CC BY
20
УДК б1б.151-02:[б1б.12-008.331-0б:б1б.342-002.44-005.1]
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Т. Ю. Кравцова, В. В. Щекотов, В. Н. Репин, О. М. Вачегина, Л. М. Костылев
Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одним из наиболее распространенных заболеваний человека, обусловливающих временную нетрудоспособность, а при возникновении кровотечения, частота которого имеет тенденцию к увеличению [2, 3, 5, 6], и реальную опасность для жизни. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала противоязвенной терапии не привели к снижению смертности при ЯБ, общая летальность при которой составляет до 14%, а послеоперационная — от 3,5 до 35% [1, 3, 5]. При рецидиве кровотечения летальность достигает 30—75% [6]. Важное место в возникновении и прогрессировании язвенного гастродуо-денального кровотечения (ЯК) отводят нарушениям в системе гемокоагуляции [10, 11]. Описание изменений гемостаза при ЯБ ДПК носит противоречивый характер [1, 3]. Сочетание ЯБ и артериальной гипертензии (АГ), достигающее 50% (8), может изменить систему гемостаза, так как АГ характеризуется тромбофилией (9). Ассоциация АГ и ЯБ, особенно в условиях острой кровопотери, может спровоцировать развитие диссеми-нированного тромбообразования с быстрым переходом в гипокоагуляционную фазу синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания с развитием полиорганной недостаточности [4].
Цель исследования — охарактеризовать динамику системы гемостаза у больных АГ в острый период ЯК, а также через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.
Материал и методы
исследования
Проведено контролируемое открытое параллельное обследование 60 больных, перенесших ЯК с кровопотерей легкой и средней степени тяжести. В зависимости от наличия сопутствующей АГ все больные разделены на две группы. Первая группа состояла из 30 нормотензивных больных ЯБ, осложненной острой кровопотерей. Во вторую (основную) группу включили 30 больных с ЯК в сочетании с АГ. Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.
Сосудисто-тромбоцитарное звено оценивали по количеству тромбоцитов, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (Шитикова А. С., 1984). Маркеры внутрисосу-дистого свертывания изучали по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) методом В. А. Елыкомова с соавт. (1987). Состояние коагуляционной системы определяли по уровню активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) методом J. Caen et al. (1968), по показателю протромбированного времени (ПТВ) методом A. Quik (1966), по уровню фибрино-
гена (Рутберг Р. А., 1961). Антикоагуляцион-ную систему оценивали по содержанию антитромбина III (АТ III) методом осажденного белка. Фибринолитическую систему изучали по уровню резерва плазминогена (РП) методом В. Г. Лычева и А. Е. Дорохова (1981), а также по Хагеман-зависимому фибриноли-зу (ХЗФ) (Еремин Г. Ф. и Архипов А. Г., 1982) [7]. Обследование всех больных проводили в первые 48 часов ЯК, а также через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.
Критерии включения в исследование: больные с острым ЯК без и в ассоциации с АГ 1—2-й степени, II стадии, высокой группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений; письменное информированное согласие. Критерии исключения из исследования: несоответствие критериям включения, перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, сложные нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (ФК), кардиомиопатии, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелые заболевания печени и почек.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistika 6.0. В работе все показатели представлены в виде средних величин (М) и стандартного отклонения (о). Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Пирсона (г). При р<0,05 различия считались статистически достоверными.
Результаты и обсуждение
В острый период ЯК у нормотензивных больных выявили активацию процессов свертывания по внутреннему пути (укорочение АПТВ; р1<0,05) (табл. 1). Нарушения фибринолиза представлены снижением РП (р1<0,05) и угнетением ХЗФ (р1<0,01). Маркеры тромбинемии (РФМК), представляющие активацию внутрисосудистого свертывания,
также отличались от показателей практически здоровых людей (р1<0,01), причем значительно повышенными они оказались у 21 больного из 30 (70%). В сосудисто-тром-боцитарном звене отметили снижение числа тромбоцитов (р1<0,01) и повышение их адгезивных свойств (р1<0,01). В антикоагу-ляционном компоненте системы гемостаза (АТ III) изменения не зарегистрировали. Сочетание вышеперечисленных показателей составляет картину гиперкоагуляционного синдрома, в котором отсутствуют признаки повышенного потребления факторов свертывания, антикоагулянтов и компонентов системы фибринолиза.
Во второй группе больных (ассоциация ЯК с АГ) отметили аналогичные сдвиги показателей в системе гемостаза, однако изменения носили более выраженный характер (табл. 1). Так, количество РФМК по сравнению со здоровыми людьми и нормотензивны-ми больными оказалось в большей концентрации (р2<0,01; р3<0,05 соответственно). В системе фибринолиза отметили более выраженное угнетение ХЗФ (р2<0,01; р3<0,01), причем у 24 из 30 (80%) больных время ХЗФ превышало норму. Выявлено также снижение РП (р2<0,01).
При исследовании коагуляционного гемостаза выявили более значимую активацию процессов свертывания при сочетанном течении ЯК и АГ. Показатель активности факторов внутреннего каскада (АПТВ) у больных ЯК с АГ значительно укорочен (р3<0,01) по сравнению с нормотензивными больными ЯК. Отмечено укорочение времени свертывания (р2<0,01) и по внешнему пути (ПТВ).
У 11 из 30 (36,66%) больных ЯК в сочетании с АГ, в отличие от группы больных без АГ, значения АТ III находились на нижней границе нормы. При исследовании тромбо-цитарного звена гемостаза выявили уменьшение количества тромбоцитов (р2<0,01) и повышение их адгезивных свойств (р2<0,01).
Таблица 1
Показатели системы гемостаза у больных ЯК в первые 48 часов (М±с)
Показатель Здоровые лица (п=10) Больные ЯК без АГ (п=30), p1 Больные ЯК в сочетании с АГ (п=30), p2 р3
АПТВ, с 37,0±1,85 35,30±3,70 * 32,81±2,71 ** <0,01
ПТВ, с 14,74±0,79 14,06±1,13 13,74±0,84 ** >0,05
РФМК, мг/100 мл 3,25±0,50 4,50±0,94 ** 5,14±1,09 ** <0,05
ХЗФ, мин 9,0±1,5 11,12±1,98 ** 13,66±1,57 ** <0,01
РП, % 107,80±10,62 97,03±10,18 * 93,92±9,99 ** >0,05
Адгезия тромбоцитов, % 23,50±1,08 27,81±2,50 ** 27,14±2,01 ** >0,05
АТ III, мг/дл 36,80±35,52 36,80±7,76 35,0±7,48 >0,05
Тромбоциты, х109/л 323,5±80,49 256,0±53,1 ** 223,18±40,21 ** <0,05
Фибриноген, г/л 2,64+0,23 2,67+0,5 2,63±0,41 >0,05
АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, с 17,50+1,35 19,12+3,39 20,44+1,82 ** >0,05
Примечания: p1 — достоверность различий показателей больных ЯК без АГ и здоровых;
p2 — достоверность различий показателей больных ЯК с АГ и здоровых;
p3 — достоверность различий между группами больных ЯК.
Здесь и в таблице 2: * — достоверность <0,05; ** — достоверность <0,01.
У 11 (36,66%) больных число тромбоцитов оказалось предельно нормальным. У одного пациента количество тромбоцитов не превышало 100 х109 в 1 литре. Обращало на себя внимание выраженное снижение агрегации тромбоцитов (р2<0,01).
Выявлена обратная корреляционная зависимость между тяжестью острой крово-потери и агрегационной активностью тромбоцитов (г=-0,51; р<0,05). Также у больных ЯК установлен ряд закономерностей между возрастом и временем свертывания по внешнему каскаду — ПТВ (г=—0,52; р<0,05), угнетением системы фибринолиза — ХЗФ (г=0,3; р<0,05) и уменьшением концентрации противосвертывающих компонентов — АТ III (г=-0,44; р<0,05). Полученные нами данные не противоречат утверждениям других авторов о характерном снижении активности системы фибринолиза у лиц старше 50 лет, составляющих группу риска для
неблагоприятного течения и исхода заболевания [12, 13].
Через 3 месяца после ЯК у нормотен-зивных пациентов отметили улучшение показателей системы гемостаза (табл. 2). Увеличилось время свертывания по тесту АПТВ (р<0,01). Отмечено уменьшение концентрации маркеров внутрисосудистого свертывания — РФМК (р<0,01). В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза выявлено снижение адгезии тромбоцитов (р<0,05) и увеличение их числа (р<0,05).
В группе больных с сочетанием ЯК и АГ через 3 месяца после острой кровопоте-ри также выявили положительные сдвиги в системе гемостаза. Так, отмечено удлинение АПТВ (р<0,01), уменьшение количества РФМК (р<0,01) и времени ХЗФ (р<0,01), увеличение количества тромбоцитов (р<0,01). Величина адгезии тромбоцитов, а также РП в группе больных ЯК с АГ не изменились. Ко-
Таблица 2
Динамика показателей системы гемостаза в группах в период и после ЯК
Показатель Острый период ЯК (п=30/30) Через 3 месяца после ЯК (п=30/24), р1 Через 6 месяцев после ЯК (п=30/24), р2 р
АПТВ, с 35,3±3,7 32,81±2,71 37,73+2,58** 36,5+3,09** 37,53+3,01 ** 36,56+2,68 ** р3<0,01 р4>0,05 р5>0,05
ПТВ, с 14,06±1,13 13,74±0,84 14,5+0,84 14,08+0,71 14,38+0,99 13,95+0,52 р3>0,05 р4>0,05 р5>0,05
РФМК, мг/100 мл 4,05±0,94 5,14±1,09 3,736+0,65** 3,95+0,52** 3,72+0,5 ** 3,7+0,5** р3<0,05 р4>0,05 р5>0,05
ХЗФ, мин 11,12±1,98 13,66±1,57 14,06+1,13 10,91+2,04** 10,45+1,35 10,14+1,28 ** р3<0,01 р4>0,05 р5>0,05
РП, % 97,03±10,18 93,92±9,99 98,81+9,87 93,7+4,19 101,62+12,4 96,16+4,86 р3>0,05 р4<0,05 р5>0,05
Адгезия тромбоцитов, % 27,81±2,5 27,14+2,01 26,12±1,85 * 26,58±1,93 25,06±1,76 ** 25,79±1,99 * р3>0,05 р4>0,05 р5>0,05
АТ III, мг/дл 36,8±7,76 37,94±8,8 38,17±6,38 р3>0,05 р4<0,05 р5<0,05
35,08+7,48 31,75±7,93 34,54±4,76
Тромбоциты, х109/л 256,0+53,1 288,72+36,84* 287,82±35,79 ** р3<0,05 р4>0,05 р5>0,05
233,18+40,21 287,83+54,06 ** 303,37±58,26 **
Фибриноген, г/л 2,67+0,5 2,71+0,43 2,65±0,31 р3>0,05 р4<0,05 р5>0,05
2,63+0,41 2,42+0,34 2,51±0,27
АДФ-индуцирован-ная агрегация тромбоцитов, с 19,12+3,39 19,85+2,14 20,06±1,43 р3>0,05 р4>0,05 р5<0,01
20,44+1,82 20,41+1,76 19,0±0,93 **
Примечание. В числителе — показатели группы больных ЯК без АГ; в знаменателе — показатели группы больных ЯК в сочетании с АГ.
р1 — достоверность различий показателей острого периода и через 3 месяца в каждой из групп соответственно;
р2 — достоверность различий показателей острого периода и через 6 месяцев в каждой из групп соответственно;
р3 — достоверность различий показателей между группами в острый период; р4 — достоверность различий показателей между группами через 3 месяца; р5 — достоверность различий показателей между группами через 6 месяцев.
личество АТ III при сочетанном течении ЯК с АГ оказалось достоверно ниже, чем у нормо-тензивных лиц с ЯК в этот же период наблюдения (р<0,05).
У нормотензивных больных ЯК показатели АПТВ, ПТВ, фибриногена, ХЗФ, РП, РФМК, а также адгезия и количество тромбоцитов, АТ III через 6 месяцев оказались такими же, как и через 3 месяца амбулаторного наблюдения. АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов оставалась такой же низкой, как и при острой кровопотере. Различий в системе гемостаза у пациентов, перенесших кровопо-терю на фоне АГ, через 3 и 6 месяцев от момента кровопотери мы не выявили.
Через 6 месяцев амбулаторного наблюдения зафиксированы межгрупповые различия в зависимости от наличия или отсутствия АГ (табл. 2). Величина АТ III в группе больных ЯК с АГ оказалась достоверно ниже (р<0,05). Кроме того, в этой же группе пациентов отметили сокращение времени АДФ-индуциро-ванной агрегации тромбоцитов (р<0,05).
Заключение
Таким образом, острый период ЯК характеризуется гиперкоагуляцией, паракоа-гуляцией и дефицитом фибринолиза при снижении резерва плазминогена. При ЯК, состоявшемся на фоне АГ, максимально выражены процессы гиперкоагуляции по внутреннему и внешнему механизмам свертывания, тромбинемия, снижение фибри-нолитического потенциала. Через 3 месяца после ЯК у больных АГ сохраняются признаки низкой фибринолитической активности и повышенной адгезии тромбоцитов. Через 6 месяцев при сочетании ЯК с АГ, в сравнении с больными без АГ, отмечается низкий уровень антикоагуляционного потенциала и нарастание агрегационных свойств тромбоцитов.
Библиографический список
1. Багненко С Ф. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденаль-ных кровотечениях в клинической практике/С. Ф. Багненко, Г. И. Синенченко,
B. Г. Вербицкий, А. А. Курыгин//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 2007.— Т. 166.— № 4.— С. 71—75.
2. Вахрушев Я. М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы/Я. М. Вахрушев, Л. И. Ефремова, Е. А Ефремова//Тер. арх.— 2008.— № 2.— С. 26—29.
3. Винокуров М. М. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным крово-течением/М. М. Винокуров, М. А. Капитонова//Хирургия.. Журнал им. Н. И. Пирого-ва.— 2008.— № 2.— С. 33—36.
4. Воробьев А. И. Острая массивная кро-вопотеря/А. И. Воробьев, В. М. Городецкий, Е. М. Шулутко, С. А. Васильев.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.— 176 с.
5. Гостищев В. К. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденаль-ных язвенных кровотечениях/В. К Гости-щев, М. А. Евсеев//Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова.— 2007.— № 7.—
C. 7—11.
6. Лебедев Н. В. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными крово-течениями/Н. В. Лебедев, А Е. Климов, Т. В. Архударова, М. А. Макаров//Вест-ник хирургии им. И. И. Грекова.— 2007.— Т. 166.— № 4.— С. 76—79.
7. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссе-минированного внутрисосудистого свертывания: 2-е изд., перераб. и доп./В. Г. Лы-чев.— М.: Медицинская книга; Н. Н.: Изд-во НГМА, 2001.— 192 с.
8. Смирнов Ю. В., Ослопов В. Н, Би-линг И. Л, Менделевич В. Д. Эпидемиоло-
гические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни// Тер. арх,- 1990.- № 2,- С. 48-52.
9. ТуевА. В. Артериальная гипертензия. Проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения/А. В. Туев, Л. А. Некрутенко.— Пермь: Здравствуй, 2001.- 256 с.
10. Фишер А. А. Проблема геморрагических осложнений язвенной болезни (вопросы патогенеза, прогноза и профилактики)/ А. А. Фишер///Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением (вопросы патогенеза, диагностики, прогноза и лечения): межвузовский сборник научных трудов.- Краснодар, 1988.- С. 75-86.
11. Шефтелович Т. Х, Саха С. К. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением в анамнезе/Т. Х. Шефтелович, С. К. Саха//Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением (вопросы патогенеза, диагностики, прогноза и лечения): межвузовский сборник научных трудов.-Краснодар, 1988.- С. 98-104.
12. Hasselgren G. Short and long term course of elderly patients with peptic ulcer bleeding - analysis of factors influencing fatal outcome/G. Hasselgren, A. Blomqvist, S. Eriksson//Eur. J. Surg.- 1998.- Vol. 164.-№ 9.- P. 685-691.
13. Hudson N. Late mortality in elderly patients surviving acute peptic ulcer bleeding/ N. Hudson, G. Faulkner, S. J. Smith//Gut.-1995.- Vol. 37.- № 2.- P. 177-181.
T. Yu. Kravtsova, V. V. Shchekotov, V. N. Repin, O. M. Vachegina, L. M. Kostylev
HEMOSTASIS SYSTEM IN PATIENTS WITH STOMACH ULCER COMPLICATED
BY HEMORRHAGE AGAINST A BACKGROUND OF ARTERIAL HYPERTENSION
The aim of investigation was to characterize dynamics of hemostasis system in patient with arterial hypertension (AH) in the acute period of ulcerous gastroduodenal hemorrhage, 3 and 6 months after the ambulatory observation. Sixty patients with ulcerous hemorrhage (UH) joined the investigation. The acute period of hemorrhage is characterized by hypercoagula-tion, paracoagulation and fibrinolysis with decrease in plasminogen reserve. In ulcerous hemorrhage against a background of arterial hypertension, hypercoagulation by internal and external coagulation mechanisms, thrombinemia as well as reduction of fibrinolytic potential are presented to the maximum. Following 6 months, low level of anticoagulation potential and growth of aggregation thrombocyte properties was revealed in combination of hemorrhage complicated stomach ulcer with arterial hypertension as compared to normotensive patients.
Keywords: ulcerous gastroduodenal hemorrhage, arterial hypertension, hypercoagu-lation syndrome.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 19.12.2008
