CC BY
60
422
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
Т. Ю. Кравцова, В. В. Щекотов, В. Н. Репин, О. М. Вачегина,
Н. Г. Алеева
Система гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении язвенного генеза на фоне гипертонической болезни
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава РФ
Летальность при остром желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составляет до 14%. Послеоперационная смертность варьирует от 3,5 до 35%, а при повторном кровотечении достигает 30-75%. При этом на фоне гипертонической болезни (ГБ) отмечена более высокая частота ЖКК, чем в популяции нормо-тензивных больных. При острой кровопотере происходит резкая активация тромбоцитарного звена гемостаза, нарастает активность плазменных факторов свертывания, ингибируется фибринолиз. Изменения гемостаза зависят от степени кровопотери и имеют фазовый характер: гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией. Даже кровопотеря до 10-15% объема циркулирующей крови у лиц с исходной гиперкоагуляцией может спровоцировать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) с быстрым переходом в его гипокоагуляционную фазу с формированием полиорганной недостаточности. Именно исходная гиперкоагуляция, обнаруживаемая у больных ГБ, и может стать одним из неблагоприятных факторов в течении и исходе ЖКК.
Цель исследования - оценить показатели системы гемостаза у больных язвенной болезнью (ЯБ) в острый период ЖКК при сочетании с ГБ.
Материал и методы исследования. Проведено контролируемое открытое параллельное обследование 75 больных, перенесших ЖКК с кровопотерей легкой и средней степени тяжести. Средний возраст пациентов составил 46 лет (от 18 до 68 лет). В зависимости от наличия сопутствующей ГБ в анамнезе все больные разделены на две группы. В первую группу вклю-
Система гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении ...
423
чены 30 больных ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной кровотечением, без ГБ, средний возраст составил 41,57±7,26 лет. 10 пациентов поступили с легкой кровопотерей и 20 больных - с кровопотерей средней степени тяжести. Вторую, основную группу, составили 45 больных с ЖКК в сочетании с ГБ, средний возраст 48,43±12,29 лет, из них 19 больных с кровопотерей легкой степени тяжести и 26 пациентов - с кровопотерей средней степени тяжести. Группа сравнения включала в себя 10 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.
Сосудисто-тромбоцитарное звено оценивали по количеству тромбоцитов, их адгезивной и агрегационной способности (Ла-кина К. М. и Фельдбаум В. А., 1969; Шитикова А. С., 1984). Маркеры внутрисосудистого свертывания изучали по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) методом В. А. Елыкомова и соавт. (1987). Состояние коагуляционной системы определяли по величинам активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) методом J. Caen et al. (1968), протромбированного времени (ПТВ) методом A. Quik, (1966) и фибриногена (Рутберг Р. А., 1961). Антикоагуляционную систему оценивали по содержанию антитромбина III (АТ-III) методом осажденного белка. Фибринолитическую систему изучали по уровню резерва плазминогена (РП) методом В. Г. Лычева и А. Е. Дорохова (1981), а также по показателям Хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ) (Еремин Г. Ф. и Архипов А. Г., 1982).
Обследование проводили в первые 48 часов от начала ЖКК и через 10-12 дней после кровопотери. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы STATISTIKA-6,0. Все показатели представлены в виде средних величин (М) и стандартного отклонения (ст). Для анализа межгрупповых различий использовали критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение. В острый период кровотечения у больных ЯБ без сопутствующей ГБ (первая группа наблюдения) в сравнении со здоровыми людьми выявлена активация процессов свертывания по внутреннему пути (уменьшение АПТВ; р=0,03). Нарушения фибринолиза представлены снижением резерва плазминогена (р1=0,03) и угнетением Хагеман-зависимого фибринолиза (р=0,01). Маркеры тромбинемии (РФМК) также отличались от показателей здоровых людей (р=0,028), причем значительно повышенными оказались у 21 больного из 30 (70%). В сосудисто-тромбоцитарном звене отмечено снижение числа тромбоцитов (р=0,04) и повышение
424
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
их адгезивных свойств (р=0,002). Изменения в антикоагуляционной сфере (АТ-III) не зарегистрированы. Сочетание выше перечисленных показателей составляет картину гиперкоагуляционного синдрома, в котором отсутствуют признаки повышенного потребления факторов свертывания, антикоагулянтов и компонентов системы фибринолиза.
Во 2 группе больных (ассоциация ЖКК с ГБ) в сравнении со здоровыми людьми также отмечены сдвиги показателей гемостаза, однако изменения носили более выраженный характер. Так, РФМК определялись в большей концентрации (р=0,006). В системе фибринолиза отмечено более выраженное угнетение ХЗФ (р=0,001), причем у 36 из 45 больных (80%) время ХЗФ превышало норму. Исследования коагуляционного гемостаза выявили более значимую активацию процессов свертывания при сочетанной патологии. Показатель активности факторов внутреннего каскада - АПТВ оказался существенно короче (р=0,01), чем у больных ЖКК без ГБ. Отмечена также активация свертывания по внешнему пути (ПТВ) (р=0,04).
У 17 из 45 больных с ЖКК в сочетании с ГБ, в отличие от пациентов без ГБ, значения АТ-III находились на нижней границе нормы. При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза выявлялось уменьшение количества тромбоцитов с нарастанием их адгезивных свойств. В данном исследовании обращает внимание пониженная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов в острый период ЖКК, более выраженная при сочетании с ГБ.
Через 10-12 дней после кровопотери различия между больными сохранялись, хотя положительная динамика имелась в обеих группах. У пациентов первой группы (ЖКК без ГБ) отметили достоверное увеличение времени свертывания по внутреннему каскаду (АПТВ; p=0,04), а также увеличение числа тромбоцитов (p=0,04). Большинство показателей гемостаза были в пределах нормальных величин. Исключение составил уровень РФМК, отличавшийся между группами и в этот период. Так, во второй группе выявлена большая концентрация маркеров тром-бинемии, чем в первой (РФМК, p = 0,03). У 85% нормотензивных больных величина РФМК находилась в пределах нормы. В то время как при сочетании ЖКК и ГБ нормальные значения РФМК зафиксированы лишь у 37,5% больных. ХЗФ нормализовался у большинства больных первой группы, без ГБ, а во второй - время фибринолиза сохранилось на прежнем уровне. В этой же группе больных (ЖКК на фоне ГБ) также, как и у пациентов с ЖКК без ГБ, улучшились показатели свертывания по внутреннему пути (АПТВ, p=0,01) и увеличилось число тромбоцитов
Система гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении ...
425
(p=0,03). У 35% больных ГБ уровень АТ-III остался на нижних границах нормы.
Результаты исследования больных второй группы (ЖКК на фоне ГБ) показали, что через 10-12 дней после кровопотери нормализации всех показателей системы гемостаза не происходило, в отличие от пациентов первой группы. Таким образом, через 10-12 дней после кровопотери у больных ЯБ с сочетанием с ГБ сохраняются факторы риска, которые при рецидиве ЖКК могут способствовать развитию ДВС-синдрома.
Заключение. Оценивая в целом результаты проведенного исследования, следует подчеркнуть, что острый период ЖКК характеризуется гиперкоагуляцией, паракоагуляцией и дефицитом фибринолиза при снижении резерва плазминогена. При ЖКК, состоявшемся на фоне ГБ, в значительной мере представлены гиперкоагуляция по внутреннему механизму, снижение фибринолитического потенциала. Через 10-12 дней после ЖКК у больных с сопутствующей ГБ, в отличие от нормотензивных больных, сохраняются признаки паракоагуляции и дефицита фибринолиза.
