CC BY
106
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2006. Том 10. №1
© А.А.Кисина, Е.С.Рысс, А.А.Яковенко, И.М.Колосова, И.Г.Каюков, 2006 УДК 616.61-06:616.453-008.61
A.A. Кисина, Е.С. Рысс, A.A. Яковенко, И.М. Колосова, И.Г. Каюков
СИНДРОМЫ БАРТТЕРА И ГИТЕЛЬМАНА В ПРАКТИКЕ «ВЗРОСЛОГО» НЕФРОЛОГА
A.A. Kisina, E.S. Ryss, A.A. Yakovenko, I.M. Kolosova, I.G. Kayukov
BARTTER AND HITTELMAN SYNDROMES IN PRACTICE OF «ADULT» NEPHROLOGISTS
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
Ключевые слова: синдром Барттера, синдром Гительмана, клиническое наблюдение, взрослые. Key words: Bartter syndrome, Hittelman syndrome, clinical observation, adults.
В 1962 КС. Вагйег и соавт. [1] описали двух пациентов с гипокалиемическим алкалозом, гипе-ральдостеронизмом на фоне нормального артериального давления (АД), сниженной прессорной реакцией на введение ангиотензина II (А11) и гиперплазией юкстагломерулярного аппарата почек (ЮГА). В 1966 году Н.Юке1тап и соавт. представили истории болезни трех пациентов с мышечной слабостью, обусловленной дефицитом К+, и хроническим дерматитом (возможно, атрибут дефицита Mg2+) вследствие потерь указанных ионов с мочой [2]. Заболевание также протекало на фоне гиперальдостеронизма и гиперренинемии. Описанное состояние, получившее наименование «Синдром Гительмана» (СГ), включало явные признаки сходства с синдромом, описанным Б.С.ВагИег и соавт. в 1962.
Эти наблюдения легли в основу открытия целой группы наследственных тубулопатий, получивших в качестве одного из наиболее распространенных название «Синдром Барттера» (СБ) [3].
Довольно долгое время синдромы Барттера и Гительмана справедливо оставались прерогативой педиатров. Однако накопление опыта в диагностике и лечении этих состояний привело к тому, что стали возрастать вероятность и столкновения с ними и «взрослых» специалистов. Это было связано с тем, что многие пациенты, у которых те или иные варианты СБ выявлялись в детстве и даже в антенатальном периоде, доживали до взрослого возраста и, следовательно, переходили под наблюдение «взрослых» нефрологов. С другой стороны, накопление клинического опыта показало, что некоторые варианты данных нефропатий впервые манифестируют у взрослых, молодых или даже
пожилых людей. Особенно значимым данное положение оказалось справедливым для синдрома Гительмана [4].
В свое время была создана клиническая классификация этих наследственных аутосомных, в большинстве своем рецессивных, тубулопатий, которую с незначительными изменениями, предлагают применять и в настоящее время [3]. Согласно этой классификации, СБ подразделяется на следующие подгруппы:
1. Антенатальный СБ (гиперпростагландин Е2 синдром).
2. Классический СБ.
3. Синдром Гительмана.
4. Псевдо-Барттеровский синдром.
Однако достижения современной генетики и молекулярной биологии позволили не только раскрыть первопричины этих состояний (мутации генов, кодирующих соответствующие ионные транспортеры или рецепторы), но и провести клинико-патофизио-логические параллели.
В настоящее время выделяют следующие варианты синдрома Барттера (табл. 1) [5].
Детальное описание проблем некоторых наследственных тубулопатий недавно было дано на страницах журнала «Нефрология» в великолепном обзоре Я.Ф. Зверева и соавт. [3]. К данной статье мы настоятельно рекомендуем обратиться и нашим читателям. Поэтому здесь мы только весьма кратко остановимся лишь на некоторых основных чертах синдромов Барттера и Гительмана.
Угнетение активности NKCC2, СЬС-КЪ или ЯОМК-каналов, расположенных в эпителии клеток толстого восходящего отдела петли Генле (ТолВПГ), в конечном итоге нарушает сложную
Таблица 1
Варианты синдрома Барттера (I. Zelikovic и соавт. [5])
Фенотип Генотип Локус Транспортер/протеин Локализация N OMIM
Антенатальный СБ SLC12A1 (тип I) 15q15-21 NKCC2 ТолВПГ 241200
КОШ1(тип II) 11q24-25 ROMK ТолВПГ 601678
Классический СБ CLCNKB (тип III) 1p36 CLC-Kb ТолВПГ 602023
СГ SLC12A3 16q13 NCCT (TSC) ДИК 263800
CLCNKB 1p36 CLC-Kb ТолВПГ 602023
СБ с нейросенсор- BSND(™n IV) 1p31 Барттин (ß-субъединица ТолВПГ/Внутренне ухо 602522
ной глухотой CLC-Ka/CLC-Kb
Аутосомно-доминан- CASR 3q13.3-q21 CaSR ТолВПГ 601198
тная гипокальциемия
Примечание. OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man. СБ-синдром Барттера, СГ - синдром Гительмана. Некоторые авторы рассматривают СГ как СБ тип IV, а СБ с нейросенсорной глухотой как СБ типа V (Я.Ф. Зверев и соавт. [3]).
систему транспорта ионов в данном отделе нефро-на. Это приводит к салурезу и диурезу и целому ряду последующих расстройств, очень напоминающих те, которые возникают при длительном применении петлевых диуретиков (псевдо-Барттеровский синдром). Напомним, что данные препараты являются специфическими ингибиторами №,К,20-кот-ранспортера (NKCC2), расположенного на апикальных мембранах клеток ТолВПГ.
Если страдает №,0-котранспортер (тиазид-чув-ствительный транспортер - NCCT; TSC), находящийся на люменальных мембранах клеток дистального извитого канальца (ДИК), то у пациента развивается клиническая картина СГ, похожая на состояние, возникающее при продолжительном приеме тиазидовых диуретиков.
В любом случае, наследственные тубулопатии, связанные с вовлечением ионных транспортеров, находящихся в ТолВПГ или ДИК (см. табл. 1), в своей клинической картине имеют ряд сходных черт. Все они проявляются гипокалиемией, гипох-лоремическим (гипокалиемическим) метаболическим алкалозом, той или иной степенью активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Часто (но не всегда) они сопровождаются полиурией и полидипсией. Артериальное давление у пациентов с этими заболеваниями обычно оста-
ется нормальным или даже пониженным. Фильтрационная способность почек длительное время сохраняется на приемлемом уровне.
В то же время существует и ряд специфических признаков, в той или иной мере характерных для различных вариантов рассматриваемых тубу-лопатий (см. табл. 1), которые в основном, но не окончательно, определяются генотипом заболевания (табл. 2).
Раскрытие молекулярно-генетической природы СБ первоначально привело к представлению о том, что его фенотип (клиническая картина того или иного варианта синдрома) решающим образом зависит от его генотипа. Однако, оставаясь в основном справедливым, это положение в ряде деталей вскоре стало подвергаться ревизии. Во-первых, выявление такого типа СБ, как синдром Барттера, сочетающийся с нейросенсорной глухотой (тип IV СБ - см. табл. 1), который согласно молекулярно-ге-нетической природе относится к патологии СЬС-КЬ-каналов и связан с изменениями специального белка - барттина, выполняющего по сути роль бета-субъединицы канала, обычно приводит к формированию клинической картины не классического, а фактически антенатального синдрома Барттера [6]. Во-вторых, описаны случаи, когда мутации гена, кодирующего СЬС-КЬ-каналы, со-
Таблица 2
Проявления основных вариантов синдрома Барттера
Антенатальный СБ Классический СБ(чаще выявля- СГ(у детей с 6 лет или у взрослых)
(может выявляться до рождения) ется в раннем детстве)
Полигидроамниоз Задержка роста Часто клиники нет (появляется при
Преждевременные роды Задержка развития провоцирующих обстоятельствах)
Задержка развития Полиурия/полидипсия -утомляемость
Полиурия/полидипсия Рвоты -мышечная слабость
Тетания Запоры -эпизоды тетании (спазмы кистей
Хондрокальциноз Тенденция к дегидратации и стоп)
Большие глаза Обычно нет: нефрокальциноза В некоторых семьях - хондрокаль-
Оттопыренные уши хондрокальциноза тетании циноз (боли, припухлость, тугопод-
Выступающий лоб Экскреция кальция с мочой вижность суставов)
Опущенные углы рта нормальна или увеличена Депрессия и другие нарушения
Возможно косоглазие Концентрирование мочи обыч- психики
Гиперкальцийурия но не нарушено Гипомагниемия
Снижение концентрирования и разведения мочи Гипокальцийурия
Повышение экскрециии ПГЕ2с мочой
ответствовали клинике, имеющеи признаки либо антенатального СБ, либо СГ [5]. В-третьих, представлены наблюдения, когда с течением времени при молекулярно-генетически доказанной природе патологии СЬС-КЪ-каналов с течением времени происходила трансформация кли-ническои картины от классического СБ к синдрому Гительмана [5].
Так или иначе, «взрослые» врачи все чаще и чаще стали наблюдать пациентов с описанными выше вариантами наследственных тубулопатиИ. Следует, однако, признать, что большинство из нас (российских «взрослых» нефрологов) оказалось не готовыми к сложившеИся ситуации в силу недостаточного знакомства с этоИ довольно редкоИ, но весьма интересной патологией. Представляется, что приведенное ниже описание клинического наблюдения может в какоИ-то мере восполнить данныИ пробел.
Таблица 3
Показатели общего анализа мочи
Покзатели
Дата
16.12.03 10.11.04 22.07.05 16.09.05
Отн. плотность 1016 1015 1010 1006
Реакция щелочная щелочная щелочная щелочная
Белок нет нет нет нет
Сахар нет нет нет нет
Лейкоциты 1 - 3 в п/зр. 2 - 5 в п/зр. 2 - 3 в п/зр. Ед. в п/зр.
Эритроциты ед. в п/зр ед. в п/зр. Ед. в п/зр. Ед. в п/зр.
Цилиндры ед. в п/зр. Ед. в п/зр. Ед. в п/зр. Ед. в п/зр.
Таблица 4
Результаты биохимического исследования сыворотки крови
Больная, С., 27 лет поступила в 1-е нефроло-гическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПбГМУ) в плановом порядке по направлению городского консультативного нефрологического центра Санкт-Петербурга (ГНЦ), с жалобами на выраженную общую слабость, судороги нижних и верхних конечностей, сонливость, Из анамнеза известно, что до 1998 года (возраст 20 лет) считала себя здоровой, о наличии заболеваний почек и мочевыводящих путей, изменений в анализах мочи ничего не знала. Повышения цифр АД не регистрировалось. В 1998 после выраженного психоэмоционального стресса резко похудела на 14 кг с 45 кг до 31 кг. К врачам не обращалась вплоть до 2003 года. В 2003 году (в возрасте 25 лет) в связи с малым весом обследовалось у терапевта по месту жительства, где впервые по УЗИ почек выявлен симптом подчеркнутых пирамид (губчатая почка?).
Для уточнения диагноза направлена (15.12.2003) на нефрологическое отделение Ленинградской Областной Клинической больницы (ОКБ), где больной выполнено всестороннее обследование: клинический анализ крови: Эр. - 4.3, НЬ - 140, Лейк. - 6.8, СОЭ - 15; общий анализ мочи (табл. 3); биохимическое исследование сыворотки крови (табл. 4); проба Зимницкого: 1003 - 1026, Д > Н; Проведена оценка функционального состояния почек (табл. 5); определена концентрация альдостерона в плазме (КАП): 500 нг/мл (норма - 8 - 355 нг/мл); УЗИ почек и надпочечников: правая почка размером 9,4 х 3,5 см, паренхима 1,3 - 0,9, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: овальные ё = 0,9 см с гиперэхогенным ободком, чашечно-лоханочный комплекс: не изменен. В проекции почки: без особенностей, расположена: опущена нижним полюсом до гребня подвздошной кости; левая почка размером 9,2 х 3,5 см, паренхима 1,4 - 0,9, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: овальные ё = 0,9 см с гиперэхогенным ободком, чашеч-но-лоханочный комплекс не изменен. В проекции поч-
Показатели Дата
16.12.03 10.11.04 22.07.05 16.09.05
Общий белок, г/л 86 79.0 85 69
Холестерин общий, ммоль/л 5.07 4.26 - 4.03
Щелочная фосфатаза, Е/л - - - 47.0
Кальций ионизированный, 1.25 1.26 1.21 1.12
ммоль/л
Натрий, ммоль/л 139.6 138.0 136.3 138.6
Калий, ммоль/л 2.52 2.8 2.23 3.0
Мочевина, ммоль/л 6.62 4.18 5.03 1.1
Креатинин, ммоль/л 0.092 0.092 0.119 0.116
ки: без особенностей, расположена обычно. Область надпочечников без особенностей; экскреторная урография. Заключение: выделительная функция почек сохранена, правосторонний нефроптоз 1 ст.; дуплексное сканирование и доплерография сосудов почек. Заключение: ге-модинамически значимых нарушений кровотока по почечным артериям на всех уровнях не получено. Данных за повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления не выявлено; консультация эндокринолога: гипокалиемия, вероятно, обусловлена патологией почек, данных за альдостерому нет.
В ходе проведенного обследования данных в пользу губчатой почки не получено, артериальная гипертензия не зарегистрирована, эндокринная патология исключена. Выставлялся диагноз: аномалия развития мочевой системы: гипопластическая дисплазия почек, хронический интерстициальный нефрит вне обострения, гипока-лиемическая почка, изолированный мочевой синдром, правосторонний нефроптоз 1 ст. Сохранная функция почек.
В ходе госпитализации проводилась алиментарная и медикаментозная коррекция выявленной гипокалиемии. В удовлетворительном состоянии выписалась (30.12.2003) под наблюдения нефролога ГНЦ с рекомендацией приема препаратов калия.
Вплоть до 11.2004 года у нефролога не наблюдалась, эпизодически принимала препараты калия, контроль калия крови не проводился. 09.11.2004 в связи с появлением судорог нижних и верхних конечностей повторно была госпитализирована на нефрологическое отделения ОКБ для обследования и уточнения диагноза.
В процессе госпитализации вновь предпринято развернутое обследование. Клинический анализ крови: Эр - 3.9, НЬ - 132, Лейк. - 4.1, СОЭ - 9; общий анализ мочи: см. табл. 3; биохимическое исследование сыворотки крови: см. табл. 4; проба Зимницкого: 1007 - 1028, Д > Н; проведена оценка функционального состояния почек: см.
Показатели функционального состояния почек
Показатели Дата
18.12.03 14.11.04 25.07.05 19.09.05 29.09.05
Креатинин сыворотки, ммоль/л 0.082 0.092 0.109 0.112 0.111
Мочевина сывортки, ммоль/л 6.62 4.18 4.01 1.4 1.1
Натрий сывортки, ммоль/л 139 138.0 132.1 135.5 138.8
Калий сыворотки, ммоль/л 2.75 3.23 2.55 3.5 3.0
Кальций сыворотки, общий, ммоль/л - 2.6 2.5 2.34 2.4
суточная. экскреция Са с мочой, 1.55 - - 2.99 3.7
ммоль/24 ч
СПБ, г/24 ч 0.031 - - следы 0.2
СКФ, мл/мин 59.9 49.3 50.3 68.8 73.6
Примечание. СПБ - суточная потеря белка.
табл. 4; Определены параметры кислотно-основного состояния (КОС) крови (табл. 6); УЗИ почек и надпочечников: правая почка размером 9,3 х 3,6 см, паренхима 1,3 -0,9, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: овальные ё = 0,9 см с гиперэхогенным ободком, ча-шечно-лоханочный комплекс не изменен. В проекции почки: без особенностей, расположена: опущена нижним полюсом до гребня подвздошной кости; левая почка размером 9,2 х 3,5 см, паренхима 1,4 - 0,9, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: овальные ё = 0,9 см с гиперэхогенным ободком, чашечно-лоханочный комплекс не изменен. В проекции почки без особенностей, расположена обычно. Область надпочечников без особенностей; компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Заключение: органы брюшной полости и забрюшинного пространства без особенностей; рентгенограмма турецкого седла: турецкое седло обычной формы и размеров; консультация эндокринолога: гипокалиемия, вероятно, обусловлена патологией почек, данных за эндокринную патологию нет. В ходе проведенного обследования диагноз не пересматривался: Аномалия развития мочевой системы: гипопластическая дисплазия почек. Хронический интерстициальный нефрит вне обострения. Ги-покалиемическая почка. Изолированный мочевой синдром. Вторичный декомпенсированный метаболический алкалоз. Правосторонний нефроптоз 1 ст. Сохранная функция почек.
Артериальная гипертензия не зарегистрирована. В ходе госпитализации проводилась алиментарная и медикаментозная коррекция выявленной гипокалиемии и метаболического алкалоза. В удовлетворительном состоянии выписалась (03.12.2004) под наблюдения нефролога в ГНЦ с рекомендацией приема препаратов калия, верошпиро-на, диакарба. В дальнейшем у нефролога не наблюдалась, рекомендованную терапию принимала не постоянно, контроль калия крови, КОС крови не исследовался.
Таблица 6
Показатели кислотно-основного состояния крови
Показатели
Дата
17.11.04 22.07.05 08.08.05 28.09.05
рН 7.44 7.4 7.42 7.46
рС02, мм рт. ст. 61.5 78.5 65.4 70.0
ВЕ, ммоль/л 14.4 18.8 14.2 25.9
НС03-, ммоль/л 41.6 48.6 42.0 49.6
Таблица 5 21.07.2005 контрольная госпитализация на нефрологичес-кое отделения ОКБ. По данным обследования: клинический анализ крови: Эр - 3,99, НЬ - 137, Лейк. - 4,8, СОЭ - 15; общий анализ мочи: см. табл. 3; биохимическое исследование сыворотки крови: см. табл. 4; проба Зимниц-кого: 1005 - 1015, Д > Н; функциональное состояние почек: см. табл. 5.; КОС крови: см. табл. 6.; УЗИ почек и надпочечников: правая почка размером 8,9 х 3,1 см, паренхима 1,3 - 0,9, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: овальные ё = 1,0 см с гиперэхогенным ободком, чашечно-лоханоч-ный комплекс не изменен. В проекции почки без особенностей, расположена: опущена нижним полюсом до гребня подвздошной кости; левая почка размером 9,2 х 3,2 см, паренхима 1,4 - 0,9, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: овальные ё = 1,0 см с гиперэхогенным ободком, чашечно-лоханочный комплекс не изменен. В проекции почки без особенностей, расположена обычно. Область надпочечников без особенностей.
В ходе проведенного обследования диагноз не пересматривался: Аномалия развития мочевой системы: гипопласти-ческая дисплазия почек. Хронический интерстициальный нефрит вне обострения. Гипокалиемическая почка. Изолированный мочевой синдром. Вторичный декомпенсирован-ный метаболический алкалоз. Правосторонний нефроптоз 1 ст. Сохранная функция почек.
Артериальная гипертензия не зарегистрирована. В ходе госпитализации проводилась алиментарная и медикаментозная коррекция выявленной гипокалиемии и метаболического алкалоза. В удовлетворительном состоянии выписалась (12.08.2005) под наблюдения нефролога в ГНЦ с рекомендацией приема препаратов калия, ве-рошпирона, диакарба и госпитализации для дообследования на нефрологическое отделения СПбГМУ.
5.09.2005 поступила на 1-е нефрологическое отделения СПбГМУ. При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и видимые слизистые чистые, обычного цвета, ИМТ - 13,06 кг/м2, отеков нет, АД - 110/70 мм рт. ст., ЧСС - 68 удара в минуту, тоны сердца ясные, чистые, шумов нет, ЧДД - 16 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное.
В дополнение к анамнезу было выяснено, что пациентка родилась от первой беременности в срок. Беременность у матери протекала без осложнений. Вес и рост при рождении не помнит. Данных о наличии патологии почек, сердечно-сосудистой системы или нарушений водно-солевого гомеостаза у родственников нет. Из перенесенных заболеваний отмечает только ОРВИ.
Лабораторно: клинический анализ крови: Эр - 4,0, НЬ - 132, Лейк. - 3,9, СОЭ - 4; общий анализ мочи: см. табл. 3; биохимический исследование сыворотки крови: см. табл. 4; проба Зимницкого: 1007 - 1017, Д > Н; функциональное состояние почек: см. табл. 5; КОС крови: см. табл. 6; УЗИ почек и надпочечников: правая почка размером 9,5 х 3,1 х 4,0 см, паренхима 1,5 - 0,9, контуры:
ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: овальные с1 = 1,0 см с гиперэхогенным ободком, чашечно-лоханочный комплекс не изменен. В проекции почки без особенностей, расположена - опущена нижним полюсом до гребня подвздошной кости; левая почка размером 9,2 х 3,5 х 3,7 см, паренхима 1,5 - 0,9, контуры ровные, эхогенность не изменена, пирамиды овальные ё = 1,0 см с гиперэхогенным ободком, чашечно-лоханочный комплекс не изменен. В проекции почки: без особенностей, расположена: обычно. Область надпочечников без особенностей. С учетом данных анамнеза и результатов обследования больной был выставлен предварительный диагноз: Синдром каналь-цевой дисфункции. Классический синдром Барттера? Синдром Гительмана? Для уточнения диагноза дополнительно выполнено: определение концентрации магния в сыворотке крови: 0,9 ммоль/л (норма - 0,7 - 1,05 ммоль/ л); КАП: 419,6 пг/мл (норма - 70 - 300 пг/мл).
Таким образом, результаты длительного наблюдения пациентки показали наличие у нее стойкой гипокалиемии с клиническими проявлениями (тетания, мышечная слабость), с учетом отсутствия в анамнезе указаний на прием диуретиков и алиментарную недостачу продуктов, содержащих калий.
Наблюдаются также метаболический алкалоз, нормальный уровень АД, относительная сохранность фильтрационной способности почек и тенденция к умеренному нарастанию КАП плазмы. Такая клиническая картина заставляет в первую очередь заподозрить один из вариантов синдрома Барттера. Вероятность других состояний, с наличием ги-покалиемии и алкалоза, в частности синдрома Конна, синдрома Лидля, синдрома кажущегося избытка минералкортикоидов (дефицит 11-бета-гид-роксистериддегидрогеназы типа II) или различных типов вторичного (гиперренинемического) альдо-стеронизма крайне мала. Практически все эти заболевания сопровождаются стойкой и высокой артериальной гипертензией, которая никогда не регистрировалась у обсуждаемой пациентки. Против синдрома Конна свидетельствует и отсутствие изменений УЗИ-картины надпочечников (при неоднократных исследованиях), данные КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также относительныо незначительное увеличение КАП (419,6 пг/мл (норма - 70 - 300 пг/мл)). Результаты дуплексного сканирования и доплерографии сосудов почек (заключение: гемодинамически значимых нарушений кровотока по почечным артериям на всех уровнях не получено; данных за повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления не выявлено), также служат дополнительным аргументом против вторичного альдостеронизма.
На основе имеющихся данных гораздо сложнее решить вопрос, о каком конкретно варианте синдрома Барттера идет речь. Выявление заболевания в сравнительно позднем возрасте, отсутствие
выраженной полиурии и полидипсии, повышения экскреции кальция с мочой сразу ставят под сомнение антенатальные варианты синдрома (типы СБ I и II). В силу объективных причин еще менее вероятными представляется СБ, сочетающийся с нейросенсорной глухотой или аутосомно-доминант-ная гипокальциемия (см. табл. 1). На основе отмеченного выше наиболее вероятными заболеваниями в рассматриваемом случае следует признать либо синдром Гительмана, либо синдром Барттера типа III (патология CLC-Kb хлорных каналов). При этом первая манифестация заболевания во взрослом возрасте скорее позволяет заподозрить СГ. Однако наиболее характерными отличительными чертами последнего состояния считаются стойкая гипокаль-циурия и наличие гипомагниемии. При трех определениях суточной экскреции кальция с мочой (см. табл. 5) только в одном случае этот параметр составил 1,55 ммоль/сут, а в двух других превышал 2,0 ммоль/сут. Концентрация магния в сыворотке крови у рассматриваемой больной оказалась нормальной (0,9 ммоль/л; норма: 0,7 - 1,05 ммоль/л). В связи с этим мы все же решили остановиться на диагнозе: классический синдром Барттера (синдром Барттера, тип III).
Описанный случай в чем-то похож на представленный итальянскими нефрологами [7]. Под их наблюдением оказался 28-летний мужчина, который был обследован в связи с призывом на военную службу. Точный анамнез не известен, кроме того, что гипокалиемия была впервые выявлена в 25 лет. но детального обследования в то время не провели. У пациента, как и у нашей больной, отмечалась нормомагниемия, имели место повышение КАП и умеренный метаболический алкалоз при нормальных уровнях АД. Правда, в отличие от наблюдаемой нами пациентки, у больного, описанного итальянскими коллегами, отмечалась никту-рия (2 мочеиспускания за ночь). Незадолго до обследования имел место эпизод левосторонней почечной колики с отхождением камня. Кроме того, у этого пациента наблюдалась нормокальциеми-ческая гиперкальцийурия, чего не было у нашей больной. Существенно, что молекулярно-генети-ческий анализ, проведенный итальянскими специалистами, выявил мутацию (значительную делецию) CLCNKB-гена, что соответствует синдрому Барттера, типа III.
Понятно, что в силу причин, описанных выше, диагностика точного варианта СБ на основе клини-ко-функциональных данных не может считаться достоверной. К сожалению, молекулярно-генети-ческий анализ у нашей пациентки не был выполнен по техническим причинам. Однако она остается
под наблюдением клиники и, возможно, через некоторое время диагноз будет уточнен.
В любом случае, на наш взгляд, представленное наблюдение иллюстрирует интересный вариант канальцевой дисфункции, который могут встретить не только педиатры, но и «взрослые» нефрологи.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Bartter FC, Pronove P, Gill JR, MacCardle RC Hyperplasia of juxtaglomerular complex with hyperaldosteronism and hypokalemic alkalosis. A new syndrome. Am J Med 1962; 33: 811-828
2. Gitelman HJ, Graham JB, Welt LG. A new familial disorder
characterized by hypokalemia and hypomagnesemia. Trans Assoc Am Physicians 1966; 79: 221-235
3. Зверев ЯФ, Брюханов ВМ, Лампатов ВВ. Заболевания и синдромы, обусловленные генетическими нарушениями почечного транспорта электролитов. Нефрология 2004; 8(4): 11-24
4. Monnes L., Bindels R, Grunfeld JP. Gitelman syndrome comes of age. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1617-1619
5. Zelicovich I. Hypokalaemic salt-losing tubulophies: an evolving story. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1696-1700
6. Shalev H, Ohali M, Kachko L, Landau D. The neonatal variant of Bartter syndrome and deafness: Preservatin of renal function. Pediatrics 2003; 112(3): 628-633
7. Golussi G, De Ferrari ME, Tedeschi S et al. Bartter syndrome type 3: a unusual cause of nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 2002;17: 521-523
Поступила в редакцию 16.12.2005 г.
