CC BY
22
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-4-6-13
Steven L. Moulton1,2. John F. Recicar, Jr.1, Denis D. Bensard123
1 Division of Pediatric Surgery, Children's Hospital Colorado, 13123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045
2 Department of Surgery, University Colorado School of Medicine, 12631 E. 17th Avenue, C-305, Aurora, Colorado, USA 80045
3 Pediatric Surgery, Denver Health Medical Center, 777 Bannock St., Denver, CO 80204
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В РЕГИОНЕ СКАЛИСТЫХ ГОР НА ЗАПАДЕ США
Автор для корреспонденции: Steven L. Moulton, 113123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045; Tel: 1-720-777-3625, Fax: 1-720-777-7271
E-Mail: [email protected]
Для цитирования: Steven L. Moulton, John F. Recicar, Jr., Denis D. Bensard
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В РЕГИОНЕ СКАЛИСТЫХ ГОР НА ЗАПАДЕ США Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; 2018; 8(4): 6-13 https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-4-6-13
Получена: 10.11.2018. Принята к печати: 22.12.2018 Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования не указан.
Резюме
Представлена национальная многоуровневая система медицинской помощи детям с травмами в США и детализацией функционирования травматологических центров в штате Колорадо. Зоной ответственности данных центров, расположенных в городах штата, является большой регион, отличающийся суровыми географическими и климатическими условиями - скалистые горы, обширные равнинные пространства, быстро меняющиеся погодные условия. Для медицинской эвакуации детей с тяжелыми травмами используются специализированный автомобильный транспорт и сани-
тарная авиация. Качество лечения пострадавших на всех этапах, от оказания первой медицинской помощи в полевых условиях до выписки из стационара, критически оценивается программой PI (Performance improvement -повышение эффективности медицинского обслуживания) Мониторинг функционирования сети травматологических центров, направленный на улучшение исходов лечения детей с травмами, наряду с программой PI, включает аудиторские фильтры, математические методы анализа данных и технологии контроля на основе сопоставления собственных показателей с эталонными индикаторами (бенчмаркинг).
Ключевые слова: травматологические центры, программа ACS-COT, дети, хирургическая помощь
Введение
Травматизм является ведущей причиной заболеваемости и смертности детей в Соединенных Штатах. Ежегодно около 9 000 000 детей нуждаются в медицинской помощи в связи с различными травмами, в том числе 600 000 госпитализируются и приблизительно 12 000 погибают [1]. Среди выживших примерно 100 000 остаются инвалидами с различными ограничениями жизнедеятельности и социальных
перспектив. В США большинство пострадавших детей первоначально поступают в отделения неотложной помощи больниц общего профиля, многие из которых не располагают ресурсами, необходимыми для лечения пациентов с тяжелыми травмами. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями могут быть доставлены в травматологический центр непосредственно с места происшествия, либо переведены из территориальной медицинской организации.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица. Общие требования к травматологическим центрам в США
I уровень Оказывает исчерпывающий объем специализированной медицинской помощи пациентам с травмами различного генеза и локализации. Обеспечивает круглосуточный режим работы хирургов с возможностью оперативного оказания узкоспециализированной медицинской помощи (нейрохирургия, ортопедия, пластическая хирургия и т.д.). Выполняет функции головной медицинской организации на местном и региональном уровне, осуществляет учебно-методическую деятельность и научно-исследовательскую работу. Соответствует критерию минимального количества пациентов с тяжелыми травмами (индекс тяжести травмы > 15) за год.
II уровень Обеспечивает немедленное (время ожидания менее 15 минут) оказание общехирургической помощи с оперативным обеспечением доступности специалистов по нейрохирургии, ортопедии, пластической хирургии и т.д. Пациентам, нуждающимся в высокоспециализированной медицинской помощи (кардиохирургия, гемодиализ, микрососудистая хирургия и т.д.), может потребоваться перевод в травматологический центр уровня I.
III уровень Обеспечивает оперативное обследование, реанимацию и интенсивную терапию травмированных пациентов, включая хирургическое вмешательство. Круглосуточный режим работы специалистов по неотложной медицине с быстрым обеспечением доступности общехирургической помощи. Пациенты, нуждающиеся в более сложном лечении, переводятся в травматологические центры I или II уровня.
IV уровень Обеспечивает реанимацию и интенсивную терапию в объеме необходимом для поддержания жизни до перевода пациентов в травматологические центры более высокого уровня Отделение неотложной помощи, лаборатория и диагностический блок работают круглосуточно.
V уровень Обеспечивает диагностику и первоначальную стабилизацию жизненных функций с последующим переводом пациентов в травматологические центры более высокого уровня. Имеется отделение неотложной помощи с возможностью оперативного вызова медсестры и/или врача при поступлении пациента. Разработаны распорядительные документы реагирования медицинских специалистов в нерабочее время.
Структурная организация травматологических центров
В США действует пятиуровневая система оказания травматологической помощи, причем аккредитация центра на соответствующем уровне определяется ресурсным обеспечением, реализуемым функциональными задачами и числом ежегодно пролеченных больных (табл.) Как правило, аккредитация травматологических центров является прерогативой органов государственной власти и подконтрольна государственному департаменту здравоохранения или службе скорой медицинской помощи. В отдельных штатах используются различные критерии установления уровня травматологического центра, однако в большинстве из них руководствуются базовыми рекомендациями, разработанными ACS-COT (American College of Surgeons Committee on Trauma), Комитетом по травматологии Американской коллегии хирургов [2]. Помимо публикации и периодического обновления этих рекомендаций, ACS-COT разработана программа контроля соответствия установленным иерархическим уровням взрослых и детских травматологических центров. Контролю подлежит
спектр параметров, включая приверженность принятым обязательствам, готовность к немедленному реагированию, собственные материальные ресурсы, программы повышения качества медицинской помощи. ACS-COT осуществляет верификацию педиатрических травмацентров I и II уровней, а также травматологических центров уровня I - III, предназначенных для взрослых пациентов. Таким образом, травматологический центр может быть верифицирован (программой ACS-COT) и аккредитован (государством). Учреждение, в котором травматологическую помощь оказывают взрослым и детям, может по-разному аккредитоваться в этих качествах, т.е. быть травматологическим центром для взрослых уровня I и для детей уровня II. По состоянию на 2018 год в США аккредитовано 533 верифицированных ACS-COT травматологических центра, среди которых 57 являются педиатрическими центрами I уровня, а 7 - II уровня. Общими для пациентов взрослого (I - II уровня) и детского (II уровня) возраста ACS-COT верифицированы 46 центров. Сравнительная характеристика травматологических центров в зависимости от установленного уровня, представлена в таблице.
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
Согласно рекомендациям ACS-COT, все детские травматологические центры должны соответствовать тем же требованиям, что и верифицированные взрослые травматологические центры, располагая ресурсами, необходимыми для лечения детей с тяжелыми травмами, включая специалистов-педиатров и соответствующее оборудование.
В детском травматологическом центре I уровня должно быть не менее двух сертифицированных детских хирургов с ежегодным приемом не менее 200 травмированных детей в возрасте до 15 лет.
В детском травматологическом центре II уровня должен быть, по меньшей мере, один хирург с лицензией по детской хирургии, обеспечивающий ежегодный прием не менее 100 травмированных детей в возрасте до 15 лет.
По сравнению с непрофильными медицинскими организациями, в которых осуществляется лечение детей с тяжелыми травмами, травматологические центры эффективнее снижают показатели заболеваемости и смертности от травм в регионах дислокации [3, 4]. Использование педиатрических протоколов лечения, наличие специализированных подразделений и оборудования определяют лучшие исходы среди детей с травмами [5]. Densmore et al. [6] показали более низкую летальность (4,9%) среди пациентов, получавших лечение в детских травматологических центрах, по сравнению с аналогичным показателем во взрослых травматологических центрах (7,4%) или детских отделениях при взрослых травматологических центрах (9,1%), независимо от тяжести повреждений. Notrica et al [7] изучали взаимосвязь между верифицированными центрами детской травмы и детской смертностью в различных штатах. Авторы установили, что в штатах с верифицированными детскими травматологическими центрами смертность детей с травмой была ниже, чем в штатах с неверифицированными травматологическими центрами. Другие исследования фактических показателей выживаемости или функциональных исходов так же продемонстрировали преимущества детских травматологических центров [8, 9, 10, 11].
ACS-COT рекомендует (и большинство штатов разработали) критерии перевода детей с тяжелыми травмами в детские травматологические центры. К сожалению, из-за ограниченного числа детских травматологических центров и их географической разобщенности, пострадавшие могут быть доставлены в непрофильное лечебное учреждение или во
взрослый травматологический центр, не имеющий специализированных педиатрических ресурсов. Недавний анализ данных Американского травматологического общества и Бюро переписи населения США показал, что всего в США в 2011-2015 г.г. примерно 57% детей проживали в радиусе 50 км от детских травматологических центров высокого уровня [12]. В регионах, где нет детских травматологических центров высокого уровня, дети с травмой могут пройти первичную диагностику и/или получить лечение в травматологическом центре высокого или среднего уровня для взрослых. С учетом данного обстоятельства можно утверждать, что 88% детей живут в радиусе 50 км от детского или взрослого травматологического центра.
Большинство систем оказания травматологической помощи в США, как действующих на территории всего штата, так и региональных, развивались постепенно и с течением времени сформировались в существующие на сегодняшний день структуры, а не создавались по изначально разработанному проекту. Кроме того, лишь немногие занимающиеся аккредитованием государственные органы имеют возможность руководить системным планированием и развитием в сфере оказания травматологической помощи [13, 14]. Вместо этого рост числа травматологических центров и дублирование соответствующих услуг во многих урбанистических регионах США определяется экономическими факторами. В 2009-2012 г.г. в США было открыто более 200 новых травматологических центров для взрослых и детей1, что вызвало определенные опасения, связанные с угрозой «разбавления» потока пациентов и, соответственно, приобретаемого клинического опыта, снижению возможностей проведения исследований и профессиональной подготовки, а также к росту общесистемных расходов2 [13, 15]. Актуальность данных проблем находит все большее признание, что стимулирует интерес к созданию сетевых систем оказания травматологической помо-
1 Boom In Trauma Centers Can Help Save Lives, But At What Price? Kaiser Health News in Collaboration with USA Today. 2016. Available at: http://khn.org/news/trauma-centers/. Accessed October 14, 2018
2 Moore EE. Change at Level I trauma centers in Colorado would impact patients. The Denver Post. 2013. http://blogs.denverpost.com/ opinion/2013/08/16/trauma-patients-in-colorado-could-lose-high-qual-ity-medical-care/41265/ Accessed October 23, 2018
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
щи, согласно фактической потребности в регионе [13, 16]. Учитывая все преимущества лечения детей с тяжелыми травмами в верифицированных детских травматологических центрах, а также растущую численность детского населения, авторы настоящей публикации сочли необходимым представить организационные и клинические аспекты развития сети детских травматологических центров в регионе профессиональной деятельности на Западе США.
Лечение детей с механическими и термическими травмами в регионе Скалистых гор
Штат Колорадо расположен в регионе Скалистых гор на Западе США, включающем также штаты Айдахо, Монтана, Вайоминг, Юта. В штате разнообразная география, сухой климат и более 300 солнечных дней в году, что способствует круглогодичным занятиям активными видами спорта и отдыха, от катания на лыжах и сноуборде, походов и велосипедных прогулок до скалолазания. Энтузиасты этих видов активного отдыха подвергаются рискам травмирования, при этом сложность оказания им медицинской помощи усугубляется отсутствием каналов связи и отдаленностью травматологических центров. Соответственно первую медицинскую помощь оказывают местные провайдеры (в контексте статьи медицинские сестры и техники экстренной медицинской помощи - примечание редакции) доврачебных услуг, имеющие опыт стабилизации состояния пациентов с травмами. Эффективно работает сеть наземного и воздушного санитарного транспорта, эвакуационные бригады прикреплены к локальным травматологическим центрам. Совместно принимаются решения об эвакуации пациентов в территориальные (непрофильные) медицинские организации, либо специализированные лечебные учреждения.
Cеть детских травматологических центров в штате Колорадо представлена одной организацией I уровня и двумя учреждениями II уровня. Кроме того, имеется ряд травматологических центров I - III уровней, предназначенных для взрослых пациентов, в которых может быть оказана медицинская помощь детям, в том числе и в исчерпывающем объеме.
Профильной головной медицинской организацией региона является Детская больница Колорадо (Children's Hospital Colorado), являющаяся единственным педиатрическим травматологическим
центром уровня I в регионе Скалистых гор. При Медицинском центре здоровья в Денвере (Denver Health Medical Center) имеется верифицированный ACS-COT, травматологический центр для взрослых уровня I, аккредитованный в качестве детского травматологического центра уровня II. Медицинский центр Денвера в основном обслуживает детей и подростков из центральной части Денвера. Завершается строительство филиала Детской больницы Колорадо (в Колорадо Спрингс), на расстоянии 150 км к югу от основного здания, где планируется к середине 2019 г. открыть центр детской травмы уровня II, обслуживающий южную часть Колорадо, запад Канзаса и север Нью-Мексико. Детская больница Колорадо, некоммерческая клиническая 400-коечная больница, находится на территории медицинского кампуса в городе Аврора, рядом с Медицинской школой Университета. В отделении неотложной помощи больницы и аффилированных учреждениях зарегистрировано в 2017 г. более 73 000 обращений, из которых свыше 17 500 обусловлены травмами. Всего критериям включения в реестр травм и ожогов в 2017 г. соответствовал 1641 пациент.
Травматологическое и ожоговое подразделения больницы сотрудничают с центром эвакуации, работающим круглосуточно, обеспечивающим взаимодействие представителей госпитального этапа со специалистами стационара. Для экстренных случаев больница имеет собственную санитарную авиацию (три круглосуточно работающие авиамедицинские бригады, включающие медсестру, специалиста по респираторной поддержке и техника скорой медицинской помощи. Данную бригаду доставляют к месту происшествия или в медицинскую организацию автомашиной скорой помощи, вертолетом (при дальности полета в пределах 250 км), либо самолетом (на более дальние расстояния), который предоставляет аффилированная авиакомпания. Среди эвакуированных в 2017 г. детей с травмами 10% были доставлены воздушным путем. Тупые повреждения были диагностированы у 85% пациентов, проникающие ранения выявлены у 7,5% пострадавших, ожоги в 7,5% наблюдений.
Штатное расписание Центра детской травмы больницы Колорадо представлено пятью детскими хирургами (травматология и неотложная хирургия), при этом с дежурным хирургом работает средний медперсонал (6 единиц) - медсестры и помощники врачей. Травматология и неотложная хирургия вы-
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
делены в отдельное подразделение, не связанное с больничной хирургической службой. Центр сотрудничает с детскими ортопедами (15), детскими нейрохирургами (5), детскими кардиохирургами (3) и другими узкими специалистами.
В штате детского ожогового Центра при детской больнице Колорадо работает один детский хирург и пять медсестер.
В специализированных Центрах больницы Колорадо представлены все необходимые диагностические службы и вспомогательные направления деятельности,- работают диетологи, воспитатели, социальные работники, трудотерапевты и физиотерапевты, психологи.
Для детей, перенесших ожоговую травму, и их родственников, работает программа Burn Camps и специализированный медицинский лагерь. Программа включает четыре смены в год, самая длительная - это летний лагерь, в который приезжают около 80 детей с ожогами из США, Великобритании и России. В лагере используются разнообразные методы укрепления доверия, программа помогает детям, пережившим ожоговую травму, развивать полезные социальные и эмоциональные навыки и бороться с предубеждениями и предрассудками. Burn Camps Program поддерживается рядом благотворительных фондов, в том числе Colorado Firefighter Calendar.
В соответствии с положением о травматологических Центрах I уровня врачи детской больницы Колорадо работают на кафедрах медицинской школы Университета Колорадо, имеют ученую степень, занимаются исследовательской и педагогической деятельностью - обучают студентов, ординаторов и аспирантов.
Повышение качества специализированной медицинской помощи детям
Планировать, что все дети с механическими и термическими травмами будут проходить лечение в детских травматологических центрах I или II уровня нереально с организационной, финансовой, иных точек зрения. Перспективы связаны с тем, что разработанные в данных Центрах организационные и клинические протоколы и технологии будут внедряться в иных медицинских организациях, так же принимающих на лечение детей с травмами. В США эта работа координируется на национальном уровне TQIP ACS (ACS Trauma Quality Improvement
Program) Программой повышения качества травматологической помощи, также разработанной Американской коллегией хирургов. Для сбора, мониторинга и анализа данных используется ACS -NTDB (American College of Surgeons National Trauma Data Bank) Национальный банк данных по травматизму Американской коллегии хирургов. Данные корректируются с учетом риска и предоставляются сотрудничающим травматологическим центрам для выявления корреляций между институциональными характеристиками и улучшением медицинских исходов. Педиатрическая программа TQIP ACS предоставляет аналогичные, скорректированные данные для сравнительного анализа исходов лечения детей с травмами в детских травматологических центрах и в центрах для взрослых пациентов. Эту информацию мы используем, чтобы усовершенствовать лечение в нашем Центре и затем распространить на локальном и региональных уровнях свои выводы и протоколы. Например, наличие компьютерных томографов в больших и малых больницах региона привело к увеличению числа излишних «панорамных сканирований», в ходе которых детям с травмой делают КТ буквально «с головы до пят». Чтобы сократить лучевую нагрузку на пациентов, мы разработали по принципам доказательной медицины алгоритмы, позволяющие обосновать целесообразность проведения КТ детям с травмами [17].
В детской больнице Колорадо действует Программа повышения качества травматологической помощи и безопасности пациентов, основанная на четырехступенчатом тестировании функционирования системы.
Ступенчатая последовательность достижения цели Программы, предполагает поиск ответов на формализованные вопросы и ряд соответствующих действий:
- существует ли возможность повысить качество травматологической помощи и безопасность пациентов;
- проведение анализа перспективных направлений повышения качества травматологической помощи и безопасности пациентов;
- разработка и реализация плана коррекции действий, повседневно обеспечивающих качество травматологической помощи и безопасность пациентов;
- динамическая оценка (мониторинг) результатов реализации плана корректирующих действий.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Программа повышения качества травматологической помощи и безопасности пациентов носит циклический и непрерывный характер до получения ощутимого результата. Завершение цикла можно констатировать только после достижения и подтверждения наилучшего из возможных решений исходной проблемы. Весь процесс контролируется Комитетом по повышению качества и обсуждается на ежемесячном совещании Междисциплинарного травматологического комитета (МТК).
Механизм и уровни контроля качества травматологической помощи и безопасности пациентов
Процесс начинается со сбора качественной и количественной информации со стороны пациентов и в аспекте функционирования системы. Сотрудники регистрационных бюро экстрагируют данные из электронных медицинских карт пациентов с механическими и термическими травмами с последующим введением информации в реестр травм. Первоначально оцениваются адекватность и эффективность лечения, а также оперативность реагирования. Цель такого анализа - выявление возможностей для улучшения работы системы. Используя фильтры аудита, оценивается качество работы системы по таким показателям, как время прибытия хирургической бригады (не более 15 минут), время пребывания пациента в отделении неотложной помощи (не более 1 часа), время поступления в операционную (не более 2 часов), время активации протокола массивной гемотрансфузии или назначения антибиотиков при открытых переломах (не более 1 часа).
Результаты анализа рассматриваются медсестрой - координатором программы травматологической помощи и менеджером программы травматологической помощи. Компетенция этих сотрудников позволяет им самостоятельно решить проблему(ы) и закрыть дело без дополнительного вмешательства. Более сложные проблемы переводятся на второй уровень проверки с участием руководителя службы травматологической помощи и/или медицинского директора по улучшению качества медицинской помощи. Если дело не может быть закрыто на втором уровне рассмотрения, оно передается в Междисциплинарный травматологический комитет (МТК). На ежемесячных заседаниях МТК рассматриваются все случаи с летальным
исходом, значительными осложнениями и с отклонениями от протоколов ведения пациентов. В состав комитета входят все 11 детских хирургов, сотрудничающих с центром, но не работающих в нем на постоянной основе, контактные лица от каждого хирургического узкоспециализированного отделения, а также от анестезиологической службы, отделения неотложной помощи, педиатрического отделения неотложной помощи, отделения реабилитации, банка крови, среднего медперсонала отделения неотложной помощи, среднего медперсонала педиатрического отделения неотложной помощи, бригады защиты прав ребенка и т.д. МТК дает заключение об адекватности и своевременности оказания медицинской помощи и намечает пути ее улучшения. Заключение направляется в отдел клинического качества и медицинского персонала больницы, и/или в многопрофильный экспертный комитет, если требуется внешняя экспертиза.
Установление причин нарушения качества травматологической помощи и безопасности пациентов
Причины нарушения качества травматологической помощи и безопасности пациентов классифицируются по четырем категориям, либо их комбинациям.
Первую категорию составляют причины, обусловленные ошибочными действиями, либо бездействием организации, а также физических лиц, оказывающих медицинские услуги пациентам. К данной категории относятся проблемы недостаточной профессиональной квалификации, отступление от действующей нормативной документации (стандарты, клинические протоколы и т.д.), ограниченность теоретических знаний, нарушение взаимодействия при «командной» работе, несвоевременное информирование руководителя, неуместные поведенческие реакции.
Вторая категория причин нарушения качества травматологической помощи и безопасности пациентов связана с отклонением течения патологического процесса и исхода заболевания (травмы) от известных закономерностей, обусловленные индивидуальными особенностями больного, неподдающимися коррекции - несоблюдение лечебного режима или отказ от лечения.
В качестве третьей категории причин нарушения качества травматологической помощи и без-
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
опасности пациентов рассматриваются системные проблемы, связанные с несовершенством инфраструктуры медицинской организации,- дефекты проектирования и строительства, недостаточный бюджет, недоукомплектованность штата, низкая подготовка кадров, нарушения формирования команд специалистов и делегирования полномочий, отсутствие или неисправность необходимого оборудования, каналов оперативной связи.
Четвертую категорию причин нарушения качества травматологической помощи и безопасности пациентов составляют проблемы, возникшие вне сферы, зоны ответственности и контроля конкретной медицинской организации, в частности первая помощь, оказанная пострадавшим до прибытия экстренных служб.
Профилактика травматизма
Для достижения реальных результатов в профилактике травматизма, травматологические центры сотрудничают с территориальными общественными движениями и лидерами местного самоуправления. При разработке геоинформационной карты детского травматизма нами были использованы данные травматологического реестра и эпиднад-зора, чтобы определить зоны, где приложения сил и ресурсов обеспечат максимальный эффект в профилактике травматизма [18]. Использован массив данных по детям с травмами, находившихся на лечении в Детской больнице Колорадо и Денверском медицинском центре с последующей проекцией информации на карту местности, согласно почтовому индексу места жительства пациентов. Предикторы
очагов интенсивного детского травматизма, так называемые «горячие точки», были идентифицированы с использованием математических моделей. Более высокие показатели детского травматизма были связаны с регионами, в которых превалировало ис-паноязычное население и минимум частных домовладений. Результаты исследований были использованы для выявления целевой аудитории, в которой требуется просветительская работа по профилактике травматизма.
Существенное значение в профилактике травматизма отводится выявлению непосредственных причин, в частности злоупотреблению алкоголем и/или наркотиками среди подростков. Скрининг на алкоголизм и/или злоупотребление наркотиками является обязательным во всех травматологических центрах ACS-COT, а при положительном тесте к пациенту прикрепляется социальный работник, обеспечивающий его консультациями и необходимыми материалами [19, 20].
Резюме
Социальные, эмоциональные и финансовые издержки, связанные с лечением детей с тяжелыми травмами, очень существенны. Поэтому мы, детские хирурги, обязаны постоянно оценивать качество предоставляемой нами медицинской помощи и стремиться к ее улучшению. Критически сравнивая собственные методы лечения с опытом наших коллег, мы можем добиться оптимального функционирования службы травматологической помощи и далее активно распространять свои достижения на региональном, национальном уровне и за рубежом.
References
1. US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. CDC Childhood Injury Report. Protect the ones you love: patterns of unintentional injuries among 0-19 year olds in the United States, 2000-2006; 2008, 1-116. https://www.cdc.gov/safechild/pdf/cdc-childhoodinjury.pdf Accessed October 14, 2018.
2. Resources for the Optimal Care of Injured Patients, American College of Surgeons, Chicago, IL. https://www.facs.org/-/ media/files/quality%o20programs/trauma/vrc%>20resources/clarification_document.ashx Accessed October 25, 2018.
3. MacKenzie E.J., Rivara F.P., Jurkovich G.J., Nathens A.B., Frey K.P., Egleston B.L., Salkever D.S., Scharfstein D.O. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. NEJM. 2006;354:366-78; PMID: 16436768.
4. Rutledge R., Fakhry S.M., Meyer A., Sheldon G.F. and Baker C. C. An analysis of the association of trauma centers with per capita hospitalizations and death rates from injury. Ann Surg. 1993;218:512-21 [discussion 521-4]; PMID: 8215642
5. Farrell L.S., Hannan E..L, Cooper A. Severity of injury and mortality associated with pediatric blunt injuries: hospitals with pediatric intensive care units versus other hospitals. Pediatr. Crit.Care Med. 2004;5:5-9; PMID14697101.
6. Densmore J.C., Lim H.J., Oldham K. T., Guice K. S. Outcomes and delivery of care in pediatric injury. J. Pediatr. Surg. 2006;41:92-8; PMID: 16410115.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
7. Notrica D.M., Weiss J., Garcia-Filion P., Kuroiwa E., Clarke D., Harte M., Hill J., Moffat S. Pediatric trauma centers: correlation of ACS-verified trauma centers with CDC statewide pediatric mortality rates. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:566-572; doi: 10.1097/TA.0b013e318265ca6f..
8. Cirak B., Ziegfeld S., Knight V.M., Chang D., Avellino A.M., Paidas C.M. Spinal injuries in children. J Pediatr. Surg. 2004;39:607-12; PMID: 15065038
9. Keller M.S., Vane D. W. Management of pediatric blunt splenic injury: comparison of pediatric and adult trauma surgeons. J. Pediatr. Surg. 1995;30:221-4; discussion 224-225; PMID: 7738742
10. Osler T.M., Vane D. W., Tepas J.J., Rogers F.B., Shackford S.R., Badger G.J. Do pediatric trauma centers have better survival rates than adult trauma centers? An examination of the National Pediatric Trauma Registry. J Trauma. 2001;50:96-101; PMID: 11231677.
11. Potoka D.A., Schall L. C., FordH.R. Improved functional outcome for severely injured children treated at pediatric trauma centers. J. Trauma Acute Care Surg. 2001;51:824-34; PMID: 25654233.
12. United States Government Accountability Office. Availability, outcomes, and federal support related to pediatric trauma care. Report to Congressional Requesters. GAO-17-334. March 2017. https://www.gao.gov/assets/690/683706.pdf Accessed October 23, 2018.
13. Ciesla D.J., Pracht E.E., Leitz P.T., Spain D.A., Staudenmayer K.L., Tepas J.J. The trauma ecosystem: the impact and economics of new trauma centers on a mature statewide trauma system. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:1014-22; PMID: 28328670
14. Jansen J.O.1, Moore E.E., WangH., Morrison J.J., Hutchison J.D., CampbellM.K., SauaiaA. Maximizing geographical efficiency: An analysis of the configuration of Colorado's trauma system. J. Trauma Acute Care Surg. 2018;84:762-70; doi: 10.1097/TA.0000000000001802.
15. Tepas J.J. 3rd, Kerwin A.J., Ra J.h. Unregulated proliferation of trauma centers undermines cost efficiency of population-based injury control. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76:576-579; PMID: 24553522.
16. Brown J.B., RosengartM.R., Billiar T.R., Peitzman A.B., Sperry J.L. Geographic distribution of trauma centers and injury-related mortality in the United States. J. Trauma Acute Care Surg. 2016;80:42-9; PMID: 26517780.
17. Kuppermann N., Holmes J.F., Dayan P.S., et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009; 374:1160-1170; PMID: 19758692.
18. Stewart C.L., Acker S.N., Pyle L., Smith D., BensardD.D., Moulton S.L. Mapping pediatric injuries to target prevention, education, and outreach. J Pediatr Surg 2017;52(8):1287-1291; PMID: 28073490.
19. Levy, S.J., Kokotailo P.K. Substance use screening, brief intervention, and referral to treatment for pediatricians. Pediatrics. 2011:128(5): e1330-40; PMID: 22042818.
20. Mitchell S.G., Kelly S.M., Gryczynski J., Myers C.P., O'Grady K.E., KirkA.S., Schwartz R.P. The CRAFFT cut-points and DSM-5 criteria for alcohol and other drugs: a reevaluation and reexamination. Substance Abuse. 2014;35 (4): 37680; PMID: 25036144.
Авторы
Steven L. MOULTON MD, Division of Pediatric Surgery, Children's Hospital Colorado, 13123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045; Department of Surgery, University Colorado School of Medicine, 12631 E. 17th Avenue, C-305, Aurora, Colorado, USA 80045
John F. RECICAR, Jr. MHA, RN, Division of Pediatric Surgery, Children's Hospital Colorado, 13123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045
Denis D. BENSARD MD Pediatric Surgery, Denver Health Medical Center, 777 Bannock St., Denver, CO 80204
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-4-14-21
Steven L. Moulton MDU John F. Recicar, Jr., MHA, RN1 Denis D. Bensard, MD123
1 Division of Pediatric Surgery, Children's Hospital Colorado, 13123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045
2 Department of Surgery, University Colorado School of Medicine, 12631 E. 17th Avenue, C-305, Aurora, Colorado, USA 80045
3 Pediatric Surgery, Denver Health Medical Center, 777 Bannock St., Denver, CO 80204
THE SYSTEM OF CARE FOR INJURED CHILDREN IN THE STATE OF COLORADO AND THE ROCKY MOUNTAIN REGION OF THE WESTERN UNITED STATES
For correspondence: Steven L. Moulton, 113123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045; Tel: 1-720-777-3625, Fax: 1-720-777-7271 E-Mail: [email protected]
For citation: Steven L. Moulton, John F. Recicar, Jr., Denis D. Bensard. THE SYSTEM OF CARE FOR INJURED CHILDREN IN THE STATE OF COLORADO AND THE ROCKY MOUNTAIN REGION OF THE WESTERN UNITED STATES Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; 2018; 8(4): 14-21 https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-4-14-21
Received: 10.11.2018. Adopted for publication: 22.12.2018 Information on funding and conflict of interest
The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article. Source of funding is not specified
Abstract
This article describes the different levels of trauma center designation in the United States and focuses on the pediatric trauma centers in the state of Colorado. These urban centers serve a large geographic area that is characterized by rugged mountains, wide open plains and rapidly changing weather patterns. Critical care ground and aeromedical
transport are utilized for severely injured children and the quality of care, from initial management in the field until discharge from the hospital, is critically evaluated by a robust trauma performance improvement (PI) program. The PI program uses audit filters, data analytics and bench-marking to continuously evaluate the network of care to optimize outcomes.
Keywords: injuries, organization of medical care, trauma centers, children
Overview
Pediatric trauma is the leading cause of childhood morbidity and mortality in the United States. Each year about 9 million children are treated for an injury, 600,000 are hospitalized, and approximately 12,000 die [1]. Approximately 100,000 of those who survive their injuries are permanently disabled. These disabilities may limit their ability to perform age-appropriate everyday activities and reduce their lifetime potential. Most children in the United States who sustain a traumatic injury are initially evaluated in a hospital emergency department, however, many emergency departments across the country do not qualify as trauma centers because they do not have the resources to treat severely injured patients. Those patients who are
deemed to have severe physical injuries may bypass a local emergency department and be transported directly to a trauma center, or they may be transferred by the treating emergency department to a trauma center.
Levels of Care
Trauma centers in the United States are designated at one of five levels, each level corresponding to the types and breadth of resources available and the number of patients admitted per year (Table 1). Trauma center designation is generally a state responsibility that is overseen by the state's department of public health or emergency medical services. Although the criteria used to designate a trauma center's level can vary from state to state, most states have adopted guidelines that closely parallel
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Table. General Criteria for Trauma Centers in the United States
Level I Capable of providing total care for every aspect of injury - from prevention to rehabilitation. Has 24-hour in-house coverage by general surgeons with prompt availability of specialty care (e.g. neurosurgery, plastic surgery). Provides local and regional leadership and has organized teaching and research efforts. The trauma center meets the minimum annual volume criteria of severely injured patients (Injury Severity Score > 15).
Level II Meets the same clinical care requirements as a level I center, including immediate coverage (< 15-minute response time) by general surgeons with prompt availability of neurosurgery, orthopedic surgery, etc. A level II trauma center is able to initiate care for all injured patients, but patients with tertiary care needs (e.g. cardiac surgery, hemodialysis or microvascular surgery) may need to be referred to a level I trauma center. Does not have the leadership, teaching or research requirements of a level I.
Level III Provides prompt assessment, resuscitation and stabilization of injured patients, including surgery and intensive care. Has transfer agreements in place for patients who need more complex care at a level I or II trauma center. Provides 24-hour immediate coverage by emergency medicine physicians with prompt availability of general surgeons.
Level IV Provides advanced trauma life support prior to transferring patients to a higher level trauma center, including evaluation and stabilization. Has a 24-hour emergency department, laboratory coverage and diagnostic capabilities.
Level V Provides initial stabilization and diagnostic capabilities and transfers patients to higher level trauma centers. Has basic emergency department with trauma nurse and/or physician available upon patient arrival. After hours protocols are in place if the facility is not open 24-hours/day.
those developed by the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT; https://www.facs. org/quality-programs/trauma) [2].In addition to publishing and periodically updating these guidelines, the ACS-COT has a well-established program to verify the presence of the necessary resources that are required at adult and pediatric trauma centers. These include commitment, readiness, resources, policies and a performance improvement program. The ACS-COT verification program verifies level I and II pediatric trauma centers and level I, II and III adult trauma centers. Thus, a trauma center can be both a "verified" (by the ACS) and "designated" (by the state) trauma center. A facility that cares for both adult and pediatric trauma patients can have separate verification and designation levels. So, for example, a trauma center that cares for adults and children may be designated as an adult level I and pediatric level II trauma center. At this time, in 2018, there are 533 ACS verified trauma centers in the United States, of which 57 are level 1 pediatric trauma centers (PTCs), seven are level II PTCs, and 46 are level I or II adult trauma centers with a level II PTC.
Pediatric trauma centers are facilities with the specialized resources, including pediatric sub-specialists and appropriate equipment, needed to care for children with severe physical injuries. According to ACS-COT guidelines, ACS verified pediatric trauma centers must meet the same requirements as ACS verified adult trauma centers, but in addition:
- A level I pediatric trauma center must have at least two surgeons who are board certified in pediatric surgery and must annually admit 200 or more injured children < 15 years old;
- A level II pediatric trauma center must have at least one board certified pediatric surgeon and must admit 100 or more injured children < 15 years old.
Pediatric trauma centers are expected to provide trauma care for the most severely injured children and play a leadership role in education, research, and planning with other trauma centers and non-trauma center hospitals in their state and/or geographic region.
Trauma centers limit injury related morbidity and mortality relative to non-trauma centers that treat severely injured patients [3,4]. Among pediatric trauma patients, age-appropriate treatment, equipment and pe-diatric intensive care unit (PICU) availability are associated with improved outcomes [5]. Densmore et al [6] showed that children cared for at pediatric trauma centers (PTCs) have a lower mortality rate (4.9%) than those cared for at adult trauma centers (7.4%) or children's units within adult trauma centers (9.1%). These findings hold true when controlling for Injury Severity Score. Notrica et al [7] examined the relationship between ACS-verified pediatric trauma centers and pe-diatric mortality using a population-based analysis of state mortality rates. They found that states with ACS verified PTCs had lower population-based statewide pediatric injury mortality rates than those of states with
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
no ACS-verified trauma centers. Other studies looking at actual survival rates or functional outcomes have similarly demonstrated the advantages of PTCs [8, 9, 10, 11].
The ACS-COT recommends - and most states have developed - transfer criteria to promote the transfer of severely injured children to pediatric trauma centers. Unfortunately, due to the limited number and geographic distribution of pediatric trauma centers, severely injured children may initially be managed at a non-trauma center or an adult trauma center, where specialized pediatric resources are not available. A recent analysis of data from the American Trauma Society and the U.S. Census Bureau's American Community Survey found that 57 percent, or 41.9 million, of the estimated 73.7 million children in the United States lived within 30 miles of a high-level pediatric trauma center during the period 2011-2015 [12]. In areas without high-level pediatric trauma centers, injured children may be initially evaluated or definitively managed at a high- or mid-level adult trauma center. In this case, 88 percent, or 65.1 million children in the US live within 30 miles of a pediatric or adult trauma center.
Most state-wide and regional trauma systems in the United States have self-evolved over time and not been designed from the beginning. Moreover, few designating authorities have processes in place to guide system-wide planning and development [13, 14]. Instead, economic incentives are driving the proliferation of trauma centers and the duplication of services in many urban areas across the United States. Between 2009 and 2012, more than 200 new adult and pediatric trauma centers opened in the United States1. This trend has led to concerns about dilution of case volume and experience, reductions in research and training opportunities, and greater system-wide costs2 [13,15].Grow-ing recognition of these issues has stimulated interest in the creation of trauma networks in accordance with need [13, 16]. Given the benefits of caring for severe-
1 1 Boom In Trauma Centers Can Help Save Lives, But At What Price? Kaiser Health News in Collaboration with USA Today. 2016. Available at: http://khn.org/news/trauma-centers/. Accessed October 14, 2018
2 Moore EE. Change at Level I trauma centers in Colorado would impact patients. The Denver Post. 2013. http://blogs. denverpost.com/opinion/2013/08/16/trauma-patients-in-colorado-could-lose-high-quality-medical-care/41265/ Accessed October 23, 2018
ly injured children in verified pediatric trauma centers, and the growing pediatric population in our state and region, we are developing a pediatric trauma network to serve the needs of severely injured children in our region of the Western United States.
Pediatric Trauma and Burn Care in Colorado and the Rocky Mountain Region of the Western US
Colorado is located in the Rocky Mountain region of the Western United States. It is notable for its diverse geography, four distinct seasons, dry climate and more than 300 days of sunshine per year. The beautiful outdoor surroundings and the generally mild climate promote year-round outdoor activities, ranging from skiing and snowboarding, to hiking and biking, camping and rock climbing. These activities expose outdoor enthusiasts to rugged and sometimes austere mountain environments, where communication is spotty and the nearest trauma center is hours away. As a result, the initial care of injured adults and children in our region of the US is provided by local pre-hospital providers, who are experienced in the initial stabilization and management of individuals with major injuries. They are supported by an efficient and established network of ground and aeromedical transport teams that work with local trauma centers, to determine which injured patients can be cared for locally and which should be transferred to a higher level of care.
The pediatric trauma network that we are developing is composed of one level I pediatric trauma center, two level II pediatric trauma centers, and a host of level I, II and III adult trauma centers that are comfortable in the initial and oftentimes definitive management of injured children. The principal resource for the region is Children's Hospital Colorado (https://www.children-scolorado.org/), which is the only ACS verified, level I pediatric trauma center in Colorado and the seven state Rocky Mountain region. As such, Children's has rightly assumed a leadership role in organizing and providing all aspects of pediatric trauma care, from prevention, through injury management, rehabilitation, pediatric trauma research and outreach education. Denver Health Medical Center, which is an ACS verified adult level I trauma center in downtown Denver, is also a level II pediatric trauma center (https://www. denverhealth.org/services/trauma). Denver Health primarily cares for injured children and adolescents from the inner-city of Denver. Children's Hospital Colorado is building a new children's hospital and plans to open
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
a level II pediatric trauma center in Colorado Springs, Colorado in mid-2019. This new location, which is about 150 kilometers south of the main Children's Hospital, will serve the southern part of Colorado, western Kansas and Northern New Mexico. The individuals who oversee the trauma programs at these three pedi-atric trauma centers are actively engaged in all aspects of the trauma system in Colorado, including planning, implementation and evaluation. These same individuals contribute administrative leadership, medical leadership and academic leadership at the state, regional and national levels, to ensure that the network of care is responsive to the needs of injured children across the region.
Children's Hospital Colorado is a 400-bed free standing, academic, not-for-profit children's hospital located on the Anschutz Medical Campus in the city of Aurora, Colorado. It is adjacent to and affiliated with the University of Colorado School of Medicine. The Children's Hospital emergency department and its affiliated sites logged more than 73,000 ED visits in 2017, of which more than 17,500 were for an injury. In 2017, there were 1,641 trauma and burn patients who met trauma registry inclusion criteria. The Trauma and Burn Center is supported by a 24/7 transfer center, which facilitates on-line communication between pre-hospital providers, emergency medicine physicians and our trauma surgeons, as well as our sub-specialty surgeons and intensive care unit physicians. Children's Hospital manages its own critical care transport program, which is composed of three 24/7 dedicated flight teams, consisting of flight nurses (RNs), respiratory therapists (RTs) and emergency medical technicians (EMTs). These highly trained clinicians travel to the scene of an injury or an outside hospital via ground ambulance, an Airbus H-130 helicopter with a 250 kilometer range, or for long distance transports across state lines a turbo prop airplane or Lear jet, provided by an affiliated flight program (https://reachair.com/). In 2017 our transport program transported more than 5,000 children of all ages to Children's Hospital Colorado. Of those who were injured and transported, 55% were transported by ground ambulance, 35% by private vehicle and 10% by helicopter or fixed wing aircraft. The mechanisms of injury for these patients were blunt (85%), penetrating (7.5%) and thermal (7.5%).
The level I pediatric trauma center at Children's Hospital Colorado is staffed by a core group of pediatric trauma and acute care surgery (TACS) surgeons,
who take in-house call 24/7, to immediately respond to our patients' needs. The TACS service is separate from the pediatric surgery service and primarily managed by a core group of five pediatric surgeons and six mid-level providers (nurse practitioners and physician assistants), who work collaboratively with the on-call TACS surgeon. We are supported by 15 pediatric orthopedic surgeons and a host of sub-specialty surgeons, including five pediatric neurosurgeons and three pediatric cardiac surgeons. The physicians at Children's Hospital Colorado are on the faculty of the University of Colorado School of Medicine. We teach medical students, residents and fellows and all of us have some degree of research interest. As a level I pediatric trauma center, we strive to provide timely and informative outreach education to pre-hospital providers, nurses, mid-level providers and physicians from our local and regional referral areas, and at national and international forums.
The pediatric burn center at Children's Hospital Colorado is staffed by one pediatric burn surgeon, five burn nurses and all the necessary ancillary pediatric services, including nutritionists, child life specialists, social workers, occupational therapists and physical therapists. The Juvenile Fire Setting Evaluation and Treatment Program is staffed by a pediatric psychologist, who assesses fire setting behaviors and helps youth make safer decisions. The Burn Camps Program is a therapeutic medical specialty camp for pediatric burn survivors and their families. The program supports four camper programs per year, the biggest of which is summer camp, which draws approximately 80 burn-injured children from across the country, the United Kingdom and Russia. The Camps Program employs confidence building tools and assists burn survivors in social and emotional skill development, while challenging negative and limiting beliefs (https://www.noordinaryca-mps.org). The Burn Camps Program is supported by several philanthropic groups, including the Colorado Firefighter Calendar (http://cofirefightercalendar.org/).
Trauma Performance Improvement
It is impractical and financially unrealistic to expect all injured children to be cared for at level I and II pedi-atric trauma centers. Rather, the processes and practices that lead to improved outcomes at these centers should be identified and disseminated to trauma centers that provide initial and oftentimes definitive care for injured children in their local area. This work is being spearheaded in the United States at the national level by the
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
ACS Trauma Quality Improvement Program (TQIP; https://www.facs.org/quality-programs/trauma/tqp), which utilizes the infrastructure of the ACS National Trauma Data Bank (NTDB) to collect valid and reliable data from trauma registries. This data is risk adjusted and shared with participating trauma centers to identify institutional characteristics that are associated with improved outcomes. The ACS Pediatric TQIP program provides similar, risk-adjusted data for benchmarking at pediatric trauma centers and adult centers that treat children, to track outcomes and improve patient care. We use this information to improve the care we provide at our institution and bring these findings and resulting protocols to our referring providers and organizations at the regional and local levels. For example, the proliferation of CT scanners at large and small hospitals across our region has led to an increasing number of indiscriminate "pan-scans" of injured children, whereby an injured child may be CT scanned from literally "head to toe". To reduce the number of "pan-scans" we created a poster composed of evidence-based imaging algorithms for children [17].
The Children's Hospital Colorado Trauma and Burn Programs strive to provide the best care possible, to achieve optimal outcomes. To that end, we use a formal, stepwise, internal performance improvement process for problem identification, followed by data-driven analysis to resolve issues within the quality framework of the institution. Too often the problems that arise in organizations are addressed in superficial ways - someone works around a problem to accomplish an immediate objective, and does not address the root cause of the problem to prevent its recurrence. By not addressing the root cause, the same problem or same type of problem recurs again and again, and operational performance does not improve. The Trauma Performance Improvement and Patient Safety (PIPS) Program at Children's Hospital Colorado is different. It utilizes primary, secondary, tertiary and quaternary levels of review to: 1) determine if there is an opportunity for trauma performance improvement; 2) analyze the opportunity; 3) develop a corrective plan, and 4) monitor the outcome(s) of the corrective plan to determine if improvement was realized. This process is a cycle, since the first solution may only partially solve the problem. The initial solution may need to be modified or totally changed. This cycle, or loop, continues until a reasonable result has been achieved. The loop is closed once the best possible resolution of the initial problem
is achieved and documented. This process is overseen by the PI Committee and reported at the monthly Multi-disciplinary Trauma Committee meeting (MTC).
Levels of Review
The trauma PI process begins with the collection of qualitative and quantitative information at both the patient level and the systems level. Trauma registrars abstract data from each trauma and burn patient's electronic medical record and input this data into the trauma registry (TraumaBase, Clinical Data Management). The initial review process examines the appropriateness of care, effectiveness of care, and queries the quality of care and responsiveness of the system to identify opportunities for improvement. Audit filters are used to screen charts for quality issues, such as surgical attending ED response time > 15 minutes, ED time > 1 hour, time from ED to OR > 2 hours, massive transfusion protocol activation (all MTPs are audited), or antibiotics > 1 hour for open fractures. Patient events that trigger an audit filter are initially reviewed by the Trauma Nurse Coordinator (TNC) and the Trauma Program Manager (TPM), either of whom may be able to resolve the issue(s) and close the case with little to no intervention. When the problem is more complex it is brought to the second level of review, which involves review by the Trauma Medical Director (TMD) and/ or the Performance Improvement Medical Director (PIMD). If the case cannot be closed at the second level of review it is brought to the Multi-disciplinary Trauma Committee (MTC), which meets monthly to systematically review mortalities, significant complications and process variances associated with unanticipated outcomes to determine opportunities for improvement. The MTC is composed of all 11 pediatric surgeons who serve on the trauma call panel, a liaison from each of the sub-specialty surgical services, and liaisons from the following services: anesthesia, ED, PICU, rehabilitation, blood bank, ED nursing, PICU nursing, child protection team, etc. Based on the review process at MTC the appropriateness and timeliness of care are judged and opportunities for improvement are outlined. The escalated levels of review are detailed below. I. First Level (primary) Review: The TNC or TPM reviews all identified cases or issues collected from the previous 1-2 weeks. Some cases or referrals may be closed at this level of review. If a valid concern related to trauma care is identified, the case will move to the next level of review.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
II. Second Level (secondary) Review: This level of review is completed by the TMD and/or PIMD. After discussion, a second level review case may be closed, result in the development of an action plan, or be referred to Multi-disciplinary Trauma Committee (MTC), Trauma Performance Improvement (PI) committee meeting, or Pediatric Surgery M&M for further evaluation and discussion.
III. Third Level (tertiary) Review: This level of review is completed by the Multi-disciplinary Trauma Committee (MTC). Cases are prepared in advance, identifying all pertinent background information, protocols followed or not followed, along with a summary of specific issues of concern. Slides are prepared by the TPM and reviewed by the TMD ahead of the meeting. The case is formally presented and reviewed by the MTC members. Opportunities for improvement are identified and appropriate action plans are developed. Cases with identified emergency medical services (EMS) issues are referred to the EMS Medical Director. Referring hospital care concerns are referred to that hospital's ED Medical Director, ED Manager, Trauma Program Manager or TMD.
IV. Fourth Level Review: The fourth level of review is reserved for those cases that need to be channeled through the Clinical Quality & Medical Staff Services Department of the hospital, and/or Multi-specialty Peer Review Committee, or may need to be sent outside of the facility for external review.
Determination of Cause
The cause of an issue is assigned to one of four categories: provider-related, disease-related, system-related, external-related or any combination of all four. All contributing factors are investigated and tracked when a case is reviewed and all adverse outcomes are further categorized as:
- Provider related issue: issue related to omission or commission by a provider
- Skill based: failure to execute stored task instructions (e.g. technique or surgical priorities)
- Rule Based: protocol compliance, regulatory compliance, credentialing compliance
- Knowledge based: failure due to insufficient knowledge
- Chain of command or failure to notify supervisor
- Behavior
- Disease related issue: expected sequela of disease or injury. These are treatment failures due to patient characteristics that are beyond the control of a provider. This category includes patient non-compliance and refusal of treatment.
- System related issue: not specifically related to provider or disease. Rather, the issue is related to equipment malfunction or a facilities issue (e.g. design, construction, malfunction, obsolescence, availability). This category can be further broken down into management issues (staffing, training, budget), organizational culture (chain of command, delegation of authority, communication channels), faulty protocols and/or processes (time pressures, schedules, standards, documentation, oversight), or lack of knowledge transfer (supervision, training).
- External issue: these are failures beyond the control of the organization (e.g. care prior to arrival)
Injury Prevention
ACS verified adult and pediatric trauma centers must work collaboratively with local community leaders to promote and prioritize injury prevention efforts. These efforts have been largely dictated by available resources and unevenly distributed, because of difficulty identifying populations and locations of greatest need. We recently leveraged trauma registry and epide-miologic data to map pediatric injuries by geographic location, to identify areas that might benefit from more injury prevention efforts and resources [18]. This was done by systematically examining all children treated for traumatic injuries at Children's Hospital Colorado (level I PTC) and Denver Health Medical Center (level II PTC) and mapping these injuries by zip (postal) code of residence. Univariate and multivariate linear models where then used to identify demographic predictors of various pediatric injuries in specific zip codes, so called "hot spots". Higher rates of pediatric traumatic injuries were associated with zip codes that had larger Hispanic populations, fewer owner occupied homes (more rented homes and apartments), and more married couples with children. We have used these data to identify communities in need of more injury prevention education and resources.
A determination of proximate cause should play a role in injury prevention efforts. Adolescent alcohol and/or drug abuse may be important contributing factors to an injury. Screening for alcohol and/or drug abuse is
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
therefore mandatory at all ACS verified trauma centers, and when a patient screens positive a social worker is assigned to provide counseling and resources [19, 20].
Summary
The social, emotional and financial costs associated with managing a severely injured child are not trivial.
It is therefore incumbent upon us, as pediatric surgeons who care for injured children, to continually assess and strive to improve the quality of care we provide. To do so we must critically evaluate our processes of care and leverage bench-marking data, to determine best practices and disseminate these findings regionally, nationally and internationally.
References
1. US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. CDC Childhood Injury Report. Protect the ones you love: patterns of unintentional injuries among 0-19 year olds in the United States, 2000-2006; 2008, 1-116. https://www.cdc.gov/safechild/pdf/cdc-childhoodinjury.pdf Accessed October 14, 2018.
2. Resources for the Optimal Care of Injured Patients, American College of Surgeons, Chicago, IL. https://www.facs.org/-/ media/files/quafity%o20programs/trauma/vrc°/o20resources/clarification_document.ashx Accessed October 25, 2018.
3. MacKenzie E.J., Rivara F.P., Jurkovich G.J., Nathens A.B., Frey K.P., Egleston B.L., Salkever D.S., Scharfstein D.O. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. NEJM. 2006;354:366-78; PMID: 16436768.
4. Rutledge R., Fakhry S.M., Meyer A., Sheldon G.F. and Baker C. C. An analysis of the association of trauma centers with per capita hospitalizations and death rates from injury. Ann Surg. 1993;218:512-21 [discussion 521-4]; PMID: 8215642
5. Farrell L.S., Hannan E..L, Cooper A. Severity of injury and mortality associated with pediatric blunt injuries: hospitals with pediatric intensive care units versus other hospitals. Pediatr. Crit.Care Med. 2004;5:5-9; PMID14697101.
6. Densmore J.C., Lim H.J., Oldham K. T., Guice K. S. Outcomes and delivery of care in pediatric injury. J. Pediatr. Surg. 2006;41:92-8; PMID: 16410115.
7. Notrica D.M., Weiss J., Garcia-Filion P., Kuroiwa E., Clarke D., Harte M., Hill J., Moffat S. Pediatric trauma centers: correlation of ACS-verified trauma centers with CDC statewide pediatric mortality rates. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:566-572; doi: 10.1097/TA.0b013e318265ca6f..
8. Cirak B., Ziegfeld S., Knight V.M., Chang D., Avellino A.M., Paidas C.M. Spinal injuries in children. J Pediatr. Surg. 2004;39:607-12; PMID: 15065038
9. Keller M.S., Vane D. W. Management of pediatric blunt splenic injury: comparison of pediatric and adult trauma surgeons. J. Pediatr. Surg. 1995;30:221-4; discussion 224-225; PMID: 7738742
10. Osler T. M., Vane D. W., Tepas J.J., Rogers F. B., Shackford S.R., Badger G.J. Do pediatric trauma centers have better survival rates than adult trauma centers? An examination of the National Pediatric Trauma Registry. J Trauma. 2001;50:96-101; PMID: 11231677.
11. Potoka D.A., Schall L. C., FordH.R. Improved functional outcome for severely injured children treated at pediatric trauma centers. J. Trauma Acute Care Surg. 2001;51:824-34; PMID: 25654233.
12. United States Government Accountability Office. Availability, outcomes, and federal support related to pediatric trauma care. Report to Congressional Requesters. GAO-17-334. March 2017. https://www.gao.gov/assets/690/683706.pdf Accessed October 23, 2018.
13. Ciesla D.J., Pracht E.E., Leitz P.T., Spain D.A., Staudenmayer K.L., Tepas J.J. The trauma ecosystem: the impact and economics of new trauma centers on a mature statewide trauma system. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:1014-22; PMID: 28328670
14. Jansen J.O.1, Moore E.E., WangH., Morrison J.J., Hutchison J.D., CampbellM.K., SauaiaA. Maximizing geographical efficiency: An analysis of the configuration of Colorado's trauma system. J. Trauma Acute Care Surg. 2018;84:762-70; doi: 10.1097/TA.0000000000001802.
15. Tepas J.J. 3rd, Kerwin A.J., Ra J.h. Unregulated proliferation of trauma centers undermines cost efficiency of population-based injury control. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76:576-579; PMID: 24553522.
16. Brown J.B., RosengartM.R., Billiar T.R., Peitzman A.B., Sperry J.L. Geographic distribution of trauma centers and injury-related mortality in the United States. J. Trauma Acute Care Surg. 2016;80:42-9; PMID: 26517780.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
17. Kuppermann N., Holmes J.F., Dayan P.S., et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009; 374:1160-1170; PMID: 19758692.
18. Stewart C.L., Acker S.N., Pyle L., Smith D., BensardD.D., Moulton S.L. Mapping pediatric injuries to target prevention, education, and outreach. J Pediatr Surg 2017;52(8):1287-1291; PMID: 28073490.
19. Levy, S.J., Kokotailo P.K. Substance use screening, brief intervention, and referral to treatment for pediatricians. Pediatrics. 2011:128(5): e1330-40; PMID: 22042818.
20. Mitchell S.G., Kelly S.M., Gryczynski J., Myers C.P., O'Grady K.E., Kirk A.S., Schwartz R.P. The CRAFFT cut-points and DSM-5 criteria for alcohol and other drugs: a reevaluation and reexamination. Substance Abuse. 2014;35 (4): 37680; PMID: 25036144.
The authors:
Steven L. MOULTON MD, Division of Pediatric Surgery, Children's Hospital Colorado, 13123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045; Department of Surgery, University Colorado School of Medicine, 12631 E. 17th Avenue, C-305, Aurora, Colorado, USA 80045
John F. RECICAR, Jr. MHA, RN, Division of Pediatric Surgery, Children's Hospital Colorado, 13123 East 16th Ave., B-323, Aurora, Colorado, USA 80045
Denis D. BENSARD MD Pediatric Surgery, Denver Health Medical Center, 777 Bannock St., Denver, CO 80204
