CC BY
783
ЛЕКЦИИ
Синдром вегетативной дисфункции у детей: мифы и реальность
Беляева Л.М., Колупаева Е.А., Король С.М., Микульчик Н.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Belyaeva L.M., Kolupaeva E.A., Korol S.M., Mikulchyk N.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Syndrome of vegetative dysfunction in children: myths and reality
Резюме. Вегетативная дисфункция часто встречается в детском возрасте. Описана структура вегетативной нервной системы у детей. Представлены клинические проявления вегетативной дисфункции, принципы диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Ключевые слова: вегетативная дисфункция, дети.
Summary. Vegetative dysfunction is wide-spread in childhood. Reproduction structure of vegetative nervous system in children. In given article reflects the modern view of the clinical symptoms, diagnostics and treatment in patients. Keywords: vegetative dysfunction, children.
Частота и распространенность вегетативных дисфункций (ВД) у детей и подростков значительна. В среднем ВД выявляется практически у каждого третьего школьника и подростка [1, 4, 5, 10, 13, 18]. По данным Л.В. Царегородце-вой, на приеме у педиатра 50-75% пациентов с неинфекционной патологией составляют дети с ВД [37].
ВД - это не самостоятельная форма болезни, а синдром, который может предшествовать развитию многих заболеваний, относящихся к группе полигенно наследуемых, составляющих около 90-95% всей хронической патологии взрослого населения [1, 2, 11, 13, 28, 34].
В отличие от моногенных наследственных болезней, развивающихся на основе мутации единственного гена, поли-генно наследуемые болезни обусловлены суммарным (аддитивным) эффектом нескольких малых генных мутаций при неблагоприятном влиянии факторов внешней среды (питание, стрессы, климатические условия, инфекции и т.д.). С этим связана их сложная многофакторная природа и неподчинение при наследовании классическим законам Менделя [3-7, 12]. Важная роль в развитии и становлении большинства этих заболеваний принадлежит факторам внешней среды [9, 25, 34, 38, 39].
Полигенно наследуемые заболевания называют также «болезнями с семейной предрасположенностью». К ним относится большинство сердечно-сосудистой патологии, в частности артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, атеросклероз с его клинико-мор-фологическим полиморфизмом, а также
болезни желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронические формы гастритов и гастродуоденитов, синдром раздраженного кишечника, желчно-каменная болезнь, хронические формы панкреатита, подавляющее большинство болезней мочевой системы, аллергические и аутоиммунные заболевания [2, 13, 21, 22, 28].
В последние годы достигнуты определенные успехи в поиске маркеров семейной предрасположенности к ревматизму, большинству системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, ювенильная склеродермия и др.), онкогематологическим заболеваниям, ряду болезней кожи (псориаз, разные формы лишая и др.) [5, 6, 13, 21, 22, 28, 40].
Нередко первыми или начальными предвестниками заболеваний с семейной предрасположенностью являются вегетативные расстройства регуляции функционирования многих органов и систем, что со временем приводит к нарушению метаболических функций на органном или системном уровнях [4, 5, 10-14, 28, 34, 35].
В Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) нарушения, соответствующие ВД, рассматриваются в рубриках:
Р 45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;
в 90 Расстройства вегетативной нервной системы:
в 90.8 Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.
G 90.9 Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы неуточ-ненное.
В статье журнала «Лечащий врач» авторы М.Я. Ледяев, О.В. Степанова, Н.В. Шахова обсуждают ряд дискуссионных вопросов по педиатрическим аспектам синдрома вегетативных дисфункций [20]. Приводим некоторые из них.
Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных. Достаточно сказать, что только в поисковых системах Интернета находится 214 000 русскоязычных сайтов, посвященных СВД, и 10 600 000 англоязычных сайтов, освещающих вопросы нарушений вегетативной нервной системы (disorders of autonomic nervous system). Добавим, что если за 1951-1960 гг. было всего 68 публикаций, то в 2001-2008 гг. можно найти 10 623 публикации о ВД (см. рисунок).
Обилие информации по данной теме не исключает существование определенных мифов как среди пациентов, так и среди практикующих врачей. В настоящей публикации авторы предприняли попытку определить сущность сВд у детей и развеять наиболее часто встречающиеся мифы относительно данной проблемы.
Миф первый: СВД не является самостоятельной нозологической единицей. Однако согласно МКБ-10 в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы», как указывалось выше, под кодом G90.8 имеется
определение «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», что и означает СВД.
Миф второй: СВД - приобретение ХХ века. На самом деле изучение функциональной патологии, проявляющейся расстройствами сердечной деятельности, уходит корнями в XIX век, когда в 1871 г. Дж.М. Да Коста (1833-1900), американский терапевт, описал «возбудимое сердце» молодых солдат, участвующих в Гражданской войне в США, названное синдромом Да Коста. В нашей стране основы в изучение физиологии и клиники вегетативной нервной системы (ВНС) заложили такие выдающиеся ученые, как С.П. Боткин, И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Л.А. Орбели, А.П. Сперанский, К.М. Быков. В 1916 г. российский ученый В.Ф. Зеленский в «Клинических лекциях» описал симптоматику невроза сердца. Современными представлениями об организации ВНС, а также клинической ве-гетологии мы во многом обязаны ученым, работавшим в XX в. Лечащий врач XXI века, встретившись с проблемами ВД, не может обойтись без работ А.М. Вейна и Н.А. Белоконь, в которых можно найти разъяснения практически по всем клиническим случаям.
Миф третий: в основе ВД лежит усиление активности одного отдела за счет подавления другого. Данное представление - «принцип весов» - отражает правило двойной иннервации, при которой симпатическая и парасимпатическая системы оказывают противоположное влияние на рабочий орган (расширение и сужение сосудов, учащение и замедление сердечного ритма, изменение просвета бронхов, перистальтика и секреция органами желудочно-кишечного тракта). Однако в физиологических условиях усиление воздействий одного из отделов ВНС приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатиче-ские параметры. Важнейшую роль в этих процессах играют как надсегментарные образования, так и сегментарные вегетативные рефлексы. В состоянии перенапряжения, срыва адаптации нарушается регуляторная функция и, соответственно, усиление активности одного отдела не приводит к соответствующим изменениям со стороны другого, что клинически проявляется симптомами ВД.
Миф четвертый: ведущая роль в этиологии ВД принадлежит стрессу. На самом деле СВД полиэтиологичен, при
этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:
- наследственно-конституциональные особенности деятельности ВНС (аутосомно-доминантный тип наследования);
- неблагоприятное течение беременности и родов, способствующее нарушению созревания клеточных структур надсегментарного аппарата, натальным травмам ЦНС и шейного отдела позвоночника (гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром, вертебрально-базилярная недостаточность);
- психоэмоциональные особенности личности ребенка: повышенная личностная тревожность, депрессивные нарушения, ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья;
- психоэмоциональное напряжение (патологические внутрисемейные отношения, неправильная воспитательная тактика, включая гиперопеку, конфликтные ситуации в школьном окружении, пребывание в девиантных неформальных группах);
- постнатальные повреждения ЦНС (травмы черепа, опухоли, инфекции);
- умственное и физическое переутомление (занятия в специализированных школах, спортивных секциях с участием в соревнованиях);
- гипокинезия (малоподвижный образ жизни, приводящий к резкому снижению толерантности к динамическим нагрузкам);
- гормональный дисбаланс (пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции);
- острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит);
- патологическое влияние продуктов горения табака, пивной алкоголизации, токсико- и наркомании, приводящее к дестабилизации вегетативной нервной
системы вследствие токсического и психоневротического воздействия;
- другие причины развития ВД: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, неблагоприятные метеорологические условия, избыточная масса тела, увлечение просмотром телепередач, компьютерными играми.
Миф пятый: клинически СВД проявляется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Действительно, сердечно-сосудистые проявления («дистония») присутствуют при различных вариантах ВД. Однако в диагностике следует помнить и учитывать другие многочисленные клинические проявления данной патологии: состояние кожных покровов, нарушения терморегуляции, цефалгии, изменения со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного феномена (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как дис-пептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.
Для практикующего врача достаточно сложными в плане диагностики являются такие клинические проявления, как вегетативные пароксизмы («панические атаки», «вегетативный криз»), критериями которых являются пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. В детском возрасте отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями, при этом по мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Недостаточно изученной проблемой в детской вегетологии, при особой значимости и высокой распространенности (от 15 до 50% детей и подростков, по данным И.В. Леонтьевой, имели в анамнезе как минимум один обморок), остаются син-копальные состояния: вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостати-ческие, патологические механизмы которых включают вегетативные компоненты.
Миф шестой: клинические проявления ВД характерны исключительно для подросткового возраста. ВД является одним из наиболее распространенных заболеваний среди подростков, частота ее в популяции мальчиков, по данным различных авторов, колеблется от 54,6% до 72,6%, а среди девочек - от 62,4% до 78,2%.
Таблица 1 Влияние симпатических и парасимпатических нервов на функции органов (Лобко П.И., Мельман Е.П. и др., 1988)
Орган Вегетативная нервная система
симпатическая парасимпатическая
Зрачок Расширяет Суживает
Железы (кроме потовых) Ослабляет секрецию Усиливает секрецию
Потовые железы Усиливает секрецию Не иннервирует
Сердце Учащает и усиливает сердцебиение Урежает и ослабляет сердцебиение
Неисчерченная мускулатура внутренних органов (бронхов, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря) Расслабляет Сокращает
Сосуды (кроме коронарных) Суживает Не иннервирует
Коронарные сосуды Расширяет Суживает
Сфинктеры Усиливает тонус Расслабляет
Косвенно о состоянии заболеваемости можно судить и по числу публикаций по данной проблеме среди детей различного возраста: количество статей о проявлениях СВД в подростковом возрасте более чем в 7 раз превышает число публикаций о клинических особенностях синдрома у новорожденных.
Общая характеристика вегетативной нервной системы
ВНС обеспечивает иннервацию внутренних органов, сосудов и желез внутренней секреции. ВНС характеризуется отсутствием строгой сегментарности своего формирования, а ее нервно-волокнистый компонент, состоящий из множества нервных проводников, соединяет внутренние органы с ЦНС, так как синапти-ческие контакты между отдельными звеньями рефлекторной дуги располагаются и в ЦНС, и в периферических ганглиях [3-6, 12, 13, 28].
ВНС построена по иерархическому принципу: от ЦНС к периферии. Она представлена вегетативными нервными узлами (ганглиями) с присущим им местонахождением, формой, размерами, источниками кровоснабжения и иннервации, а также нейронным (нейроцит) и волокнистым компонентами, выполняющими роль проводников вегетативного импульса от ЦНС к периферическим структурам (орган, клетка и т.д.).
Центры ВНС расположены в спинном и головном мозге. Их разделяют на над-сегментарные (высшие) и сегментарные (низшие). Надсегментарные вегетативные центры сосредоточены в коре полушарий головного мозга, в подкорковых структурах (гипоталамус и др.), в мозжечке и в стволе мозга. Особое место среди высших вегетативных центров занимает лимбическая система, представленная комплексом структур среднего, промежуточного и конечного мозга, которые и осуществляют интеграцию вегетативных, соматических и эмоциональных реакций. К лимбической системе относятся миндалевидное тело, мозговая полоска таламуса, гипоталамус, гиппокамп, свод, сосцевидные тела.
Сегментарные (низшие) центры включают в себя нейроны в основном по своему нахождению в рефлекторной дуге - вставочные. По топографическому расположению они могут разделяться на мозговые (в ЦНС - среднемозговые и бульбарные) и спинномозговые (пояснич-но-грудные и крестцовые).
Периферические центры ВНС обеспечивают иннервацию внутренних органов и представлены своеобразными местными
вегетативными центрами (нервными клетками, рецепторами). Основные функции периферических центров контролируются ЦНС, однако исследования последних лет убедительно доказали, что местные рефлекторные дуги в своем функционировании способны на автономность, т.е. могут поддерживать относительно согласованную (или рассогласованную) деятельность внутренних органов при нарушении связей с ЦНС. Это объясняет возникновение очаговых (органных) вегетативных нарушений. Вероятно, нарушение формирования в онтогенезе органных периферических вегетативных центров лежит в основе предрасположения к болезни того или иного органа-мишени, а патологический процесс начинает развиваться с СВД. Не исключено, что такого рода врожденная «дефектность» местных вегетативных центров может носить и наследственный характер, проявляясь через особенности основных субъединиц центров (афферентных или эфферентных нейронов). Выделяют два основных звена ВНС - симпатическое и парасимпатическое. Симпатические нервы способны возбуждать (усиливают) деятельность органов, а парасимпатические - тормозят ее (табл. 1). Звенья ВНС отличаются медиаторами - веществами, обеспечивающими передачу нервного импульса в синапсах (межнейрональных и нейротканевых контактах). Парасимпатическое звено ВНС осуществляет свое влияние через медиатор - ацетилхолин, а симпатическое - через норадреналин и адреналин.
Регуляция вегетативных функций в организме (в т.ч. на органном уровне) происходит благодаря согласованному действию симпатических и парасимпатических нервов, а также при непосред-
ственном участии анимальной нервной системы.
В процессе эволюции (развития) организма из единой примитивной нервной трубки выделились два ее отдела - вегетативный и анимальный.
Становление анимального нервного аппарата связано с развитием чувств и произвольной (неисчерченной) мускулатуры, а вегетативного - с эволюционными изменениями внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции. Выделение этих двух отделов нервной системы подчеркивает лишь их специализацию и сохранение интегрирующей и координирующей роли ЦНС как основы целостности организма.
Анимальная нервная система - это произвольные мышечные сокращения и функции органов чувств (зрение, слух, обоняние, вкус, осязание).
Вегетативный и анимальный отделы нервной системы (под контролем ЦНС) действуют согласованно, обеспечивая организму приспособительные реакции в соответствии с изменениями условий внешней и внутренней среды.
ВНС и анимальная нервная система координируют деятельность внутренних органов, что может проявляться в виде ряда рефлексов.
Висцеро-висцеральные рефлексы характеризуются тем, что при повышении активности одного органа может замедляться функция другого. Например, раздражение кишечника вызывает снижение частоты сердечных сокращений. Этим объясняется тот факт, что у ряда больных во время операций на органах брюшной полости может возникнуть асистолия.
Понимание сути висцеро-соматиче-ских рефлексов объясняет, почему при
Таблица 2 Критерии диагностики исходного вегетативного тонуса
Диагностический критерий Исходная симпатикотония Исходная ваготония
Кожа Бледная Склонность к покраснению
Сосудистый рисунок Норма Мраморность, цианоз
Сальность Снижена Повышена, угреватая сыпь
Потоотделение Уменьшено Повышено
Дермографизм Розовый, белый Красный, стойкий
Зябкость Норма Повышена
Переносимость душных помещений Норма Плохая
Жажда Повышена Снижена
Частота сердечных сокращений (ЧСС) Повышена Снижена
Обмороки Редко Часто
Кардиалгии Редко Часто
Непереносимость транспорта Не характерна Характерна
Дыхательный невроз Нет Часто
Головные боли Редко Часто
Боли в ногах Редко Часто
Р^ (интервал ЭКГ) Укорочен Удлинен
Кардиоинтервалография: ИН-1 (индекс напряжения в покое) ИН-2/ИН-1 >90 усл.ед. Гиперсимпатикотония <30 усл.ед. Асимпатикотония
раздражении внутренних органов нарушается состояние системы чувств (боль). Например, при стенокардии боли имеют иррадиирующий характер (плечо, шея, живот, рука и т.д.).
Взаимодействие вегетативного и ани-мального отделов нервной системы происходит и по типу сомато-висцеральных рефлексов, которые проявляются изменением функционирования внутренних органов при раздражении соматических структур. Например, возбуждение некоторых кожных точек (зон) вызывает изменение артериального давления (АД), ритма сердечных сокращений, частоты дыхания и т.д.
Знание физиологических принципов описанных выше типов рефлексов в организме человека лежит в основе целого ряда используемых на практике лечебных методик: физиотерапия, иглоукалывание, рефлексотерапия, точечный массаж, применение ряда отвлекающих процедур и др.
Все типы рефлексов «замыкаются» на уровне ЦНС, на нейронах, находящихся под влиянием структур лимбической системы. Благодаря этому вегетативные, анимальные и эмоциональные реакции координируются и реализуются в виде целенаправленных поведенческих реакций человека.
Иерархический принцип структуры ВНС объясняет и тот факт, что чем выше положение вегетативного центра в этой иерархии, тем шире и значительнее сфера его влияния и наоборот. Таким образом, высшие вегетативные центры (гипоталамус, гиппокамп и др.) координируют как вегетативные, так и анимальные функции в организме человека. Сегментарные вегетативные центры управляют либо отдельными вегетативными функциями (дыхание, кровообращение, пищеварение и т.д.), либо функциональной активностью отдельных внутренних органов (желудок, сердце, кишечник и т.д.). Еще меньше (только на органном уровне) сфера влияния местных вегетативных центров.
Реакции, вызываемые высшими центрами ВНС, осуществляются многоступенчато и носят диффузный характер, охватывая орган, или вовлекая в процесс целую систему органов.
Этиология и патогенез вегетативной дисфункции ВД - это комплекс нарушений вегетативной регуляции внутренних органов, желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и т.д.
В основе его развития лежат первичные (наследственно обусловленные) или вторичные (на фоне соматический патологии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев ВНС.
К факторам риска развития ВД у детей и подростков следует относить фено-типические особенности ВНС (исходный вегетативный тонус - ИВТ): с общим преобладанием либо симпатических, либо парасимпатических влияний (табл. 2). При этом равновесие функционального взаимодействия между основными звеньями ВНС и анимальной нервной системой обычно сохраняется. Например, длительные погрешности в питании, нервно-психические или физические перегрузки у ребенка способствуют развитию функциональных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, а также аллергических, чаще кожных заболеваний. У детей же с наследственной предрасположенностью к сердечно-сосудистой патологии, хронические стрессы, перенапряжения, особенно в периоде гормональной перестройки, проявляются вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы, что проявляется лабильной артериальной гипертензией или гипотензией.
У пациентов, имеющих факторы риска по каким-либо полигенно предрасполагающим к себе заболеваниям, нередко даже гормональная перестройка организма в подростковом возрасте может способствовать развитию пограничного состояния с признаками ВД. Это проявляется неадекватным (избыточным или недостаточным) ответом ВНС на различные раздражители (ортостатическая реакция, физическая нагрузка, психоэмоциональный фактор и т.д.).
ВД ведет также к нарушению иннервации внутренних органов, что обуславливает развитие функциональных расстройств, например, со стороны сердечно-сосудистой системы - аритмии, блокады, пролапсы сердечных клапанов, сосудистые кризы, мигренеподобные цефалгии, со стороны желудочно-кишечного тракта - синдром раздраженного кишечника и др.
Повреждение и раздражение структур ВНС в различных органах и системах приводят к возникновению морфологических перестроек (спазм сосудов, дистрофия), связанных с выделением медиаторов (норадреналин, серотонин, ацетилхолин и др.), гормонов коры надпочечников, ряда биологически активных веществ (полипептиды, простагландины и
др.), активации факторов иммунной системы.
Возникающие при этом гуморальные изменения усугубляют вегетативный дисбаланс, биохимические и иммунологические сдвиги, при длительном сохранении которых у ребенка создаются все условия для формирования психосоматического хронического заболевания, схему формирования которых предложили еще в 1987 г. профессора Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергер [3].
Длительное раздражение гипота-ламической зоны ЦНС способствует уменьшению количества норадреналина в периферических нервных окончаниях. Такая патологическая десимпатизация в первую очередь сказывается на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Со стороны сердца развиваются процессы нестабильности электрической активности, что проявляется нарушениями ритма и проводимости.
Следует помнить, что в ВНС нет подчинения ее звеньев (симпатического и парасимпатического) друг другу, а их взаимоотношения построены на теснейшей взаимосвязи и взаимообусловленности нервных и химических процессов.
К факторам, провоцирующим развитие ВД у детей, следует также отнести синдром гипоксии, перенесенный в любом возрасте. Нейроинфекции и черепно-мозговые травмы в последующем также способны провоцировать клинические эффекты СВД.
Особую роль в развитии ВД играет психоэмоциональная обстановка, в которой проживает ребенок. Психологическая несовместимость членов семьи, злоупотребление алкоголем кем-то из родителей, неадекватная воспитательная тактика (жестокость или, наоборот, гиперопека), конфликты в школе, с товарищами, умственные и физические перенапряжения нередко являются причинами, провоцирующими развитие ВД.
Еще работами профессора А.М. Вей-на и сотр. установлено, что особенности вегетативного реагирования человека во многом зависят от типа его личности. Более эмоционально лабильны индивидуумы с типом личности «А» (экстраверты), они характеризуются большей подверженностью сердечно-сосудистым реакциям и заболеваниям (АГ инфаркт миокарда, стенокардия и др.) [12].
Пациенты с типом личности «В» (интраверты) менее эмоционально лабильны, но у них также нередко развиваются тяжелые нарушения, в том числе сердечно-сосудистые болезни, часто патология желудочно-кишечного тракта.
Умственные, физические, психологические и социальные раздражители необходимы для поддержания здоровья ребенка, если их сила и продолжительность не превышают определенного индивидуального уровня, т.е. они соответствуют понятию «eu-stress». Но если стресс избыточен для ребенка и действует длительно, то возникает состояние «dis-stress» или «хронический стресс», при котором нарушается взаимодействие между эмоциональными и вегетативными сферами, что проявляется клиническими признаками ВД.
Клинические проявления вегетативной дисфункции
Клинические проявления ВД чаще носят характер генерализованных, т.е. системных, реже - локальных. Клинические признаки ВД, как правило, захватывают одновременно несколько систем [1, 2, 4, 5, 10, 11, 13, 14, 18, 20, 22, 28]. Недооценка этого факта обычно является причиной поздней диагностики ВД, что находит отражение в неадекватности терапии.
ВД - прежде всего клинический диагноз. Анализируя жалобы пациента, анамнез болезни, различные симптомы и проявления, врач может определить характер вегетативных нарушений. Жалобы ребенка с ВД обычно носят разнообразный характер. Их можно разделить на две группы: общие и локального характера. Общие, как правило, обусловлены асте-но-невротическими проявлениями (утомляемость, слабость, расстройство сна, головные боли), а жалобы локального характера, например, колющие или ноющие боли в области сердца, боли в животе (при синдроме раздраженного кишечника), приступы затрудненного дыхания (дыхательный невроз), свидетельствуют о моноорганных проявлениях вегетативной дисрегуляции.
Дети с парасимпатической направленностью ВД часто жалуются на приступы одышки и/или затрудненного дыхания, чаще ночью или после физической нагрузки, на «спазматический кашель». Эти пациенты обычно отмечают определенную сезонность обострений болезни (весна, осень), связывают ее с метеозависимостью. У многих из них, особенно при наличии наследственной отягощенности, в последующем развивается бронхиальная астма и другие аллергические заболевания. Проявления вегетативного респираторного невроза у детей с ВД нередко сочетаются с синдромом раздраженного кишечника, артериальной гипотензией.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта так же, как и проявления
дисфункции со стороны органов дыхания, характерны в основном для детей с преобладанием парасимпатического звена ВНС. Это объясняется физиологическими особенностями строения ВНС.
Неисчерченная мускулатура внутренних органов (бронхов, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря) расслабляется под влиянием симпатического звена ВНС, а сокращается благодаря эффектам парасимпатических воздействий, что сопровождается усилением секреции желез. Жалобы детей в подобных ситуациях чаще однотипны: боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, могут быть запоры или поносы. По характеру жалоб можно определить локальность дисфункции желудочно-кишечного тракта у ребенка. Тошнота, рвота, изжога, отрыжка говорят в пользу гастродуоденита или наличия гастроэзофагальной реф-люксной болезни, а расстройства стула, метеоризм - больше в пользу клиники синдрома раздраженного кишечника.
Клинические проявления ВД со стороны органов желудочно-кишечного тракта, причем независимо от его локализации, обычно сопровождаются усилением сократительной функции гладкой мускулатуры соответствующего органа и гиперсекрецией желез. ВД со стороны желудочно-кишечного тракта чаще имеют перманентное или латентное течение, но могут проявляться и в виде кризов (пароксизмов).
Нарушения со стороны ЦНС наблюдаются у большинства детей с ВД независимо от варианта вегетативной дисфункции.
Самой частой жалобой является головная боль. Она может быть связана с сосудистым компонентом, с нарушением ликвородинамики на фоне церебрального гипертензивного синдрома, с очаговыми цефалгиями (мигренью и мигренеподобными состояниями, как правило, имеющими наследственный характер), часто сопровождающимися рвотой, тошнотой. У некоторых пациентов с ВД упорная головная боль может быть единственной жалобой. Характер боли нередко зависит от погодных условий, физической нагрузки, эмоционального напряжения. Классификация головных болей по причинам их возникновения и подходы к дифференциальной диагностике изложены ниже.
Благодаря компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга стало возможным (при многих вторичных вариантах ВД) уточнение основного диагноза как наиболее
Таблица 3 Типы вегетативной реактивности по данным КИГ
ИН-1, усл. ед. Тип вегетативной реактивности (ИН-2/ИН-1)
нормальный гиперсимпатико-тонический асимпатико-тонический
30 1-3 >3 <1
30-60 1-2,5 >2,5 <1
61-90 0,9-1,8 >1,8 <0,9
91-160 и более 1,5-0,7 >1,5 <0,7
вероятной причины упорных или частых головных болей: наличия проявлений ранее перенесенной нейроинфекции или травмы, подозрение на объемный процесс. В таких ситуациях ВД трактуется как «вторичная» и является клиническим сопровождением или клинической маской какого-либо другого заболевания.
Для пациентов с преобладающей ваготонической направленностью И ВТ характерна повышенная утомляемость, снижение памяти, головокружения, сонливость, апатия, склонность к депрессиям, трудность засыпания, неуживчивость характера, расстройства сна и др.
Дети, имеющие признаки преобладания симпатикотонии, обычно рассеянны, у них нередко развиваются невротические реакции (истерия, неврастения и др.), они склонны преувеличивать тяжесть своих жалоб, ощущений и переживаний, они часто страдают расстройствами сна.
Диагностика вегетативной дисфункции у детей и подростков Как отмечалось ранее, ВД играет важную роль в возникновении многих психосоматических хронических заболеваний, относящихся к полигенно наследуемым. В связи с этим своевременная диагностика клинического варианта ВД дает возможность назначить адекватную терапию, что обычно улучшает состояние и самочувствие пациентов, снижает риск прогрессирования дисфункции и развития заболевания в будущем.
Изучение вегетативного гомеостаза включает в себя оценку ИВТ вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО) деятельности, прежде всего сердечно-сосудистой системы.
ИВТ характеризует фенотипические признаки, позволяющие определить в целом направленность функционирования ВНС у пациента в состоянии покоя.
Для определения ИВТ и вегетативной реактивности сердечно-сосудистой системы у детей школьного возраста до настоящего времени используется функциональный метод - кардиоинтер-валография (КИГ) [3-7, 13, 18]. Его методология основана на ЭКГ-оценке функциональной способности синусового узла реагировать на малейшие вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено не только анатомо-физиологическими особенностями иннервации синусового узла, но и его непосредственными связями с корой головного мозга и с подкорковыми образованиями ЦНС.
Методика проведения КИГ, Ребенку после 5-7-минутного отдыха (лежа) запи-
сывают 100 кардиоциклов во II стандартном отведении ЭКГ со скоростью движения ленты 50 мм/с. Для определения ВР запись КИГ проводят после проведения клиноортостатической пробы: после записи КИГ в покое ребенок встает и ему сразу же проводится запись 100 кардио-комплексов ЭКГ. В настоящее время в большинстве ЛПУ внедрены экспертно-диагностические компьютерные системы анализа КИГ.
При анализе КИГ рассчитывается ряд показателей:
Мо (мода, с) - наиболее часто повторяющийся интервал Я-Я кардиомассива;
АМо (амплитуда моды) - частота встречаемости Мо (в % в общем кардио-массиве);
ДХ (вариационный размах, с) - разница между максимальным и минимальным значениями Я-Я в массиве кардио-циклов;
ИН-1 (индекс напряжения в покое, усл. ед.) - интегральный показатель, вычисляемый по формуле АМо (%) / 2 х Мо х ДХ.
Для симпатикотонии в покое общепринятым считается ИН-1 более 90 усл. ед., для ваготонии - менее 30 усл. ед., для эйтонии - от 30 до 90 усл. ед.
Характер и тип ВР определяется по соотношению ИН-2 (индекс напряжения в ортоклиноположении) к ИН-1.
Выделяют 3 варианта ВР: симпатико-тонический (нормальный), гиперсимпати-котонический (избыточный) и асимпати-котонический (недостаточный) (табл. 3).
Данные, приведенные в табл. 3, позволяют более точно оценить состояние ВР только у детей старше 10 лет, так как физиологически у них уменьшается удельный вес гуморального звена регуляции вегетативной деятельности, происходит становление механизмов саморегуляции сердца и снижается централизация управления этими процессами. Это способствует ваготонии в покое, но в таких случаях обычно повышается реактивность симпатического отдела ВНС (все сосуды, исключение - коронарные,
иннервируются только симпатическими волокнами).
Таким образом, согласно физиологии функционирования ВНС, большинство детей должны быть исходно либо эйтоника-ми, либо ваготониками, а разноречивость данных в литературе по этому вопросу связана с тем, что за ИВТ ошибочно принимаются реактивность и/или характер вегетативного обеспечения [3-7, 13, 28].
Под ВР следует понимать изменение вегетативных реакций организма на воздействие внешних или внутренних раздражителей. При оценке ВР следует учитывать закон гомеостаза об исходном уровне: чем выше исходная активность физиологического состояния, тем меньше ее относительное изменение при воздействии раздражителей (стимулов). Этим объясняется тот факт, что при проведении провокационных проб (фармакологических, физических, клино-орто-статических) у детей с преобладанием вагусной регуляции, вегетативные показатели изменяются значительнее, чем у пациентов с исходной симпатикотонией.
Под ВО деятельности организма понимают поддержание оптимального уровня функционирования ВНС при воздействии различных нагрузок (физических, эмоциональных, умственных и т.д.). При этом следует учитывать физическую тренированность, пол, личностные и поведенческие особенности пациента. Для диагностики характера ВО при ВД используется клиноортостатическая проба (КОП), позволяющая оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Методика проведения КОП для оценки ВО: пациент в течение 10 мин лежит, после чего ему измеряют АД, ЧСС, записывают ЭКГ. Затем он принимает вертикальное положение и каждую минуту (в течение 10 мин) у него измеряют АД, ЧСС (синхронно с ЭКГ). Через 10 мин ребенок принимает горизонтальное положение и в течение последующих 4 мин ему проводят ежеминутный контроль АД и ЧСС синхронно с ЭКГ.
По характеру направленности изменений АД и ЧСС при проведении КОП у детей можно выделить несколько вариантов ответа: гиперсимпатикотонический, гипердиастолический, асимпатикотони-ческий, астеносимпатический и симпато-астенический [3-7, 13, 18].
При диагностике ВД в случае необходимости, наряду с вышеуказанными методами исследования, проводится также электроэнцефалография. Результаты этого исследования в ряде случаев помогают дифференцировать эпилептические и неэпилептические вегетативные пароксизмы.
Реоэнцефалография позволяет диагностировать сосудистые нарушения со стороны ЦНС, выявлять зоны затрудненного венозного оттока, оценивать тонус и эластичность сосудов.
Реовазография - метод оценки состояния периферических сосудов: тонус сосудов, венозный застой, эластичность, асимметрия кровенаполнения.
По показаниям проводится МРТ или КТ головного мозга.
Использование суточного монитори-рования артериального давления (СмАд) у детей позволяет дифференцировать «случайные» подъемы АД (следствие пси-хотравмирующих ситуаций или так называемый феномен «гипертонии белого халата») от стабильно высоких значений АД [7, 13, 16-18, 23, 24, 26, 29, 30].
СМАД позволяет прогнозировать дальнейшее развитие АГ и выявлять «скрытые» симптомы, неблагоприятные в плане прогноза (высокие ночные значения АД, недостаточное ночное его снижение, повышенная вариабельность, более высокие значения индекса времени гипертензии), чтобы определить дальнейшую тактику ведения этих пациентов и уменьшить риск развития осложнений.
Для детей с гипотоническим типом ВД по данным СМАД характерно:
- нормальные значения ЧСС днем и брадикардия (менее 60 в минуту) ночью;
- нижние границы нормы или снижение ниже пороговых значений (90 мм рт. ст.) САД, особенно в ночное время;
- нормальные значения показателя ДАД днем (нижняя граница нормы -50 мм рт. ст.) или снижение его уровней в ночное время;
- индекс времени гипертензии менее 25% (в среднем 10%);
- в большинстве случаев значительное снижение уровня АД ночью.
Для детей с нормотоническим типом ВД по данным СмАд характерно:
- нормальные значения ЧСС за весь период мониторирования;
- значения САД и ДАД соответствуют 50-75 перцентилям кривой распределения нормальных значений АД;
- вариабельность АД в диапазоне 13-15 мм рт. ст.;
- индекс времени гипертензии в среднем 20%;
- ночное снижение АД в пределах 10-20%.
Для детей с лабильной АГ на фоне ВД по данным СМАД характерно:
- ЧСС - верхняя граница возрастной нормы или ее превышение на 10-15%;
- средние показатели САД выше допустимых возрастных уровней: в дневное время соответствуют 75-95 перценти-лям, а в ночное - верхние границы нормы или умеренное ее превышение (до 10%);
- индекс времени гипертензии выше пороговых значений (на 25%) и в дневное и в ночное время и находится в пределах 25-50%;
- вариабельность показателей АД: в ночное время - на уровне верхних границ возрастной нормы, днем - незначительное превышение или верхние границы нормы;
- нарушение циркадного профиля АД проявляется недостаточным его снижением в ночное время.
Метод СМАД у детей с ВД имеет высокую диагностическую значимость и должен шире использоваться в педиатрической практике.
При подозрении у пациента на органические изменения со стороны ЦНС, объемный процесс, хроническое воспалительное заболевание решающее значение в проведении дифференциальной диагностики имеют КТ и МрТ головного мозга, по показаниям - вирусологическое, бактериологическое и паразитоло-гическое обследование.
Таким образом, диагностика ВД -сложный многокомпонентный и многоступенчатый процесс, требующий комплексного подхода.
Лечение детей с вегетативной дисфункцией
Лечение должно быть комплексным и длительным [1-5, 10-14, 18, 21, 22, 28, 36, 37]. К пациенту с ВД следует подходить как к больному с проявлениями «общего вегетативного невроза». Необходимо изучить семейный анамнез - болезни, привычки, характер питания, уклад жизни, психологическую атмосферу в семье. Следует также оценить личностные и поведенческие особенности пациента, степень его коммуникабельности, способность к адаптивным реакциям и др. Врач должен строить свои взаимоотно-
шения не только с больным ребенком или подростком, но и с его родителями, дедушками и бабушками, учитывать при этом привычный уклад и бытовые особенности семьи. Внимательный врач-педиатр в этой ситуации выступает в роли семейного врача, что позволяет в последующем избежать вмешательства психотерапевта, а в ряде случаев и психиатра.
Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и умственные нагрузки ребенка. Продолжительность сна должна быть достаточной и соответствовать возрастным потребностям (от 8 до 10 ч). Необходимо устранить гиподинамию, т.е. нейтрализовать психоэмоциональное напряжение у детей и, следовательно, уменьшить проявления ВД. При ваготонии физическая активность повышает тонус сердечно-сосудистой системы, улучшает микроциркуляцию, оказывает нормализующее влияние на обменные процессы. При симпатикотонии мышечная активность способствует нейтрализации избытка катехоламинов и, тем самым, улучшает центральную и периферическую гемодинамику.
Повышение физической активности включает обязательную физическую зарядку по 10-15 мин 2-3 раза в день. При соблюдении принципа дозированной физической нагрузки разрешаются занятия на тренажерах.
Освобождения от занятий физкультурой в школе не требуется, так как усугубляющаяся гиподинамия будет способствовать прогрессированию ВД. В случае освобождения (по строго обоснованным показаниям) ребенку обязательно назначается ЛФК.
Что касается спорта, то необходимо учитывать, что отдельные виды не показаны пациентам с ВД, особенно подросткам с симпатикотонией (табл. 4).
Необходимо попытаться устранить неблагоприятный психологический фактор, например конфликты в семье, в школе, со сверстниками.
Ребенок должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ, в частности солей калия и магния, витаминов, с достаточным, но не чрезмерным питьевым режимом. Детям с повышенной симпатоадреналовой активностью следует исключить из рациона копченые и острые блюда, шоколад, кофе, а для детей с ваготоническими реакциями главное - не переедать. Питание должно соответствовать возрасту ре-
Таблица 4 Виды спорта и ВД
Рекомендуются Не показаны
Оздоровительное плавание Гимнастика
Велосипед Легкая атлетика
Спортивная ходьба Прыжки
Виды «медленного» бега Теннис
Командно-игровые виды (волейбол, баскетбол и др.) Различные виды борьбы (вольная, каратэ, самбо и др.)
Коньки Бокс
Лыжи Тяжелая атлетика
Таблица 5 Физиотерапия, бальнео- и водолечение при ВД
Вид лечения Ваготония Симпатикотония
Физиотерапия
Электросон Импульсный ток с частотой до 100 Гц Импульсный ток с частотой до 10 Гц
Синусоидальные модулированные токи - +
Переменное магнитное поле - +
Электрофорез на воротниковую зону 1%-ный раствор кофеина 1%-ный раствор мезатона 2%-ный раствор эуфиллина 2%-ный раствор папаверина 4%-ный раствор сульфата магния 1%-ный раствор дибазола
Бальнеолечение
Ванны Углекислые
Хлоридно-натриевые Сульфидные
Кислородные Йодо-бромные
Водолечение
Душ Циркулярный Пылевой
Игольчатый Дождевой
Шарко (по показаниям, только старшим детям) Циркулярный, веерный (индивидуально)
Струевой
Контрастный
Подводный душ-массаж
Ванны Кислородные Хвойные
Жемчужные Шалфейные
Солено-хвойные С сушеницей (для ножных ванн)
С настоями из растительных средств:
Белокопытника Валерианы
Березового листа Хвои
Смородинового листа Мяты
бенка и особенностям его конституции, кратность приема пищи должна быть не менее 4-5 раз в день.
Психотерапевтические подходы в терапии детей с ВД должны касаться всех членов семьи. Форма психотерапии
определяется в каждом конкретном случае: индивидуальная, групповая, семейная. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли своему врачу. Часто бывает достаточно убедить пациента изменить образ жизни, характер питания, избавиться от курения, и уже это дает хороший терапевтический эффект. В каждом конкретном случае следует решить вопрос о необходимости консультации ребенка у невролога, эндокринолога, психотерапевта, окулиста. При вторичных формах ВД на первый план в терапии (как и в диагнозе) выступает основная причина.
При лечении детей с ВД рекомендуется достаточно широкий перечень физиотерапевтических процедур (табл. 5): гальванизация по рефлекторно-сегмен-тарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область, электросон. В зависимости от направленности дисфункции ВНС можно рекомендовать электрофорез лекарственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника: при ваготонии - с кальцием или с кофеином, при симпатикотонии - с 0,5%-ным раствором эуфиллина, папаверином, бромом. Курс лечения - 10-15 процедур. Важно, чтобы ребенок был позитивно настроен на такое лечение.
У детей с ВД эффективны водные процедуры: плавание, различные виды душа, сауна, лечебные ванны с настоями из растительных средств и минеральными водами (в зависимости от варианта дисфункции ВНС).
Массаж (сегментарный, точечный, общий) эффективен при головных болях, нестабильном АД, снимает стресс, улучшает самочувствие и работоспособность. Старшим детям и подросткам (13-18 лет) можно рекомендовать курсы иглорефлексотерапии, что дает хороший эффект при ВД, респираторном неврозе, при энурезе. Особое значение имеют квалификация специалиста и отношение пациента к процедуре.
Ароматерапия. Эфирные масла наряду с противовоспалительным, антибактериальным и противовирусным действием, оказывают активное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы и нервно-психическую сферу. Рекомендации по назначению эфирных масел должны быть дифференцированными и определяться клиническими проявлениями и вариантом вегетативной дисфункции (табл. 6).
Медикаментозная терапия назначается при недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий. Обычно через 2-3 не-
Таблица б| Эфирные масла при ВД
Эфирное масло Показания (клинические)
Ваготония
Апельсин Низкая степень самообладания, раздражительность, тревожность, бессонница, для повышения работоспособности и концентрации внимания
Базилик Гипотония, тревожность, страхи, умственные перегрузки, трудности засыпания
Гвоздика Головокружения и головная боль при гипотонии, восстановление после психоэмоционального и физического перенапряжения
Сосна Гипотония, стрессовые ситуации, эмоциональная неуравновешенность
Шалфей Гипотония, хронический психоэмоциональный стресс, для улучшения микроциркуляции, повышения умственной и физической активности
Чабрец Гипотония, для улучшения сосудистого тонуса и микроциркуляции
Симпатикотония
Мята Раздражительность, артериальная гипертензия (лабильная и стабильная)
Герань душистая, резеда, роза, цикламен Нервное перенапряжение, особенности личности (чувство нехватки времени, раздражительность, скрытая враждебность и гнев)
дели врач уже может четко определить, необходимо ли подключение к терапии лекарственных препаратов. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии.
Детям с симпатикотонией рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой. Можно рекомендовать препараты из лекарственных растений: кратинекс (жидкий экстракт из смеси лекарственных растений: боярышник, валериана, мелисса, конский каштан), персен (экстракт валерианы, мяты перечной и лимонной) и другие в обычных возрастных дозировках. Седативная фитотерапия детям с симпатикотонией назначается 3 раза в день (утром, днем, вечером). Курсы лечения длительные - от 6 до 10-12 мес., препараты чередуются между собой по 2-4 недели (с двухнедельным перерывом между курсами). При недостаточном успокаивающем эффекте, можно подключать дневные транквилизаторы.
Транквилизаторы (анксиолитики) обладают вегетотропным действием. Как правило, препараты назначают в минимальных индивидуально подобранных дозах, которые определяются поведением и самочувствием пациента. Такие дозы снимают внутреннюю напряжен-
ность, уменьшают реакции на внешние раздражители, активизируют внимание, нормализуют поведение ребенка. Старшим детям, упорно страдающим нарушением сна, можно на ночь назначить коротким курсом (не более 3-5 дней) бензодиазепины (тазепам, фенозепам), ксанакс, элениум, хальцинон в половинной от возрастной дозировке. Лучше использовать препараты нового поколения, такие как сомнол, имован и др. Длительность использования этих препаратов - не более 10-12 дней. В последующем следует перейти на прерывистый курс приема этих препаратов и проконсультировать пациента у психотерапевта.
Детям с ваготонической направленностью ВД обычно рекомендуют психостимуляторы, обладающие способностью повышать активность симпатического звена ВНС. С этой целью можно использовать кофеин, дуплекс, биогенные стимуляторы: настойку корня женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, ро-диолы розовой, заманихи, аралии, пантокрин и др. Все перечисленные препараты назначаются по 1-2 капли на 1 год жизни, в два приема, обычно в первой половине дня, за 30 мин. до еды, длительно (1-2 мес.). Их можно чередовать между собой, соблюдая перерывы по 2-3 недели.
Детям с гипертензионным внутричерепным синдромом показано лечение диакарбом (под контролем невролога). При наличии со стороны ЦНС органических изменений (после травмы, нейро-инфекции), пациентам назначают курсы антифиброзной терапии (лидаза, унитиол внутримышечно и др.), сосудистые (цере-бролизин, пентоксифиллин и др.) по 1015 инъекций. По показаниям проводятся курсы противовоспалительной терапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Детям и подросткам с ВД, имевшим в анамнезе перинатальную энцефалопатию и имеющим резидуально-органические изменения ЦНС, показано назначение но-отропных препаратов [8, 27, 28]. Они оказывают прямое активирующее влияние на обучение, улучшают память и умственную деятельность, повышают устойчивость цНс к психоэмоциональным стрессам. Продолжительность курса ноотропной терапии -3-4 недели. Лечение препаратами проводят 2-3 раза в год. При ваготонической направленности ВД эффективны препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС: пирацетам (ноотропил) (0,4-0,8 мг/сут), энцефабол (0,1-0,2 мг/сут) и др. При наличии повышенной возбудимости, снижении порога судорожной готовности (по данным электроэнцефалографии) рекомендуются ноотропы с седативным эффектом - панто-гам, фенибут, глицин.
В настоящее время в лечении различных заболеваний ЦНС, в том числе СВД, у детей все большее значение приобретают препараты, воздействующие на улучшение метаболизма центральных медиаторов. В этом плане наиболее эффективными признаны лекарственные средства, влияющие на метаболизм тормозного нейромедиатора - гамма-ами-номасляной кислоты [15, 19, 31-33].
Сосудистые вегетативные кризы
Сосудистые вегетативные кризы - это психовегетативные синдромы, возникающие в результате функциональных или морфологических повреждений глубоких структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегетоневроти-ческими и эндокринно-метаболическими симптомами [5, 7, 10, 13, 18, 28, 36, 37].
У детей вегетативные сосудистые кризы в основном наблюдаются в препу-бертатном и пубертатном возрасте.
Различают 5 клинических форм вегетативных сосудистых кризов. Наиболее частыми являются симпатоадреналовые и вагоинсулярные вегетативные кризы.
1. Симпатоадреналовый криз характеризуется возбуждением, страхом.
Могут наблюдаться: лихорадка, повышение АД, сердцебиение, сухость во рту, кардиалгии, головная боль, похолодание конечностей, звон в ушах, нарушение зрения, онемение в области губ, языка. Этот вид криза чаще наблюдается у детей старшего возраста.
2. Ваготонический (вагоинсулярный) криз проявляется жалобами на слабость, потливость, рвоту, головную боль, боль в животе, слюнотечение. Для детей характерны гипотермия, низкое АД, брадикар-дия, усиленная перистальтика кишечника, метеоризм, олигурия, склонность к обморочным состояниям.
3. Истероподобный (обморочно-те-танический) криз - это разновидность истерического приступа с тахикардией, повышением АД, имитацией удушья, тремором и локальными судорогами, но может быть и генерализованная тетения.
4. Мигренеподобный криз преимущественно проявляется длительными приступами упорных головных болей, нередко сопровождающимися тошнотой, рвотой, повышением АД и головокружением.
5. Смешанный криз характеризуется сочетанием описанных выше симптомов.
Дифференциальный диагноз причин, вызвавших вегетативный криз, необходимо проводить «от обратного», исключая вначале ургентный синдром: гипоглике-мическую кому, приступ бронхиальной астмы, острую абдоминальную патологию, гипертонический криз и др. Следует учитывать наличие в анамнезе проявлений ВД, ее характер.
Неотложная помощь. При симпато-адреналовом кризе:
- успокоить больного, уложить в постель;
- настойка валерианы или боярышника внутрь из расчета 1 капля на год жизни;
- реланиум (седуксен) 0,05 мг/кг внутримышчно не более 2 мл или диа-зепам 0,5%-ный раствор, из расчета 0,3-0,5 мг/кг;
- пропранолол - 0,1%-ный раствор внутривенно, медленно; разовые дозы для детей в возрасте до 6 лет - 0,50,6 мл; от 7 и старше - 0,7-1,0 мл;
- 50%-ный раствор метамизола из расчета 0,1 мл на год жизни внутримышечно;
- 2,5%-ный раствор прометазина из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы.
При часто повторяющихся симпа-тоадреналовых пароксизмах у детей с исходной симпатикотонией используют транквилизаторы, седативные препараты,
р-адреноблокаторы. После купирования криза желательно назначить ребенку р-адреноблокатор на 4-5 дней, можно в сочетании с седативным лекарственным средством. Если у пациента симпато-адреналовые кризы повторяются, установлена связь между их возникновением и психоэмоциональной травмой или физической нагрузкой, то препарат из группы р-адреноблокаторов назначают на длительный период (1-3 мес.). Его можно принимать в комплексе с седативным лечебным средством (например, успокаивающий фитосбор), можно в комбинации с дневным транквилизатором (ксанакс и др.). Необходимо устранить фактор, провоцирующий развитие кризов, а по показаниям - рекомендовать пациенту курс лечения у психотерапевта.
Повторяющиеся симпатоадренало-вые кризы, характеризующиеся высоким АД, сохраняющимся после купирования пароксизма, требуют проведения дифференциальной диагностики с эссенци-альной АГ симптоматической АГ (почечной, эндокринной, вазоренальной и др.).
При ваготоническом (вагоинсуляр-ном) кризе:
- уложить больного в горизонтальное положение, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха, напоить крепким сладким чаем;
- настойка элеутерококка внутрь из расчета 1 капля на год жизни;
- кофеин 0,5 мг/кг подкожно;
- при выраженной брадикардии или длительно некупирующемся приступе -атропин 0,1% 0,1 мл на год жизни внутримышечно.
При часто повторяющихся вагоинсу-лярных кризах пациенту следует назначить на продолжительный период что-либо из легких успокаивающих средств, например, настойку пустырника или валерианы (1-2 мес.).
Пациентам с пароксизмами в виде дыхательных вегетативных неврозов (псевдоастма) можно рекомендовать блокаторы М-холинорецепторов. Наиболее эфективным следует считать ипратропиума бромид, который способен неселективно блокировать М1, М2, М3 - холинорецепторы, что способс1твуе2т ум3еньшению явлений дискрении желез бронхиального дерева и уменьшает признаки бронхиальной обструкции.
Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно рекомендовать курс лечения (1-2 мес.) одним из препаратов красавки. С этой целью можно использовать беллоид, белласпон, беллатаминал и др. Обычно
их назначают на ночь (1/2 - 1 таблетка в зависимости от возраста). На этом фоне следует продолжать лечение ВД, подключив психотерапевтические методы воздействия. Если на фоне основной терапии у ребенка с ВД повторяются вегетативные кризы, следует пересмотреть диагноз и лечебную тактику.
При истероподобном кризе или «судорожной готовности»:
- успокоить больного, отвлечь;
- настойка валерианы или боярышника внутрь из расчета 1 капля на год жизни;
- реланиум (седуксен) 0,05 мг/кг вну-тримышчно не более 2 мл или диазепам 0,5% раствор из расчета 0,3-0,5 мг/кг.
При мигренеподобном кризе:
- анальгин 50% 10 мг/кг, папаверин 2% 0,1 мл на год жизни внутримышечно в одном шприце;
- домперидон + парацетамол в возрастных дозах;
- лазикс 1% 1-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно;
- при выраженных церебральных спазмах или бронхоспазме - эуфиллин 2,4% 0,1 мл/кг внутривенно медленно.
При повторяющихся кризах чаще 2 раз в месяц в целях их профилактики можно рекомендовать длительный прием (половинная доза от возрастной) одного из препаратов: пропранолол/метопро-лол, антагонист кальция или сермион/ вазобрал. При мигренеподобном кризе пациенту также показана консультация невролога и углубленное обследование.
Показания к госпитализации:
- невозможность постановки диагноза или неуверенность в его точности;
- тяжелый, некупирующийся криз;
- частые, повторные кризы с судорожным компонентом;
- кризы у детей дошкольного возраста на фоне стойкой артериальной гипо-тензии или гипертензии.
Лечение детей с вегетативными кризами (пароксизмами) включает в себя изложенную выше тактику оказания неотложной помощи и мероприятия, поддерживающие полученный эффект.
В заключение можно отметить, что купирование вегетативных кризов у детей, как и лечение ВД, требуют индивидуального подхода. При организации лечебной тактики необходим подбор соответствующих методов терапии и лекарственных препаратов. В ряде случаев, сменяя один вид лечения другим, постепенно можно добиться положительного эффекта.
Считаем, что проблема ВД у детей и подростков актуальна не только для пе-
диатров и детских кардиологов, но и для врачей других медицинских специальностей: терапевтов, неврологов, психотерапевтов и эндокринологов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алимова, И.Л. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова; под ред. Л.В. Козловой. - М., 2008. - 96 с.
2. Белозеров, ЮМ. Детская кардиология / Ю.М. Бе-лозеров. - М., 2004. - 600 с.
3. Белоконь, Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: рук-во для врачей / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубер-гер. В 2 т. - М., 1987. - 927 с.
4. Беляева, Л.М. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей / Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева. - Минск, 2000. - 208 с.
5. Беляева, Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков / Л.М. Беляева, Е.К. Хрустале-ва. - 2-е изд. - Минск, 2003. - 364 с.
6. Беляева, Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков / Л.М. Беляева. - Минск, 2006. - 162 с.
7. Беляева, Л.М. Дифференциальный диагноз артериальной гипертензии / Л.М. Беляева, С.М. Король // ARS Medica. - 2008. - № 4. - С. 79-82.
8. Беляева, Л.М. Место и роль ноотропных препаратов в педиатрии / Л.М. Беляева, С.М. Король, Е.А. Ко-лупаева // ARS Medica. - 2011. - № 3. - С. 52-63.
9. Богомолова, Е.А. Социально-психологические предпосылки формирования вегетативной дис-тонии / Е.А. Богомолова, Н.И. Кулакова, А.В. Павлова // Вопр. соврем. педиатрии. - 2007. - № 4. -С. 147-148.
10. Вегетативная дистония у детей и подростков (рук-во для врачей). - 3-е изд., доп. - М., 2009. - 60 с.
11. Вегетативная дисфункция у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение): учеб.-метод. пособие / Л.В. Козлова [и др.]. - Смоленск, 2003. - 80 с.
12. Вейн, А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн. - М., 2003. -752 с.
13. Детская кардиология и ревматология: практ. рук-во / под ред. Л.М. Беляевой. - М., 2011. - 584 с.
14. Заваденко, Н.Н. Клинические проявления и ле-
чение синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков / Н.Н. Заваденко, Ю.Е. Нестеровский // Педиатрия. - 2012. - № 2. - С. 92-101.
15. Канаева, Л.С. Возможности применения панто-гама в медицинской практике / Л.С. Канаева // Фар-матека. - 2009. - № 6. - С. 32-36.
16. Кисляк, О.А. Суточное мониторирование артериального давления у подростков и лиц молодого возраста / О.А. Кисляк, Г.И. Сторожаков, Е.В. Петрова // Рос. мед. журн. - 2004. - № 3. - С. 49-52.
17. Кисляк, О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / О.А. Кисляк. - М., 2007. - 288 с.
18. Коровина, Н.А. Вегетативная дистония у детей (диагностика, лечение) / Н.А. Коровина, Т.М. Тво-рогова, Л.П. Гаврюшова, И.Н.Захарова // Рус. мед. журн. - 2006. - Т. 14, № 19. - С. 1356-1360.
19. Кузенкова, Л.М. Пантогам в лечении неврологических заболеваний у детей / Л.М. Кузенкова, О.И. Маслова // Практика педиатра. - 2007. -№ 1. - С. 19-22.
20. Ледяев, М.Я Синдром вегетативных дисфункций у детей: мифы и реальность / М.Я. Ледяев, О.В. Степанова, Н.В. Шахова // Лечащий врач. - 2009. -№ 1. - С. 26-36.
21. Лекции по педиатрии. - Т. 4. Кардиология / под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Н.П. Котлуко-вой и др. - М., 2004. - 412 с.
22. Леонтьева, И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева. - М., 2005. - С. 399535.
23. Малеваная, И.А. Структура суточного ритма сердца у детей с различными формами нейроцир-куляторной дистонии / И.А. Малеваная, Л.М. Беляева // Мед. новости. - 2007. - № 8. - С. 60-63.
24. Малеваная, И.А. Суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления в дифференциальной диагностике артериальных гипертензий и гипотензий у детей и подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / И.А. Ма-леваная. - Минск, 2008. - 22 с.
25. Малеваная, И.А. Особенности течения периода новорожденности у детей с различными вариантами артериальных гипертензий в пубертатном периоде / И.А. Малеваная, Л.М. Беляева // Мед. панорама. -2008. - № 3. - С. 37-39.
26. Малеваная, И.А. Суточное мониторирование АД в дифференциальной диагностике сосудистых дистоний различного генеза / И.А. Малеваная, Л.М. Беляева // Здравоохранение. - 2008. - № 8. -С. 57-60.
27. Ноотропы в когнитивной неврологии детского возраста: метод. пособие для врачей. - М., 2009. -54 с.
28. Педиатрия: курс лекций / Л.М. Беляева. - М., 2011. - 568 с.
29. Рекомедации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. - М., 2003. - 43 с.
30. Стандартизация методики измерения артериального давления у детей и подростков /
B.В. Розанов [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 4. - С. 20-24.
31. Степанченко, О.А. Пантогам - коррекция дисфункции ЦНС в любом возрасте / О.А. Степанченко // Мед. вестник. - 2006. - № 31 (374). - С. 12.
32. Студеникин, В.М. Применение гопантеновой кислоты в нейропедиатрии: 30-летний опыт применения и перспективы / В.М. Студеникин, В.И. Шел-ковский, С.В. Балканская // Практика педиатра. -2009. - №3. - С. 47-51.
33. Сухотина, Н.К. Пантогам как средство лечения пограничных нервно-психических расстройств / Н.К. Сухотина // Мед. вестник. - 2006. - № 11 (14). - С. 1-4.
34. Шварков, С.Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация / С.Б. Шварков // Педиатрия. - 2003. - № 2. -
C.108-109.
35. Царегородцева, Л.В. Дискуссионные вопросы синдрома вегетативной дистонии у детей / Л.В. Царегородцева // Педиатрия. - 2003. - № 2. -С. 103-105.
36. Царегородцева, Л.В. Лечение синдрома вегетативной дистонии у детей / Л.В. Царегородцева // Педиатрия. - 2003. - № 2. - С. 52-56.
37. Царегородцева, Л.В. Современные взгляды на лечение синдрома вегетативной дистонии у детей / Л.В. Царегородцева // Лечащий врач. - 2007. -№ 7. - С. 52-56.
38. Folkow, B. Mental stress and its importance for cardiovascular disorders; Physiological aspects, "From-mice-to-man" / B. Folkow // Scan. Cardiovas. J. -2007. - Vol. 35. - P. 163-172.
39. Kubzansky, L.D. Sick at heart : the pathophysiology of negative emotions / L.D. Kubzansky // Cleve. Clin. J. Med. - 2007. - Vol. 74, suppl 1. - S. 67-72.
40. Textbook of cardiovascular medicine / ed. by E.J. Topol. -3th ed. - Lippincott Williams&Wilkins, 2007. - 1628 p.
Поступила 27.12.2012 г.
1 ттш nmirnrnib -1
1
■ В. С. Камышников
I I 1L.KJWWILM ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА гшутриппг* Ч\Ир>(1П1ЧМЖИ1С fm If ИЦ'И II III liM^^H ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Автор обосновывает с научных позиций выбор тактики лабораторно-диагностиче-ских исследований при внутренних, хирургических и эндокринных болезнях. Материал представлен необычным образом: от этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболеваний к их лабораторной диагностике. В книге приводится широкий спектр современных иммунологических диагностических тестов, которые выполняются на традиционном (в том числе отечественном) оборудовании. Издание будет полезно специалистам клинической лабораторной диагностики, научным сотрудникам, слушателям системы последипломного образования, студентам медицинских вузов и колледжей.
L¡L
ш ■kilLlLH 1 bui¡hiial www.jiv.by Книгу можно приобрести непосредственно в издательстве «Адукацыя i выхаванне» или заказать наложенным платежом. Адрес издательства: ул. Будённого, 21, 220070, г. Минск. Т/ф. отдела сбыта: 297-93-25. E-mail: knigiaiv@tut.by
