Система контроля качества и эффективности оказания медицинской помощи пациенту медицинского центра Банка России Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Медицинские информационные системы для стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи

Материалы конференции «Информатизация здравоохранения

и социальной сферы в регионах России:

проблемы координации и информационного обмена»

www.idmz.ru 2007, № 4

■■■■

рчвв

Г.И.НАЗАРЕНКО, Т.Н.ЗАМИРО, А.Е.МИХЕЕВ, Г.С.КАБАЕНКОВА,

Медицинский центр Банка России, г. Москва С.Г.ЮРЧЕНКО, В.Л.МАЛЫХ, Я.И.ГУЛИЕВ,

Институт программных систем РАН, Исследовательский центр медицинской информатики, г. Переславль-Залесский

СИСТЕМА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА БАНКА РОССИИ

В статье представлены результаты совместной работы Медицинского центра Банка России (МЦ БР) и Исследовательского центра медицинской информатики Института программных систем Российской академии наук (ИПС РАН) в области автоматизации аудита лечебного процесса в МЦ. Особенностями построения системы аудита являются использование индикаторов качества и введение формализации для причин отклонений от технологического процесса.

П

I роблема оценки качества оказания медицинской помощи является одной из самых актуальных и трудно I решаемых. Свидетельством сложности решения данного вопроса может служить обилие методик и методологических подходов по этой теме. Это обусловлено невозможностью однозначно оценить все существующие факторы, взаимосвязанные, а иногда и исключающие друг друга, которые могут оказать влияние на ход лечебно-диагностического процесса.

Важным элементом задачи повышения качества является система аудита лечебного процесса, которая должна зафиксировать имеющиеся отклонения и позволить провести их всесторонний анализ, организовав в результате обратную связь в системе контроля данного технологического процесса. Таким образом, он будет состоять из трех стадий: планирование качества, контроль качества (выявление отклонений) и улучшение качества. Предполагается, что данные стадии будут циклически повторяться, выявляя более эффективные методы проведения лечебно-диагностического процесса.

Полностью автоматическая система обеспечения и совершенствования качества оказания медицинской помощи, однако, на текущем этапе невозможна. Поэтому требуется участие в процессе аудита лечебного процесса экспертов, которые обладают достаточной квалификацией, в чьи задачи входят:

1) составление методологий (технологических карт) лечения тех или иных нозологий, выработка индикаторов качества — оценки эффективности того или иного этапа лечения;

2) анализ и выявление отклонений на основе некоторого множества реальных историй болезней, оценка влияния отклонений на лечебно-диагностический процесс;

3) изменение методологии для улучшения эффективности лечения данной нозологии или принятие каких-то иных решений.

© Г.И.Назаренко, Т.Н.Замиро, А.Е.Михеев, Г.С.Кабаенкова, 2007 г. © С.Г.Юрченко, В.Л.Малых, Я.И.Гулиев, 2007 г.

■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ■■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 35" !!!!!!!!!!!!! ! ! !

РЧН

~~ТИ и информационные

технологии

Медицинские информационные системы для стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи

Материалы конференции «Информатизация здревоохранения

и социальной сферы в регионах России:

проблемы координвции и информеционного обмене»

> Среди задач, стоящих перед системой клинического аудита, можно отметить следующие: ♦ систематический контроль клинического процесса, направленный на выявление возможностей его совершенствования;

♦ выявление и анализ отклонений на каждом этапе оказания медицинской помощи;

♦ выявление и анализ причин технологических отклонений на каждом из этапов клиникодиагностического процесса;

♦ оценка эффективности оказанной медицинской помощи;

♦ анализ и оценка деятельности структурных подразделений лечебного учреждения по диагностике и лечению пациентов с теми или иными заболеваниями;

♦ выработка и осуществление мероприятий по устранению выявленных отклонений и принятие решений по дальнейшему совершенствованию управления качеством оказания медицинской помощи.

Комплексная оценка качества медицинской помощи включает следующие обязательные элементы: степень соответствия современным медицинским технологиям, оптимальность использования ресурсов, анализ исходов или результатов лечения, контроль степени риска, удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.

Разработанная в Медицинском центре БР программа клинического аудита качества лечебно-диагностического процесса предусматривает оценку технологии ведения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, БИТ, приемное отделение и дежурная служба, коечные отделения стационара, отделения реанимации.

Клиническому аудиту подлежат все случаи возникновения в стационаре побочных эффектов медикаментозной терапии, случаи ВБИ, осложнения диагностических и лечебных процедур, летальные исходы, а также случаи повторной госпитализации в МЦ по поводу одного и того же заболевания в течение года или превышения стандартных сроков лечения. В

отдельных случаях клиническому аудиту могут быть подвергнуты вмешательства, сопряженные с высоким риском для пациентов, со значительными финансовыми затратами, большим объемом вмешательств или использованием новых медицинских технологий.

Аудит предусматривает анализ соответствия между проведенными пациенту лечебно-диагностическими мероприятиями и оптимальным для Медицинского центра технологическим процессом по критериям своевременности и адекватности оказания медицинской помощи, а также степени достижения ожидаемых результатов и безопасности вмешательств для пациентов.

В рамках реализации системы клинического аудита в Медицинском центре Банка России была предпринята попытка выработать индикаторы качества лечения некоторых нозологий. Также была предложена классификация обобщенных причин технологических отклонений. Отклонение — любое отступление от выполнения диагностических и лечебных мероприятий, предусмотренных технологической картой, вне зависимости от влияния на результаты лечения. После обнаружения отклонений от технологической карты эксперт совместно должен выявить причину этих отклонений.

Отклонения, связанные с пациентом:

♦ тяжесть состояния;

♦ наличие противопоказаний;

♦ решение пациента;

♦ инфекционный процесс;

♦ смена диагноза;

♦ позднее обращение за медицинской помощью;

♦ другое.

Отклонения, связанные с системой оказания медицинской помощи:

♦ очередь на исследование;

♦ длительность процесса проведения исследования;

♦ недоступность исследования (отсутствие прибора, реактива, выходные дни);

■ 36 ! ! ! ! ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ■ ■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Медицинские информационные системы для стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи

Материалы конференции «Информатизация здравоохранения

и социальной сферы в регионах России:

проблемы координации и информационного обмена»

www.idmz.ru 2007, № 4

■■■■

рчн

♦ отсутствие лекарств;

♦ отсутствие специалиста;

♦ другое.

Отклонения, связанные с действиями персонала:

♦ неправильная интерпретация клинико-лабораторных и инструментальных данных;

♦ нарушение требований фармакотерапии;

♦ несвоевременное проведение лечебнодиагностических мероприятий;

♦ несоблюдение технологии выполнения лечебно-диагностических мероприятий;

♦ необоснованное невыполнение назначений консультанта;

♦ необоснованное невыполнение элементов технологической карты;

♦ необоснованные вмешательства (манипуляции, процедуры, операции);

♦ дефект ухода;

♦ другое.

Последние два класса отклонений являются наиболее значимыми с точки зрения управления качеством медицинской помощи в МЦ.

Инструментами для проведения клинического аудита являются технологические карты, разработанные и утвержденные в МЦ, индикаторы качества лечебно-диагностического процесса (ЛДП), клинические руководства, отраслевые стандарты и опыт экспертов.

В процессе проведения клинического аудита эксперту необходимо заполнить карту аудита («Карта клинического аудита качества и эффективности оказания медицинской помощи пациенту стационара»), которая представляет из себя документ, содержащий 25 самостоятельных разделов (пунктов): набор данных о пациенте, его диагнозе, характере госпитализации, возможных технологических отклонениях в обследовании и лечении, в том числе констатации возникших осложнений. Специальный раздел в «Карте аудита» отведен оценке соблюдения индикаторов качества.

«Карта аудита» включает также разделы по оценке результативности лечения и Заклю-

чение эксперта о соответствии технологии ведения пациента современным требованиям.

Кроме того, «Карта аудита» содержит «таблицу-перечень» возможных причин отклонений, сгруппированных в три блока с учетом зависимости их от пациента, персонала, «системы» («организационных ситуаций» в МЦ).

«Карта аудита» предусматривает возможность фиксирования экспертом комментариев по выявленным дефектам и предложений по их устранению.

Клинический аудит может иметь оперативный (направленный на разрешение оперативных вопросов по ведению пациента) либо стратегический характер (заключительный аудит, направленный на совершенствование лечебно-диагностического процесса).

Оперативный аудит качества ЛДП проводится с целью оценки соблюдения технологии оказания медицинской помощи и проведения своевременной коррекции ее при выявлении отклонений в период пребывания пациента в стационаре.

Заключительный аудит проводится по закрытым историям болезни (или по законченным случаям наблюдения в амбулаторных условиях) с целью оценки качества соблюдения технологии ЛДП на всех этапах оказания медицинской помощи, а также в случаях возникновения постстационарных осложнений, повторных госпитализаций, летальных исходов и др.

Разработанная в рамках МИС «Интерин» система клинического аудита фиксирует статистику отклонений, выполняет ее статистический анализ по различным критериям и разбиениям с их представлением в виде сводных аналитических таблиц либо графиков:

♦ Число технологических отклонений в клинических отделениях;

♦ Структура технологических отклонений на этапах медицинской помощи;

♦ Причины технологических отклонений в клинических отделениях;

♦ Причины технологических отклонений на этапах медицинской помощи;

■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ■■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 37■ !!!!!!!!!!!!! ! ! !

W4MM

1 и информационные

технологии

Медицинские информационные системы для стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи

Материалы конференции «Информатизация здревоохранения

и социальной сферы в регионах России:

проблемы координвции и информеционного обмене»

♦ Структура причин технологических

отклонений в МЦ;

♦ Структура причин технологических

отклонений на этапах медицинской помощи;

♦ Степень достижения результата в клинических отделениях;

♦ Оценка технологии ведения пациентов;

♦ Правильность формулировки диагноза.

Кроме того, имеется возможность сопоставления статистики за разные временные периоды:

♦ Технологические отклонения на этапах медицинской помощи;

♦ Технологические отклонения в отделениях стационара;

♦ Достижение запланированного результата;

♦ Соответствие технологии ведения пациентов современным требованиям.

Поскольку оперативному и заключительному аудиту подвергаются не все истории болезни, а лишь их часть, например, по отдельной нозологической форме, по случаям повторной госпитализации пациентов, превышению стандартных сроков лечения, осложнениям диагностических процедур или оперативных пособий и т.д., необходимо использовать не абсолютные, а относительные показатели и для оценки различий обязательно применять статистическую обработку результатов методами, учитывающими небольшое число наблюдений. В таком случае выводы будут корректными, и можно будет судить о соответствии проведенных лечебно-диагностических мероприятий оптимальным для Медицинского центра технологическим процессам по критериям, которые включают оценку своевременности и адекватности оказания медицинской помощи, степени достижения ожидаемых результатов и безопасности вмешательства для пациентов. Оценивая статистически достоверные изменения в выборке историй болезни, подвергнутых аудиту, становится возможным перенести (экстраполировать) полученные результаты на всю генеральную совокупность изучаемых явлений или

процессов и проанализировать лечебно-диагностический процесс в Медицинском центре в целом и в его подразделениях. При подведении итогов аудита качества оказания медицинской помощи могут применяться различные методы математической и медицинской статистики:

♦ выборочный метод, оценка достоверности относительных и средних величин и различий между ними;

♦ метод «шесть сигм»;

♦ метод Деминга.

Система аудита лечебного процесса внедрена в стационаре МЦ БР во второй половине 2005 г. В первой половине 2006 г. система была доработана и внедрена в поликлинике МЦ БР.

В ходе внедрения системы выяснилась необходимость контроля полноты и непротиворечивости вносимых в карты клинического аудита данных, что иначе могло привести к невозможности проведения анализа либо к искажению его результатов. В систему была введена автоматическая логическая проверка данных и предусмотрена возможность последующей коррекции введенных данных экспер-том-супервизором.

Использование системы клинического аудита позволяет добиться следующих целей:

♦ выработка предложений, направленных на совершенствование управления лечебнодиагностическим процессом;

♦ внедрение новых технологических процессов (лечебных, диагностических, организационно-методических);

♦ совершенствование базы лечебно-диагностического процесса, разработка новых и усовершенствованных технологических карт и индикаторов качества лечебно-диагностического процесса;

♦ оценка деятельности медицинского персонала, повышение его квалификации;

♦ совершенствование планирования лечебно-диагностических мероприятий и ожидаемых результатов лечения.

' 38 ! ! ! ! ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ■ ■■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1