СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ СРАВНЕНИЯ БИМАММАРНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ IN SITU С КОМПОЗИТНЫМ БИМАММАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И 30-ТИ ДНЕВНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Российский кардиологический журнал 2021;26(S2):4504

doi:10.15829/1560-4071-2021-4504 https://russjcardiol.elpub.ru

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)

Систематический обзор и метаанализ сравнения бимаммарного коронарного шунтирования in situ с композитным бимаммарным шунтированием: непосредственные результаты и 30-ти дневная летальность

Энгиноев С. Т.1,2, Кондратьев Д. А.1, Магомедов Г. М.1, Екимов С. С.1, Зеньков А. А.1, Мотрева А. П.1, Кадыралиев Б. К.3,4, Чернов И. И.1, Тарасов Д. Г.1

Цель. Сравнить непосредственные результаты и 30-ти дневную летальность бимаммарного коронарного шунтирования (БиМКШ) с использованием двух внутренних грудных артерией (ВГА) in situ с композитным трансплантатом. Материал и методы. Мы провели поиск в базах данных PubMed, Google Scholar, Web of Science с 1990 по 2020гг для исследований, в которых сравнивали БиМКШ in situ с композитным трансплантатом. Для поиска статей использовалась стратегия PICO: пациент, вмешательство, сравнение, исходы. Данные были извлечены двумя независимыми исследователями и подвергнуты метаанализу с использованием случайного эффекта. Результаты. Всего в данный метаанализ были отобраны 10 исследований. Из них: 2 рандомизированных котролируемых исследования (n=705), 4 наблюдательных исследования с "псевдорандомизацией" (Propensity score matching) (n=4267) и 4 нескорректированных обсервационных исследования (n=3517). При использовании in situ обеих ВГА накладывается меньше дистальных анастомозов (MD=0,23 с 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,15-0,32; р<0,001). Но не было статистически значимой разницы в ишемии миокарда между группами (3 мин с 95% ДИ -3,23-9,79; р=0,32). Не было статистически значимой разницы между группами в частоте развития периоперационного инсульта (относительный риск (RR)=0,5 с 95% ДИ 0,63-1,74; р=0,85), инфаркта миокарда (RR=1,1 с 95% ДИ 0,66-1,85; р=0,71), медиастинита (RR=0,86 с 95% ДИ 0,621,20; р=0,38), выполнения рестернотомии по поводу кровотечения (RR=1,29 с 95% ДИ 0,75-2,21; р=0,36), острого почечного повреждения (RR=1,24 с 95% ДИ 0,84-1,84; р=0,29), госпитальной летальности (RR=1,08 с 95% ДИ 0,67-1,75; р=0,75) и 30-ти дневной летальности (RR=1,19 с 95% ДИ 0,81-1,75; р=0,38), но частота постоперационной фибрилляции предсердий была статистически значимо меньше в группе, где выполнялось коронарное шунтирование с использованием обеих ВГА in situ (RR=1,23 с 95% ДИ 1,04-1,44; р=0,01). Заключение. При композитном БиМКШ накладывалось больше дистальных анастомозов с ВГА, при этом время ишемии миокарда не отличалось между группами. Мы не обнаружили статистически значимой разницы в частоте периоперационного инфаркта миокарда, инсульта, медиастинита, острого почечного повреждения, выполнения рестернотомии по поводу кровотечения, госпитальной летальности и 30-ти дневной летальности. Но в то же время ОР развития постоперационной фибрилляции предсердий был статистически значимо меньше при использовании обеих ВГА in situ.

Ключевые слова: бимаммарное коронарное шунтирование, коронарное шунтирование, реваскуляризация миокарда.

Отношения и деятельность: нет.

1ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России, Астрахань; 2ФГБУ ВО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, Астрахань; 3ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С. Г Суханова Минздрава России, Пермь; 4ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия.

Энгиноев С. Т.* — сердечно-сосудистый хирург, ассистент кафедры сердечнососудистой хирургии ФПО, ORCID: 0000-0002-8376-3104, Кондратьев Д. А. — зав. КХО, врач сердечно-сосудистый хирург, ORCID: 0000-0002-9158-8799, Магомедов Г. М. — врач сердечно-сосудистый хирург, ORCID: 0000-00021278-9278, Екимов С. С. — врач сердечно-сосудистый хирург, ORCID: 00000003-4834-7743, Зеньков А. А. — д.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, ORCID: 0000-0002-7119-2340, Мотрева А. П. — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, ORCID: 0000-0002-6425-2325, Кадыралиев Б. К. — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, ORCID: 0000-0002-4007-7665, Чернов И. И. — к.м.н., зам. главного врача по хирургии, ORCID: 0000-0002-9924-5125, Тарасов Д. Г. — к.м.н., главный врач, ORCID: 0000-0002-0866-3939.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Soslan.Enginoev@gmail.com

БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование, ВГА — внутренняя грудная артерия, ДИ — доверительный интервал, ИМ — инфаркт миокарда, КШ — коронарное шунтирование, ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ОПП — острое почечное повреждение, RR — относительный риск, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия, ПОФП — постоперационная фибрилляция предсердий, РКИ — рандомизированное контролируемое исследование.

Рукопись получена 04.05.2021

Рецензия получена 25.05.2021 feDTTZKfl

Принята к публикации 02.06.2021 J лЛМш^^^^Л

Для цитирования: Энгиноев С. Т., Кондратьев Д. А., Магомедов Г. М., Екимов С. С., Зеньков А. А., Мотрева А. П., Кадыралиев Б. К., Чернов И. И., Тарасов Д. Г. Систематический обзор и метаанализ сравнения бимаммар-ного коронарного шунтирования in situ с композитным бимаммарным шунтированием: непосредственные результаты и 30-ти дневная летальность. Российский кардиологический журнал. 2021;26(S2):4504. doi:10.15829/1560-4071-2021-4504

Systematic review and meta-analysis of in situ versus composite bimammary coronary artery bypass grafting: immediate outcomes and 30-day mortality

Enginoev S. T.1'2, Kondratyev D. A.1, Magomedov G. M.1, Ekimov S. S.1, Zenkov A. A.1, Motreva A. P.1, Kadyraliev B. K.3'4, Chernov I. I.1, Tarasov D. G1

Aim. To compare the immediate outcomes and 30-day mortality of in situ bimammary coronary artery bypass grafting (CABG) using two internal thoracic arteries (ITAs) versus a composite grafting.

Material and methods. We searched PubMed, Google Scholar, and Web of Science databases for a period from 1990 to 2020 for studies comparing in situ bimammary CABG versus composite grafts. The PICO search model was used as follows: patient, intervention, comparison, outcomes. The data were derived by

two independent researchers and subjected to a meta-analysis using a random effect.

Results. A total of 10 studies were selected for this meta-analysis. Of these, there were 2 randomized controlled trials (n=705), 4 observational propensity score matching studies (n=4267) and 4 unadjusted observational studies (n=3517). With both ITA in situ surgery, fewer distal anastomoses are applied (MD=0,23; 95% confidence interval (CI), 0,15-0,32; p<0,001). But there was no significant difference

in myocardial ischemia between groups (3 min with 95% CI, -3,23-9,79; p=0,32). There was no significant difference between groups in the incidence of perioperative stroke (hazard ratio (HR)=0,5; 95% CI; 0,63-1,74; p=0,85 ), myocardial infarction (HR=1,1; 95% CI 0,66-1,85; p=0,71), mediastinitis (HR=0,86; 95% CI; 0,62-1,20; p=0,38), resternotomy due to bleeding (HR=1,29; 95% CI, 0,75-2,21; p=0,36), acute renal injury (HR=1,24; 95% CI, 0, 84-1,84; p=0,29), inhospital mortality (HR=1,08; 95% CI, 0,67-1,75; p=0,75) and 30-day mortality (HR=1,19; 95% CI, 0,81-1,75; p=0,38), but the incidence of postoperative atrial fibrillation was significantly lower in the group with both ITA in situ surgery (RR=1,23 with 95% CI 1,04-1,44; p=0,01). Conclusion. With composite bimammary CABG, more distal anastomoses with ITA were applied, while the time of myocardial ischemia did not differ between the groups. We found no significant difference in the incidence of perioperative myocardial infarction, stroke, mediastinitis, acute renal injury, resternotomy due to bleeding, inhospital mortality, and 30-day mortality. But at the same time, the HR for postoperative atrial fibrillation was significantly lower in the group with both ITA in situ surgery.

Keywords: bimammary coronary artery bypass grafting, coronary artery bypass grafting, myocardial revascularization.

Relationships and Activities: none.

federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan; 2Astrakhan State Medical University, Astrakhan; 3S. G. Sukhanov Federal Center for Cardiovascular Surgery, Perm; 4E. A. Wagner Perm State Medical University, Perm, Russia.

Enginoev S. T.* ORCID: 0000-0002-8376-3104, Kondratyev D. A. ORCID: 00000002-9158-8799, Magomedov G. M. ORCID: 0000-0002-1278-9278, Ekimov S. S. ORCID: 0000-0003-4834-7743, Zenkov A. A. ORCID: 0000-0002-7119-2340, Mo-treva A. P. ORCID: 0000-0002-6425-2325, Kadyraliev B. K. ORCID: 0000-00024007-7665, Chernov I. I. ORCID: 0000-0002-9924-5125, Tarasov D. G. ORCID: 0000-0002-0866-3939.

'Corresponding author: Soslan.Enginoev@gmail.com

Received: 04.05.2021 Revision Received: 25.05.2021 Accepted: 02.06.2021

For citation: Enginoev S. T., Kondratyev D.A., Magomedov G. M., Ekimov S. S., Zenkov A. A., Motreva A. P., Kadyraliev B. K., Chernov I. I., Tarasov D. G. Systematic review and meta-analysis of in situ versus composite bimammary coronary artery bypass grafting: immediate outcomes and 30-day mortality. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(S2):4504. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2021-4504

Коронарное шунтирование (КШ) остается одним из методов лечения больных с ишемической болезнью сердца [1]. Отдаленная выживаемость и большие сердечно-сосудистые события зависят от используемых кондуитов при КШ [2, 3]. Маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии улучшает отдаленную проходимость кондуита и выживаемость [4, 5]. Были предприняты усилия для увеличения этих преимуществ за счет увеличения

количества артериальных трансплантатов, включая правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА), которая гистологически идентична левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) и продемонстрировала дополнительные преимущества в виде улучшения выживаемости и свободы от стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ), независимо от того как использовались внутренние грудные артерии (ВГА) (в виде свободного кондуита и применяется в виде композитного шунта (рис. 1 А) или in situ (рис. 1 Б, В, Г)) [6, 7]. Однако, в зависимости от анатомии коронарных артерий и технических особенностей, ПВГА in situ может иметь недостаточную длину для шунтирования коронарной артерии боковой стенки, неадекватный кровоток из-за стеноза подключичной артерии или случайного повреждения. В этих случаях ПВГА может использоваться как свободный трансплантат и применяться как композитный графт, хирургические аспекты такого шунтирования хорошо описаны в соответствующих руководствах [8, 9]. Существуют единичные исследования сравнения бимаммарного коронарного шунтирования (БиМКШ) in situ с композитным шунтированием [10-20].

Рис. 1. БиМКШ при помощи композитного графта или in situ [9]. А — композитное, Б — in situ (ЛВГА in situ к ПМЖА, а ПВГА in situ (над аортой) к ВТК), В — in situ (ЛВГА in situ к ПМЖА, а ПВГА in situ (под аортой через поперечный синус) к ВТК), Г — in situ (ЛВГА in situ к ВТК, а ПВГА in situ к ВТК).

Рис. 2. Дизайн исследования PRISMA для данного исследования.

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Mean Difference

Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% Cl Year

Calafiore et al, 2000 3,1 О,9 44О 2,9 О,8 1378 1О,4% О,2О [О,11, О,29] 2ООО

Lev-Ran et al, 2002 3,2 О,6 649 3,1 О,7 351 1О,6% О,1О [О,О1, О,19] 2ОО2

Lev-Ran et al, 2004 3,2 О,8 428 2,9 О,8 159 8,9% О,3О [О,15, О,45] 2ОО4

Kang, 2005 3,3 О,9 54 3,1 О,7 49 4,8% О,2О [-О,11, О,51] 2ОО5

Glineur et al, 2008 3,8 О 152 3,5 О 152 Not estimable 2ОО8

Hwang et al, 2011 3,1 О,7 11О 3 О,8 11О 7,3% О,1О [-О,1О, О,3О] 2О11

Hwang et al (PSM), 2011 3,4 О,9 234 3 О,7 164 8,5% О,4О [О,24, О,56] 2О11

Di Mauro, et al, 2016 3,2 О,9 734 3,1 О,9 734 1О,4% О,1О [О,О1, О,19] 2О16

Di Mauro et al(PSM), 2016 3,3 О,9 818 2,9 О,8 1332 1О,8% О,4О [О,32, О,48] 2О16

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 3,4 О,9 153 3,1 О,7 153 7,9% О,3О [О,12, О,48] 2О19

Suk Ho Sohn et al, 2019 3,4 О,9 337 3 О,8 172 8,7% О,4О [О,25, О,55] 2О19

Marzouk, 2020 3,8 О,1 134 3,7 О,2 2359 11,7% О,1О [О,О8, О,12] 2О2О

Total (95% Cl) 4243 7113 1ОО,О% О,23 [О,15, О,32]

Heterogeneity: Tau2 = 0,02; Chi2 =94,51, df = 1О (P <О,ОООО1); I2 =89 %

Test for overall effect: Z =5,21 (P <0,00001)

Mean Difference IV, Random, 95% Cl

-0,5 -0,25 0 0,25 0,5

Favours [БиМКШ in situ] Favours [БиМКШ comp]

От SE(MD)

Цель нашего метаанализа — сравнить непосредственные результаты и 30-ти дневную летальность БиМКШ in situ с композитным БиМКШ.

Материал и методы

Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с международными рекомендациями (PRISMA) [21] (рис. 2). Для поиска статей использовалась стратегия PICO:

♦ пациент (Patient) — пациенты старше 18 лет;

♦ вмешательство (Intervention) — применение БиМКШ in situ;

♦ сравнение (Comparison) — БиМКШ с композитным графтом;

♦ исходы (Outcomes) — непосредственные результаты и 30-ти дневная летальность.

Источники данных. Поиск литературы проводили в следующих базах: PubMed, Google Scholar, Web of Science с 1990 по 2020гг на предмет всех исследований, в которых использовалась терминология "bilateral internal mammary artery" (бимаммарная артерия) или "bilateral internal thoracic artery" (две ВГА), или "right internal mammary artery" (правая маммарная артерия), или "right internal thoracic artery" (правая внутренняя грудная артерия), или "bilateral internal mammary artery in situ versus composite" (БиМКШ in situ против композитного), в заголовке или аннотации.

О,О5

О,1 --

О,15--

О,2

-О,5

-О,25

О

О,25

MD -1

О,5

Рис. 3. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения количества общих дистальных анастомозов. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

0

0,05

0,1

0,15

0,2

SE(MD)

-+-

MD

-0,5

-0,25

Study or Subgroup

BhMKO comp EhMKO in situ Mean Difference

Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% Cl Year

0 0,25

Mean Difference IV, Random, 95% Cl

0,5

Calafiore et al, 2000 2,7 0,9 440 2,2 0,6 1378 15,2% 0,50 [0,41, 0,59] 2000

Kang, 2005 2,7 0,7 54 2,4 0,5 49 11,7% 0,30 [0,07, 0,53] 2005

Glineur et al, 2008 0,6 0 152 1,1 0 152 Not estimable 2008

Hwang et al (PSM), 2011 2,8 0,7 234 2,4 0,5 164 14,7% 0,40 [0,28, 0,52] 2011

Hwang et al, 2011 2,5 0,6 110 2,5 0,5 110 14,0% 0,00 [-0,15, 0,15] 2011

Suk Ho Sohn et al, 2019 2,8 0,7 153 2,4 0,7 153 13,8% 0,40 [0,24, 0,56] 2019

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 2,8 0,7 337 2,4 0,5 172 14,9% 0,40 [0,29, 0,51] 2019

Marzouk, 2020 2,2 0,4 134 2,1 0,1 2359 15,6% 0,10 [0,03, 0,17] 2020

Total (95% Cl) 1614 4537 100,0% 0,30 [0,15, 0,45]

Heterogeneity: Tau2 = 0,04; Chi2 = Test for overall effect: Z =3,85 (P :

75,41, df 0,0001)

=6 (P <0,00001); I2 =92%

h

-+-

-+-

4

-0,5 -0,25 0 0,25 0,5

Favours [БиМКШ in situ] Favours [БиМКШ comp]

Рис. 4. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения количества дистальных анастомозов с ВГА. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

Таблица 1

Демографическая характеристика исследований

Пациенты Возраст, лет Женщины, n (%) Диабет, n (%) ФП, n (%)

Ссылки Год иссле- дова- ния Тип иссле-дова-ния Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи Период наблюдения, годах

Glineur, et al. [20] 2008 РКИ 152 147 62 62 14 (9%) 25 (14%) 31 (20%) 29 (19%) - - 3

Nasso, et al. [18] 2009 РКИ 202 204 69 68 114 (56%) 116 (57%) 76 (38%) 77 (38%) - - 2

Obs matched

Hwang, et al. 2011 Обс. 110 110 63±9 62±9 25 (23%) 24 (22%) 41 (37%) 41 (37%) - - 8,7

(PSM) [14]

Hwang, et al. [14] 2011 Обс. 234 164 63,1+8,9 60,7±9,0 54 (23.1%) 40 (24,4%) 98 (41,9%) 56 (34.1%) - - 8,7

Di Mauro, et al. 2016 Обс. 734 734 62±9 62±9 96 (13%) 95 (13%) 173 (24%) 178 (25%) - - 16,7

(PSM) [12]

Di Mauro, et al. 2016 Обс. 818 1332 62±9 62±9 106 (13%) 184 (14%) 190 (24%) 280 (21%) - - 16,7

[12]

Suk Ho Sohn, 2019 Обс. 153 153 62,4±9,3 61,8±8,8 40 (26.1%) 35 (22,9%) 62 (40,5%) 59 (38,6%) - - 10

et al. (PSM) [10]

Suk Ho Sohn, 2019 Обс. 337 172 63,9±9.1 60,5±9,2 90 (26,7%) 42 (24,4%) 154 (45,7%) 61 (35,5%) - - 10

et al. [10]

Marzouk, et al. 2020 Обс. 134 2359 56,7±9,5 56,2±2,0 21 (15,7%) 371 (15,7%) 12 (9%) 337 (14,3%) 40 (3%) 71 (3%) 11,8

[17]

Obs unadjusted

Calafiore, et al. 2000 Обс. 440 1378 62 62 78 (18%) 192 (14%) 133 (30%) 296 (22%) - - 2,8±2.1

[11]

Lev-Ran, et al. 2002 Обс. 649 351 - - 171 (26%) 66 (19%) 211 (33%) 95 (27%) - - -

[19]

Lev-Ran, et al. 2004 Обс. 437 162 67 65 137 (31%) 49 (30%) 437 (100%) 162 (100%) - - 3,5

[16]

Kang [15] 2005 Обс. 51 49 63 60 8 (16%) 13 (24%) 22 (41%) 20 (41%) - - 0.4

Сокращения: Комп. — композитное, Обс. — обсервационное, РКИ — рандомизированное контролируемое исследование, ФП — фибрилляция предсердий.

Таблица 2

Эхокардиографические и ангиографические параметры исследований

Пациенты, п ФВ ЛЖ ФВ ЛЖ <35%, n (%) 3-х сосудистое поражение, n (%) Поражение ствола ЛКА, n (%)

Ссылки Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи Комп. 1п вЛи

Glineur, et al. [20] 152 147 - - - - 119 (78%) 109 (74%) - -

Nasso, et al. [18] 202 204 - - - - - - - -

Obs matched

Hwang, et al. (PSM) [14] 110 110 - - 7 (6,4%) 7 (6,4%) 27 (24,5%) 38 (34,5%) 81 (73,6%) 77 (70%)

Hwang, et al. [14] 234 164 16 (6,8%) 11 (6,7%) 193 (82,5%) ||101 (61,6%) 66 (28,2%) 62 (378%)

Di Mauro, et al. (PSM) [12] 734 734 56±13 57±12 - - - - 96 (13%) 103 (14%)

Di Mauro, et al. [12] 818 1332 56±13 59±13 - - Ц 104 (13%) 218 (16%)

Suk Ho Sohn, et al. (PSM) [10] 153 153 - - 9 (5,9%) 9 (5,9%) 106 (69,3%) 113 (73,9%) 34 (22,2%) 36 (23,5%)

Suk Ho Sohn, et al. [10] 337 172 25 (7,4%) 10 (5,8%) 283 (84%) ||106 (61,6%) 109 (32,3%) 66 (38,4%)

Marzouk, et al. [17] 134 2359 58,3±12,2 58,8±2,8 - - - - - -

Obs unadjusted

Calafiore, et al. [11] 440 1378 - - 40 (9.1%) 76 (5,5%) 343 (779%) 1033 (74,9%) 56 (12,8%) 209 (15.1%)

Lev-Ran, et al. [19] 649 351 - - 109 (17%) 48 (13,8%) - - 186 (28,7%) 111 (31,7%)

Lev-Ran, et al. [16] 437 162 - - 13 (8%) 37 (8,4%) - - - -

Kang [15] 51 49 58,7±10 55,7±10.1 - - 42 (77,8%) 36 (73,5%) - -

Сокращения: Комп. — композитное, ЛКА — левая коронарная артерия, РКИ — рандомизированное контролируемое исследование, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Mean Difference

Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% Cl Year

Calafiore et al, 2000 52,5 18,7 318 60,3 23 1121 20,6% -7,80 [-10,26, -5,34] 2000

Lev-Ran et al, 2002 67,5 29,5 649 55,1 34 351 19,5% 12,40 [8,18, 16,62] 2002

Lev-Ran et al, 2004 73 22 413 68 21 125 19,5% 5,00 [0,75, 9,25] 2004

Glineur et al, 2008 81 0 100 73 0 144 Not estimable 2008

Nasso, et al, 2009 34,5 10,3 201 33,7 9,7 198 20,8% 0,80 [-1,16, 2,76] 2009

Marzouk, 2020 66,4 24,6 134 59,6 4,9 2359 19,5% 6,80 [2,63, 10,97] 2020

Total (95% Cl) 1815 4298 100,0% 3,28 [-3,23, 9,79]

Heterogeneity: Tau2 = 51,95; Chi2 =87,56, df =4 (P <0,00001); I2 =95%

Test for overall effect: Z =0,99 (P =0,32)

Mean Difference IV, Random, 95% Cl

-20 -10 0 10 20 Favours [БиМКШ in situ] Favours [БиМКШ comp]

Отбор исследований. Мы включили все исследования, сравнивающие БиМКШ in situ с композитным БиМКШ (когда одну из маммарных артерий использовали в качестве свободного трансплантата) у пациентов с ишемической болезнью сердца, в которых были известны непосредственные послеоперационные результаты (инсульт, периоперационный ИМ, постоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП), медиастинит, выполнения рестернотомии по поводу кровотечения, острое почечное повреждение, госпитальная летальность) и 30-ти дневная летальность.

Критерии исключения:

• исследования, в которых не сообщалось о клинических исходах,

• данные были опубликованы только в виде аннотации,

• работы, опубликованные не на английском языке.

Извлечение данных и оценка качества. Два рецензента независимо друг от друга извлекли данные, включая подробности публикаций, критерии включения/исключения, демографические данные пациентов, дооперационные факторы риска, описание используемых вмешательств, определения результатов и событий, объем выборок. Системные ошибки публикаций оценивались с помощью воронкообразного графика. Асимметричность графика свидетельствовала о системной ошибке публикации.

Анализ данных. Для обсервационных, т.е. наблюдательных, исследований, в которых сообщалось как о данных до "псевдорандомизации" (Propensity-score

0

1

2

3--

4--

5

SE(MD)

-+-

-+-

-+-

MD -1

-20 -10 0 10 20 Рис. 5. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения времени ишемии миокарда.

Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

0т

0,5--

1--

1,5--

SE(log[RR])

RR

0,1

0,2

0,5

10

Study or Subgroup

BHMKm comp BHMKm in situ Risk Ratio

Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

Calafiore et al, 2000 7 440 15 1378 26,4% 1,46 [0,60, 3,56] 2000

Lev-Ran et al, 2002 10 649 6 351 28,4% 0,90 [0,33, 2,46] 2002

Lev-Ran et al, 2004 6 437 3 162 15,9% 0,74 [0,19, 2,93] 2004

Kang, 2005 0 54 0 49 Not estimable 2005

Glineur et al, 2008 1 201 2 152 7,3% 0,50 [0,05, 5,46] 2008

Nasso et al, 2009 5 134 4 198 14,7% 1,23 [0,34, 4,52] 2009

Hwang et al (PSM), 2011 0 100 0 110 Not estimable 2011

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 2 201 2 153 7,3% 1,00 [0,14, 7,01] 2019

Marzouk, 2020 0 0 0 0 Not estimable 2020

Total (95% Cl) 2196 2553 100,0% 1,05 [0,63, 1,74]

31

Total events Heterogeneity: Chi2 =1,29, df=5 (P =0,94); Test for overall effect: Z =0,19 (P =0,85)

32

I-

0,1

-+-

-+-

-+-

-+-

4

0,2 0,5 1 2 5 10

Favours [БиМКШ comp] Favours [БиМКШ in situ] Рис. 6. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты возникновения периоперационного инсульта. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

2

5

Таблица 3

Оперативные детали исследований

Количество дистальных Количество дистальных Секвенциальные КШ на работающем Время ИК/Время зажима, мин

анастомозов анастомозов с ВГА анастомозы с БиМКШ сердце(%)

(%)

Ссылки Комп. 1п вИи P-value Комп. 1п вИи P-value Комп. 1п вИи P-value Комп. 1п вЛи P-value Комп. 1п вЛи P-value

Glineur, et al. [20] Nasso, et al. [18] 3,8 3,5 0,48 0,6 11 <0,01 5* 2* - 34 0 5 0 <0,01 1 109/81 66,4±10,5/ 34,5±10,3 100/73 68,9±9,5/ 33,7±91 <0,001/ <0,001 0,03/ >0,05

Obs matched

Hwang, et al. (PSM) [14] 3,1±0,7 3,0±0,8 0,6 2,5±0,6 2,5±0,5 0,3 58* 46* 0,07 100 100 1 - - -

Hwang, et al. [14] 3,4±0,9 3,0±0,7 <0,001 2,8±0,7 2,4±0,5 <0,001 64* 35* <0,001 100 100 1 - - -

Di Mauro, et al. (PSM) [12] 3,2±0,9 31±0,9 42 35 32 35

Di Mauro, et al. [12] 3,3±0,9 2,9±0,8 - - - - 44% 25% - 34% 28% - - - -

Suk Ho Sohn, et al. (PSM) [10] 3,4±0,9 31±0,7 0,002 2,8±0,7 2,4±0,7 <0,01 61,4* 39,2* <0,01 100 100 1 0 0 1

Suk Ho Sohn, et al. [10] 3.4±0,9 3,0±0,8 <0,001 2,8±0,7 2,4±0,5 <0,001 63,2* 37,8* <0,001 100 100 1 0 0 1

Marzouk, et al. [17] 3,8±1,0 3,7±0,2 0,05 2,2±0,4 2,1±01 <0,01 31,3 26 0,33 0 0 1 99,4±24,3/ 66,4±24,6 82,2±5,6/ 59,6±4,9 0,001/ 0,001

Obs unadjusted

Calafiore, et al. [11] 31 ±0,9 2,9±0,8 0,016 2,7±0,9 2,2±0,6 <0,01 51 23 <0,01 27,7 18,6 - 62,9±22/ 52,5±18,7 70,6±62,9/ 60,3±23 <0,001/ 0,001

Lev-Ran, et al. [19] 3,2±0,6 31±0,7 0,8 - - - 62 53 <0,01 0 0 1 80,4±39/ 67,5±29,5 66±43/ 551±34 <0,001/ 0,001

Lev-Ran, et al. [16] 3,2±0,8 2,9±0,8 <0,001 - - - 57 35 <0,01 3,5 21,6 <0,01 80±34/ 73±22 78±29/ 68±21 0,5/0,2

Kang [15] 3,3±0,9 31±0,7 01 2,7±0,7 2,4±0,5 0,005 57 29 0,003 100 100 1 0 0 1

Примечание: * — секвенциальные анастомозы с ВГА. Сокращения: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование, ВГА - внутренняя грудная артерия, ИК — искусственное кровообращение, Комп — компо-

зитное, КШ — коронарное шунтирование, Комп. — композитное, РКИ — рандомизированное контролируемое исследование.

Таблица 4

Использование дополнительных кондуитов

Ссылки БПВ, (%) Комп. 1п вЛи P-value ЛА, (%) Комп. 1п вЛи P-value ЖСА, (% Комп. 1п вЛи P-value ЭГА, (%) Комп. 1п вЛи P-value

Glineur, et al. [20] Nasso, et al. [18] Glineur, et al. [13] 54,4 53,4 - 0 0 - 0 0 - 0 0 -

-

Obs matched

Hwang, et al. (PSM) [14] - - - - - - - - - - - -

Hwang, et al. [14] ............

Di Mauro, et al. (PSM) [12] 40 39 - 5 9 - 7 14 - 0 0 1

Di Mauro, et al. [12] 44 27 - 5 9 - 7 18 - 0 0 1

Suk Ho Sohn, et al. (PSM) [10] 5,9 6,5 >0,99 0 2 47,7 52,3 0,45 0 0 1

Suk Ho Sohn, et al. [10] 4,7 5,8 0,6 0 1,7 0,03 52,8 48,3 0,3 0 0 1

Marzouk, et al. [17] 75,4 79,3 0,43 16,4 11,8 0,27 0 0 1 0 0 1

Obs unadjusted

Calafiore, et al. [11] 31 24 0,013 1,8 9,8 <0,001 10,2 20 <0,001 1,4 4,8 0,002

Lev-Ran, et al. [19] 12,7 14,5 0,4 30,9 12 <0,001 19 29,6 0,001 0 0 1

Lev-Ran, et al. [16] 21,3 22,2 0,8 0 0 1 21 17,3 0,3 0 0 1

Kang [15] - - - - - - - - - - - -

Сокращения: БПВ — большая подкожная вена, ЖСА — желудочно-сальниковая артерия, Комп. — композитное, ЛА — лучевая артерия, РКИ — рандомизированное контролируемое исследование, ЭГА — эпигастральная артерия.

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Risk Ratio

Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Calafiore et al, 2000 5 440 12 1378 22,5% 1,30 [0,46, 3,68] 2000

Lev-Ran et al, 2002 6 649 4 351 20,1% 0,81 [0,23, 2,86] 2002

Lev-Ran et al, 2004 4 437 2 162 11,3% 0,74 [0,14, 4,01] 2004

Kang, 2005 1 54 2 49 8,1% 0,45 [0,04, 4,85] 2005

Glineur et al, 2008 5 440 12 1378 22,5% 1,30 [0,46, 3,68] 2008

Hwang et al (PSM), 2011 6 110 4 110 15,5% 1,50 [0,44, 5,17] 2011

Total (95% Cl) 2130 3428 100,0% 1,10 [0,66, 1,85]

Total events 27 36

Heterogeneity: Chi2 =1,42, df =5 (P = 0,92); I2 =0%

Test for overall effect: Z =0,37 (P =0,71)

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Favours [БиМКШ comp] Favours [БиМКШ in situ]

matching), так и после "псевдорандомизации", мы предпочитали использовать данные после "псевдорандомизации". Все анализы проводились с помощью программного обеспечения Review Manager (RevMan версии 5.2; Cochrane Collaboration, Оксфорд, Великобритания). Для периоперационных исходов с аналогичным последующим наблюдением между группами логарифмические отношения рисков (ОР) были выведены для бинарных исходов и взвешенных средних различий (MD) для количественных показателей. Проверка статистической неоднородности исследований осуществлялась с помощью Q-теста на основе х2. Модель случайных эффектов была принята при Р<0,1 в тесте х2 и I2 >40%, модель фиксированного эффекта при Р>0,1 в тесте х2 и I2 <40%.

Результаты

Первоначальная стратегия поиска дала 1204 ссылки из PubMed, Google Scholar, Web of Science, 10 из них были включены в данный систематический обзор и метаанализ, в которых принимало участие 8489 больных (табл. 1).

Описание включенных исследований и пациентов. Были проведены 2 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) (n=705 пациентов) [18, 20], 4 наблюдательных исследования, сопоставленные по шкале предрасположенности, т.е. с "псевдорандомизацией" (Propensity score matching (PSM)) (n=4267) [10, 12, 14, 17], и 4 нескорректированных обсервационных исследования (n=3517) [11, 15, 16, 19], которые

0

0,5

1

1,5

SE(log[RR])

—I—

0,2

—I—

0,5

RR

H

10

Рис. 7. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты возникновения периоперационного ИМ. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

„ SE(log[RR])

-- ч%

о

о чч

О

0

О

о

- о

-1- ч- ч-ь RR -1

0,1

0,2

0,5

10

Study or Subgroup

BHMKm comp BHMKm in situ Risk Ratio

Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

Calafiore et al, 2000 14 440 32 1378 20,5% 1,37 [0,74, 2,54] 2000

Lev-Ran et al, 2002 14 649 8 351 13,7% 0,95 [0,40, 2,23] 2002

Lev-Ran et al, 2004 10 437 3 162 5,8% 1,24 [0,34, 4,43] 2004

Kang, 2005 0 54 0 49 Not estimable 2005

Glineur et al, 2008 3 152 1 152 1,3% 3,00 [0,32, 28,52] 2008

Hwang et al (PSM), 2011 1 110 1 110 1,3% 1,00 [0,06, 15,79] 2011

Di Mauro et al(PSM), 2016 22 734 31 734 41,0% 0,71 [0,41, 1,21] 2016

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 1 153 6 153 7,9% 0,17 [0,02, 1,37] 2019

Marzouk, 2020 1 134 59 2359 8,4% 0,30 [0,04, 2,14] 2020

Total (95% Cl) 2863 5448 100,0% 0,86 [0,62, 1,20]

Total events 66 141

Heterogeneity: Chi2 =7,64, df=7 (P =0,37); I2 =8% Test for overall effect: Z =0,87 (P =0,38)

I-

0,1

-+-

-+-

-+-

-+-

4

0,2 0,5 1 2 5 10

Favours [БиМКШ comp] Favours [БиМКШ in situ] Рис. 8. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты возникновения медиастинита. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

2

2

5

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Risk Ratio

Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Kang, 2005 4 54 1 49 5,0% 3,63 [0,42, 31,38] 2005

Glineur et al, 2008 4 152 4 152 18,9% 1,00 [0,25, 3,93] 2008

Hwang et al (PSM), 2011 5 110 3 110 14,2% 1,67 [0,41, 6,80] 2011

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 3 153 5 153 23,7% 0,60 [0,15, 2,47] 2019

Marzouk, 2020 6 134 75 2359 38,2% 1,41 [0,62, 3,18] 2020

Total (95% Cl) 603 2823 100,0% 1,29 [0,75, 2,21]

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

Total events 22 88

Heterogeneity: Chi2 =2,31, df=4 (P =0,68); I2 =0% Test for overall effect: Z =0,91 (P =0,36)

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Favours [БиМКШ comp] Favours [БиМКШ in situ]

Рис. 9. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты рестернотомия по поводу кровотечений. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Risk Ratio

Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Calafiore et al, 2000 4 440 8 1378 10,3% 1,57 [0,47, 5,18] 2000

Kang, 2005 0 54 1 49 4,2% 0,30 [0,01, 7,27] 2005 <

Glineur et al, 2008 3 152 4 152 10,7% 0,75 [0,17, 3,29] 2008

Nasso et al, 2009 13 202 11 204 29,2% 1,19 [0,55, 2,60] 2009

Hwang et al (PSM), 2011 2 110 3 110 8,0% 0,67 [0,11, 3,91] 2011

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 3 153 5 153 13,3% 0,60 [0,15, 2,47] 2019

Marzouk, 2020 10 134 85 2359 24,3% 2,07 [1,10, 3,90] 2020

Total (95% Cl) 1245 4405 100,0% 1,24 [0,84, 1,84]

Total events 35 117

Heterogeneity: Chi2 =5,37, df = 6 (P =0,50); I2 = 0% I- 0,1

Test for overall effect: Z =1,07 (P =0,29)

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

0,2 0,5 1 2 5 10

Favours [БиМКШ comp] Favours [БиМКШ in situ]

соответствовали критериям включения. РКИ [18, 20] не были слепыми, одно из наблюдательных исследований было проспективным [15], а остальные исследования [10-12, 14, 16, 17, 19] были ретроспективными. В большинстве исследований группы пациентов были сопоставимы по основным дооперационным демографическим показателям. В одном из исследований в группе, где выполнялось композитное БиМКШ было статистически значимо больше больных с фракцией выброса левого желудочка <35%, больше больных с сахарным диабетом и с повторным вмешательством [11]. В другом исследовании в группе где выполнялось композитное БиМКШ было статистически значимо больше женщин [19]. Более подробная доопераци-онная характеристика включенных больных описана в таблицах 1 и 2.

Операционные детали. Сравнивая БиМКШ in situ c композитным БиМКШ, мы обнаружили, что общее количество наложенных дистальных анастомозов в группе, где выполнялось in situ, было статистически значимо меньше, чем в группе с композитным шунтированием (MD=0,23 с 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,15-0,32; р<0,001) (рис. 3). А также меньше наложенных дистальных анастомозов с ВГА в группе in situ, чем в группе с композитным шунтированием (MD=0,3 с 95% ДИ 0,15-0,45; р=0,0001) (рис. 4). Но не было статистически значимой разницы во времени ишемии миокарда между группами (3 мин с 95% ДИ -3,23-9,79; р=0,32) (рис. 5). Большинство этих анализов демонстрируют неоднородность от умеренной до высокой. Оперативные параметры отражены в таблицах 3 и 4.

0

SE(log[RR])

0,5

1

1,5

RR

0,1

0,2

0,5

1

2

5

10

Рис. 10. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты возникновения ОПП.

Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

Ранние послеоперационные результаты. Не было статистически значимой разницы между группами в частоте развития периоперационного инсульта (RR=0,5 с 95% ДИ 0,63-1,74; р=0,85) (рис. 6), ИМ (RR=1,1 с 95% ДИ 0,66-1,85; р=0,71) (рис. 7), ме-диастинита (RR=0,86 с 95% ДИ 0,62-1,20; р=0,38) (рис. 8), выполнении рестернотомии по поводу кровотечения (RR=1,29 с 95% ДИ 0,75-2,21; р=0,36) (рис. 9), острое почечное повреждение (ОПП) (RR=1,24 с 95% ДИ 0,84-1,84; р=0,29) (рис. 10), но частота ПОФП была статистически значимо меньше в группе где in situ (RR=1,23 с 95% ДИ 1,04-1,44; р=0,01) (рис. 11).

2

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Risk Ratio

Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Calafiore et al, 2000 73 440 181 1378 42,4% 1,26 [0,98, 1,62] 2000

Kang, 2005 10 54 11 49 5,6% 1,82 [0,38, 1,77] 2005

Glineur et al, 2008 29 152 30 152 14,5% 0,97 [0,61, 1,53] 2008

Hwang et al (PSM), 2011 19 110 15 110 7,3% 1,27 [0,68, 2,36] 2011

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 32 153 21 153 10,2% 1,52 [0,92, 2,52] 2019

Marzouk, 2020 28 134 384 2359 20,0% 1,28 [0,91, 1,81] 2020

Total (95% Cl) 1043 4201 100,0% 1,23 [1,04, 1,44]

Total events 191 642

Heterogeneity: Chi2 =2,92, df=5 (P =0,71); I 2 =0% t

Test for overall effect: Z =2,46 (P =0,01)

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Favours [БиМКШ comp] Favours [БиМКШ in situ]

Летальность. Не было статистически значимой разницы между группами в госпитальной летальности (RR=1,08 с 95% ДИ 0,67-1,75; р=0,75) (рис. 12) и 30-ти дневной летальности (RR=1,19 с 95% ДИ 0,81-1,75; р=0,38) (рис. 13). Все конечные точки проиллюстрированы на рис. 14.

Обсуждение

Это второй систематический обзор и метаанализ сравнения двух наиболее распространенных методик при БиМКШ, первый был опубликован в 2017г Yanagawa B, et al. [22]. Данные авторы проанализировали 8 исследований, в которые были включены 5910 больных. Не было статистически значимой разницы в послеоперационных осложнениях (периоперацион-ный ИМ, инсульт), в госпитальной, 30-ти дневной и отдаленной летальности, а также в больших сердечно-сосудистых событиях, повторной реваскуляризации, ИМ в отдаленном периоде и сердечно-сосудистой смертности. В post hoc анализе в подгруппах систематический обзор показал возможное снижение смертности от всех причин и реваскуляризации в группе in situ в исследованиях со среднесрочным наблюдением <5 лет.

Neragi-Miandoab S, et al. [23] провели небольшое проспективное РКИ сравнение БиМКШ композитного графта со свободным аортокоронарным граф-том. По данным интраоперационной флоуметрии транзиторное время потока статистически значимо больше в группе со свободным аортокоронарным шунтом (38,3±13,5 мл vs 22,1±9,5 мл), р<0,01.

0

SE(log[RR])

0,1

0,2 --

0,3 --

0,4--

0,5

0,1

0,2

0,5

1

5

RR -1

10

Рис. 11. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты возникновения постоперационной ФП. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

0

SE(log[RR])

0,5--

1 --

1,5

0,1

0,2

0,5

RR

-1

10

2

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Risk Ratio

Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Glineur et al, 2008 1 152 2 152 6,6% 0,50 [0,05, 5,46] 2008 4—

Nasso et al, 2009 5 202 4 202 12,2% 1,25 [0,34, 4,59] 2009

Hwang et al (PSM), 2011 1 110 2 110 6,6% 0,50 [0,05, 5,43] 2011 <—

Di Mauro et al(PSM), 2016 18 734 18 734 59,4% 1,00 [0,52, 1,91] 2016

Suk Ho Sohn et al (PSM), 2019 4 153 3 153 9,9% 1,33 [0,30, 5,86] 2019

Marzouk, 2020 2 134 12 2359 4,3% 2,93 [0,66, 12,98] 2020

Total (95% Cl) 1485 3710 100,0% 1,08 [0,67, 1,75]

Total events 31 41

Heterogeneity: Chi2 =2,71, df=5 (P =0,74); I 2 =0% 1-

Test for overall effect: Z =0,32 (P =0,75) 0,1

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

0,2 0,5 1 2 5

Favours [experimental] Favours [control]

Рис. 12. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты госпитальной летальности. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

Какадша Н, й а1. [24], сравнивая методики наложения проксимальных анастомозов при композитном БиМКШ ("I" "У" графта), сообщили об увеличении антеградного кровотока при использовании "I" графтов по сравнению с "У" графтом (92,5% уз 89,7%, Р=0,049). Таким образом, эти авторы предполагают, что "У"-трансплантат может быть более подвержен конкурентному кровотоку.

Композитные графты при БиМКШ требуют большего внимания к коронарной анатомии, включая степень проксимального стеноза и размер коронарного перфузионного резерва. В некоторых случаях композитная методика может привести к конкурентному кровотоку, но позволяет накладывать больше дистальных анастомозов. Однако мы в своем мета-анализе не нашли разницы между двумя методиками при выполнении БиМКШ.

Таким образом, мы не обнаружили явного преимущества одной стратегии над другой.

Ограничения исследования. В наш систематический обзор включено небольшое количество иссле-

0

SE(log[RR])

0,1--

0,2--

0,3--

0,4--

0,5

0,1

0,2

0,5

RR

-1

10

БиМКШ comp БиМКШ in situ

Risk Ratio

Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl Year

Calafiore et al, 2000 11 440 28 1378 29,3% 1,23 [0,62, 2,45] 2000

Lev-Ran et al, 2002 26 649 8 351 22,5% 1,76 [0,80, 3,84] 2002

Lev-Ran et al, 2004 11 437 5 162 15,8% 0,82 [0,29, 2,31] 2004

Di Mauro et al(PSM), 2016 14 734 15 734 32,4% 0,93 [0,45, 1,92] 2016

Total (95% Cl) 2260 2625 100,0% 1,19 [0,81, 1,75]

Total events 62 56

Heterogeneity: Chi2 =1,90, df : =3 (P =0,59); I2 =0% 1— П 1

Test for overall effect: Z =0,87 (P =0,38) 0,1

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% Cl

0,2

0,5

1

5

10

Favours [БиМКШ comp] Favours [БиМКШ in situ]

Рис. 13. График Forest plot, построенный по данным метаанализа для сравнения частоты 30-ти дневной летальности. Сокращение: БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование.

Рис. 14. Иллюстрация непосредственных результатов, госпитальной и 30-ти дневной летальности при БиМКШ in situ и композитном БиМКШ. Сокращение: ИМ — инфаркт миокарда, ФП — фибрилляция предсердий, RR — относительный риск.

дований и пациентов, только меньшая часть из этих исследований является РКИ. Следовательно, трудно прийти к окончательным выводам из-за ограниченных данных. В частности, данные из обсервационных исследований следует интерпретировать с осторожностью, поскольку даже в согласованных когортах, вероятно, существует высокая степень систематической ошибки отбора при распределении пациентов по одному из методов. Вероятно, что не все пациенты в каждом из обсервационных исследований могут подходить даже для обеих методик и в рамках каждого исследования неясно, насколько результаты зависели от хирургов, а не от самой техники. Также нами не проводилось сравнение отдаленных результатов этих двух методик.

Литература/References

1. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165. doi:10.1093/eurheartj/ ehy394.

2. Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for. J Nucl Cardiol Off Publ Am Soc Nucl Cardiol. 2017;24:1759-92. doi:10.1007/s12350-017-0917-9.

3. Grau JB, Johnson CK, Kuschner CE, et al. Impact of pump status and conduit choice in coronary artery bypass: A 15-year follow-up study in 1412 propensity-matched patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149:1027-33.e2. doi: 10.1016/j. jtcvs.2014.12.031.

4. Vistarini N, Kalavrouziotis D, Dagenais F, et al. Does the use of a free internal mammary artery graft on the left anterior descending artery compromise long-term survival? Eur J Cardio-Thoracic Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thoracic Surg. 2017;52:753-9. doi:101093/ejcts/ezx136.

5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med. 1986;314:1-6. doi:101056/ NEJM198601023140101.

6. Glineur D, D'hoore W, Price J, et al. Survival benefit of multiple arterial grafting in a 25-year single-institutional experience: the importance of the third arterial graft. Eur J Cardio-Thoracic Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thoracic Surg. 2012;42:281-4. doi:101093/ejcts/ ezr302.

7. Endo M, Nishida H, Tomizawa Y, Kasanuki H. Benefit of bilateral over single internal mammary artery grafts for multiple coronary artery bypass grafting. Circulation. 2001;104:2164-70. doi:101161/hc4301.098283.

8. Kawajiri H, Grau JB, Fortier JH, Glineur D. Bilateral internal thoracic artery grafting: In situ or composite? Ann Cardiothorac Surg. 2018;7:673-80. doi:10.21037/acs.2018.0516.

9. Raja SG. Total arterial coronary grafting: outcomes, concerns and controversies. Vessel Plus. 2019;3:23. doi:10.20517/2574-1209.2019.05.

10. Sohn SH, Lee Y, Choi JW, et al. Bilateral Internal Thoracic Artery In Situ Versus Y-Composite Graftings: Long-term Outcomes. Ann Thorac Surg. 2020;109(6):1773-80. doi:101016/j.athoracsur.2019.09.057.

11. Calafiore AM, Contini M, Vitolla G, et al. Bilateral internal thoracic artery grafting: Long-term clinical and angiographic results of in situ versus Y grafts. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120:990-8. doi:101067/mtc.2000110249.

12. Di Mauro M, Iaco AL, Allam A, et al. Bilateral internal mammary artery grafting: In situ versus Y-graft. Similar 20-year outcome. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2016;50:729-34. doi:101093/ejcts/ezw100.

Заключение

При композитном БиМКШ накладывалось больше дистальных анастомозов с ВГА, при этом время ишемии миокарда не отличалось между группами. Мы не обнаружили статистически значимой разницы в частоте периоперационного ИМ, инсульта, медиастините, ОПП, выполнения рестернотомии по поводу кровотечения, госпитальной летальности и 30-ти дневной летальности. Но в то же время ОР развития ПОФП был статистически значимо меньше при использовании обеих ВГА in situ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

13. Glineur D, Boodhwani M, Hanet C, et al. Bilateral internal thoracic artery configuration for coronary artery bypass surgery. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:1-6. doi: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS115.003518.

14. Hwang HY, Kim JS, Cho KR, Kim KB. Bilateral internal thoracic artery in situ versus Y-composite graftings: Five-year angiographic patency and long-term clinical outcomes. Ann Thorac Surg. 2011;92:579-86. doi:101016/j.athoracsur.2011.03145.

15. Kang CH, Kim KB, Soo Park C, et al. Improvement of myocardial stress perfusion after offpump revascularization using bilateral internal thoracic in situ grafts versus Y-composite grafts. Ann Thorac Surg. 2005;79:93-8. doi:101016/j.athoracsur.2004.06.056.

16. Lev-Ran D, Mohr R, Pevni D, et al. Bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients: Short-term and long-term results of a 515-patient series. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:1145-50. doi:101016/j.jtcvs.200310.012.

17. Marzouk M, Kalavrouziotis D, Grazioli V, et al. Long-term outcome of the in situ versus free internal thoracic artery as the second arterial graft. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020. doi:101016/j.jtcvs.2020.03.003.

18. Nasso G, Coppola R, Bonifazi R, et al. Arterial revascularization in primary coronary artery bypass grafting: Direct comparison of 4 strategies-Results of the Stand-in-Y Mammary Study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:1093-100. doi: 101016/j.jtcvs.200810.029.

19. Lev-Ran O, Paz Y, Pevni D, et al. Bilateral internal thoracic artery grafting: Midterm results of composite versus in situ crossover graft. Ann Thorac Surg. 2002;74:704-11. doi:101016/S0003-4975(02)03791-8.

20. Glineur D, Hanet C, Poncelet A, et al. Comparison of bilateral internal thoracic artery revascularization using in situ or Y graft configurations: a prospective randomized clinical, functional, and angiographic midterm evaluation. Circulation. 2008;118:216-21. doi:101161/CIRCULATI0NAHA107751933.

21. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6. doi:101371/journal. pmed1000097.

22. Yanagawa B, Verma S, Jüni P, et al. A systematic review and meta-analysis of in situ versus composite bilateral internal thoracic artery grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1108-16.e16. doi:101016/j.jtcvs.201611.027.

23. Neragi-Miandoab S, Michler RE, Lalezarzadeh F, et al. What Is the Best Proximal Anastomosis for the Free Right Internal Thoracic Artery during Bilateral Internal Thoracic Artery Revascularization? A Prospective, Randomized Study. Cardiol Res Pract. 2014;2014:972832. doi:101155/2014/972832.

24. Nakajima H, Kobayashi J, Toda K, et al. Angiographic evaluation of flow distribution in sequential and composite arterial grafts for three vessel disease. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2012;41:763-9. doi:101093/ejcts/ezr057.