CC BY
51
THE SYSTEM OF SPECIALIZED PEDIATRIC NEPHROLOGICAL CARE
1Кафедры факультетской педиатрии и 2социальной педиатрии и организации здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Россия
РЕФЕРАТ
В работе кратко обсуждены проблемы оказания специализированной педиатрической нефрологической медицинской помощи в Российской Федерации. Обращено внимание на необходимость обеспечения доступности высококвалифицированной специализированной нефрологической помощи на всех звеньях для детей и подростков, усиления поликлинического звена, сохранения нефрологических детских санаториев как государственных учреждений здравоохранения. Проведение мероприятий по расширению специализированной помощи детям в дневных нефрологических стационарах - современный подход к стационарзамещающим технологиям. Важным направлением в совершенствовании организации специализированной педиатрической нефрологической помощи - обеспечение доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) помощи детям и подросткам в специализированных нефрологических центрах, центрах диализа и трансплантации.
Ключевые слова: педиатрия, нефрология, организация здравоохранения. ABSTRACT
The work briefly discusses the problems of rendering specialized pediatric nephrological medical care in the Russian Federation. Special attention was given to necessary maintenance of possibility of highly qualified specialized nephrological care at all links for children and adolescents, more importance of the out-patient link, development of nephrological sanatoria for children as the State institutions of health protection. Performance of measures for enlargement of specialized care to children in daily nephrological hospitals is a modern approach of hospital-substituting technologies. An important direction in the improvement of organization of specialized pediareic nephrological care is guaranteeing availability of highly technological (expensice) help to children and adolescents at specialized centers, centers of dialysis and transplantation.
Key words: pediatrics, nephrology, organization of health protection.
© Н.Д.Савенкова, | А.В.Папаян|, Д.Ю.Батраков, А.М.Горяинов, 2008 УДК 616.61-082]-053.2
Н.Д. Савенкова1, A.B. Папаян1 \, Д.Ю. Батраков2, A.M. Горяинов1
СИСТЕМА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
A.V. Papayan
В настоящее время обсуждаются пути совершенствования традиционно сложившейся государственной системы специализированной педиатрической нефрологической помощи. Государственная организационная система специализированной педиатрической нефрологической помощи, включающая много структур, прогрессивна и практична.
• Государственное управление специализированной педиатрической нефрологической службой осуществляют:
- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗ и СЗ РФ): департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства;
- Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ;
- Органы управления здравоохранением
Савенкова Н.Д. Санкт-Петербург 194100, Литовская 2, ГОУ ВПО СПГПМА, кафедра факультетской педиатрии. Тел/факс: 5429108, E-mail: [email protected]
субъектов РФ, муниципальных образований (комитеты, департаменты по здравоохранению, отделы организации медицинской помощи матерям и детям).
В строгом подчинении Министерству здравоохранения и социального развития РФ, органам управления здравоохранением субъектов РФ, муниципальных образований осуществляется предоставление специализированной педиатрической нефрологической помощи в государственных учреждениях здравоохранения.
• Система предоставления специализированной педиатрической нефрологической помощи в государственных учреждениях здравоохранения (поликлиники - нефрологические кабинеты, нефрологические отделения детских многопрофильных городских, областных, краевых, республиканских больниц; нефрологические клиники клинических больниц ГОУ ВПО, отделения или центры диализа и трансплантации, специализиро-
ванные педиатрические нефрологические центры федеральный, республиканские и федеральных округов, областей, городов).
Предоставление специализированной педиатрической нефрологической помощи детскому населению в государственных лечебно-профилактических учреждениях осуществлялось и осуществляется по ряду приказов, среди которых:
- Приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 26.03.83 г. № 536 «О мерах по дальнейшему развитию нефрологической и урологической помощи детям в РСФСР» [1].
- Приказ Минздрава РФ от 22.10.2001 № 380 «О совершенствовании урологической и нефрологической помощи детям» и его положениям об организации деятельности нефрологического стационарного отделения для детей, об организации деятельности нефроурологического кабинета детской поликлиники, об организации деятельности дневного нефроурологического стационара [2].
- Приказ Минздравмедпрома РФ от 29.05.1996 № 219 «Об организации Федерального центра нефрологии и диализа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ с филиалами» [3]. Приказ издан с целью совершенствования специализированной нефрологической помощи населению России, упорядочению организационно-методической помощи органам управления и учреждениям здравоохранения Российской Федерации.
• Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ проводит лицензирование государственных учреждений здравоохранения и экспертизу качества предоставляемой специализированной нефрологичес-кой помощи детскому населению.
• Отделения Центральной Аттестационной комиссии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Центральная аттестационная комиссия МЗ и СР РФ - экспертный орган по оценке уровня и качества профессиональной подготовки специалистов. Отделения Центральной аттестационной комиссии МЗ и СР РФ осуществляют процедуру присвоения педиатру квалификационной категории по специальности «нефрология». Квалификационная категория по нефрологии действительна в течение 5 лет.
• Система подготовки специализированных педиатров-нефрологов в государственные образовательные учреждениях выгсшего профессионального образования (ГОУ ВПО)
В стране создана единая образовательная система подготовки специализированных педиатров-нефрологов. Обучение педиатров осуществляется
в ГОУ ВПО (специализация педиатров по нефрологии, тематические курсы усовершенствования и повышения квалификации педиатров по нефрологии, клиническая ординатура по нефрологии). Специалисту после прохождения обучения в ГОУ ВПО выдают свидетельство о повышении квалификации по нефрологии и решением экзаменационной квалификационной комиссии сертификат по специальности нефрология. Сертификат действителен в течение 5 лет. Повышение квалификации специалистов-нефрологов должно осуществляться не реже одного раза в 5 лет. К сожалению, специальность «педиатр-нефролог» до сих пор не утверждена (по состоянию на 01.2008).
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №553 от 20 августа 2007 г. о внесениии изменений в приказ МЗ РФ от 27 августа 1999 г. №337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» предусматривает выделение основной специальности (педиатрия) и специальности, требующей дополнительной подготовки (нефрология) [4]. Согласно приказу подготовка по специальностям, требующим дополнительной подготовки (нефрология), проводится через профессиональную переподготовку или обучение в ординатуре при наличии послевузовского профессионального образования и стажа работы не менее трех лет по соответствующей основной специальности (педиатрия). Подготовка специалистов по основной специальности (педиатрия) проводится через обучение в интернатуре и (или) ординатуре [4].
Повышение профессионального уровня специалистов проходит также на Российских конгрессах и научно-практических форумах педиатров-нефрологов, международных школах (семинарах) и международных конгрессах ESPN, IPNA, Всемирных конгрессах по нефрологии, на которых педиатры получают сертификат участника с указанием часов обучения в виде кредитов (credits).
• Научно-координационная система:
- Проблемная комиссия «Болезни почек и мо-чевыводящих путей у детей» Научного совета РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в состав которой входят ведущие ученые педиатры-нефрологи (базовая организация - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН).
- Отделения нефрологии НИИ и кафедрыг педиатрии ГОУ ВПО академий и университетов совершенствуют специализированную педиатрическую нефрологическую помощь, активно внедряют результаты научных исследований в практическое здравоохранение, предоставляют научное обоснование стандартов диагностики, лечения и
профилактики заболеваний органов мочевой системы. Одним из методов внедрения научных исследований в педиатрическую практику является написание руководств, учебно-методических пособий, справочников и статей, что дает не только новейшую информацию, но и руководство к действию специалистов нефрологов. В последние годы издаются «клинические рекомендации», «методические письма» и «протоколы диагностики и лечения», разрабатываемые учеными для практических педиатров-нефрологов, но требуется независимая экспертная оценка выпускаемых документов.
Российские рецензируемые журналы «Российский вестник перинатологии и педиатрии», «Нефрология», «Нефрология и диализ», зарубежные «Pediatric Nephrology» и другие публикуют современную научно-практическую информацию по актуальным вопросам педиатрической нефрологии.
Сотрудники педиатрических кафедр ГОУ ВПО и отделений НИИ, специализирующиеся в области детской нефрологии, оказывают научно-методическое руководство организацией нефрологичес-кой помощи в учреждениях здравоохранения. Педиатрические нефрологические стационары, санатории, поликлиники работают во взаимодействии с ведущими учеными ГОУ ВПО и главными внештатными детскими нефрологами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.
Научно-исследовательские институты, высшие учебные заведения страны - ГОУ ВПО вносят существенный вклад в совершенствование практического здравоохранения.
- Научно-общественные организации, объединяющие в свой состав ведущих ученых и практических педиатров-нефрологов, призваны содействовать развитию научной и практической педиатрической нефрологии, организации предоставления специализированной помощи, обмену научно-практической информацией.
В нашей стране плодотворно работали и работают ассоциации педиатров-нефрологов: с 1996 по 2002 годы - «Ассоциация педиатров-нефрологов Северо-Запада России» (президент - з.д.н. РФ, проф. А.В. Папаян), учрежденная учениками и последователями в 2003 г. МОО «Ассоциация педиатров-нефрологов имени проф. А.В. Папаяна» (председатель - профессор Н.Д. Савенкова), учрежденная в 1997 г. МОО «Творческое объединение детских нефрологов» (президент - з.д.н. РФ, проф. М.С. Игнатова), учрежденная в 1997 г. «Региональная ассоциация нефроурологов Урала» (президент- ЗВ РФ, проф. А.А. Вялкова).
Российские ученые являются членами Меж-
дународной ассоциации педиатров-нефрологов -IPNA, Европейского общества педиатров-нефро-логов-ESPN.
Предоставление специализированной педиатрической нефрологической помощи в Европейских странах различно.
Европейское общество педиатров-нефрологов (European Society for Pediatric Nephrology-ESPN), учрежденное в 1967 г., насчитывало 43 педиатра-нефролога из 20 стран Европы, к 2002 году - более 450 членов.
В конце XX века European Society for Pediatric Nephrology инициировало исследование демографии и системы организации педиатрической нефрологической помощи. Jochen H.H. Ehrich и соавт. (2004) опубликовали результаты анализа организации и предоставления специализированной педиатрической нефрологической помощи в 42 европейских странах [5,6]. Анализ проведен по данным опроса руководителей 43 национальных педиатрических не-фрологических обществ и рабочих групп Европы, в том числе из России. В Европе педиатрическая нефрологическая помощь имеет различия в зависимости от географических, политических и социально-экономических факторов, трёх типов ее организации в системе врачей общей практики, педиатрической системе, комбинированной системе.
Согласно положениям ESPN [5,6] считают:
- специализированным педиатром-нефрологом (specialized paediatric nephrologist) педиатра, работающего на полной занятости в общей практической педиатрической нефрологии, диализе и трансплантологии;
- педиатра с интересом/занятостью в нефрологии (a pediatrican with a special interest/activity in nephrology), посвящающего часть своего рабочего времени диагностике и лечению детей с нефро-логической патологией в условиях без предоставления терапии диализом и почечной трансплантации.
Результаты предпринятого ESPN исследования показали, что в 1998 году 842 специализированных педиатров-нефрологов работали в нефрологичес-ких клиниках 42 европейских стран, кроме специально подготовленных педиатров-нефрологов работали на неполную занятость 1087 педиатров в нефрологических клиниках 34 стран. Среднее число специализированных педиатров-нефрологов на 1 миллион детского населения составило 4,9, аналогичный показатель данных из России - 4,4. Согласно полученным результатам количество детей в среднем на одного педиатра-нефролога оказалось значительно больше в странах с системой врачей общей практики, чем в педиатрических и комби-
нированных системах: 370749 против 169456 и 191788 соответственно, аналогичный показатель данных из России не приведен [5, 6].
По данным исследования ESPN в 1998 году из 42 стран Европы в 92% предоставлены условия для детского диализа, в 55% для проведения почечной трансплантации детям, причем эти показатели оказались ниже в Восточно-Европейских странах [5, 6].
Согласно данным регистра Российского диализного общества и отчета (1998-2003), представленного Б.Т. Бикбовым и H.A. Томилиной (2005), заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью осуществлялась в 405 отделениях/центрах, составила в перерасчете на 1 млн. всего населения 90,9 больн./млн., а в перерасчете на численность детского населения - 12,7 больн./млн [7].
Анализ динамики данных по заместительной почечной терапии детей с хронической почечной недостаточностью, проведенный Е.А. Молчановой (2005), показал увеличение абсолютного количества случаев терапии перитонеальным диализом, число пересадок почек детям имеет тенденцию к увеличению [8]. Авторы констатируют, что обеспеченность детей заместительной почечной терапией остается недостаточной, одной из важных задач является интенсификация трансплантации почки [7,8].
Эпидемиология и факторы риска хронической болезни почек как региональный уровень общей проблемы нефрологии вынесен на обсуждение А.В. Смирновым и соавт. (2005) [9].
Следует отметить, что в нашей стране сложившаяся с 70-х годов прошлого столетия специализированная педиатрическая нефрологическая служба предусматривает этапность и преемственность всех звеньев: поликлиника ((нефрологичес-кий кабинет) - нефрологический стационар (круглосуточный и дневной) - отделения диализа и трансплантации - санаторий [10-14].
Принципиально новым явилось учреждение федерального и региональных центров нефрологии и диализа с филиалами (приказ № 219 МЗ РФ от 1996 года) [3].
На современном этапе совершенствования предоставления специализированной педиатрической нефрологической помощи обоснованной следует считать организационную структуру федерального, республиканского и регионального специализированного педиатрического нефрологического центра на базах крупных учреждений здравоохранения, клинических больниц ГОУ ВПО, включающего поликлинику, нефрологический круглосуточный ста-
ционар, дневной нефрологический стационар, отделение диализа и трансплантации почки, диагностические подразделения. Специализированный не-фрологический педиатрический центр, как правило, работает сообща с урологическим центром, оказывая все виды высококвалифицированной и высокотехнологичной помощи детям.
Учреждены и плодотворно работают детские нефрологические центры:
- Федеральный детский нефро-урологический центр на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (руководители - з.д.н. РФ, проф. М.С. Игнатова, проф. В.В. Длин);
- Республиканские педиатрические нефроло-гические центры: при Республиканской детской клинической больнице МЗ Республики Башкортостан (руководитель - ЗВ РБ и РФ, проф. Р.Ш. Хасанов) и другие центры;
- Региональные педиатрические нефрологи-ческие (нефроурологические) центры: при Научном центре здоровья детей РАМН (руководитель -проф. А.Н. Цыгин), центр СЗФО при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (руководители -з.д.н. РФ, проф. А.В. Папаян, с 2002 г. - проф. Н.Д. Савенкова), при ГОУ ВПО «Оренбургская медицинская академия» (руководитель - ЗВ РФ, проф. А.А. Вялкова), при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия» (руководители - ЗВ РФ, проф. В.П. Ситникова, проф. Т.Л. Настаушева), при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (руководитель - з.д.н. РФ, проф. Г.А.Маковецкая) и другие центры [13]. Научно-методическое руководство детским нефрологическим (нефроурологическим) центром осуществляют ведущие ученые, специализирующиеся в области детской нефрологии.
Следует отметить, что ученые, являющиеся руководителями федеральных, республиканских и региональных педиатрических - нефрологических центров, и есть создатели или продолжатели педиатрических нефрологических школ страны.
Развитие детской нефрологии в стране шло под влиянием ленинградской и московской педиатрических научных школ [15]. Считают, что стимулом для развития детской нефрологии явился пленум Всесоюзного общества детских врачей 1958 года, посвященный развитию нефрологических исследований в педиатрии [15]. Нельзя не отметить первые научные исследования по нефрологии и сборники «Пиурии у детей» (1930), «Нефропатии детского возраста в свете новых решений» (1935), изданные проф. М.С. Масловым и сотрудниками Ленинградского НИИ охраны материнства и мла-
денчества, реорганизованного в Ленинградский педиатрический медицинский институт в 1935 году (ныне СПГПМА).
Научные педиатрические нефрологические школы страны вносят неоценимый вклад в развитие педиатрической нефрологической науки и совершенствование практического здравоохранения.
Во взаимодействии ведущих научных школ и учреждений здравоохранения в 70-е годы строилась организация специализированной педиатрической нефрологической помощи в стране.
Развитие педиатрической нефрологии в Лениг-раде-Санкт-Петербурге связано с деятельностью выдающихся ученых: з.д.н. РСФСР, академика АМН М.С. Маслова (1885-1961), проф. А.А. Валентинович (1909-1976), з.д.н. РФ, академика РАЕН, проф. А.В. Папаяна (1936-2002), академика РАН Ю.В. Наточина, проф. Н.В. Гринбаума, з.д.н. РФ, проф. К.М. Сергеевой.
С именем заведующего кафедрой факультетской педиатрии СПГПМА, з.д.н. РФ, академика РАЕН А.В. Папаяна (1936-2002) связана 30-летняя история организации и совершенствования детской нефрологической службы Санкт-Петербурга [10,11,16,17]. Как главному детскому нефрологу Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга А.В. Папаяну (1974-2002) принадлежит заслуга в организации специализированной педиатрической нефрологической службы (совместно с ГУЗЛ Ленинграда разработка положений и организационной схемы, предусматривающей этапность и преемственность всех звеньев - поликлиника (нефрологические кабинеты) - круглосуточный и дневной нефрологический стационар-санаторий - отделение гемодиализа); в открытии специализированной нефрологической клиники клинической больницы СПГПМА, в открытии дневного (однодневного) нефрологического стационара при клинической больнице СПГПМА; в определении функциональных обязанностей педиатров-нефрологов всех звеньев и введении единой системы годовых отчетов стационара, поликлиники, санатория; в определении часовой нагрузки районных нефрологов; в организации городской школы детского нефролога и обучения практических педиатров по нефрологии, в разработке программы и технологии аккредитации всех звеньев детской нефроло-гической службы [10,11,16,17]. Кафедра и клиника факультетской педиатрии СПГПМА являлась лечебно-консультативным и учебно-методическим центром Северо-Запада по вопросам детской нефрологии, в 2004 году официально учрежден педиатрический нефрологический центр СЗФО при СПГПМА.
XXI век определил новые направления развития научной и практической педиатрической нефрологии, новую стратегию государственной педиатрической нефрологической службы.
На современном этапе требуется решить ряд проблем. Необходимо обеспечить доступность высококвалифицированной специализированной нефрологической помощи на всех звеньях для детей и подростков.
Усиление поликлинического звена представляется важным направлением в совершенствовании организации специализированной педиатрической нефрологической помощи.
Проведение мероприятий в регионах по расширению специализированной помощи детям в дневных нефрологических стационарах - современный подход стационарзамещающих технологий.
Необходимо обеспечить доступность высокотехнологичной (дорогостоящей) помощи детям и подросткам в специализированных нефрологичес-ких центрах, центрах диализа и трансплантации.
Сохранение нефрологических детских санаториев как государственных учреждений здравоохранения в регионах, безусловно, усилит реабилитационное звено специализированной службы.
В условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», направленного на улучшение здоровья населения и стабилизацию негативных демографических тенденций, совершенствование системы специализированной педиатрической нефрологической помощи представляется своевременным.
В стране создана и плодотворно работает государственная система организации специализированной педиатрической нефрологической помощи детскому населению, важно при совершенствовании этой системы сохранить главное.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 26.03.83 г. № 536 «О мерах по дальнейшему развитию нефрологической и урологической помощи детям в РСФСР»
2. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2001г. № 380 «О совершенствовании урологической и нефрологической помощи детям»
3. Приказ Минздравмедпрома РФ от 29.05.96 № 219 «Об организации федерального центра нефрологии и диализа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации с филиалами»
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №553 от 20 августа 2007 г. о внесении изменений в приказ МЗ РФ от 27 августа 1999 г. №337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»
5. Katz M, Rubino A, Collier J et al. Demography of pediatric primary care in Europe: delivery of care and training. Pediatrics 2002; 109(5): 788-796
6. Ehrich JH, El Gendi AA, Drukker A et al. Demography of paediatric renal care in Europe: organization and delivery.
Nephrol Dial Transplant 2005; 20(2): 297-305
7. Бикбов БТ, Томилина НА. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 гг. (отчет по данным регистра). Нефрология и диализ 2005; (3): 205-206
8. Молчанова ЕА. О состоянии заместительной почечной терапии детей с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2000-2003 гг. (по данным Российского регистра детей с ХПН). Нефрология и диализ 2005; (3): 278
9. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Бодур-Ооржак АШ и др. Эпидемиология и факторы риска хронической болезни почек: региональный уровень общей проблемы. Тер арх 2005; 77 (6): 20-27
10. Папаян АВ, Кульбуш ИП, Ходырева ГА, Дикова НС. Опыт организации детской нефрологической службы Ленинграда. В: Социальная гигиена и организационные проблемы педиатрии. СПб, 1989
11. Папаян АВ, Дикова НС, Ходырева ГА. Организация детской нефрологической службы Санкт-Петербурга. Структура и распространенность болезней органов мочевой системы у детей. В Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. Сотис. СПб., 1997; 123-134
12. Игнатова МС, Вельтищев ЮЕ. Детская нефрология:
Руководство для врачей, 2-е изд. Медицина, Л., 1989; 456
13. Вялкова АА, Перепелкина НЮ, Чумакова ОВ и др. Этапы оказания медицинской помощи детям с заболеваниями органов мочевой системы. Пособие для врачей. М., 2002; 36
14. Батраков ЮД. Пути оптимизации деятельности круглосуточного и дневного стационара детской клинической больницы федерального подчинения. Автореф. дисс. кан-д..мед. наук. СПб., 2005; 22
15. Усов ИН, Устинович АК. История и пути развития детской нефрологии в Белорусской ССР. В: Развитие педиатрии в БССР. «Вышэйшая школа», 1990; 35-43
16. Леванович ВВ, Савенкова НД. Педиатрическая не-фрологическая школа заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН, профессора Альберта Вазгеновича Папаяна. Нефрология 2006; 10 (4): 117-126
17. Леванович ВВ, Савенкова НД. Нефрологическая школа заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН А.В. Папаяна. Материалы конференции педиатров-нефрологов, урологов СЗФО, посвященной 70-летию со дня рождения А.В.Папаяна. СПб., 2006; 6-22
Поступила в редакцию 21.02.2008 г.
Принята в печать 17.04.2008 г.
