CC BY
305
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^л^^.™^.™
27.05.2014 г.
H.Ф. Плавунов1, Ю.П. Бойко2, И.Г.Галь2
Система здравоохранения РФ и перспектива ее развития
Департамент здравоохранения города Москвы
^Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ
N.F. Plavunov1, Yu.P. Boyko2, I.G. Gal2
Healthcare system in the Russian Federation and prospects of its further development
1Moscow Healthcare Department, Moscow
2Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow
Резюме. Актуальность работы. В последние годы в системе здравоохранения РФ идет процесс реорганизации, который осуществляется под влиянием трех наиболее важных факторов. Во-первых, интенсивная реализация Федерального закона от 06.10.03. №131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» в части перераспределения полномочий различных уровней власти в обеспечении населения медицинской помощью, в частности, передачи специализированных видов помощи из муниципального управления на региональный уровень.
Во-вторых, выполнение национального приоритетного проекта «Здоровье», создавшего ресурсную основу для реализации основного принципа структурной реорганизации - повышения роли первичного звена здравоохранения. Третьим важнейшим фактором государственной политики, оказавшим влияние на повышение структурной эффективности здравоохранения, является повышение качества и доступности лекарственного обеспечения населения, в ходе которого утвержден перечень жизненно необходимых лекарственных средств для дополнительного обеспечения отдельных категорий граждан.
Цель исследования: проанализировать существующую модель системы здравоохранения и определить пути дальнейшего перспективного развития.
Задачи исследования:
I. Дать понятие системы здравоохранения в аспекте современной социально-экономической ситуации.
2. Определить основные направления совершенствования деятельности всех структурных элементов системы здравоохранения страны с учётом современной социально-экономической ситуации.
Результаты работы и практическое применение: планомерное совершенствование деятельности учреждений здравоохранения и всей системы здравоохранения возможно только при анализе существующей системы деятельности, выявлении проблем. В дальнейшем, при разработке стратегических решений, всё эти позиции будут иметь первостепенное значение.
Ключевые слова: здравоохранение; медицинские учреждения; реформирование; медицинская помощь.
Abstract. Background. In recent years the Russian healthcare has been undergoing system changes mainly driven by the three most important factors. First, it is active implementation of the Federal Law N131-FZ as of 06.10.03 "On general principles of local self-government organization in the Russian Federation" in terms of shifting authorities between different levels in health care delivery, particularly, transfer of specialty care to the regional level from the municipal one.
Second, it is implementation of the National priority project "Health" that developed resource base for realizing the main principle of the structural reorganization - enhanced role of primary healthcare.
The third leading factor of the state policy that facilitated increased structural performance of the healthcare system is the improved quality and expanded access to pharmaceuticals to the population. The list of essential drugs to cover additional needs of the certain groups of the population was developed and approved.
The aim of the study was to analyze the existing model of healthcare system and determine ways for its further prospective development.
Objectives of the study included:
1. To define healthcare system in the context of modern socio-economic situation.
2. To identify main directions for improving performance of all structural blocks of the healthcare system with due regard to modern socio-economic situation.
Results and practical application: systematic improvement of performance of healthcare institutions and the entire healthcare system is only possible if based on analysis of the existing system and problems identification. Later on, all those findings will become of crucial importance while developing strategic decisions.
Keywords: healthcare; medical institutions; reforming; health care.
Введение. Под «здравоохранением» сегодня понимают общественно-социальную функцию общества (государства) по охране и укреплению здоровья населения. Особенность текущего момента - организационная перестройка здравоохранения, характеризующаяся многоукладностью видов медицинской помощи. Наряду с основной бюджетно-страховой системой здравоохранения формируются новые модели медицинской помощи населению, прежде всего частная медицина.
Бюджетно-страховая система здравоохранения обеспечивается средствами государственного бюджета (федерального и регионального) и внебюджетными средствами медицинского страхования - обязательного государственного социального медицинского страхования (ОМС) и добровольного, частного медицинского страхования (ДМС).
«Вертикаль» управления и контроля над учреждениями здравоохранения включает министерский (федеральный), региональный (крупные центры и города) и местный (муниципальный) уровни. Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать работу частных медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей. В свою очередь, административные органы исполнительной власти, отвечающие за общественную систему здравоохранения, находятся под юрисдикцией органов законодательной власти (Государственная Дума, Совет Федерации). Надзор за исполнением законов в области здравоохранения, в свою очередь, осуществляют органы и учреждения судебной власти[1,2,3,4].
Результаты и обсуждение. В нашем государстве ведущая роль отводится структурам президентской власти. По конституции именно Президент РФ руководит государственной
политикой в области охраны здоровья граждан. В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения интегрирует различные типы предприятий и учреждений:
• федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения (государственная, бюджетная система здравоохранения);
• органы и учреждения государственной системы ОМС;
• частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи (органы и учреждения ДМС и частного медицинского страхования);
• общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.
Для обеспечения разноплановой деятельности и медицинских функций выделяют профиль учреждений здравоохранения:
1. Лечебно-профилактические.
2. Охраны материнства и детства.
3. Санитарно-эпидемиологической службы.
4. Санаторно-курортные.
5. Патологоанатомической, судебно-медицинской, судебно-психиатрической экспертизы.
6. Аптечные.
7. Предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики.
8. Образовательные и научно-исследовательские.
Медицинские учреждения.
Согласно номенклатуре, в Российской Федерации функционируют многочисленные виды ЛПУ, обеспечивающие медицинскую (медико-социальную) помощь.
1. Стационары
• больница (окружная или районная, городская, областная, краевая, республиканская);
• специализированная больница (инфекционная, восстановительного лечения, психиатрическая, туберкулезная, госпиталь ветеранов);
• хосписы, дома ребенка, приюты и т. д.
2. Амбулаторно-поликлинические учреждения
• поликлиника (городская, стоматологическая);
• учреждения скорой и неотложной помощи;
• учреждения родовспоможения, женские консультации;
• центры (медико-генетический, диагностические, восстановительного лечения, перинатальный, планирования семьи и репродукции);
• санитарно-эпидемиологическая станция и т. д.
Участковый принцип. В России и странах СНГ в основу наблюдения за населением положен принцип разделения территорий на врачебные участки. По этому принципу территория, определяемая муниципальными и окружными властями для поликлиники, делится на участки. На участке работают участковые врач и медицинская сестра. Число взрослого населения на терапевтическом участке составляет в среднем 1 700, на цеховом участке - 1 600, на педиатрическом участке число детей не должно превышать 800. В последние годы подростки (до 18 лет) переведены на амбулаторное наблюдение в детские поликлиники.
Участковый принцип замыкается на поликлинике. Отличительная особенность -сельские жители, для которых работают самостоятельные врачебные амбулатории (участковые больницы) или фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), причем их количество в последние годы резко уменьшилось.
Поликлиника в своем составе имеет терапевтические отделения, лабораторно-диагностические службы, рентгенологический кабинет, кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры и др. Участковые врачи имеют возможность непрерывного наблюдения за здоровыми и больными, совершенствовать меры специфической и неспецифической профилактики, вести пропаганду здорового образа жизни среди населения[5].
Участковый врач остается главной фигурой здравоохранения. Эффективность его работы во многом зависит от квалификации участковой медицинской сестры. Участковый врач, по существу - врач общей практики (семейный врач). В настоящее время утверждены положения о враче, фельдшере, медицинской сестре общей практики, ведется активная подготовка и переподготовка этих специалистов, что требует больших усилий от органов управления здравоохранения субъектов Федерации и медицинских учебных заведений. Сегодня в стране действуют около 2 тыс. общих врачебных практик, к 2010 г. их должно быть 15-16 тыс.
Профилактическая работа. В поликлинике ведется постоянное наблюдение за больными. Это так называемый диспансерный метод за состоянием здоровья определенных контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения больных, проведение мер предупреждения заболеваний, закаливание и формирование здорового образа жизни. Кроме того, все дети находятся на диспансерном учете, регулярно осматриваются врачом-педиатром, врачами других специальностей. Основной целью такого наблюдения является первичная профилактика.
С 60-80-х гг. ХХ века в Российской Федерации получил развитие принцип специализированной помощи с выделением центров различного подчинения, который сохранился в большинстве регионов страны. Выделяют следующие уровни специализированной медицинской помощи.
Стационарная медицинская помощь. Через российские больницы ежегодно проходит около 30 млн. пациентов, а средняя продолжительность пребывания больного на больничной койке составляет около 2 недель. Поскольку для российского здравоохранения поставлена задача смены акцентов с лечения на профилактику, то обеспеченность больничными койками постепенно снижается.
Структурная перестройка здравоохранения, проводящаяся для повышения преемственности медицинских учреждений, касается, прежде всего, стационаров. Создается четкая регламентация больниц по профилю деятельности.
Современная система оказания больничной помощи должна учитывать специализацию и обеспечиваться внедрением новейших технологий, как правило, дорогостоящих. Интенсификация стационарной медицинской помощи предполагает создание стационара на дому, полустационара или стационарзаменяющих технологий в других нестационарных ЛПУ Их доля достигает пока чуть более 15% от всех ранее предоставляемых услуг в обычных стационарах. Больница (стационар) предназначена обеспечить:
• диагностику заболеваний, неотложную терапию, лечение и реабилитацию
больных;
• оказание специализированной лечебной помощи;
• консультативную и методическую помощь, включая внедрение в практику
современных методов диагностики, лечения и профилактики.
В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 600-800 коек, а допустимый минимальный размер - 300-400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5-7 основным направлениям и улучшает управление ими. В нашей стране данный стандарт только начинает внедряться.
В России количество коек до сих пор определяется в зависимости от административного подчинения, по которому больницы делятся на республиканские, областные (краевые), городские, районные. Так же в большинстве случаев определяется профиль (многопрофильная или специализированная) и вид организации (объединенная или не объединенная с поликлиникой) больницы. Особую роль выполняют детские больницы, обеспечивающие высококвалифицированную медицинскую помощь детям.
Наиболее распространенный тип - объединенная больница. Работу объединенной больницы возглавляет главный врач. Важнейшие направления работы: стационарное, поликлиническое, организационно-методическое, административно-хозяйственное. Каждое из направлений курируют соответствующие заместители главного врача. В случае необходимости выделяются и другие направления - инфекционное, диагностическое, по связи с общественностью, менеджмента и др.
В больницах существует двухступенчатая система обслуживания больных (врач, медицинская сестра) или трехступенчатая (врач, медицинская сестра, младшая медицинская сестра). Если на базе больницы размещается кафедра медицинского института (медицинского факультета университета) или клинический отдел научно-исследовательского института, то она называется клинической и выполняет клинические функции (подготовка специалистов, разработка новых методов лечения и т. д.).
С точки зрения основных принципов организации предоставления медицинской помощи российская система здравоохранения мало изменилась по сравнению с советским временем. Она обладает разветвленной сетью лечебно-профилактических учреждений, большим количеством коек для стационарного лечения и числом врачей.
Несмотря на сокращения, российское здравоохранение по сравнению с европейскими странами и даже со странами СНГ все еще отличается более высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками. Но имеющийся ресурсный потенциал отрасли используется с низкой эффективностью. Большая обеспеченность населения больничными койками сочетается с большей длительностью госпитализации.
Диспансер и специализированный центр. Создаются в связи с решением конкретной медико-социальной задачи. Выделяют следующие виды диспансеров: противотуберкулезный, онкологический, психоневрологический, врачебно-физкультурный и др. Их функция -мониторинг и лечебно-профилактическая помощь определенному контингенту пациентов. Аналогичную роль могут выполнять создаваемые при больницах специализированные центры: кардиоревматологический, гастроэнтерологический, пульмонологический, нефрологический, гематологический и др.
Для инвалидов созданы Центры реабилитации и восстановительного лечения, их в настоящее время более 2 000 в различных регионах страны. Здесь оказывается этапная помощь больным с хроническими и рецидивирующими болезнями. С той же целью открывают разнообразные виды дневных стационаров.
Диагностический (консультативно-диагностический) центр. Это новое организационное решение в рамках концепции стационарзамещающих технологий.
Большинство из них не имеют самостоятельного подчинения и созданы на базе больниц и поликлиник. Тем не менее, это позволяет сегодня участковому врачу обследовать пациентов с переходными состояниями и различными заболеваниями, не прибегая к госпитализации, обеспечить взрослое и детское население доступной и высококвалифицированной помощью в амбулаторных условиях. Уникальные технические возможности лучевых, эндоскопических, функциональных диагностических исследований, включая биохимические, иммунологические, электрофизиологические и т. д., позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии организма, распознать сложные и редкие заболевания[6].
Санаторий. Российское здравоохранение располагает уникальной организационной формой лечения и оздоровления, когда в качестве лечебно-реабилитационных и общеоздоровительных средств используют преимущественно природные физические факторы в сочетании с диетотерапией, лечебной физкультурой и аппаратной физиотерапией. Санаторная помощь, как стационарная форма лечения, в других странах практически не развита.
Санатории находятся в курортных зонах. Имеются также местные санатории, которые устроены, как правило, в загородных зонах с благоприятными ландшафтными и микроклиматическими условиями. В последние годы популярны лечение и отдых детей совместно с родителями в пансионатах матери и ребенка, санаториях-профилакториях.
Относительная «выживаемость» санаторно-курортного комплекса была достигнута в значительной мере благодаря государственной системе закупок санаторно-оздоровительных услуг через внебюджетные фонды. В сложившейся ситуации возрастает роль саморегулирования и самоконтроля функционирования санаторно-курортного рынка. Такая роль, в частности, отводится Национальной курортной ассоциации, задача которой -обеспечить надежность и финансовую устойчивость, исполнение обязательств и контроль безопасности предоставляемых санаторно-курортными организациями услуг, рациональное использование курортных ресурсов и др.
Медико-санитарная часть. Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий - одна из дополнительных форм лечебно-профилактической помощи населению. Медико-санитарная часть (МСЧ) - специализированное подразделение, оказывающее медицинскую помощь работникам предприятий промышленности, строительства, транспорта, связи с различными формами собственности.
Это комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут входить в зависимости от численности и характера обслуживаемого контингента поликлиника, врачебные и фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения и др.
По данным ВОЗ, на начало XXI века в мире ежегодные расходы на здравоохранение составляли около 1700 млрд долларов США. Поскольку здравоохранение входит в общественный сектор экономики, то эти расходы не могут естественным путем регулироваться рыночными механизмами, а в большей степени координируются государством.
Инвестиции в здравоохранение имеют две экономические функции:
• обеспечивают достижение одной из главных целей любой нации -
«максимально достижимый» уровень здоровья;
• направлены в трудовой ресурс, то есть повышают эффективность экономики.
Следует отметить, что Россия относится к небольшому числу стран, которые тратят на здравоохранение значительно меньше возможного. Кроме того, негативную нагрузку
выполняет известный дисбаланс расходов на отдельные виды медицинской помощи, которые в структуре финансирования делятся следующим образом:
1. скорая медицинская помощь - 9%,
2. амбулаторно-поликлиническая помощь - 27%,
3. стационарная помощь - 64%.
Согласно принятой Государственной думой РФ концепции развития здравоохранения и медицинской науки здоровье является важнейшей ценностью как для отдельного человека, так и для общества в целом.
Государственная политика в области здравоохранения включает последовательную реализацию управленческих решений, направленных на укрепление здоровья населения. Среди ведущих направлений выделим следующие: охрана окружающей среды, профессиональное здоровье, контроль инфекционных заболеваний, профилактика травматизма, поддержание психического здоровья населения, обеспечение социальной справедливости в распределении медицинских услуг.
Стратегической целью развития здравоохранения является улучшение основных показателей общественного здоровья:
• снижение показателя общей смертности, показателей материнской и детской
смертности,
• снижение уровня заболеваемости социально значимыми болезнями,
• снижение уровня инвалидности от основных заболеваний,
• повышение показателя средней продолжительности предстоящей жизни.
Существующая в стране ситуация со здоровьем послужила основанием к разработке ряда федеральных программ, основанных на программно-целевом регламенте определения тех или иных приоритетных задач: «Сахарный диабет», «Борьба со СПИДом», «Дети России», «Здоровье», «Вакцинопрофилактика» и др.
Еще одно важное направление - создание в ЛПУ непрерывной и эффективной системы контроля и анализа соблюдения технологических процессов в лечении больных. Существует несомненная связь между высоким уровнем процесса обслуживания и хорошим исходом лечения.
В настоящее время в отрасли действует План по развитию здравоохранения РФ на период до 2010 г., в задачу которого входит создание в стране системы здравоохранения, способной реально укреплять здоровье населения и эффективно восстанавливать его в случае утраты.
Соответствующую работу предполагается проводить с учетом выполнения трех основных принципов развития отрасли:
1. единство системы здравоохранения независимо от территориальных и
ведомственных разграничений;
2. единство лечебно-профилактической и экономической эффективности;
3. единство врача и пациента в достижении высоких результатов
профилактической и лечебной деятельности.
Выводы:
1. Проанализировав существующую систему здравоохранения РФ, можно сделать вывод о том, что она проблемна и в ней имеется огромное количество недостатков и недочетов, необходимо её срочное реформирование, но не скоротечное и необдуманное, а обоснованное показателями социальной и экономической эффективности.
2. Проведённый анализ системы здравоохранения выявил наряду с несомненно положительными тенденциями массу проблем и недоработок в процессе реализации программ по реформированию отрасли и показал необходимость внедрения новых подходов к реализации программ федерального уровня.
Список литературы
1. Григорьев К.И., Пилюгин В.В. Организация здравоохранения в России. Аналитический обзор. Москва: Медицина и здравоохранение; 2005. 35 с.
2. Лебедев А.А., Гончарова М.В., Серебрянский О.Ю., Лебедев Н.А. Инновации в управлении медицинскими организациями. Москва: Литтера; 2010. 172 с.
3. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения. Москва: Медицинское информационное агенство; 2006. 472 с.
4. Тогунов И.А. Конкуренция в здравоохранении и медицине: Корпоративный менеджмент 2012; (5): 11-14.
5. Трифонова Н.Ю. Необходимость развития сети школ для обучения самоконтролю пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями. В сб.: "Проблемы городского здравоохранения". Н.И. Вишняков, Ю.П. Линц, редакторы. Спб. 2007. 104-108.
6. Шабров А.В., Чавпецова В.Ф. Развитие кадрового потенциала расширяющихся медицинских учреждений в РФ (на примере КБ-42 г. Зеленогорска). В кн.: "Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования". Материалы международной научно-практической конференции. СПб.; 2010. 168 с.
7. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г. Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе. Экономика здравоохранения 2005; (5): 11-19.
8. Лентищев И.В. Реформа системы территориальных медицинских подразделений в субъектах Российской Федерации. Экономический вестник МВД России 2006; (4):19-22.
9. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов медицинских вузов. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 432 с.
References
1. Grigor'ev K.I., Pilyugin V.V. Organization of health care in Russia. Analytical review. Moscow: Meditsina i zdravookhranenie; 2005. 35 p. (in Russia).
2. Lebedev A.A., Goncharova M.V., Serebryanskiy O.Yu., Lebedev N.A. Innovations in health facility management. Moscow: Littera; 2010. 172 p. (in Russia).
3. Semenov V.Yu. Economics of health care. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo; 2006. 472 p. (in Russia).
4. Togunov I.A. Competition in health care and medicine: Korporativnyy menedzhment 2012; (5): 11-14. (in Russia).
5. Trifonova N.Yu. The need to develop a network of schools for teaching self-control in patients with chronic non-communicable diseases. In: "Challenges of urban health care". N.I. Vishnyakov, Yu.P. Lints, editors. St-Petersburg. 2007. 104-108. (in Russia).
6. Shabrov A.V., Chavpetsova V.F. Development of human resources of increasing health facilities in the RF (by an example of KB-42 Zelenogorsk). In: "Quality of medical care: challenges and prospects for improvement". Proceedings of International Scientific and Practical Conference. St-Petersburg; 2010. 168 p. (in Russia).
7. Kucherenko V.Z., Tatarnikov M.A., Shamshurina N.G. The main direction of Russian public health reforming at the present stage. Ekonomika zdravookhraneniya 2005; (5): 11-19. (in Russia).
8. Lentishchev I.V. Reforms of the system of regional health departments in the subjects of the Russian Federation. Ekonomicheskiy vestnikMVD Rossii 2006; (4):19-22. (in Russia).
9. Lisitsin Yu.P. Public health and health care: textbook for students of higher medical institutes. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 432 p. (in Russia).
