CC BY
32
DOI 10.26724 / 2079-8334-2017-3-61-41-44 УДК 616.728.3-002-073.48
СИНОВПТ КОЛ1ННОГО СУГЛОБУ: ЕКССУДАТ ЧИ ТРАНССУДАТ?
e-mail: oleksapod@ukr.net
Вивчення cyглобiв значно покpaщилоcя за оcтaккi юлька деcятилiть вщ apтpоплacтики i бiопciï до викоpиcтaння apтpоcкопiчкиx та yльтpacокогpaфiчкиx теxкологiй, яю полегшyють вiзyaлiзaцiю та тдвищують кaдiйкicть cиковiaлькоï бiопciï. Але, необxiдно зазначити певне кеpозyмiккя деякиx íctotohx момент1в щодо пpичик виникнення та pозвиткy cиковiïтy. Наше доcлiджеккя надае нове pозyмiккя виникнення ще'1 патологи та новий погляд на в^шення пpоблеми лiкyвaккя цього зaxвоpювaккя. Мета дошщження: пояcкити pезyльтaти aкaлiзy cиковiaлькоï piдики та визначення пpичики ïï yтвоpеккя на пpиклaдi cиковiïтy колшного cyглобy. Нaявкicть лaктaтy в cиковiaлькiй piдикi ми pозцiкили як пpямy озкaкy того, що cиковiaлькa p^ra - це лактат. Icкyють також непpямi ознаки того, що cиновiaльнa piдикa - це молочна кишота. Ми виpiшили з'яcyвaти, чи е ^новит колiккиx cyглобiв запальним випотом, як вважало№ paкiше, або, за нашою ппотезою, cиковiïт - це молочна киcлотa, яка поcтyпae з м'яз1в.
Kлючoвi слoвa: cиковiïт, cиновiaльнa piдикa, колшний cyглоб, yльтpaзвyковa д1агностика, екcyдaт, транссудат, молочна кислота.
Рщина, що мicтитьcя в поpожнинi cyглобa - cиновiaльнa piдинa, е бюлопчним cеpедовищем, yнiкaльною за бiофiзичними, фiзико-xiмiчними влacтивоcтями та cклaдом.
Знaчнy кшькють пyблiкaцiй пpиcвячено piзним acпектaм вивчення cиновiaльноï piдини [2, 4]. Складу та меxaнiзмy yтвоpення cиновiaльноï piдини [13, 14, 18]. Доcлiджено ïï бiоxiмiчний cклaд, фiзико-xiмiчнi aбcоpбцiйно-pеологiчнi властивост! [3].
Синовiaльнa piдинa yтвоpюeтьcя з тpьоx джеpел: мicтить воду, тpaнccyдaт кpовi, електpолiти, пpотеïни; пpодyкти те^еци ciновiaльниx клiтин покpивного шapy оболонки -гiaлypоновy киcлотy i пpотеолiтичнi феpменти; пpодyкти зношyвaння i змши клiтин та оcновноï pечовини cиновiaльноï оболонки - в оcновномy пpотеоглiкaни i глiкопpотеïди, яю поcтiйно нaдxодять в поpожнинy cyглобa в ^оце^ його ноpмaльноï життeдiяльноcтi [12]. Синовiaльнa piдинa е тpaнccyдaтом кpовi та за cвоïм cклaдом мае значну cxожicть з плазмою, але вiдpiзняeтьcя вiд неï меншим вмicтом бшюв i пpиcyтнicтю cпецифiчного пpотеоглiкaнa - гiaлypоновоï киcлоти [10]. Вивчення cиновiaльноï тканини значно покpaщилоcя за останш кiлькa деcятилiть вiд apтpоплacтики i бютеп до викоpиcтaння apтpоcкопiчниx та yльтpacоногpaфiчниx теxнологiй, якi полегшyють вiзyaлiзaцiю та пiдвищyють нaдiйнicть cиновiaльноï бютеп [16].
Спектp пpичин запалення cиновiaльноï оболонки дyже шиpокий - вщ тpaвми до aлеpгiï, однак, незважаючи на доcтaтню кiлькicть доcлiджень, ще не до кiнця вивченi етюпатогенетичш меxaнiзми pозвиткy cиновiïтy [1, 11]. Також необxiдно зазначити певне неpозyмiнкя деякиx icтотниx моментiв щодо ^ичин виникнення та pозвиткy cиновiïтy. Наше дост^женна надае нове pозyмiння виникнення цieï пaтологiï та новий погляд на в^шення пpоблеми лiкyвaння цього зaxвоpювaння.
Mетoю pоботи 6уло вcтaновити пpичини yтвоpення cиновiaльноï piдини на пpиклaдi cиновiïтy колiнного cyглобy.
Maтерiaл та метoди дoслiдження. Наше до^дження бaзyeтьcя на клiнiчномy обстеженш 21 пaцiентa за пеpiод 08-09.2016 pокy: 15 чоловiкiв та 6 жшок cеpедньго вiкy, жителi мюта та ciльcькоï мicцевоcтi. В пpотоколi обcтеження вiдмiчaлиcь тpaвми в анамнез^ попеpедня бiль, нaявнicть нетипового (шдвищенного) для пациента навантаження. Bciм пащентам пpоводилоcь УЗД обоx колiнниx cyглобiв за cтaндapтною методикою на ampari фиpми «BK Medical» лiнiйним датчиком з частотою 12,0 Мгц. Сканувалжь пеpедня, боковi повеpxнi та шдколшна ямка. в повздовжнix та попеpечниx пpоекцiяx. Bpaxовyвaлиcь cкapги на бшь по пеpеднiй, зaднiй повеpxням стегна та гомiлки. Оцiнyвaлиcь нacтyпнi yльтpaзвyковi ознаки: в пеpеднiй пpоекцiï: cyпpaпaтеляpний зaвоpот, контypи нaколiнкa; в заднш пpоекцiï: cтpyктypa нaпiвпеpетинчacтого, нaпiвcyxожилкового та шжного м'язiв; контypи гiaлинового xpящa [7].
Результати дoслiдження та ïx oбгoвoрення. npE УЗО колiнного cyглобy нами були виявленi гiпеpеxогеннi дшянки уздовж зовнiшнього контypy, в crpy^ypi м'язiв гpyпи Semi та медiaльного литкового м язу, якi cyпpоводжyвaли ^новит колiнниx cyглобiв. В aнaмнезi у пащенпв вiдмiчaлоcь пеpенaвaнтaження [5]. Клшчно вiдмiчaлacя бiль в пpоекцiï м'язiв. Цi дiлянки cпaзмy, нами гшотетично були визнaченi, як дiлянки з тдвищенною кiлькicтю молочноï
кислой (лактату). Так, як у бшьшост випадюв бшь в мязах-згиначах колiнного суглобу або супроводжувала синовит, або спостерталась перед його розвитком, ми припустили зв'язок мiж синовитом та молочною кислотою. Далi був проведений анатз синовiальноl рiдини колiнного суглобу на молочну кислоту (лактат).
Так як синовiальна рiдина - це фшьтрат плазми, тому за норму прийняли И вмiст в кровi (норма в кровi 0,5-2,2 ммоль/л). Значення лактату - 0,67ммоль/л, 1,82 ммоль/л, 1,6 ммоль/л, 1,22 ммоль/л, 2,0 ммоль/л, 2,0 ммоль/л. 2,0 ммоль/л, 1,82 ммоль/л. Середне значення - 1,64 ммоль/л (норма в кровi 0,5-2,2 ммоль/л). Наявшсть лактату в синовiальнiй рщиш, виявлену у 8 пащеш!в, ми розцiнили як пряму ознаку того, що синовiальна рщина - це лактат. 1снують також непрямi ознаки того, що синовiальна рiдина - це молочна кислота. Ми виршили з'ясувати, чи е синовит колiнних суглобiв запальним випотом, як рахувалось ранiше, або, за нашою гiпотезою, синовит -це молочна кислота, яка поступае з м^в.
При диференщальнш дiагностицi випо^в важливо вiдрiзняти ексудат вiд транссудату. Транссудат утворюеться iз-за порушення пдростатичного або коло1дно-осмотичного тиску, а не запалення. По своему складу найбшьш близький до транссудату - серозний ексудат [9]. Транссудат, незапальний витт - результат пропо^вання сироватки кров^ скупчуеться в порожнинах i тканинах тша при порушеннях кровообiгу, водно-сольового обмшу, пiдвищеннi проникностi стiнок капiлярiв i венул. Вiд запального ексудату вiдрiзняеться головним чином низьким вмютом бiлка (погано зв'язуеться з бшковими коло1дами). Рiзницю мiж ексудатом та транссудатом можливо встановити визначивши питому вагу рщини, яка буде свщчити про вмiст в нiй бшка (табл. 1).
Таблиця 1
Порiвняльна характеристика ексудату та транссудату
Характеристика Транссудат Экссудат
Причина утворення Пщвищений пдростатичний тиск, знижений коло'щно-осмотичний тиск Запалення
Питома вага менше 1015 бшьше 1015
Бшок меньше 30 г/л бшьше 30 г/л]
Вщношення: бшок випоту/бшок сироватки менше 0,5 бшьше 0,5
Стввщношення: ЛДГ випоту до ЛДГ сироватки менше 0,6 бшьше 0,6
Проба Р1вальта негативна позитивна
Лейкоцити в 1 мкл менше 1000 бшьше 1000
Також можна ropiB^ra характеристики обстеженно! синовiальноl рiдини та зробити висновки про li природу. OKpiM цього, при визначенш природи piдини, корисною буде також проба Рiвальта (табл. 2).
Таким чином, при вивченш непрямих ознак синовiальноl piдини по вшм 6 параметрам диференцшно! дiагностики у 20 випадках критери вiдповiдають транссудату. У одному випадку проба Рiвальта була позитивною, що вiдповiдаe ексудату. Але у pазi хpонiчного застшного процесу могла бути така ж реакщя. Також, може виникнути похибка за рахунок людського фактору, причому бiлок в цьому випадку вщповщав значенню транссудату.
Тепер розглянемо покроково розвиток синовиту на пpикладi колшних суглобiв. Синовит колiнних суглобiв починаеться з перенавантаження м'язiв групи Semi та медiального литкового мязу (м язи групи згиначiв). При цьому утворюеться надмipна кiлькiсть молочно1 кислоти (лактату), яка накопичуеться в стpуктуpi м'язiв, утворюючи дiлянку з високим тиском. Ктшчно вiдмiчаеться бiль в мязах. Далi процес розвиваеться у 2-х напрямках. В першому випадку - при зменшенш навантаження та вщповщному лiкуваннi спазм м'язiв зменшуеться. Пащент вiдчувае полегшення.
В другому - при продовженш навантаження лактат починае рухатись уздовж сухожилку, мiж власне сухожилком та сухожилковою пiхвою у дшянку, вiдповiдно з меншим пдростатичним тиском. Розвиваеться теносиновит. На УЗ картиш вiзуалiзуеться анехогенна дiлянка рщини навколо ущшьненно! структури сухожилку.
Клшично вiдмiчаеться бiль, як в мязовш, так и в сухожилковiй порщях. При цьому вiдмiчаеться пiдвищення внутршьом'язового тиску. Далi лактат просуваеться до мюця iнтимного з'еднання сухожилку з капсулою суглобу, викликая бшь в данному мющ. При продовженш
навантаження, B^Mi4aerbCH збшьшення тиску та виникае невеликий розрив сухожилково! пiхви та синовiальноl оболонки (зокрема супрапателярного заворота). Лактат починае поступати в порожнину суглобу (розвиваеться синовит), перетворюючись в синовiальну рiдину (розбавляючись iншими компонентами випоту).
Таблиця 2
Характеристика Показники синов1ально1 рщини Природа рщини
Питома вага 1012 1011 1015 1009 1012 менше 1015 - трансудат менше 1015 - трансудат менше 1015 - трансудат менше 1015 - трансудат менше 1015 - трансудат
Бшок 18,7 г/л 13,5 г/л 11,7 г/л 22,5 г/л 13,5 г/л менше 30 г/л -трансудат менше 30 г/л -трансудат менше 30 г/л -трансудат менше 30 г/л -трансудат менше 30 г/л - трансудат
Вщношення: бшок випоту / бшок сироватки 0,18 0,28 0,10 0,34 0,21 менше 0,5 - трансудат менше 0,5 - трансудат менше 0,5 - трансудат менше 30 г/л - трансудат менше 30 г/л - трансудат
Стввщношення: ЛДГ випоту до ЛДГ сироватки 201/946 0,21 - менше 0,6 - трансудат
Проба Р1вальта негативна позитивна негативна транссудат ексудат (велика кшьюсть ф1брину) транссудат
Лейкоцити в 1 мкл 0-1 в п/з 1-2 в п/з 0-1 в п/з менше 1000 - трансудат менше 1000 - трансудат менше 1000 - трансудат
При розривi клшчно вiдмiчаеться характерний хруст. Далi при продовженш навантаження росте напруження синовпту до певно! мiри (враховуючи стан хряща - стутнь артрозу) та вагу тша (ступiнь ожирiння) [5-7].
1. Вперше вiдкрита природа синовиту на прикладi колiнного суглобу. Доведено, що основним компонентом синовiальноl рiдини при синовит е молочна кислота, або лактат. Являючись транссудатом по суп, синовит е захисною реакцiею суглобу на перенавантаження.
2. Вщкрито другий шлях метаболiзму лактату, який ми визначили як суглобовий. Цей шлях виводить надмiрну кшьюсть синовiальноl рiдини (лактату) з оргашзму через суглоби.
3. Знаючi новi причини утворення синовиту нами запропоновано новi пiдходи до лiкування ще! патологи.
Перспективи подальших дослiджень. Подальше дождження синовiжiв колтного суглобу та розробка нових методик лжування та профшактики.
1. Gumerov P. A. Sovremennyie metodyi diagnostiki i lecheniya sinovita kolennogo sustava / R. A. Gumerov, A. A. Abzalilov // Kazanskiy med. zhurnal. - 2006. - T. 87, prilozhenie. - S. 30-31.
2. Dotsenko T. G. Issledovanie sinovialnoy zhidkosti - klinicheskaya znachimost poluchennyih rezultatov / T. G. Dotsenko, G. I. Shlyikova, O. V. Teplyakova // Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. - 2016. - No. 8. - C. 478-484.
3. Lukashenko L. V. Surfaktantnoe sostoyanie sinovialnoy zhidkosti u bolnyih revmatoidnyim gonitom / L. V. Lukashenko // Bol. Sustavyi. Pozvonochnik. - 2013. - No. 1 (09). - S. 25-29.
4. Matveeva E. L. Biohimicheskie izmeneniya v sinovialnoy zhidkosti pri razvitii degenerativno-distroficheskih protsessov v kolennom sustave: avtoref. dis. na soiskanie stepeni doktora biolog. nauk: spets. 03.00.04 «Biohimiya» / E. L. Matveeva // -Kurgan, - 2007. - 24 s.
5. Mogila A. A. Opredelenie zavisimosti vyirazhennosti sinoviita kolennogo sustava ot stepeni myishechno-tonicheskogo sindroma polupereponchatoy i medialnoy ikronozhnoy myishtsi metodom ultrazvukovogo skanirovaniya / A. A. Mogila // Svit meditsini ta biologiyi. - 2017. - No. 2 (60). - S. 92-97.
6. Mogila A. A. Opredelenie stepeni sinoviita kolennogo sustava v zavisimosti ot vesa patsienta metodom UZD / A. A. Mogila // Svit meditsini ta biologiyi. - 2017. - No. 2 (60). - S. 88-92.
7. Mogila A. A. Strukturnyie izmeneniya myishechno-suhozhilnogo kompleksa, opredelyaemyie ultrazvukovyim skanirovaniem pri nespetsificheskom sinoviite kolennogo sustava / A. A. Mogila // Visnik problem biologiyi i meditsini. - 2017. - Vip. 1 (135). - S. 152-157.
8. Mohyla O. O. Miazovo-tonichnyi syndrom miaziv-zghynachiv stehna ta homilky yak prychyna utvorennia ta rostu kisty Beikera. Za rezultatamy ultrazvukovoho skanuvannia / O. O. Mohyla // Visnyk problem biolohii ta medytsyny. - 2017. - Vyp. 3, t.1 (137). - S. 180-186.
9. Olyunin Yu. A. Hronicheskiy sinovit v revmatologii. Otsenka aktivnosti i taktika lecheniya // Russkiy meditsinskiy zhurnal. -2005. - Tom 13, No. 8. - S 548-551.
10. Pavlova V. N. Sinovialnaya sreda sustava / V. N. Pavlova // - Moskva: Meditsina, - 1980. - 296 s.
11. Perfilova L. V. Novyie aspektyi diagnostiki sinovita kolennogo sustava u bolnyih revmatoidnyim artritom / L. V. Perfilova // Visnik ortopediyi, travmatologiyi ta protezuvannya. - 2012. - No. 2 (73). - S. 57-59.
12. Chernyakova Yu. M. Sinovialnaya zhidkost: sostav, svoystva, laboratornyie metodyi issledovaniya / Yu. M. Chernyakova, E. A. Sementovskaya // Meditsinskie novosti. - 2005. - No. 2. - S. 9-14.
13. Albro M. B. Shearing of Synovial Fluid Activates Latent TGF-ß / M. B. Albro, A. D. Cigan, R. J. Nims [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. - 2012. - Vol. 20 (11). - P. 1374-1382.
14. Awisat A. Pseudoseptic Arthritis with Low Synovial Fluid Glucose in Familial Mediterranean Fever / A. Awisat, G. Slobodin, N. Jiries [et al.] // Isr Med Assoc J. - 2017. - Vol. 19 (7). - P .461-462.
15. Ding J. Expression of synovial fluid biomarkers in patients with knee osteoarthritis and meniscus injury / J. Ding, X. Niu, Y. Su [et al.] // Exp Ther Med. - 2017. - Vol. 14 (2). - P. 1609-1613. doi: 10.3892/etm.2017.4636.
16. Orr C. Synovial tissue research: a state-of-the-art review / C. Orr, E. Sousa, D. L. Boyle [et al.] // Nat Rev Rheumatol. -2017. - Vol. 13 (8). - P. 463-475. doi: 10.1038/nrrheum.
17. Tan W. M. Proteomic Analysis of Synovial Fluid Obtained From a Dog Diagnosed With Idiopathic Immune-Mediated Polyarthritis / W. M. Tan, S. F. Lau, M. Ajat [et al.] // Top Companion Anim Med. - 2017. - Vol. 32 (1). - P. 24-27. doi: 10.1053/j.tcam.2017.05.002
18. Wu C.-L. Serum and synovial fluid lipidomic profiles predict obesity-associated osteoarthritis, synovitis, and wound repair / C.-L. Wu, K. A. Kimmerling, D. Little [et al.] // Sci Rep. - 2017. - N 7. - 44315 p.
СИНОВИТ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ЭКССУДАТ ИЛИ ТРАНССУДАТ?
Могила А. А.
Изучение суставов значительно улучшилось за последние несколько десятилетий от артропластики и биопсии к использованию артроскопических и Ультрасонографических технологий, облегчающих визуализацию и повышающих надежность синовиальной биопсии. Но необходимо отметить определенное непонимание некоторых существенных моментов относительно причин возникновения и развития синовиита. Наше исследование предоставляет новое понимание возникновения этой патологии и новый взгляд на решение проблемы лечения этого заболевания. Цель исследования: Объяснить анализ синовиальной жидкости и определения причины ее образования на примере синовиита коленного сустава. Наличие лактата в синовиальной жидкости мы расценили как прямой признак того, что синовиальная жидкость - это лактат. Существуют также косвенные признаки того, что синовиальная жидкость - это молочная кислота. Мы решили выяснить, есть ли синовиит коленного сустава воспалительным выпотом, как считалось ранее, или, по нашей гипотезе, синовиит - это молочная кислота, которая поступает из мышц.
Ключевые слова: синовиит, синовиальная жидкость, коленный сустав, ультразвуковая диагностика, экссудат, транссудат, молочная кислота.
Стаття надшшла 18.09.2017 р.
GONARTHRITIS:EXUDATE OR TRANSUDATE?
Mogila A.A.
The study of joints has significantly improved over the past few decades from arthroplasty and biopsy to the use of arthroscopic and ultrasoundographic technologies that facilitate visualization and increase the reliability of synovial biopsy. But it is necessary to note a certain lack of understanding of some significant points about the causes and the development of synovitis. Our study provides a new understanding of the origin of this pathology and a new look at the solution to the problem of treating this disease. Objective: To explain the analysis of synovial fluid and determine the cause of its formation by the example of synovitis of the knee joint. The presence of lactate in the synovial fluid, we regarded as a direct sign that the synovial fluid is lactate. There are also indirect indications that the synovial fluid is lactic acid. We decided to find out if there is synovitis of the knee joint with an inflammatory effusion, as previously thought, or, according to our hypothesis, synovitis is lactic acid, which comes from the muscles.
Key words: synovitis, synovial fluid, knee joint, ultrasound diagnosis, exudate, transudate, lactic acid.
Pe^roeHT ^axoBCbKHH B.I.
