной библиотеки (www.elibrary.ru) и Национальной медицинской библиотеки «Pubmed» (www.pubmed.org). Языковых и иных ограничений не было (публикации на языках кроме русского и английского включали в базу при наличии достаточных данных в реферате). Для формулировки англоязычных терминов для поиска были использованы медицинские предметные заголовки (Medical Subject Headings - MeSH), сформированы такие поисковые запросы: (whatsapp[All Fields] OR viber[All Fields]) AND (("health"[MeSH Terms] OR "health"[All Fields]) OR ("medicine"[MeSH Terms] OR "medicine"[All Fields])). Для поиска русскоязычных публикаций использованы такие поисковые запросы: («мес-сенджер» ИЛИ «WhatsApp» ИЛИ «Viber») И («медицина» И «здоровье» И «здравоохранение»). 8
Рис. 1. Стратегия отбора публикаций для систематического обзора
Были проанализированы все рефераты статей, полученные в ходе поиска; релевантные статьи отобраны для детального изучения.
Критерии включения публикации:
1. Четкое соответствие теме описания методики клинического применения и оценки эффективности использования мессенджеров в практической медицине.
2. Оригинальное исследование.
3. Публикация в рецензируемом журнале или в сборниках статей международных научных конференций.
4. Приведено описание использования мес-сенджеров как ключевого инструмента телемедицинской деятельности.
5. Исследование посвящено оценке и анализу практического использования для решения лечебно-диагностических, медико-организационных и логистических задач.
Результаты поиска были актуальны по состоянию на 01.03.2017. Все публикации, включенные в базу, были получены в полнотекстовом виде (из открытых источников, в результате приобретения разовой подписки или путем личного контакта с автором). Полные тексты статей распределяли согласно Оксфордской классификации уровней достоверности [17]. Затем из каждой публикации были отобраны следующие данные:
- имя автора, год публикации, страна,
- цель,
- дизайн исследования,
- проверка статистической гипотезы,
- описание методики клинического использования,
- результат оценки эффективности,
- общие результаты.
Полученные данные были систематизированы и проанализированы.
■ РЕЗУЛЬТАТЫ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА
Из 22 научных публикаций, включенных в обзор, ровно половину можно отнести к обсервационным исследованиям, носящим сугубо описательный характер. Исходя из представленных на рис.2 данных можно утверждать, что общий уровень доказательности статей об использовании мессенджеров для телемедицинского взаимодействия остается низким.
С учетом общего малого количества публикаций полагаем интересным представить сведения об их географическом распределении (рис.3).
Рис. 2. Структура типов дизайна научных исследований в сфере методологии и эффективности применения мессенджеров («^Ь^Арр», «МЬег») в клинической работе
Большинство работ представлено коллективами из Индии, Италии, Турции и Израиля; две статьи опубликованы международными группами авторов (Великобритания, Индия, Саудовская Аравия, Сингапур).
Международный коллектив Турция ЮАР
Саудовская Аравия Китай Италия Испания Индия Израиль Великобритания Бразилия
01234567 Рис. 3. Географическое распределение научных исследований в сфере методологии и эффективности применения мессенджеров («^Ь^Арр», ■^Ьег») в клинической работе
Некоторые авторы с энтузиазмом относятся к потенциальным возможностям мессенджеров в здравоохранении, основываясь на отдельных фактах их применения. Так, в двух исследованиях приведены описания успешных синхронных телемедицинских консультаций по экстренным показаниям, выполненных посредством мессенд-жера «^Ь^эАрр»:
- для пациентов, получающих паллиативную помощь в амбулаторных условиях (при этом в одной ситуации телеконсультация состоялась между врачом первичного звена и квалифицированным специалистом, а во втором - между пациентом и его лечащим врачом) [8];
- для пациента, прооперированного по поводу злокачественной опухоли (между врачом первичного звена и специалистом-кардиологом); в результате - своевременно выполнены лечебные манипуляции, относительно стабилизировано состояние, подготовлена и проведена эвакуация [35].
С точки зрения доказательной практики данный вид публикаций имеет минимальную ценность.
На наш взгляд, ключевым вопросом является принципиальная возможность применения мессенджеров в качестве инструментов обмена медицинскими данными. То есть должна быть изучена диагностическая ценность подобных средств; это теме посвящены четыре работы. Первая относится к сфере ортопедии. Рентгенограммы и компьютерные томограммы пациентов (n=13) с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости оцифровывались с помощью фотокамеры смартфона и транслировались через «WhatsApp» 6 специалистам. Каждый эксперт независимо определял тип повреждения (по классификациям Schatzker и Luo), характер смещения по рентгенограмме, а затем уточнял свои выводы по компьютерной томограмме. Оценка радиологических данных производилась дважды с перерывом в 15 суток. Для оценки меры согласованности использовался коэффициент каппа (k) Флейса (Fleiss' kappa). Для определения степени соответствия диагностических решений «золотому стандарту» критерий хи-квадрат. Все медицинские данные передавались в анонимном виде. Меж- и внутриэкспертная согласованность колебалась в пределах «хорошо»-«отлично» (0,75< k <1,0). Наличие томограммы повышало значение k до 1,0. Статистически достоверных различий между диагностическими решениями экспертов и «золотым стандартом» не выявлено (для классификации Schatzker p= 0,63, для Luo p = 0,7). Применение «WhatsApp» для дистанционной диагностики переломов проксимального конца большеберцовой кости признано валидным и эффективным, в том числе - по сравнению с мультимедийными MMS-сообщениями [12].
В сфере нейрохирургии изучали расхождения клинико-диагностических решений, принимаемых в результате телеконсультаций с помощью мессенджера «Viber» между резидентами и врачами-специалистами. В исследование включены данные 120 пациентов с различными повреждениями и заболеваниями центральной нервной системы. При поступлении выполнялось стандартное обследование врачом-резидентом. Радиологические изображения и вид locus morbi оцифровывались с помощью смартфонов (модели различные, разрешение цифровых камер не менее 3 мегапикселей). Затем эти данные транслировались квалифицированным консультантам-нейрохирургам посредством «Viber». Всего передано 131 изображение, среди них 74,0% составили компьютерные томограммы (КТ), 9,9% - рентгенограммы, 7,6% - компьютер-
ные томографические ангиограммы (КТ-ангио-граммы), 6,9% - магнитно-резонансные томограммы (МРТ), 1,5% - фотографии locus morbi (раны). Для определения степени соответствия клинико-диагностических резидентов («младшего персонала») и опытных врачей-нейрохирургов применяли критерий хи-квадрат. Средняя длительность телеконсультации составила 20,6 ± 9,792 минут (примечательно, что на этот критерий влияет время суток, в которое проводится дистанционная интерпретация).
Коррекция решений экспертами зафиксирована в 56,7% телеконсультаций; из этого числа случаев 88,2% несовпадений носили критический характер. Еще в 5,0% случаев решение было изменено после просмотра консультантом радиологических изображений на «твердых» носителях. Сделан вывод, что «Viber» обеспечивает дешевое, быстрое, доступное, эффективное выполнение процесса поддержки клинических решений в сфере нейрохирургии. При этом обеспечивается своевременная коррекция клинико-диагностических решений (а значит - снижаются риски для пациентов, устраняются потенциальные ятрогении) [34].
С методической точки зрения, очень важно отметить следующий результат этого исследования. Установлено, что интерпретация именно КТ-ангиограмм посредством мессенджера «Viber» имеет достоверно (P=0,007) высокий риск диагностических ошибок. Поэтому, с одной стороны должны быть отработаны навыки медицинского персонала по оцифровке этого вида изображений, а с другой - в процессе телеконсультации КТ-ангиограммы должны обязательно дополняться иной медицинской визуализацией и данными [34].
Во второй работе нейрохирургической, точнее - нейротравматологической, направленности изучали конкордантность диагностических решений относительно переломов позвонков грудопоясничного отдела позвоночника. Одна группа врачей-ортопедов (с соответствующей квалификацией) формулировала диагноз, изучив компьютерные томограммы на мониторе PACS-станции. Вторая - на дисплее смартфона; при этом последовательная смена «срезов» была записана как видеоролик с монитора PACS-стан-ции и транслирована по «WhatsApp». Согласованность клинико-диагностических решений для определения уровня перелома была хорошей (коэффициент каппа - 0,94). Для определения типа повреждения по классификации АО и Denis, тактики лечения и пенетрации спинномозгового 8
канала согласованность была средней и составляла 0,75, 0,69, 0,71 и 0,73 соответственно. Уровень совпадений при определении степени компрессии и кифоза был низким - 0,55 и 0,45. Подтверждена достаточная диагностическая точность телеконсультаций пациентов с переломами позвонков посредством интернет-мессенджеров [33].
Четвертая работа относилась к патогистоло-гии и стоматологии. Изображения гистологических препаратов были получены путем фотосъемки штатной камерой смартфона через микроскоп. Эти данные были направлены 20 независимым экспертам по «^Ь^эАрр». Всего проанализированы изображения 247 пациентов с 34 различными верифицированными диагнозами. Общий уровень совпадений составил 98,22%. Наивысший (100,0%) уровень зафиксирован для аденоматозных одонтогенных опухолей, кист с кератинизированными клетками, одонтом, зубных кист. Качественно осуществлялась диагностика амелобластомы - 99,01%, эпителиальной дисплазии (включая определение степени выраженности) - 87,54%, сквамозно-клеточной карциномы - 95,26%. Более низкий, но весомый уровень совпадений диагностических решений (85,71-75,75%) имел место для миоэпителиаль-ных карцином, остеосарком, фибросарком и внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии. На уровень диагностической точности достоверно влиял возраст и клинический опыт эксперта-патогистолога [31].
В результате анализа публикаций мы определили, что телемедицинские сети на основе мессенджеров применяются в следующих целях (рис.4-5):
Рис. 4. Подготовка данных для телемедицинской консультации по «^Ь^Арр®» (оригинальные изображения [22,33-34])
1. Организация эффективного взаимодействия между врачами одной медицинской организации (поддержка и ускорение клинико-орга-низационных решений, контроль, обучение).
I уд
□3
Рис. 5. Примеры телемедицинских консультаций, проводимых посредством мессенджера «^Ь^Арр®» (оригинальные изображения [14,32,34-35])
2. Приближение квалифицированной и специализированной медицинской помощи в районы с низкой плотностью населения (телеконсультации между первичным звеном и специализированными центрами).
3. Реализация пациент-центрированного здравоохранения (индивидуальные телеконсультации, управление потоками пациентов, медико-информационное сопровождение).
■ ОРГАНИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧАМИ ОДНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Опубликован опыт организации внутренней сети на основе «^Ь^эАрр» для оптимизации коммуникаций сотрудников лабораторно-диагно-стической службы в рамках одной медицинской организации. Проведенное всего через 3 месяца анкетирование показало положительное отношение медицинских работников, улучшение взаимодействий, быстроту принятия решений. Отметим, что правила использования мессенджера, обеспечения конфиденциальности пересылаемых данных внесены в этический кодекс медицинской организации и доведены до сведения всего персонала [9]. Известен опыт применения аналогичной сети на основе «^Ь^эАрр» для коммуникаций между отделениями медицинской организации, оказывающими помощь пациентам ортопедического профиля. Зафиксировано улучшение взаимодействия медицинских работников (особенно, врачей-резидентов), оптимизация передачи информации, а также - формирование новых возможностей по обучению молодых специалистов. Отметим, что проводилась работа по обучению резидентов структурированному предоставлению информации о клиническом случае посредством «^Ь^эАрр» [22].
Констатируется факт использования «^Ь^эАрр» для синхронных телемедицинских консультаций
между дежурными врачами приемного отделения и пластическими хирургами относительно тактики лечения пациентов с травмами челюстно-ли-цевой области, поступающих в ночное время. Осуществляется трансляция компьютерных томограмм в виде отдельных файлов и видеоролика [21]. Каких-либо результатов применения данной технологии авторы не приводят.
Описаны подходы к проведению внутри- и межбольничных синхронных «М1^$Арр»-теле-консультаций в челюстно-лицевой хирургии (как правило, между резидентами, ведущими первичный прием, и квалифицированными врачами). При поступлении пациента (в случае необходимости) проводится первичная телемедицинская консультаций, формируется тактика лечения, а после выполнения манипуляций, операций - вторичная, в результате которой обсуждаются достигнутые результаты и формируется план дальнейшего ведения. Данные и результаты телеконсультаций документируются и переносятся в карты пациентов. Авторы отмечают необходимость дальнейшей разработки методических рекомендаций по обеспечению безопасности такого вида деятельности [32].
В клинике пластической и восстановительной хирургии организована сеть для взаимодействия резидентов и старших ординаторов, профессоров. Представлен анализ 116 клинических ситуаций, оперативный анализ которых проводился в виде <^Ь^Арр»-телеконсультаций. В 51,72% случаев длительность получения ответа врачом-резидентом составила менее 1 минуты, в 31,89% - от 1 до 5 минут. Время от запроса на телеконсультацию до начала оказания помощи (выполнения необходимых манипуляций, действий) в 49,13% случаев составило 5-10 минут, а в 29,32% - менее 5 минут. По результатам анкетирования пользователей <^Ь^Арр»-телеконсуль-тациям дана высокая положительная оценка. Однако, при этом четко определены недостатки этого инструмента (что чрезвычайно важно для дальнейшей разработки методических материалов) [39]:
- старший (дежурный) консультант должен все время находиться в сети,
- нет возможности прямой передачи данных телеконсультации в медицинскую информационную систему или их распечатки на твердых носителях,
- отмечены сложности с идентификацией пациентов, особенно при параллельном обсуждении нескольких случаев (данные транслируются в анонимном виде).
По мнению авторов, <^Ь^Арр» не является заменой очного общения врачей и личного осмотра пациента, но он - надежный инструмент оптимизации логистики, организации и работы медицинского персонала [39].
Два исследования посвящены дистанционному взаимодействию по <^Ь^Арр» врачей-хирургов [19,27]. Проведены телеконсультации для 46 и 636 пациентов (в первом случае транслировано 1053 диагностических изображения (в среднем - 78 на каждого больного, в диапазоне 41-134)). Общая длительность дистанционного взаимодействия составила 125 и 1100 часов соответственно, при этом состоялось 354 и 1495 «эпизода коммуникаций». Безопасность телемедицинской деятельности обеспечивалась письменным согласием каждого пациента на передачу его/ее медицинских данных посредством мес-сенджера [27]. К системе имели доступ врачи-хирурги с различными стажем, опытом и квалификацией. Но вполне ожидаемым результатом, был достоверно (Р=0,001) более высокий уровень обращений за телеконсультациями со стороны резидентов к наиболее квалифицированным врачам-хирургам. Это подтверждается авторами обеих публикаций. Большинство запросов касалось работы с пациентом в палате и программы диагностических исследований. Среднее время ответа составляло 2-7 минут в обратной достоверной (Р=0,001) зависимости от стажа работы врача. Также, реакция на клинические вопросы требовала достоверно больше времени, чем на организационные [19].
Сделанные выводы во многом аналогичны. «WhatsApp» представляет собой дешевый, безопасный и технологичный инструмент для решения клинических вопросов, а также - образовательной деятельности в хирургии; при этом обеспечивается достаточный уровень обеспечения безопасности и конфиденциальности [27]. «WhatsApp» - безопасная, эффективная телекоммуникационная технология, применение которой усиливает иерархию хирургической команды [19].
Эффективность «^Ь^Арр»-телеконсульта-ций в дерматологии оценена путем анкетирования порядка 60 врачей. Установлено, что 24,5% опрощенных используют мессенджер для межколлегиального общения на клинические темы несколько раз в неделю, 26,2% - раз в месяц, 27,8% - нерегулярно, 21,3% - самостоятельно клинические случаи не размещают. При этом отвечают на запросы: 14,7% врачей - ежедневно, 36,0% - несколько раз в неделю, 44,2% - 8
минимум 1 раз в неделю, 4,9% - никогда не отвечают. 100,0% опрошенных отметили высокую клиническую и образовательную значимость взаимодействия посредством «^Ь^эАрр». По сравнению с давно и широко применяемым инструментом для асинхронных телеконсультаций в дерматологии - веб-платформами - преимуществом «^Ь^эАрр» является простота и скорость загрузки/выгрузки изображений (88,5% опрошенных отметили этот момент), быстроту процесса телеконсультирования (98,3%) и высокую релевантность в большинстве случаев (80,3%). Основной проблемой применения «^Ь^эАрр» признана доступность бесплатного качественного доступа в Интернет (68,9% опрошенных). Во многих случаях отсутствует качественная «обратная связь» между абонентом и консультантом (60,6%), то есть врач-эксперт не получает информации о принятых по итогам телеконсультации решениях и исхода лечения пациента.
Отметим, что вкупе со сказанным довольно высокий уровень нареканий на качество клинических фотографий (54,0%) свидетельствует о необходимости обучения врачей навыками применения смартфонов и мессенджеров для телемедицинского взаимодействия.
Стоит подчеркнуть, что только 37,7% опрошенных отметили, что конфиденциальность пациента является проблемой для «^Ь^эАрр»-телеконсультаций в сфере дерматологии [20].
Особо отметим статью, которая описывает систему дистанционного взаимодействия посредством «^Ь^эАрр» в территориально-рас-пределенной сети медицинских организаций, образующих университетскую клинику. Телеконсультации проводились между дежурными врачами приемных отделений и врачами-специалистами.
Всего проведено 628 телеконсультаций, из них 519 включены в исследование (только взрослые пациенты). Были транслированы 510 фотографий, 517 текстовых описаний, 59 видеро-ликов (в этом виде представлялись КТ и МРТ), 10 голосовых сообщений (в этом виде направляли аускультативную картину). Важный момент -форма представления данных для «^Ь^эАрр»-консультации была формализована и в обязательном порядке включала следующие поля [14-15]:
- возраст, пол пациента,
- предварительный диагноз, поставленный врачом приемного отделения,
- дату телеконсультации,
- этиологию (заболевание или травма),
- жалобы пациента,
- специальность эксперта, чья консультация необходима,
- результаты инструментального обследования (рентгенограммы, КТ, МРТ, ЭКГ),
- дополнительные данные о пациенте (в виде изображений, текста или голосовых сообщений),
- результаты лабораторного обследования,
- вопросы к консультанту.
Все материалы телеконсультаций, включая ответ врача-эксперта, документировались и вносились в медицинскую карту пациента.
Наиболее часто телеконсультации проводились по: ортопедии - 30,8%, кардиологии -17,3%, пластической и восстановительной хирургии - 13,9%, интенсивной терапии - 11,9%, общей или торакальной хирургии - 10,6%.
Среднее время получения запроса консультантом составляло 3,94 минуты (в диапазоне 134), а ответа абонентом - 2,83 минуты (в диапазоне 1-29). Наиболее часто обсуждались вопросы, связанные с логистикой, организацией медицинской помощи (51,3%).
В большинстве ситуаций врач-консультант находился за пределами медицинской организации или активно перемещался по ней в процессе клинической работы (56,3 %); причем число таких телеконсультаций достоверно возрастало в ночное время (р =0,004). В 59,9 % случаев окончательное решение было принято в процессе дистанционного взаимодействия, очного осмотра экспертом не требовалось (если специалист находился за пределами медицинской организации удельный вес «завершенных по «^Ь^эАрр»» консультаций был достоверно выше (р <0,001)).
В результате телеконсультаций посредством «^Ь^эАрр» выполнены следующие действия:
1. Пациенты ортопедического профиля: 52,9% - закрытая репозиция, фиксация гипсовыми повязками, выписка на амбулаторное лечение, 36,1% - госпитализация в ортопедическое отделение, 8,4% - хирургическое лечение, 2,5% -перевод в иную медицинскую организацию.
2. Пациенты кардиологического профиля: 67,8 % - экстренная госпитализация для чрес-кожных коронарных вмешательств, 30,0% - госпитализация в кардиологическое отделение для интенсивной терапии, 24,4 % - направлены на амбулаторное лечение.
Авторы указали, что клиническая и организационная эффективность синхронных телеме-
дицинских консультаций посредством «WhatsApp» достаточна высока, а дальнейшего изучения требуют вопросы обеспечения большей безопасности персональных данных и технической доступности (с позиций использования бесплатного беспроводного доступа в Интернет) [14-15].
В качестве подтверждения эффективность применения «WhatsApp» в командах врачей приведем фразу одного из врачей, цитируемую Johnston et al,2015: «Возможность постоянного контроля работы моей команды с пациентами позволяет мне «вступать» при необходимости, а в иное время - оставлять их, не мешая».
■ ПРИБЛИЖЕНИЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАЙОНЫ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ
Согласно современным рекомендациям пациент с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST должен получить лечение в виде чрес-кожного коронарного вмешательства в течение 90 минут от начала заболевания. Индикатором выполнения этой рекомендации является, так называемое, время «door-to-balloon (D2B)» («дверь-баллон»), то есть время от госпитализации пациента до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии. При первичном поступлении пациента в сельскую медицинскую организацию соблюсти «золотой стандарт» D2B крайне проблематично. Для решения этой проблемы была организована телемедицинская сеть, которая объединяла больницы в сельской местности (врачей, оказывающих неотложную помощь) и медицинский центр третьего уровня (врачей-кардиологов, проводящих чрескожные коронарные вмешательства). В исследовании эффективности проекта проанализированы 108 пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сельскую больницу [4]. По месту первичного поступления была возможность провести интенсивную терапию, но ангиографического оборудования не было. В основной группе пациентов (n=53) диагностические изображения и иные медицинские данные передавали посредством «WhatsApp», а в контрольной (n=55) тактику лечения согласовывали по телефону, основываясь на устном описании клинической картины и выявленных изменениях на электрокардиограмме. В итоге все пациенты
успешно прошли инвазивную лечебную процедуру, но в основной группе время D2B составило 109±31 минуты, а в контрольной - 130±46 (различия достоверны р<0,001). В результате «WhatsApp»-телеконсультаций ложно положительной диагностики инфаркта миокарда не было, а при использовании телефона зафиксированы ошибочные решения в 8,3% случаев (различия не достоверны p=0,07). Применение мессенджера обеспечило раннюю диагностику, эффективное взаимодействие всей команды медицинских работников в обеих организациях, быструю, обоснованную и подготовленную транспортировку пациента в специализированное учреждение. А достоверное сокращение времени D2B снижает риски летального исхода и повышает шансы позитивного результата лечения. Сделан вывод, что «WhatsApp»-телеконсульта-ции это дешевый, быстрый и простой способ поддержки принятия клинических и организационных решений в экстренных ситуациях [4].
На стыке клинической и пациент-центрирован-ной телемедицины находится интересная работа в сфере стоматологии. В описываемой телемедицинской сети консультантам по вопросам стоматологии и челюстно-лицевой хирургии являлись квалифицированные сотрудники университетской клиники. Запросы на «WhatsApp»-телеконсультации поступали как от врачей (из больниц, преимущественно расположенных в сельской местности), так и напрямую от пациентов. Для работы с цифровыми фотографиями locus morbi применялись только смартфоны (изображения на стационарный компьютер не переносилось), использовались две флагманские модели Apple Inc и Samsung Electronics Ltd. Каждый случай независимо оценивали 2 эксперта, руководствуясь общей классификацией патологических состояний. Все изображения были изучены в течение 30 минут от момента их поступления, а ответы направлялись в течение 2 часов. Всего проведено 96 телеконсультаций, при этом транслировано 339 изображений (в среднем - 3,5 на одного пациента), 93,0% из них были достаточного качества. Только 11 запросов сделано пациентами. При коллегиальном взаимодействии за телеконсультациями наиболее часто обращались врачи - общие стоматологи (62,0%). В 56,0% случаев рассматривались вопросы диагностики; при этом большинство пациентов (55,0%) просили исключить новообразование. По результатам телеконсультаций 96,0% пациентов приглашены для очного осмотра, а 49,0% проведена биопсия. В среднем между телеконсультацией и первым клиническим обследованием 8
экспертом проходило 10±4 дня. Межэкспертная согласованность диагностических решений составила 100,0%. Совпадения телемедицинского и кли-нико-патогистологического диагноза имело место в 82,0% случаев. При этом, наиболее качественно диагностические решения принимались в случаях травм и инфекционных поражений (95,0-96,0%), а хуже всего - при отсутствии патологии вообще (67,0%). Оптимизация системы стоматологической помощи, повышение ее доступности для населения сельских районов. При этом, для повышения качества «^1^8Арр»-телеконсультаций необходима разработка методических рекомендации по подготовке клинических данных, особенно - изображений [29].
■ РЕАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Показано, что «^Ь^эАрр» - инструмент эффективного медико-информационного сопровождения пациентов:
- по вопросам гигиены полости рта в процессе ортодонтического лечения (ношения брекетов) [36],
- страдающих кистозным фиброзом [16].
Авторами отмечено улучшение информированности, качества жизни, моральной удовлетворенности указанных целевых групп за счет применения мессенджеров для связи с медицинскими работниками и просветительской деятельности.
В сфере обеспечения здорового образа жизни особо обнадеживающих данных о применении мес-сенджеров пока что нет. На малой выборке лиц старшего возраста показано, что применение «^Ь^эАрр» для поддержки и контроля в процессе выполнения 10-недельной программы фитнесса (нацеленной на снижение кардиологических рисков) менее эффективно, что очное сопровождение тренером [26]. Работа с контингентами лиц, бросающих курить, состоящая в дистанционных дискуссия, сообщениях с напоминаниями, мотивировании и т.д. достоверно более эффективно проводится посредством мессенджеров; при этом результативность применения «^Ь^эАрр» превосходит даже социальные сети [5].
■ ОПОРНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ «WHAГSAPP»-ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ
В результате анализа публикаций можно сформулировать следующие опорные методические аспекты «^1^8Арр»-телеконсультаций.
1. Общие принципы.
Телемедицинские консультации посредством мессенджеров успешно применяются в кардиологии, ортопедии и травматологии, стоматологии, хирургии (общей, торакальной, челюс-тно-лицевой,восстановительной и пластической, нейрохирургии), лабораторной диагностике, дерматологии, интенсивной терапии.
Средняя длительность телеконсультации посредством мессенджера составляет 10-20 минут.
Как инструмент телеконсультирования мес-сенджер «WhatsApp» более предпочтителен, чем веб-платформы и SIP/VoIP программные видеоконференции (Skype®) [16,20]
2. Клиническая и
организационная значимость.
Экстренная кардиология - достоверное (р<0,001) снижение времени «дверь-баллон» («door-to-balloon» time), c 130±46 до 109±31 минуты.
Нейрохирургия - в 56,7% происходит коррекция клинико-диагностических решений, принимаемых при первичном осмотре (снижается риск ятрогений, неблагоприятных исходов). Коэффициент согласованности диагностических решений при переломах позвонков грудо-по-ясничного отдела составляет 0,73-0,94, клинических решений о тактике лечения в этой же ситуации - 0,71.
Ортопедия - достоверная диагностика переломов костей по оцифрованным радиологическим изображениям (каппа Флейса в пределах 0,75-1,0).
Стоматология - высокая согласованность диагностических решений относительно травм и инфекционных поражений полости рта (95,096,0%); совпадения телемедицинского и клинико-патогистологического диагнозов при наличии нетравматических поражений и новообразований - в 75,75-100% случаев.
Субъективное улучшение и ускорение коммуникаций в коллективах медицинских работников, усиление иерархии в командах врачей, оказывающих неотложную помощь.
3. Методика подготовки и
трансляции данных.
Форма представления данных для «WhatsApp»-консультации по Gulacti et al, 2016 [14]:
- возраст, пол пациента,
- предварительный диагноз, поставленный врачом приемного отделения,
- дату телеконсультации,
- этиологию (заболевание или травма),
- жалобы пациента,
- специальность эксперта, чья консультация необходима,
- результаты инструментального обследования (рентгенограммы, КТ, МРТ, ЭКГ),
- дополнительные данные о пациенте (в виде изображений, текста или голосовых сообщений),
- результаты лабораторного обследования,
- вопросы к консультанту.
Томограммы (компьютерная, магнитно-резонансная) преимущественно предоставляются как видеоролики.
Аускультативная картина транслируется в виде голосового сообщения.
Рентгенографические изображения повреждений костно-суставной системы целесообразно дополнять результатами КТ (увеличивает диагностическую точность, повышая значение каппа Флейса до 1,0).
Интерпретация КТ-ангиограмм имеет достоверно высокий риск диагностических ошибок (р=0,007); в процессе телеконсультации КТ-ан-гиограммы должны обязательно дополняться иной медицинской визуализацией и данными.
Интерпретация КТ при переломах позвонков грудо-поясничного отдела позвоночника чревата ошибками при определении степени компрессии и кифоза (коэффициент каппа 0,55 и 0,45).
4. Безопасность.
Защита персональных данных и обеспечение конфиденциальности обеспечиваются следующими способами:
- письменным информированным согласием пациента на проведение телемедицинской консультации [9, 12,14-15,19,22,27,32,39];
- трансляцией медицинской информации в анонимном виде (для идентификации пациента используются инициалы, пол и возраст);
- обязательным документированием результатов телеконсультаций в установленном порядке;
- двойной авторизацией (на смартфоне и в мобильном приложении);
- удалением медицинской информации со смартфона по окончании рабочей недели и после переноса ее в медицинскую информационную систему, на защищенные, в том числе твердые носители;
- включением правил по обеспечению конфиденциальности телеконсультаций в этический кодекс медицинской организации.
Некоторые авторы отмечают необходимость дальнейшей разработки методических рекомендаций по обеспечению безопасности «^Ь^Арр»-телеконсультаций [14-15,20,32]. Обращает на себя внимание взвешенное и рациональное отношение авторов практически всех работ к вопросам защиты персональных данных, что является результатом реального клинического применения телемедицинских консультаций и анализом наглядных результатов.
5. Проблемы.
Отсутствие прямой интеграции мессендже-ров с медицинским информационными системами и устройствами ввода-вывода данных (принтерами, внешними накопителями).
Доступность беспроводного доступа в Интернет (по wi-fi) для быстрого и бесплатного использования мессенджеров в качестве инструмента телеконсультирования; необходимость постоянного пребывания в режиме «он-лайн».
Сложности с идентификацией пациентов, особенно при параллельном обсуждении нескольких случаев (данные транслируются в анонимном виде).
Общей тенденцией является утверждение о необходимости разработки методических рекомендаций и обучению практикующих врачей принципам и навыкам использования мессенд-жеров для телемедицинского консультирования [20,22,29,34,39].
■ ВЫВОДЫ
В результате систематического обзора можно утверждать, что мессенджеры «^Ь^Арр®» и «^Ьег®»:
1) Активно применяются в клинической медицине врачами различных специальностей во многих странах мира. Полагаем, что реальный объем использования этих инструментов в сотни раз превышает официально опубликованный.
2) Являются надежным инструментом повышения эффективности коллективов медицинских работников, команд врачей. А также - средством выбора при взаимодействии первичного и третичного звеньев системы медико-санитарной помощи.
3) Имеют низкую общую доказательную базу относительно практического использования. 8
Тем не менее, четко видна тенденция формирования методики обоснованного, безопасного и эффективного клинического применения - унифицируются правила предоставления медицинских данных, четко сформулированы пути по обеспечению безопасности, доказана эффективность «^Ь^Арр»-телеконсультаций в неотложной кардиологии, нейрохирургии, ортопедии и стоматологии.
Мессенджеры «^Ь^Арр®» и «^¡Ьег®» -один из надежных инструментов современной телемедицины, эффективный как в плановых, так и в экстренных клинических ситуациях.
При условии выполнения четко определенных международными исследователями правил применение мессенджеров в телемедицинских целях является полностью безопасным. /
РЕЗЮМЕ
Мессенджеры «^Ь^эАрр®» и «У^ег®» являются надежным средством повышения эффективности коллективов медицинских работников, команд врачей. Посредством мессенджеров оптимизируется взаимодействие первичного и третичного звеньев системы медико-санитарной помощи. На фоне все еще слабой доказательное базы имеет место тенденция формирования методики обоснованного, безопасного и эффективного клинического применения - унифицируются правила предоставления медицинских данных, четко сформулированы пути по обеспечению безопасности, доказана эффективность «^1^8Арр»-телеконсультаций в неотложной кардиологии, нейрохирургии, ортопедии и стоматологии.
Ключевые слова: WhatsApp, Viber, телемедицина, мобильное здоровье, регулирование, безопасность, кардиология, ортопедия, нейрохирургия, стоматология, команды врачей.
Key words: WhatsApp, Viber, telemedicine, mhealth, legislation, safety, cardiology, orthopedics, neurosurgery, dentistry, health care team.
ЛИТЕРАТУРА^^^^^^^Н
1. Владзимирский A.B. Телемедицина: Curatio Sine Tempora et Distantia.-M., 2016. 663 с.
2. Цветкова Л.А., Кузнецов П.П., Куракова Н.Г. Оценка перспектив развития мобильной медицины mHealth на основании данных наукометрического и патентного анализа // Врач и информационные технологии.-2014.-№4.-С.66-77.
3. Шадеркин И.А., Цой А.А., Сивков А.В., Шадеркина В.А. с соавт. mHealth новые возможности развития телекоммуникационных технологий в здравоохранении // Экспериментальная и клиническая урология.-2015-№2.-С.142-148.
4. Astarcioglu MA, Sen T, Kilit C, Durmus HI et al. Time-to-reperfusion in STEMI undergoing i nterhosp ital transfer using smartphone and WhatsApp messenger. Am J Emerg Med. 2015 0ct;33(10):1382-4. doi: 10.1016/j.ajem.2015.07.029. Epub 2015 Jul 31.
5. Cheung YT, Chan CH, Lai CK, Chan WF et al. Using WhatsApp and Face-book Online Social Groups for Smoking Relapse Prevention for Recent Quitters: A Pilot Pragmatic Cluster Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2015 Oct 22;17(10):e238. doi: 10.2196/jmir.4829.
6. Chipps J, Pimmer C, Brysiewicz P, Walters F et al. Using mobile phones and social media to facilitate education and support for rural-based midwives in South Africa. Curationis. 2015 Dec 14;38(2):1500. doi: 10.4102/curatio-nis.v38i2.1500.
7. den Hollander D, Mars M. Smart phones make smart referrals: The use of mobile phone technology in burn care A retrospective case series. Burns. 2017 Feb;43(1):190-194.
8. Dhiliwal SR, Salins N. Smartphone applications in palliative homecare. Indian J Palliat Care. 2015 Jan-Apr;21(1):88-91.
doi: 10.4103/0973-1075.150199.
9. Dorwal P, Sachdev R, Gautam D, Jain D et al. Role of WhatsApp Messenger in the Laboratory Management System: A Boon to Communication. J Med Syst. 2016 Jan;40(1):14. doi: 10.1007/s10916-015-0384-2. Epub 2015 Oct 29.
10. Drake TM, Claireaux HA, Khatri C, Chapman SJ. WhatsApp with patient data transmitted via instant messaging? Am J Surg. 2016 Jan;211(1):300-1. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.04.004. Epub 2015 May 28.
11. Ganasegeran K, Renganathan P, Rashid A, Al-Dubai SA. The m-Health revolution: Exploring perceived benefits of WhatsApp use in clinical practice. Int J Med Inform. 2017 Jan;97:145-151.
12. Giordano V, Koch HA, Mendes CH, Bergamin A, de Souza FS, do Amaral NP. WhatsApp Messenger is useful and reproducible in the assessment of tibial plateau fractures: inter- and intra-observer agreement study. Int J Med Inform. 2015 Feb;84(2):141 -8. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2014.11.002.
13. Graziano F, Maugeri R, Iacopino DG. Telemedicine versus WhatsApp: from tradition to evolution. Neuroreport. 2015 Jul 8;26(10):602-3. doi: 10.1097/WNR.0000000000000393.
ЛИТЕРАТУРА^^^^^^^^^^^^М
14. Gulacti U, Lok U, Hatipoglu S, Polat H. An Analysis of WhatsApp Usage for Communication Between Consulting and Emergency Physicians. J Med Syst. 2016 Jun;40(6):130. doi: 10.1007/s10916-016-0483-8. Epub 2016 Apr 15.
15. Gulacti U, Lok U, 3elik M. Use of WhatsApp application for orthopedic consultations in the ED. Am J Emerg Med. 2016 Apr 8. pii: S0735-6757(16)30025-0. doi: 10.1016/j.ajem.2016.04.004.
16. Gur M, Nir V, Teleshov A, Bar-Yoseph R et al. The use of telehealth (text messaging and video communications) in patients with cystic fibrosis: A pilot study. J Telemed Telecare. 2016 May 13. pii: 1357633X16649532. [Epub ahead of print]
17. Howick J, Chalmers I, Glasziou P et al. Explanation of the 2011 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) Levels of Evidence (Background Document).-Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.-http://www.cebm.net (20.09.2015).
18. Jamal A, Temsah MH, Khan SA et al. Mobile Phone Use Among Medical Residents: A Cross-Sectional Multicenter Survey in Saudi Arabia. JMIR Mhealth Uhealth. 2016 May 19;4(2):e61. doi: 10.2196/mhealth.4904.
19. Johnston MJ, King D, Arora S, Behar N, Athanasiou T, Sevdalis N, Darzi A. Smartphones let surgeons know WhatsApp: an analysis of communication in emergency surgical teams. Am J Surg. 2015 Jan;209(1):45-51. doi: 10.1016/j.amjsurg.2014.08.030.
20. Kaliyadan F, Ashique KT, Jagadeesan S, Krishna B.What s up dermatology? A pilot survey of the use of WhatsApp in dermatology practice and case discussion among members of WhatsApp dermatology groups. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016 Jan-Feb;82(1):67-9. doi: 10.4103/0378-6323.171638.
21. Kelahmetoglu O, Firinciogullari R, Yagmur C. Efficient Utility of WhatsApp: From Computer Screen to the Surgeon s Hand to Determine Maxillofacial Traumas. J Craniofac Surg. 2015 Jun;26(4):1437. doi: 10.1097/SCS.0000000000001627.
22. Khanna V, Sambandam SN, Gul A, Mounasamy V. "WhatsApp"ening in orthopedic care: a concise report from a 300-bedded tertiary care teaching center. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Jul;25(5):821-6. doi: 10.1007/s00590-015-1600-y. Epub 2015 Jan 30.
23. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009 Oct;62(10):e1 -34. doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.06.006. Epub 2009 Jul 23.
24. Loo JL, Koh EB, Pang NT, Nor Hadi NM. Use of WhatsApp in assisting psychiatry learning. Med Educ. 2016 Nov;50(11):1165.
25. Mars M., Scott R.E. Спонтанная организация телемедицинской сети какой опыт можно извлечь? // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения .-2015.-№1 .-С.24-27.
26. Muntaner-Mas A, Vidal-Conti J, Borras PA, Ortega FB, Palou P. Effects of a whatsapp-delivered physical activity intervention to enhance health-related physical fitness components and cardiovascular disease risk factors in
older adults. J Sports Med Phys Fitness. 2015 Sep 11. [Epub ahead of print]
27. Nardo B, Cannistra M, Diaco V, Naso A et al. Optimizing Patient Surgical Management Using WhatsApp Application in the Italian Healthcare System. Telemed J E Health. 2016 Mar 30.
28. Patel NG, Rozen WM, Marsh D, Chow WT et al. Modern use of smartphone applications in the perioperative management in microsurgical breast reconstruction. Gland Surg. 2016 Apr;5(2):150-7. doi: 10.3978/ j.issn.2227-684X.2016.02.02.
29. Petruzzi M, De Benedittis M. WhatsApp: a telemedicine platform for facilitating remote oral medicine consultation and improving clinical examinations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016 Mar;121(3):248-54. doi: 10.1016/j.oooo.2015.11.005. Epub 2015 Nov 18.
30. Raiman L, Antbring R, Mahmood A. WhatsApp messenger as a tool to supplement medical education for medical students on clinical attachment. BMC Med Educ. 2017 Jan 6;17(1):7.
31. Sarode SC, Sarode GS, Anand R et al. WhatsApp is an effective tool for obtaining second opinion in oral pathology practice. J Oral Pathol Med. 2016 Oct 22. doi: 10.1111/jop.12515. [Epub ahead of print]
32. Senthoor Pandian S, Srinivasan P, Mohan S. The maxillofacial surgeon s march towards a smarter future-smartphones. J Maxillofac Oral Surg. 2014 Dec;13(4):355-8. doi: 10.1007/s12663-013-0497-4.
33. Stahl I, Dreyfuss D, Ofir D et al. Reliability of smartphone-based telera-diology for evaluating thoracolumbar spine fractures. Spine J. 2017 Feb;17(2):161-167.
34. Thapa A, Shrestha D, Shrestha D, Giri S. Use of viber app: a fast, easy and cost effective method of communication in neurosurgery. Neurol India. 2013 Nov-Dec;61 (6):610-3. doi: 10.4103/0028-3886.125260.
35. Thota RS, Divatia JV. WhatsApp: What an App! Indian J Crit Care Med. 2015 Jun;19(6):363-5. doi: 10.4103/0972-5229.158288.
36. Zotti F, Dalessandri D, Salgarello S et al. Usefulness of an app in improving oral hygiene compliance in adolescent orthodontic patients. Angle Orthod. 2016 Jan;86(1):101-7. doi: 10.2319/010915-19.1. Epub 2015 Mar 23.
37. Vösquez-Silva L, Ticse R, Alfaro-Carballido L, Guerra-Castacon F. [Access, use and preferences of Information and Communication Technologies by physicians in a general hospital in Peru]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015 Apr-Jun;32(2):289-93.
38. Veneroni L, Ferrari A, Acerra S, Massimino M, Clerici CA. [Considerations on the use of WhatsApp in physician-patient communication and relationship]. Recenti Prog Med. 2015 Jul;106(7):331-6. doi: 10.1701/1940.21090.
39. Wani SA, Rabah SM, Alfadil S, Dewanjee N, Najmi Y. Efficacy of communication amongst staff members at plastic and reconstructive surgery section using smartphone and mobile WhatsApp. Indian J Plast Surg. 2013 Sep;46(3):502-5. doi: 10.4103/0970-0358.121990.
40. Willemse JJ. Undergraduate nurses reflections on Whatsapp use in improving primary health care education. Curationis. 2015 Aug 13;38(2):1512. doi: 10.4102/curationis.v38i2.1512.
